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Asimismo&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; las enfermedades cerebrovasculares&#44; la infecci&#243;n avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y probablemente las enfermedades cardiovasculares incrementan el riesgo entre 2-4 veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con cierta cautela podemos mencionar la relaci&#243;n que han hallado algunos autores entre NAC y un ambiente laboral sujeto a polvo y cambios bruscos de temperatura o una higiene dental deficitaria&#44; si bien parecen razonables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La relaci&#243;n estacional entre la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> y periodos c&#225;lidos est&#225; perfectamente documentada&#44; pero un estudio reciente establec&#237;a adem&#225;s relaci&#243;n con condiciones clim&#225;ticas lluviosas&#44; mientras que el periodo invernal condicionar&#237;a un aumento de la incidencia de neumon&#237;a neumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un intenso debate se ha abierto en relaci&#243;n con determinados f&#225;rmacos y el aumento o el descenso en la incidencia de NAC&#46; La pol&#233;mica no est&#225; resuelta pero&#44; quiz&#225;s &#250;nicamente dejando al margen del posible papel pernicioso de los corticoides inhalados y el consumo de benzodiacepinas&#44; la evidencia no juega en favor del incremento de riesgo que pueden suponer los inhibidores de la bomba de protones o de la reducci&#243;n del mismo atribuible a los inhibidores de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cap&#237;tulo aparte merece la neumon&#237;a aspirativa que&#44; como su nombre indica&#44; precisa la existencia de unos factores favorecedores en su desarrollo&#44; perfectamente establecidos desde hace d&#233;cadas&#59; a saber&#44; el alcoholismo&#44; las enfermedades neurol&#243;gicas o gastrointestinales que dificultan el tr&#225;nsito intestinal alto y las condiciones que suponen un descenso del nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las esperanzas puestas en la vacuna neumoc&#243;cica polisac&#225;rida&#44; disponible desde hace d&#233;cadas&#44; se han visto en gran parte frustradas por m&#250;ltiples estudios que le atribuyen&#44; a lo sumo&#44; un ligero beneficio en cuanto a par&#225;metros indicadores de gravedad&#44; pero no en relaci&#243;n con la incidencia o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los excelentes resultados publicados tras la vacunaci&#243;n masiva de la poblaci&#243;n infantil con la vacuna conjugada han renovado las esperanzas para la poblaci&#243;n adulta&#46; Estudios preliminares sugieren que la vacuna antineumoc&#243;cica consigue una reducci&#243;n significativa de las infecciones neumoc&#243;cicas causadas por los serotipos vacunales&#44; pero tiene un menor impacto sobre la incidencia global de NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De forma similar&#44; los beneficios derivados de la vacuna antigripal est&#225;n fuera de discusi&#243;n&#44; aunque parecen limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente entre un 30-40&#37; de los pacientes con NAC requieren hospitalizaci&#243;n y un 2-10&#37; ingreso en una unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; La tasa de mortalidad global durante el ingreso es de un 2&#44;7&#37;&#44; cifra que se incrementa considerablemente si incluimos el periodo inmediato posterior &#40;8&#37; a los 90 d&#237;as&#44; 21&#37; a los 12 meses y 36&#37; a los 5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;18</span></a>&#46; Todo ello repercute en un gasto sanitario global muy elevado&#44; particularmente en lo que respecta a los gastos en hospitalizaci&#243;n que suponen m&#225;s de un 90&#37; del coste total&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cl&#237;nica resulta la pieza clave en el diagn&#243;stico de la enfermedad&#46; La presencia de 2 o m&#225;s s&#237;ntomas o signos cl&#237;nicos &#40;fiebre&#44; tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; disnea&#44; dolor pleur&#237;tico y signos f&#237;sicos caracter&#237;sticos&#41; se considera imprescindible en cualquier trabajo de investigaci&#243;n que analice pacientes con NAC&#46; A nadie con cierta experiencia se le escapa que una simple disminuci&#243;n en el nivel de consciencia en una persona mayor puede ser debida a una neumon&#237;a&#59; lo mismo sucede ante un paciente con fiebre sin manifestaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de datos cl&#237;nicos espec&#237;ficos nos obligar&#225; siempre a descartar otras opciones diagn&#243;sticas&#46; La presencia de dolor pleur&#237;tico o una semiolog&#237;a muy evidente podr&#225;n ser de gran utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax confirma el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; con hallazgos que resultar&#225;n f&#225;ciles de reconocer en pacientes j&#243;venes&#44; sin enfermedades respiratorias previas y ante radiograf&#237;as realizadas en buenas condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No obstante&#44; no siempre nos hallaremos ante tales circunstancias&#46; Adem&#225;s&#44; condensaciones de peque&#241;o tama&#241;o&#44; que son dif&#237;ciles de apreciar en una radiograf&#237;a simple&#