Neumonía adquirida en la comunidad

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Asimismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las enfermedades cerebrovasculares, la infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y probablemente las enfermedades cardiovasculares incrementan el riesgo entre 2-4 veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,5</a>.Con cierta cautela podemos mencionar la relación que han hallado algunos autores entre NAC y un ambiente laboral sujeto a polvo y cambios bruscos de temperatura o una higiene dental deficitaria, si bien parecen razonables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">6</a>. La relación estacional entre la neumonía por Legionella y periodos cálidos está perfectamente documentada, pero un estudio reciente establecía además relación con condiciones climáticas lluviosas, mientras que el periodo invernal condicionaría un aumento de la incidencia de neumonía neumocócica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">7</a>.Un intenso debate se ha abierto en relación con determinados fármacos y el aumento o el descenso en la incidencia de NAC. La polémica no está resuelta pero, quizás únicamente dejando al margen del posible papel pernicioso de los corticoides inhalados y el consumo de benzodiacepinas, la evidencia no juega en favor del incremento de riesgo que pueden suponer los inhibidores de la bomba de protones o de la reducción del mismo atribuible a los inhibidores de la angiotensina II y estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">5,8–13</a>.Capítulo aparte merece la neumonía aspirativa que, como su nombre indica, precisa la existencia de unos factores favorecedores en su desarrollo, perfectamente establecidos desde hace décadas; a saber, el alcoholismo, las enfermedades neurológicas o gastrointestinales que dificultan el tránsito intestinal alto y las condiciones que suponen un descenso del nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">14</a>.Las esperanzas puestas en la vacuna neumocócica polisacárida, disponible desde hace décadas, se han visto en gran parte frustradas por múltiples estudios que le atribuyen, a lo sumo, un ligero beneficio en cuanto a parámetros indicadores de gravedad, pero no en relación con la incidencia o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">15</a>. Los excelentes resultados publicados tras la vacunación masiva de la población infantil con la vacuna conjugada han renovado las esperanzas para la población adulta. Estudios preliminares sugieren que la vacuna antineumocócica consigue una reducción significativa de las infecciones neumocócicas causadas por los serotipos vacunales, pero tiene un menor impacto sobre la incidencia global de NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">16</a>. De forma similar, los beneficios derivados de la vacuna antigripal están fuera de discusión, aunque parecen limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">17</a>.Aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes con NAC requieren hospitalización y un 2-10% ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI). La tasa de mortalidad global durante el ingreso es de un 2,7%, cifra que se incrementa considerablemente si incluimos el periodo inmediato posterior (8% a los 90 días, 21% a los 12 meses y 36% a los 5 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,2,18</a>. Todo ello repercute en un gasto sanitario global muy elevado, particularmente en lo que respecta a los gastos en hospitalización que suponen más de un 90% del coste total.Diagnóstico clínicoLa historia clínica resulta la pieza clave en el diagnóstico de la enfermedad. La presencia de 2 o más síntomas o signos clínicos (fiebre, tos, expectoración, disnea, dolor pleurítico y signos físicos característicos) se considera imprescindible en cualquier trabajo de investigación que analice pacientes con NAC. A nadie con cierta experiencia se le escapa que una simple disminución en el nivel de consciencia en una persona mayor puede ser debida a una neumonía; lo mismo sucede ante un paciente con fiebre sin manifestaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">19</a>. Sin embargo, la ausencia de datos clínicos específicos nos obligará siempre a descartar otras opciones diagnósticas. La presencia de dolor pleurítico o una semiología muy evidente podrán ser de gran utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,19,20</a>.La radiografía de tórax confirma el diagnóstico clínico, con hallazgos que resultarán fáciles de reconocer en pacientes jóvenes, sin enfermedades respiratorias previas y ante radiografías realizadas en buenas condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">19</a>. No obstante, no siempre nos hallaremos ante tales circunstancias. Además, condensaciones de pequeño tamaño, que son difíciles de apreciar en una radiografía simple, resultan evidentes si practicamos una tomografía computarizada torácica. La ecografía torácica se configura como una técnica diagnóstica alternativa en manos expertas y permite además detectar la presencia de derrame pleural con mayor precisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">21</a>.La diferenciación entre pacientes con cuadro clínico típico o atípico (según la presencia o ausencia, respectivamente, de 3 o más de las siguientes manifestaciones: inicio brusco, escalofríos, dolor pleurítico, expectoración purulenta, semiología franca y leucocitosis) no tiene utilidad predictiva absoluta, pero se correlaciona con una mayor o menor probabilidad de agentes bacterianos convencionales o atípicos, y sigue siendo de utilidad práctica, particularmente para pacientes con NAC poco grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">22,23</a>.Al margen de estas variables clínicas generales, diferentes patógenos se han correlacionado con hallazgos clínicos o epidemiológicos específicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Estudios recientes muestran que Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) continúa siendo el agente etiológico más frecuente seguido, dentro de las bacterias convencionales y particularmente entre personas con enfermedades de base, de Haemophilus influenzae (H. influenzae), Staphylococcus aureus (S. aureus), Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) y otros bacilos Gram negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,19</a>. Estos últimos, P. aeruginosa y bacilos Gram negativos entéricos, aparecen con frecuencia en pacientes con NAC grave, inmunodepresión, EPOC avanzada, bronquiectasias o tratados con corticoides por vía sistémica, si bien se han documentado casos de neumonía por P. aeruginosa o Acintobacter spp. en personas previamente sanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">24,25</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Entre los agentes denominados atípicos, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) constituye el prototipo de microorganismo responsable de cuadros clínicos con escasa sintomatología, que afecta a personas jóvenes y provoca un cuadro clínico subagudo de escasa gravedad; si bien se han descrito episodios graves o fulminantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,26</a>. Su carácter epidémico, a veces dentro de un mismo grupo familiar, es un hecho bien reconocido que a menudo no se tiene en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">27</a>. Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci y Coxiella burnetii completan el espectro de estos agentes, con mayor o menor importancia relativa según los estudios epidemiológicos en función de las pruebas diagnósticas practicadas, la existencia de brotes epidémicos o las regiones geográficas consideradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">19,28</a>.Una mención aparte merece Legionella pneumophila, agente asociado a cuadros clínicos graves, que requieren con frecuencia ingreso en UCI y que puede asociarse a manifestaciones clínicas particulares. Algunos centros cuentan con escalas predictivas con cierta exactitud para dicha etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">29</a>. La presencia de alteraciones neurológicas o gastrointestinales o de hiponatremia constituirían factores que se han relacionado habitualmente con este patógeno, junto a las características epidemiológicas ya referidas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,30</a>.La importancia de los virus como causa directa de NAC está fuera de toda discusión tras la reciente pandemia causada por el virus influenza H1N1, responsable de procesos multilobares muy graves. Sin embargo, incluso en tales casos, la asociación con otras bacterias patógenas, principalmente S. pneumoniae y S. aureus resultó habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">31</a>. Los estudios basados en técnicas diagnósticas moleculares elevan notablemente la frecuencia con que se aíslan virus en los pacientes con NAC, pero la relación real entre el virus y la afectación pulmonar resulta más cuestionable. La presencia de manifestaciones extrapulmonares, tales como cefalea o rinorrea, o una imagen parcheada bilateral sugieren una etiología vírica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">32</a>.En personas infectadas por el VIH, S. pneumoniae es la etiología más frecuente cuando la inmunidad es aceptable, y Pneumocystis jirovecii cuando la inmunodeficiencia es intensa (linfocitos CD4 por debajo de 200/mm3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">33</a>. La importancia relativa de los anaerobios y la flora orofaríngea está en discusión y su papel podría ser superior al que se le atribuía previamente, incluso al margen de los pacientes con neumonía espirativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">34</a>. Por su parte, S. aureus se caracteriza por causar cuadros clínicos graves, con infiltrados bilaterales, a menudo cavitados y asociados a derrame pleural e infección previa por el virus influenza; la potencial resistencia a meticilina aumenta la relevancia de este microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">35</a>.Finalmente, en los últimos años han aparecido diversos estudios que comparan la NAC con la tuberculosis pulmonar. Esta última se caracteriza por un cuadro clínico más solapado, de larga evolución, a veces afebril, asociado a anorexia y pérdida de peso y con clara predilección por afectar a los lóbulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">36</a>.Exploraciones complementariasBiomarcadoresDurante la última década, numerosos estudios han valorado la utilidad diagnóstica y pronóstica de los biomarcadores en la NAC. La proteína C reactiva se ha utilizado para diferenciar neumonía de otras infecciones respiratorias, incluyendo tuberculosis, que expresan valores más bajos; asimismo, se ha utilizado para diferenciar la NAC de etiología bacteriana de la vírica o la causada por microorganismos atípicos, que también se caracterizan por valores inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,23,37</a>. Aplicada a muestras de líquido pleural, resulta útil para diferenciar pacientes con derrame pleural simple de aquellos con derrame pleural complicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">38</a>. Similares funciones parece cumplir la procalcitonina, incluso mostrando resultados más favorables.Ambas, proteína C reactiva y procalcitonina, se han incorporado a las escalas pronósticas, incrementando su valor predictivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">39</a>. Niveles más altos se asociarían a mayor gravedad, etiologías más agresivas y riesgo de bacteriemia o empiema. Probablemente, donde encuentren su mayor utilidad práctica sea en el control evolutivo de los pacientes. La ausencia de un descenso significativo durante la evolución alertará sobre la posibilidad de complicaciones y se asocia a un peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">40,41</a>.Junto a estos biomarcadores, resulta difícil enumerar todos los parámetros restantes que se han asociado de alguna forma con el diagnóstico y el pronóstico de la NAC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Entre los más investigados debemos mencionar la proadrenomedulina, diversas interleucinas, dímero-D, copeptina y péptidos natriuréticos; y entre otras substancias de uso más rutinario, también han mostrado poder predictivo los valores de pH, pCO2 e incluso de vitamina D. Sin negar su poder pronóstico real, es muy probable que la mayoría de estos marcadores no lleguen a alcanzar una aplicación clínica real.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Estudios microbiológicosPor otra parte, no podemos tener ningún reparo en afirmar que no disponemos de ninguna técnica realmente útil para establecer el diagnóstico etiológico en la NAC, lo cual no significa que no deban emplearse en determinadas circunstancias.Se recomienda la toma de hemocultivos a todos los pacientes que requieren ingreso hospitalario; sin embargo, únicamente alrededor del 10% presentarán bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,42</a>. Según determinados estudios, parece razonable limitar su uso a los pacientes con NAC más grave, particularmente si presentan shock séptico, están inmunodeprimidos o padecen un cuadro clínico sugestivo de infección bacteriana; contrariamente, la toma reciente de antibióticos reducirá sus beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,43</a>. Debemos tener presente que las muestras destinadas al aislamiento del microorganismo mediante cultivo deben extraerse antes del inicio del tratamiento antibiótico. De este modo, los resultados analíticos predictivos de bacteriemia, caso de algunos biomarcadores, tendrán poca trascendencia en la práctica.La controversia sobre el uso del examen de esputo ha acompañado a la NAC desde hace varias décadas sin que se vislumbre un desenlace a corto plazo. Como antaño, en determinados centros avezados en la obtención de muestras de buena calidad y que disponen de microbiólogo durante las 24 horas del día, se obtienen buenos resultados con la tinción de Gram y posterior cultivo; sin embargo, las muestras salivares o procesadas tardíamente no tienen rentabilidad. La obtención de muestras mediante métodos invasivos, particularmente en pacientes de UCI, mejoran los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">44</a>. Se ha señalado que la ausencia de S. aureus en el frotis nasal descarta este microorganismo como patógeno potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">45</a>.La existencia de líquido pleural en cantidad suficiente, lo cual sucede en alrededor del 20% de los pacientes, obliga a la obtención de una muestra a fin de detectar a los pacientes con empiema o derrame pleural complicado. El estudio microbiológico del líquido aportará información valiosa en cerca de la quinta parte de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">46</a>.La detección de los antígenos en orina es otra de las técnicas que se viene utilizando con asiduidad. Sin duda, es el test que aporta mayor número de diagnósticos entre pacientes con neumonía neumocócica, incrementando en un 11% el número de casos que detectarían las demás técnicas y permitiendo, según un estudio reciente, la identificación del serotipo de neumococo implicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">47,48</a>. La toma de warfarina, pero no el uso de antibióticos, podría reducir la sensibilidad de la técnica, que tiene una especificidad elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">49</a>. Sin embargo, cuenta con 2 inconvenientes fundamentales: 1) no permite conocer la sensibilidad antibacteriana y 2) sólo permite detectar la presencia de este microorganismo, cuya cobertura estará siempre contemplada en cualquier pauta empírica. En consecuencia, a lo sumo, no podemos más que esperar beneficios relativos a una reducción en el espectro antibacteriano del tratamiento y de los efectos secundarios asociados al mismo, pero no beneficios en términos de supervivencia. Además, el precio del test es superior al de las pautas antibióticas empleadas y un cálculo del balance coste-beneficio resulta negativo, máxime si, como sucede en muchos centros, se utiliza indiscriminadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,50</a>.Por su parte, la detección del antígeno de Legionella en orina se ha convertido prácticamente en la técnica de elección para el diagnóstico de esta etiología, dado que los restantes test son engorrosos y carecen de buena sensibilidad. No obstante, comparte los mismos inconvenientes que hemos mencionado para el antígeno de neumococo y el balance coste-beneficio resulta también desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">51</a>. Por tanto, en algunos centros se reserva para aquellos pacientes con criterios sugestivos de infección por Legionella.La técnica de reacción en cadena de la polimerasa supone la eterna promesa que puede resolver, de una vez por todas, el diagnóstico etiológico de la NAC. No cabe duda que su sensibilidad es superior a la de los demás métodos diagnósticos. Sin embargo, requiere de un estudio específico para cada patógeno, lo cual supone su principal inconveniente, más aún si tenemos en cuenta que, clínicamente, lo que resulta más útil es el aislamiento de algunos microorganismos poco habituales que requieren tratamientos específicos, como P. aeruginosa o S. aureus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">19</a>. En la actualidad, no ha alcanzado un papel definido dentro de las técnicas diagnósticas de empleo rutinario, si exceptuamos la infección por el virus influenza. Se ha sugerido también que podría ser de interés clínico en la detección de la resistencia de M. pneumoniae a los macrólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">52</a>.Finalizaremos comentando que las serologías representan, frente a la reacción en cadena de la polimerasa, el pasado. Hay quien sostiene aún la utilidad de la IgM en el diagnóstico de la infección por M. pneumoniae aunque no parece que pueda llegar a convertirse en técnica de referencia.PronósticoDebemos destacar el extraordinario acierto que tuvieron Fine et al. cuando publicaron en 1997 su escala pronóstica (PSI) con la finalidad de estratificar a los pacientes con NAC en subgrupos atendiendo a criterios evolutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">53</a>. Desde esta fecha hasta la actualidad, el número de artículos publicados con nuevas escalas pronósticas, con variantes de las mismas o con la finalidad de validarlas para diversos fines y en determinadas subpoblaciones de pacientes, ha sido extraordinario.Por su simplicidad, la escala CURB-65 se ha impuesto a la escala PSI. La inclusión de diversos biomarcadores o la substitución de alguna de las 5 variables del CURB-65 por otras que tengan en cuenta, por ejemplo, la saturación de oxígeno o la comorbilidad, parecen incrementar, en algunos estudios, el valor predictivo de la escala aunque nada parece prever que la vayan a substituir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">54</a>.El principal acierto de estas 2 escalas ha sido facilitar datos objetivos que permiten garantizar que el paciente no precisa un ingreso hospitalario prolongado. Sin embargo, cuando se han empleado para tomar otras decisiones, su valor predictivo ha sido menor, como cabía suponer. Así, para seleccionar a los pacientes que requieren ingreso en UCI se han tenido que utilizar otros criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">55</a>. También para este fin han proliferado otras escalas predictivas, siendo la más empleada la que se publicó hace unos años en la guía para el manejo de la NAC de las sociedades americanas ATS/IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">42</a>. Esta escala ha sido validada en diversos estudios, incorporando, en algunos de ellos, determinadas variantes que difícilmente prosperarán<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">19,56</a>.En otro orden de cosas, tras el reconocimiento del elevado porcentaje de pacientes que sufren complicaciones cardiovasculares durante la fase aguda de la NAC, se han intentado buscar marcadores pronósticos de tales eventos. Así, niveles elevados de troponinas al ingreso, algunas interleucinas o determinados factores clínicos, no coincidentes entre distintos autores, se han asociado al riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">57,58</a>.Numerosos factores se han relacionado, individualmente, con un mal pronóstico a corto plazo: edad, insuficiencia renal crónica, bajo peso, delirio, empiema, bacteriemia, niveles bajos de albúmina y de pO2, leucopenia, niveles elevados de glucemia, de pCO2 o de algunos biomarcadores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,2,14,42</a>. En cambio, no ha podido correlacionarse la obesidad, la EPOC o el tratamiento con corticoides inhalados con una peor evolución, e incluso se ha sugerido, para estos últimos, un efecto beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">59</a>. La existencia de unidades específicas para el manejo de pacientes con NAC podría elevar la tasa de supervivencia.Conseguir la estabilidad clínica, o sea la normalización de las constantes básicas, es el objetivo fundamental para el paciente ingresado. Su fracaso comporta un incremento en el riesgo de complicaciones y muerte. Para aquellos pacientes que persisten con manifestaciones clínicas, fundamentalmente con fiebre, pero sin deterioro clínico, el análisis de los biomarcadores puede ser de utilidad para discriminar una lenta resolución (mostrarán un descenso significativo en los niveles de los biomarcadores) de una mala evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">41,60,61</a>.Finalmente, numerosos autores han evaluado la evolución de los pacientes a más largo plazo, sea a los 90 días o al año tras la NAC. En todos los casos, el riesgo de muerte viene asociado a las características del paciente; o sea, a las enfermedades de base, más que a las características del episodio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">62</a>. En algunos estudios, la aparición de complicaciones cardíacas durante el ingreso, la neumonía aspirativa o el haber requerido cuidados intensivos fueron también predictivos de mayor mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">58,63,64</a>. Similares circunstancias condicionan también una mayor morbilidad posterior y riesgo de reingreso precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">65</a>.El diagnóstico de NAC ofrece una oportunidad para diagnosticar enfermedades de base previamente no conocidas como diabetes mellitus (p. ej. entre aquellos que han presentado hiperglicemia durante el ingreso), EPOC, neoplasia de pulmón o situaciones de inmunodepresión como infección VIH o neoplasia hematológica. Sin embargo, el estudio que requiere el despistaje de estos procesos no está establecido.TratamientoLa publicación de las guías de consenso de las diversas sociedades médicas ha comportado una mejora significativa en el manejo de la NAC fundamentalmente gracias a la estandarización del tratamiento antibiótico y su aplicación a los diferentes subgrupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,42</a>. Varios estudios han demostrado que la adhesión a las guías y protocolos de consenso mejora la atención médica de los pacientes, hecho que se traduce en todos los parámetros evolutivos, incluyendo la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">1</a>.Los criterios que se deben utilizar para seleccionar el tratamiento más adecuado son de 2 tipos: la gravedad del cuadro clínico y las circunstancias personales del paciente afecto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Para valorar la gravedad clínica nos basaremos en las escalas pronósticas antes mencionadas, preferentemente la CURB-65, y sobre todo en el correcto juicio clínico.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Así, en un primer grupo encontraríamos a los pacientes que sufren una NAC leve. Estos pacientes, habitualmente jóvenes y sin enfermedades de base, podrán ser tratados en su domicilio, quizás tras un corto periodo de observación. La infección estará causada, con mucha probabilidad, por neumococo o uno de los denominados agentes atípicos. Estaría indicado un tratamiento con amoxicilina y azitromicina; y en caso de imposibilidad de seguir dicha pauta, una quinolona, preferentemente moxifloxacino. Se supone que el uso de beta-lactámicos podría comportar beneficios clínicos y ambientales (generación de resistencias) y se antepone al uso de las quinolonas como primera elección. En casos seleccionados, donde la etiología neumocócica parece muy probable, podría optarse por prescindir del macrólido. Un subgrupo de pacientes con NAC leve puede padecer enfermedades de base significativas que podrían condicionar un mayor riesgo de patógenos más resistentes, fundamentalmente H. influenzae; para ellos, la substitución de amoxicilina por amoxicilina-clavulánico o cefditoreno resulta razonable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,19,42,66,67</a>.En el segundo grupo hallaríamos a los pacientes con NAC grave, que requerirán ingreso hospitalario en planta convencional. El espectro de patógenos potenciales debe ampliarse con la inclusión de H. influenzae y algunos bacilos Gram negativos. La pauta recomendada en la mayoría de las guías es la combinación de un beta-lactámico (ceftriaxona o amoxicilina-clavulánico) con un macrólido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,19,42,67</a>. De forma similar al grupo anterior, las quinolonas con actividad antineumocócica constituirían la alternativa más razonable. Sin embargo, esta pauta general no está exenta de polémicas. De este modo, existe un debate referido a la necesidad de incluir el macrólido en esta pauta empírica inicial en un brazo de la balanza se encuentra una supuesta cardiotoxicidad asociada a los macrólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">68</a>. En el otro, sus beneficios potenciales, tanto en relación con el aumento de cobertura antimicrobiana como a sus efectos antiinflamatorios. Podemos concluir que, aun siendo mayoritarios los estudios que favorecen el tratamiento combinado, suele tratarse de trabajos observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">69</a>. Un ensayo prospectivo y randomizado, publicado recientemente, con más de 2.000 pacientes distribuidos en 3 ramas (beta-lactámico/beta-lactámico más macrólido/quinolona) no encontró diferencias en términos de mortalidad a los 90 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">70</a>.Asimismo, ha generado notable polémica el uso de corticoides por vía parenteral. Aunque los resultados son contradictorios, podrían aportar ciertos beneficios en los pacientes con NAC más grave, tanto en cuanto a supervivencia como en relación con una recuperación funcional más precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">67,71,72</a>.Finalmente existen otros puntos menores de debate. Así, el empleo de estatinas asociadas al tratamiento antibiótico ha generado ciertas expectativas que no parece que vayan a confirmarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">73</a>. En otro orden de cosas, los resultados que ofrece la ventilación mecánica no invasiva tampoco parecen esperanzadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">74</a>.La pauta antibiótica empírica general referida debe sufrir modificaciones en pacientes con factores de riesgo particulares. Así, los sujetos con neumonía aspirativa requieren un tratamiento efectivo frente a anaerobios y bacilos Gram negativos; por lo que sería preferible una pauta que incluyera como beta-lactámico a amoxicilina-clavulánico o, en pacientes graves o con enfermedades de base, piperacilina- tazobactam o un carbapenem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,75</a>. Un razonamiento similar debería aplicarse a los pacientes con empiema, en los cuales la cobertura de anaerobios y gérmenes Gram positivos resulta prioritario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">46</a>.También debe modificarse la pauta según el microorganismo responsable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Así, el diagnóstico o un alta sospecha de neumonía por P. aeruginosa o por bacilos Gram negativos resistentes, fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos o que cumplan diversos criterios asociados a este patógeno (ingreso hospitalario reciente, tratamiento antibiótico previo, EPOC avanzada, bronquiectasias o tratamiento corticoideo sistémico) requerirán el empleo preferente de un beta-lactámico antipseudomónico, asociado quizás a amikacina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,24,42,67</a>. Para el tratamiento de la neumonía por S. aureus resistente a meticilina parece que la eficacia de linezolid se impone frente a vancomicina; si bien la ceftarolina, de reciente aparición, podría muy bien ocupar su lugar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">76,77</a>. En aquellas áreas donde la resistencia de M. pneumoniae a los macrólidos es elevada, las tetraciclinas parecen ser una alternativa eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">78</a>. En relación con la neumonía por Legionella, es probable que la eficacia de quinolonas y de azitromicina sea equiparable; sin embargo, la experiencia recomienda emplear las primeras ante pacientes graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">30</a>. Finalmente, deberá añadirse oseltamivir cuando las circunstancias epidemiológicas o los resultados microbiológicos lo aconsejen.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Las pautas de tratamiento antibiótico para pacientes ingresados en UCI o para aquellos que cumplen criterios de neumonía asociada a cuidados sanitarios, no difieren en gran medida de las recomendadas para los pacientes incluidos en el apartado anterior, si bien la gravedad clínica favorecerá el empleo de pautas de mayor cobertura en un porcentaje superior de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,19,42,79</a>. La asociación entre un beta-lactámico de amplio espectro y una quinolona se ha empleado con frecuencia en pacientes muy graves, si bien un estudio reciente no aprecia diferencias respecto a la pauta de beta-lactámico más macrólido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">80</a>.Por último, cabe comentar que el inicio del tratamiento antibiótico debe ser lo más precoz posible, dentro del área de urgencias y que habitualmente se utilizan pautas de tratamiento demasiado prolongadas. Parece demostrado que un tratamiento de 5-7 días de duración, para pacientes sin presencia de complicaciones locales (empiema o cavitaciones) y con buena evolución clínica, sería suficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,19</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Se considera la neumonía adquirida en la comunidad en un sentido amplio, sin excluir ciertas variantes que, durante los últimos años, algunos autores han llegado a deslindar, como la neumonía asociada a cuidados sanitarios. Esta última no es más que la misma enfermedad que incide en pacientes más frágiles, con un mayor número de factores de riesgo, compartiendo ambas un planteamiento global común." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "This article not only reviews the essential aspects of community-acquired pneumonia for daily clinical practice, but also highlights the controversial issues and provides the newest available information. Community-acquired pneumonia is considered in a broad sense, without excluding certain variants that, in recent years, a number of authors have managed to delineate, such as healthcare-associated pneumonia. 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Bacteriemia frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bacilos Gram negativos y Pseudomonas aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunosupresión, pacientes con EPOC avanzada, tratamiento con corticoides sistémicos o bronquiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuadro clínico muy grave con shock séptico. 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black">Control evolutivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Albúmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Beta-defensina 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cifra de leucocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005">a,b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cifra de linfocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cifra de neutrófilos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Copeptina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cortisol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dímeros D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Factor de necrosis tumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interleucina 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interleucina 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interleucina 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Kallistatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lactato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lipocalina 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MMMP-9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MMMP-9/TIMP-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pCO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Péptido natriurético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pH<7,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proadrenomedulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Procalcitonina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005">a,b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proteína C reactiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005">a,b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Saturación O2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sodio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vitamina D (déficit) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab939464.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Neumonía versus tuberculosis." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Neumonía versus bronquitis aguda o exacerbación de EPOC." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Neumonía bacteriana versus neumonía viral o por agentes atípicos." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Utilidad potencial de diversos biomarcadores plasmáticos en el manejo del paciente con neumonía adquirida en la comunidad" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Subgrupo de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Microorganismos más probables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento empírico recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía leve sin enfermedades de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Streptococcus pneumoniae, agentes atípicos y virus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elección: amoxicilina±macrólidoAlternativa: quinolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía leve con enfermedades de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Streptococcus pneumoniae, agentes atípicos y virus, Haemophilus influenzae, bacilos Gram negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elección: amoxicilina-clavulánico o cefditoreno±macrólidoAlternativa: quinolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía grave sin factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Streptococcus pneumoniae,agentes atípicos y virus,Haemophilus influenzae,bacilos Gram negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elección: ceftriaxona±macrólidoAlternativa: quinolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía muy grave con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa o bacilos Gram negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Streptococcus pneumoniae,agentes atípicos y virus,Haemophilus influenzae,bacilos Gram negativos,Pseudomonas aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elección: cefepime o piperacilina-tazobactam o carbapenem±macrólido o quinolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía aspirativa o empiema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Streptococcus pneumoniae,otros cocos Gram positivos, anaerobios, bacilos Gram negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elección: amoxicilina-clavulánico o piperacilina-tazobactam o carbapenem*Alternativa: quinolona+clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía con criterios de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Streptococcus pneumoniae,agentes atípicos y virus,Haemophilus influenzae,bacilos Gram negativos,Pseudomonas aeruginosa,Staphylococcus aureus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elección: amoxicilina-clavulánico o ceftriaxona o piperacilina-tazobactam o carbapenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a>±macrólido+linezolid o vancomicinaAlternativa: ceftarolina±macrólido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab939466.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "*" "nota" => "En 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class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elección: amoxicilinaAlternativa: quinolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Legionella pneumophila \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elección: quinolonaAlternativa: azitromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mycoplasma pneumoniae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elección: macrólidoAlternativas: tetraciclinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Staphylococcus aureus resistente a meticilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elección: linezolidAlternativas: vancomicina o Ceftarolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pseudomonas aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Betalactámico antipseudomónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">**</a>±amikacinaAlternativa: quinolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Virus influenza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ceftriaxona+macrólido+oseltamivirAlternativa: quinolona+oseltamivir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab939467.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "*" "nota" => "En áreas con porcentajes elevados de resistencia a los macrólidos." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" 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Asimismo&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; las enfermedades cerebrovasculares&#44; la infecci&#243;n avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y probablemente las enfermedades cardiovasculares incrementan el riesgo entre 2-4 veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con cierta cautela podemos mencionar la relaci&#243;n que han hallado algunos autores entre NAC y un ambiente laboral sujeto a polvo y cambios bruscos de temperatura o una higiene dental deficitaria&#44; si bien parecen razonables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La relaci&#243;n estacional entre la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> y periodos c&#225;lidos est&#225; perfectamente documentada&#44; pero un estudio reciente establec&#237;a adem&#225;s relaci&#243;n con condiciones clim&#225;ticas lluviosas&#44; mientras que el periodo invernal condicionar&#237;a un aumento de la incidencia de neumon&#237;a neumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un intenso debate se ha abierto en relaci&#243;n con determinados f&#225;rmacos y el aumento o el descenso en la incidencia de NAC&#46; La pol&#233;mica no est&#225; resuelta pero&#44; quiz&#225;s &#250;nicamente dejando al margen del posible papel pernicioso de los corticoides inhalados y el consumo de benzodiacepinas&#44; la evidencia no juega en favor del incremento de riesgo que pueden suponer los inhibidores de la bomba de protones o de la reducci&#243;n del mismo atribuible a los inhibidores de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cap&#237;tulo aparte merece la neumon&#237;a aspirativa que&#44; como su nombre indica&#44; precisa la existencia de unos factores favorecedores en su desarrollo&#44; perfectamente establecidos desde hace d&#233;cadas&#59; a saber&#44; el alcoholismo&#44; las enfermedades neurol&#243;gicas o gastrointestinales que dificultan el tr&#225;nsito intestinal alto y las condiciones que suponen un descenso del nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las esperanzas puestas en la vacuna neumoc&#243;cica polisac&#225;rida&#44; disponible desde hace d&#233;cadas&#44; se han visto en gran parte frustradas por m&#250;ltiples estudios que le atribuyen&#44; a lo sumo&#44; un ligero beneficio en cuanto a par&#225;metros indicadores de gravedad&#44; pero no en relaci&#243;n con la incidencia o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los excelentes resultados publicados tras la vacunaci&#243;n masiva de la poblaci&#243;n infantil con la vacuna conjugada han renovado las esperanzas para la poblaci&#243;n adulta&#46; Estudios preliminares sugieren que la vacuna antineumoc&#243;cica consigue una reducci&#243;n significativa de las infecciones neumoc&#243;cicas causadas por los serotipos vacunales&#44; pero tiene un menor impacto sobre la incidencia global de NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De forma similar&#44; los beneficios derivados de la vacuna antigripal est&#225;n fuera de discusi&#243;n&#44; aunque parecen limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente entre un 30-40&#37; de los pacientes con NAC requieren hospitalizaci&#243;n y un 2-10&#37; ingreso en una unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; La tasa de mortalidad global durante el ingreso es de un 2&#44;7&#37;&#44; cifra que se incrementa considerablemente si incluimos el periodo inmediato posterior &#40;8&#37; a los 90 d&#237;as&#44; 21&#37; a los 12 meses y 36&#37; a los 5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;18</span></a>&#46; Todo ello repercute en un gasto sanitario global muy elevado&#44; particularmente en lo que respecta a los gastos en hospitalizaci&#243;n que suponen m&#225;s de un 90&#37; del coste total&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cl&#237;nica resulta la pieza clave en el diagn&#243;stico de la enfermedad&#46; La presencia de 2 o m&#225;s s&#237;ntomas o signos cl&#237;nicos &#40;fiebre&#44; tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; disnea&#44; dolor pleur&#237;tico y signos f&#237;sicos caracter&#237;sticos&#41; se considera imprescindible en cualquier trabajo de investigaci&#243;n que analice pacientes con NAC&#46; A nadie con cierta experiencia se le escapa que una simple disminuci&#243;n en el nivel de consciencia en una persona mayor puede ser debida a una neumon&#237;a&#59; lo mismo sucede ante un paciente con fiebre sin manifestaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de datos cl&#237;nicos espec&#237;ficos nos obligar&#225; siempre a descartar otras opciones diagn&#243;sticas&#46; La presencia de dolor pleur&#237;tico o una semiolog&#237;a muy evidente podr&#225;n ser de gran utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax confirma el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; con hallazgos que resultar&#225;n f&#225;ciles de reconocer en pacientes j&#243;venes&#44; sin enfermedades respiratorias previas y ante radiograf&#237;as realizadas en buenas condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No obstante&#44; no siempre nos hallaremos ante tales circunstancias&#46; Adem&#225;s&#44; condensaciones de peque&#241;o tama&#241;o&#44; que son dif&#237;ciles de apreciar en una radiograf&#237;a simple&#44; resultan evidentes si practicamos una tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica&#46; La ecograf&#237;a tor&#225;cica se configura como una t&#233;cnica diagn&#243;stica alternativa en manos expertas y permite adem&#225;s detectar la presencia de derrame pleural con mayor precisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferenciaci&#243;n entre pacientes con cuadro cl&#237;nico t&#237;pico o at&#237;pico &#40;seg&#250;n la presencia o ausencia&#44; respectivamente&#44; de 3 o m&#225;s de las siguientes manifestaciones&#58; inicio brusco&#44; escalofr&#237;os&#44; dolor pleur&#237;tico&#44; expectoraci&#243;n purulenta&#44; semiolog&#237;a franca y leucocitosis&#41; no tiene utilidad predictiva absoluta&#44; pero se correlaciona con una mayor o menor probabilidad de agentes bacterianos convencionales o at&#237;picos&#44; y sigue siendo de utilidad pr&#225;ctica&#44; particularmente para pacientes con NAC poco grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al margen de estas variables cl&#237;nicas generales&#44; diferentes pat&#243;genos se han correlacionado con hallazgos cl&#237;nicos o epidemiol&#243;gicos espec&#237;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Estudios recientes muestran que <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span>&#41; contin&#250;a siendo el agente etiol&#243;gico m&#225;s frecuente seguido&#44; dentro de las bacterias convencionales y particularmente entre personas con enfermedades de base&#44; de <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae &#40;H&#46; influenzae&#41;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;&#44; Moraxella catarrhalis&#44; Pseudomonas aeruginosa</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41; y otros bacilos Gram negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#46; Estos &#250;ltimos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y bacilos Gram negativos ent&#233;ricos&#44; aparecen con frecuencia en pacientes con NAC grave&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; EPOC avanzada&#44; bronquiectasias o tratados con corticoides por v&#237;a sist&#233;mica&#44; si bien se han documentado casos de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Acintobacter spp</span>&#46; en personas previamente sanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los agentes denominados at&#237;picos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">M</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span>&#41; constituye el prototipo de microorganismo responsable de cuadros cl&#237;nicos con escasa sintomatolog&#237;a&#44; que afecta a personas j&#243;venes y provoca un cuadro cl&#237;nico subagudo de escasa gravedad&#59; si bien se han descrito episodios graves o fulminantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;26</span></a>&#46; Su car&#225;cter epid&#233;mico&#44; a veces dentro de un mismo grupo familiar&#44; es un hecho bien reconocido que a menudo no se tiene en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila psittaci</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span> completan el espectro de estos agentes&#44; con mayor o menor importancia relativa seg&#250;n los estudios epidemiol&#243;gicos en funci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas practicadas&#44; la existencia de brotes epid&#233;micos o las regiones geogr&#225;ficas consideradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una menci&#243;n aparte merece <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>&#44; agente asociado a cuadros cl&#237;nicos graves&#44; que requieren con frecuencia ingreso en UCI y que puede asociarse a manifestaciones cl&#237;nicas particulares&#46; Algunos centros cuentan con escalas predictivas con cierta exactitud para dicha etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La presencia de alteraciones neurol&#243;gicas o gastrointestinales o de hiponatremia constituir&#237;an factores que se han relacionado habitualmente con este pat&#243;geno&#44; junto a las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas ya referidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de los virus como causa directa de NAC est&#225; fuera de toda discusi&#243;n tras la reciente pandemia causada por el virus influenza H1N1&#44; responsable de procesos multilobares muy graves&#46; Sin embargo&#44; incluso en tales casos&#44; la asociaci&#243;n con otras bacterias pat&#243;genas&#44; principalmente <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> result&#243; habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los estudios basados en t&#233;cnicas diagn&#243;sticas moleculares elevan notablemente la frecuencia con que se a&#237;slan virus en los pacientes con NAC&#44; pero la relaci&#243;n real entre el virus y la afectaci&#243;n pulmonar resulta m&#225;s cuestionable&#46; La presencia de manifestaciones extrapulmonares&#44; tales como cefalea o rinorrea&#44; o una imagen parcheada bilateral sugieren una etiolog&#237;a v&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En personas infectadas por el VIH&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente cuando la inmunidad es aceptable&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> cuando la inmunodeficiencia es intensa &#40;linfocitos CD4 por debajo de 200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La importancia relativa de los anaerobios y la flora orofar&#237;ngea est&#225; en discusi&#243;n y su papel podr&#237;a ser superior al que se le atribu&#237;a previamente&#44; incluso al margen de los pacientes con neumon&#237;a espirativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por su parte&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> se caracteriza por causar cuadros cl&#237;nicos graves&#44; con infiltrados bilaterales&#44; a menudo cavitados y asociados a derrame pleural e infecci&#243;n previa por el virus influenza&#59; la potencial resistencia a meticilina aumenta la relevancia de este microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido diversos estudios que comparan la NAC con la tuberculosis pulmonar&#46; Esta &#250;ltima se caracteriza por un cuadro cl&#237;nico m&#225;s solapado&#44; de larga evoluci&#243;n&#44; a veces afebril&#44; asociado a anorexia y p&#233;rdida de peso y con clara predilecci&#243;n por afectar a los l&#243;bulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Exploraciones complementarias</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Biomarcadores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la &#250;ltima d&#233;cada&#44; numerosos estudios han valorado la utilidad diagn&#243;stica y pron&#243;stica de los biomarcadores en la NAC&#46; La prote&#237;na C reactiva se ha utilizado para diferenciar neumon&#237;a de otras infecciones respiratorias&#44; incluyendo tuberculosis&#44; que expresan valores m&#225;s bajos&#59; asimismo&#44; se ha utilizado para diferenciar la NAC de etiolog&#237;a bacteriana de la v&#237;rica o la causada por microorganismos at&#237;picos&#44; que tambi&#233;n se caracterizan por valores inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;23&#44;37</span></a>&#46; Aplicada a muestras de l&#237;quido pleural&#44; resulta &#250;til para diferenciar pacientes con derrame pleural simple de aquellos con derrame pleural complicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Similares funciones parece cumplir la procalcitonina&#44; incluso mostrando resultados m&#225;s favorables&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas&#44; prote&#237;na C reactiva y procalcitonina&#44; se han incorporado a las escalas pron&#243;sticas&#44; incrementando su valor predictivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Niveles m&#225;s altos se asociar&#237;an a mayor gravedad&#44; etiolog&#237;as m&#225;s agresivas y riesgo de bacteriemia o empiema&#46; Probablemente&#44; donde encuentren su mayor utilidad pr&#225;ctica sea en el control evolutivo de los pacientes&#46; La ausencia de un descenso significativo durante la evoluci&#243;n alertar&#225; sobre la posibilidad de complicaciones y se asocia a un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a estos biomarcadores&#44; resulta dif&#237;cil enumerar todos los par&#225;metros restantes que se han asociado de alguna forma con el diagn&#243;stico y el pron&#243;stico de la NAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Entre los m&#225;s investigados debemos mencionar la proadrenomedulina&#44; diversas interleucinas&#44; d&#237;mero-D&#44; copeptina y p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#59; y entre otras substancias de uso m&#225;s rutinario&#44; tambi&#233;n han mostrado poder predictivo los valores de pH&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> e incluso de vitamina D&#46; Sin negar su poder pron&#243;stico real&#44; es muy probable que la mayor&#237;a de estos marcadores no lleguen a alcanzar una aplicaci&#243;n cl&#237;nica real&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estudios microbiol&#243;gicos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; no podemos tener ning&#250;n reparo en afirmar que no disponemos de ninguna t&#233;cnica realmente &#250;til para establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en la NAC&#44; lo cual no significa que no deban emplearse en determinadas circunstancias&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la toma de hemocultivos a todos los pacientes que requieren ingreso hospitalario&#59; sin embargo&#44; &#250;nicamente alrededor del 10&#37; presentar&#225;n bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;42</span></a>&#46; Seg&#250;n determinados estudios&#44; parece razonable limitar su uso a los pacientes con NAC m&#225;s grave&#44; particularmente si presentan shock s&#233;ptico&#44; est&#225;n inmunodeprimidos o padecen un cuadro cl&#237;nico sugestivo de infecci&#243;n bacteriana&#59; contrariamente&#44; la toma reciente de antibi&#243;ticos reducir&#225; sus beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;43</span></a>&#46; Debemos tener presente que las muestras destinadas al aislamiento del microorganismo mediante cultivo deben extraerse antes del inicio del tratamiento antibi&#243;tico&#46; De este modo&#44; los resultados anal&#237;ticos predictivos de bacteriemia&#44; caso de algunos biomarcadores&#44; tendr&#225;n poca trascendencia en la pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La controversia sobre el uso del examen de esputo ha acompa&#241;ado a la NAC desde hace varias d&#233;cadas sin que se vislumbre un desenlace a corto plazo&#46; Como anta&#241;o&#44; en determinados centros avezados en la obtenci&#243;n de muestras de buena calidad y que disponen de microbi&#243;logo durante las 24 horas del d&#237;a&#44; se obtienen buenos resultados con la tinci&#243;n de Gram y posterior cultivo&#59; sin embargo&#44; las muestras salivares o procesadas tard&#237;amente no tienen rentabilidad&#46; La obtenci&#243;n de muestras mediante m&#233;todos invasivos&#44; particularmente en pacientes de UCI&#44; mejoran los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se ha se&#241;alado que la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> en el frotis nasal descarta este microorganismo como pat&#243;geno potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de l&#237;quido pleural en cantidad suficiente&#44; lo cual sucede en alrededor del 20&#37; de los pacientes&#44; obliga a la obtenci&#243;n de una muestra a fin de detectar a los pacientes con empiema o derrame pleural complicado&#46; El estudio microbiol&#243;gico del l&#237;quido aportar&#225; informaci&#243;n valiosa en cerca de la quinta parte de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de los ant&#237;genos en orina es otra de las t&#233;cnicas que se viene utilizando con asiduidad&#46; Sin duda&#44; es el test que aporta mayor n&#250;mero de diagn&#243;sticos entre pacientes con neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; incrementando en un 11&#37; el n&#250;mero de casos que detectar&#237;an las dem&#225;s t&#233;cnicas y permitiendo&#44; seg&#250;n un estudio reciente&#44; la identificaci&#243;n del serotipo de neumococo implicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; La toma de warfarina&#44; pero no el uso de antibi&#243;ticos&#44; podr&#237;a reducir la sensibilidad de la t&#233;cnica&#44; que tiene una especificidad elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cuenta con 2 inconvenientes fundamentales&#58; 1&#41; no permite conocer la sensibilidad antibacteriana y 2&#41; s&#243;lo permite detectar la presencia de este microorganismo&#44; cuya cobertura estar&#225; siempre contemplada en cualquier pauta emp&#237;rica&#46; En consecuencia&#44; a lo sumo&#44; no podemos m&#225;s que esperar beneficios relativos a una reducci&#243;n en el espectro antibacteriano del tratamiento y de los efectos secundarios asociados al mismo&#44; pero no beneficios en t&#233;rminos de supervivencia&#46; Adem&#225;s&#44; el precio del test es superior al de las pautas antibi&#243;ticas empleadas y un c&#225;lculo del balance coste-beneficio resulta negativo&#44; m&#225;xime si&#44; como sucede en muchos centros&#44; se utiliza indiscriminadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; la detecci&#243;n del ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina se ha convertido pr&#225;cticamente en la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico de esta etiolog&#237;a&#44; dado que los restantes test son engorrosos y carecen de buena sensibilidad&#46; No obstante&#44; comparte los mismos inconvenientes que hemos mencionado para el ant&#237;geno de neumococo y el balance coste-beneficio resulta tambi&#233;n desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Por tanto&#44; en algunos centros se reserva para aquellos pacientes con criterios sugestivos de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa supone la eterna promesa que puede resolver&#44; de una vez por todas&#44; el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la NAC&#46; No cabe duda que su sensibilidad es superior a la de los dem&#225;s m&#233;todos diagn&#243;sticos&#46; Sin embargo&#44; requiere de un estudio espec&#237;fico para cada pat&#243;geno&#44; lo cual supone su principal inconveniente&#44; m&#225;s a&#250;n si tenemos en cuenta que&#44; cl&#237;nicamente&#44; lo que resulta m&#225;s &#250;til es el aislamiento de algunos microorganismos poco habituales que requieren tratamientos espec&#237;ficos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En la actualidad&#44; no ha alcanzado un papel definido dentro de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas de empleo rutinario&#44; si exceptuamos la infecci&#243;n por el virus influenza&#46; Se ha sugerido tambi&#233;n que podr&#237;a ser de inter&#233;s cl&#237;nico en la detecci&#243;n de la resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> a los macr&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizaremos comentando que las serolog&#237;as representan&#44; frente a la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#44; el pasado&#46; Hay quien sostiene a&#250;n la utilidad de la IgM en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> aunque no parece que pueda llegar a convertirse en t&#233;cnica de referencia&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pron&#243;stico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos destacar el extraordinario acierto que tuvieron Fine et al&#46; cuando publicaron en 1997 su escala pron&#243;stica &#40;PSI&#41; con la finalidad de estratificar a los pacientes con NAC en subgrupos atendiendo a criterios evolutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Desde esta fecha hasta la actualidad&#44; el n&#250;mero de art&#237;culos publicados con nuevas escalas pron&#243;sticas&#44; con variantes de las mismas o con la finalidad de validarlas para diversos fines y en determinadas subpoblaciones de pacientes&#44; ha sido extraordinario&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su simplicidad&#44; la escala CURB-65 se ha impuesto a la escala PSI&#46; La inclusi&#243;n de diversos biomarcadores o la substituci&#243;n de alguna de las 5 variables del CURB-65 por otras que tengan en cuenta&#44; por ejemplo&#44; la saturaci&#243;n de ox&#237;geno o la comorbilidad&#44; parecen incrementar&#44; en algunos estudios&#44; el valor predictivo de la escala aunque nada parece prever que la vayan a substituir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal acierto de estas 2 escalas ha sido facilitar datos objetivos que permiten garantizar que el paciente no precisa un ingreso hospitalario prolongado&#46; Sin embargo&#44; cuando se han empleado para tomar otras decisiones&#44; su valor predictivo ha sido menor&#44; como cab&#237;a suponer&#46; As&#237;&#44; para seleccionar a los pacientes que requieren ingreso en UCI se han tenido que utilizar otros criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Tambi&#233;n para este fin han proliferado otras escalas predictivas&#44; siendo la m&#225;s empleada la que se public&#243; hace unos a&#241;os en la gu&#237;a para el manejo de la NAC de las sociedades americanas ATS&#47;IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Esta escala ha sido validada en diversos estudios&#44; incorporando&#44; en algunos de ellos&#44; determinadas variantes que dif&#237;cilmente prosperar&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro orden de cosas&#44; tras el reconocimiento del elevado porcentaje de pacientes que sufren complicaciones cardiovasculares durante la fase aguda de la NAC&#44; se han intentado buscar marcadores pron&#243;sticos de tales eventos&#46; As&#237;&#44; niveles elevados de troponinas al ingreso&#44; algunas interleucinas o determinados factores cl&#237;nicos&#44; no coincidentes entre distintos autores&#44; se han asociado al riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos factores se han relacionado&#44; individualmente&#44; con un mal pron&#243;stico a corto plazo&#58; edad&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; bajo peso&#44; delirio&#44; empiema&#44; bacteriemia&#44; niveles bajos de alb&#250;mina y de pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; leucopenia&#44; niveles elevados de glucemia&#44; de pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o de algunos biomarcadores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;14&#44;42</span></a>&#46; En cambio&#44; no ha podido correlacionarse la obesidad&#44; la EPOC o el tratamiento con corticoides inhalados con una peor evoluci&#243;n&#44; e incluso se ha sugerido&#44; para estos &#250;ltimos&#44; un efecto beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La existencia de unidades espec&#237;ficas para el manejo de pacientes con NAC podr&#237;a elevar la tasa de supervivencia&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conseguir la estabilidad cl&#237;nica&#44; o sea la normalizaci&#243;n de las constantes b&#225;sicas&#44; es el objetivo fundamental para el paciente ingresado&#46; Su fracaso comporta un incremento en el riesgo de complicaciones y muerte&#46; Para aquellos pacientes que persisten con manifestaciones cl&#237;nicas&#44; fundamentalmente con fiebre&#44; pero sin deterioro cl&#237;nico&#44; el an&#225;lisis de los biomarcadores puede ser de utilidad para discriminar una lenta resoluci&#243;n &#40;mostrar&#225;n un descenso significativo en los niveles de los biomarcadores&#41; de una mala evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;60&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; numerosos autores han evaluado la evoluci&#243;n de los pacientes a m&#225;s largo plazo&#44; sea a los 90 d&#237;as o al a&#241;o tras la NAC&#46; En todos los casos&#44; el riesgo de muerte viene asociado a las caracter&#237;sticas del paciente&#59; o sea&#44; a las enfermedades de base&#44; m&#225;s que a las caracter&#237;sticas del episodio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En algunos estudios&#44; la aparici&#243;n de complicaciones card&#237;acas durante el ingreso&#44; la neumon&#237;a aspirativa o el haber requerido cuidados intensivos fueron tambi&#233;n predictivos de mayor mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;63&#44;64</span></a>&#46; Similares circunstancias condicionan tambi&#233;n una mayor morbilidad posterior y riesgo de reingreso precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de NAC ofrece una oportunidad para diagnosticar enfermedades de base previamente no conocidas como diabetes mellitus &#40;p&#46; ej&#46; entre aquellos que han presentado hiperglicemia durante el ingreso&#41;&#44; EPOC&#44; neoplasia de pulm&#243;n o situaciones de inmunodepresi&#243;n como infecci&#243;n VIH o neoplasia hematol&#243;gica&#46; Sin embargo&#44; el estudio que requiere el despistaje de estos procesos no est&#225; establecido&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicaci&#243;n de las gu&#237;as de consenso de las diversas sociedades m&#233;dicas ha comportado una mejora significativa en el manejo de la NAC fundamentalmente gracias a la estandarizaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico y su aplicaci&#243;n a los diferentes subgrupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;42</span></a>&#46; Varios estudios han demostrado que la adhesi&#243;n a las gu&#237;as y protocolos de consenso mejora la atenci&#243;n m&#233;dica de los pacientes&#44; hecho que se traduce en todos los par&#225;metros evolutivos&#44; incluyendo la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios que se deben utilizar para seleccionar el tratamiento m&#225;s adecuado son de 2 tipos&#58; la gravedad del cuadro cl&#237;nico y las circunstancias personales del paciente afecto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Para valorar la gravedad cl&#237;nica nos basaremos en las escalas pron&#243;sticas antes mencionadas&#44; preferentemente la CURB-65&#44; y sobre todo en el correcto juicio cl&#237;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en un primer grupo encontrar&#237;amos a los pacientes que sufren una NAC leve&#46; Estos pacientes&#44; habitualmente j&#243;venes y sin enfermedades de base&#44; podr&#225;n ser tratados en su domicilio&#44; quiz&#225;s tras un corto periodo de observaci&#243;n&#46; La infecci&#243;n estar&#225; causada&#44; con mucha probabilidad&#44; por neumococo o uno de los denominados agentes at&#237;picos&#46; Estar&#237;a indicado un tratamiento con amoxicilina y azitromicina&#59; y en caso de imposibilidad de seguir dicha pauta&#44; una quinolona&#44; preferentemente moxifloxacino&#46; Se supone que el uso de beta-lact&#225;micos podr&#237;a comportar beneficios cl&#237;nicos y ambientales &#40;generaci&#243;n de resistencias&#41; y se antepone al uso de las quinolonas como primera elecci&#243;n&#46; En casos seleccionados&#44; donde la etiolog&#237;a neumoc&#243;cica parece muy probable&#44; podr&#237;a optarse por prescindir del macr&#243;lido&#46; Un subgrupo de pacientes con NAC leve puede padecer enfermedades de base significativas que podr&#237;an condicionar un mayor riesgo de pat&#243;genos m&#225;s resistentes&#44; fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#59; para ellos&#44; la substituci&#243;n de amoxicilina por amoxicilina-clavul&#225;nico o cefditoreno resulta razonable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;42&#44;66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo grupo hallar&#237;amos a los pacientes con NAC grave&#44; que requerir&#225;n ingreso hospitalario en planta convencional&#46; El espectro de pat&#243;genos potenciales debe ampliarse con la inclusi&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> y algunos bacilos Gram negativos&#46; La pauta recomendada en la mayor&#237;a de las gu&#237;as es la combinaci&#243;n de un beta-lact&#225;mico &#40;ceftriaxona o amoxicilina-clavul&#225;nico&#41; con un macr&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;42&#44;67</span></a>&#46; De forma similar al grupo anterior&#44; las quinolonas con actividad antineumoc&#243;cica constituir&#237;an la alternativa m&#225;s razonable&#46; Sin embargo&#44; esta pauta general no est&#225; exenta de pol&#233;micas&#46; De este modo&#44; existe un debate referido a la necesidad de incluir el macr&#243;lido en esta pauta emp&#237;rica inicial en un brazo de la balanza se encuentra una supuesta cardiotoxicidad asociada a los macr&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En el otro&#44; sus beneficios potenciales&#44; tanto en relaci&#243;n con el aumento de cobertura antimicrobiana como a sus efectos antiinflamatorios&#46; Podemos concluir que&#44; aun siendo mayoritarios los estudios que favorecen el tratamiento combinado&#44; suele tratarse de trabajos observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Un ensayo prospectivo y randomizado&#44; publicado recientemente&#44; con m&#225;s de 2&#46;000 pacientes distribuidos en 3 ramas &#40;beta-lact&#225;mico&#47;beta-lact&#225;mico m&#225;s macr&#243;lido&#47;quinolona&#41; no encontr&#243; diferencias en t&#233;rminos de mortalidad a los 90 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; ha generado notable pol&#233;mica el uso de corticoides por v&#237;a parenteral&#46; Aunque los resultados son contradictorios&#44; podr&#237;an aportar ciertos beneficios en los pacientes con NAC m&#225;s grave&#44; tanto en cuanto a supervivencia como en relaci&#243;n con una recuperaci&#243;n funcional m&#225;s precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;71&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente existen otros puntos menores de debate&#46; As&#237;&#44; el empleo de estatinas asociadas al tratamiento antibi&#243;tico ha generado ciertas expectativas que no parece que vayan a confirmarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En otro orden de cosas&#44; los resultados que ofrece la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva tampoco parecen esperanzadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta antibi&#243;tica emp&#237;rica general referida debe sufrir modificaciones en pacientes con factores de riesgo particulares&#46; As&#237;&#44; los sujetos con neumon&#237;a aspirativa requieren un tratamiento efectivo frente a anaerobios y bacilos Gram negativos&#59; por lo que ser&#237;a preferible una pauta que incluyera como beta-lact&#225;mico a amoxicilina-clavul&#225;nico o&#44; en pacientes graves o con enfermedades de base&#44; piperacilina- tazobactam o un carbapenem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;75</span></a>&#46; Un razonamiento similar deber&#237;a aplicarse a los pacientes con empiema&#44; en los cuales la cobertura de anaerobios y g&#233;rmenes Gram positivos resulta prioritario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n debe modificarse la pauta seg&#250;n el microorganismo responsable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; el diagn&#243;stico o un alta sospecha de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o por bacilos Gram negativos resistentes&#44; fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos o que cumplan diversos criterios asociados a este pat&#243;geno &#40;ingreso hospitalario reciente&#44; tratamiento antibi&#243;tico previo&#44; EPOC avanzada&#44; bronquiectasias o tratamiento corticoideo sist&#233;mico&#41; requerir&#225;n el empleo preferente de un beta-lact&#225;mico antipseudom&#243;nico&#44; asociado quiz&#225;s a amikacina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;42&#44;67</span></a>&#46; Para el tratamiento de la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina parece que la eficacia de linezolid se impone frente a vancomicina&#59; si bien la ceftarolina&#44; de reciente aparici&#243;n&#44; podr&#237;a muy bien ocupar su lugar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; En aquellas &#225;reas donde la resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> a los macr&#243;lidos es elevada&#44; las tetraciclinas parecen ser una alternativa eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; En relaci&#243;n con la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#44; es probable que la eficacia de quinolonas y de azitromicina sea equiparable&#59; sin embargo&#44; la experiencia recomienda emplear las primeras ante pacientes graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Finalmente&#44; deber&#225; a&#241;adirse oseltamivir cuando las circunstancias epidemiol&#243;gicas o los resultados microbiol&#243;gicos lo aconsejen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de tratamiento antibi&#243;tico para pacientes ingresados en UCI o para aquellos que cumplen criterios de neumon&#237;a asociada a cuidados sanitarios&#44; no difieren en gran medida de las recomendadas para los pacientes incluidos en el apartado anterior&#44; si bien la gravedad cl&#237;nica favorecer&#225; el empleo de pautas de mayor cobertura en un porcentaje superior de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;42&#44;79</span></a>&#46; La asociaci&#243;n entre un beta-lact&#225;mico de amplio espectro y una quinolona se ha empleado con frecuencia en pacientes muy graves&#44; si bien un estudio reciente no aprecia diferencias respecto a la pauta de beta-lact&#225;mico m&#225;s macr&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; cabe comentar que el inicio del tratamiento antibi&#243;tico debe ser lo m&#225;s precoz posible&#44; dentro del &#225;rea de urgencias y que habitualmente se utilizan pautas de tratamiento demasiado prolongadas&#46; Parece demostrado que un tratamiento de 5-7 d&#237;as de duraci&#243;n&#44; para pacientes sin presencia de complicaciones locales &#40;empiema o cavitaciones&#41; y con buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; ser&#237;a suficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El presente art&#237;culo no revisa &#250;nicamente aquellos aspectos de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad fundamentales para la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; sino que incide en los temas pol&#233;micos&#44; y aporta la informaci&#243;n m&#225;s novedosa disponible&#46; Se considera la neumon&#237;a adquirida en la comunidad en un sentido amplio&#44; sin excluir ciertas variantes que&#44; durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; algunos autores han llegado a deslindar&#44; como la neumon&#237;a asociada a cuidados sanitarios&#46; Esta &#250;ltima no es m&#225;s que la misma enfermedad que incide en pacientes m&#225;s fr&#225;giles&#44; con un mayor n&#250;mero de factores de riesgo&#44; compartiendo ambas un planteamiento global com&#250;n&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Datos epidemiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Datos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El m&#225;s com&#250;n en cualquier circunstancia&#46; Predominio invernal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadro cl&#237;nico t&#237;pico&#58; escalofr&#237;os&#44; esputo herrumbroso&#44; dolor pleur&#237;tico&#44; leucocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Personas con enfermedades de base&#44; particularmente fumadores y pacientes con EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadro cl&#237;nico t&#237;pico&#58; escalofr&#237;os&#44; esputo herrumbroso&#44; dolor pleur&#237;tico&#44; leucocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Drogadicci&#243;n&#44; infecci&#243;n previa por virus influenza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros muy graves con infiltrados bilaterales&#44; cavitaciones y derrame pleural&#46; Bacteriemia frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Centros sociosanitarios con elevada tasa de colonizaci&#243;n&#44; antibioticoterapia previa&#44; hospitalizaci&#243;n reciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros muy graves con infiltrados bilaterales&#44; cavitaciones y derrame pleural&#46; Bacteriemia frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bacilos Gram negativos y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunosupresi&#243;n&#44; pacientes con EPOC avanzada&#44; tratamiento con corticoides sist&#233;micos o bronquiectasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadro cl&#237;nico muy grave con shock s&#233;ptico&#46; Cavitaci&#243;n radiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anaerobios y flora de la cavidad oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes con neumon&#237;a aspirativa &#40;alteraci&#243;n del nivel de conciencia o de la degluci&#243;n&#41;&#44; alcoholismo o mala higiene bucal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado cavitado con esputo maloliente&#46; Presencia de empiema o derrame pleural complicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Personas j&#243;venes sin enfermedades de base&#46; Brotes en comunidades o familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros cl&#237;nicos generalmente leves y poco sintom&#225;ticos &#40;cuadro cl&#237;nico at&#237;pico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afecta por igual a todos los subgrupos de poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadro cl&#237;nico sin caracter&#237;sticas particulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s frecuente en zonas monta&#241;osas&#59; contacto con el ganado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros pocos sintom&#225;ticos o s&#237;ndrome febril sin focalidad&#46; Alteraci&#243;n hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Predominio estival&#44; relaci&#243;n con periodos lluviosos&#46; Brotes epid&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros cl&#237;nicos graves&#46; Alteraciones neurol&#243;gicas y gastrointestinales &#40;diarrea&#41;&#44; hiponatremia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Virus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brotes epid&#233;micos&#46; Durante las pandemias se afectan con preferencia personas obesas y embarazadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas de las v&#237;as respiratorias altas y cefalea&#46; Infiltrado multilobar parcheado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Biomarcadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones y mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Control evolutivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Beta-defensina 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cifra de leucocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cifra de linfocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cifra de neutr&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Copeptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cortisol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#237;meros D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factor de necrosis tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Interleucina 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Interleucina 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Interleucina 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kallistatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lipocalina 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MMMP-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MMMP-9&#47;TIMP-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;ptido natriur&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proadrenomedulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procalcitonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prote&#237;na C reactiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Saturaci&#243;n O2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vitamina D &#40;d&#233;ficit&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Microorganismos m&#225;s probables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento emp&#237;rico recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a leve sin enfermedades de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; agentes at&#237;picos y virus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lidoAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a leve con enfermedades de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; agentes at&#237;picos y virus&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44; bacilos Gram negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilina-clavul&#225;nico o cefditoreno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lidoAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a grave sin factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44;agentes at&#237;picos y virus&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44;bacilos Gram negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; ceftriaxona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lidoAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a muy grave con factores de riesgo para <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> o bacilos Gram negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44;agentes at&#237;picos y virus&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44;bacilos Gram negativos&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; cefepime o piperacilina-tazobactam o carbapenem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lido o quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a aspirativa o empiema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44;otros cocos Gram positivos&#44; anaerobios&#44; bacilos Gram negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilina-clavul&#225;nico o piperacilina-tazobactam o carbapenem&#42;Alternativa&#58; quinolona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a con criterios de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44;agentes at&#237;picos y virus&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44;bacilos Gram negativos&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilina-clavul&#225;nico o ceftriaxona o piperacilina-tazobactam o carbapenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>linezolid o vancomicinaAlternativa&#58; ceftarolina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilinaAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; quinolonaAlternativa&#58; azitromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; macr&#243;lidoAlternativas&#58; tetraciclinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; linezolidAlternativas&#58; vancomicina o Ceftarolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Betalact&#225;mico antipseudom&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>amikacinaAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Virus influenza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ceftriaxona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>oseltamivirAlternativa&#58; quinolona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>oseltamivir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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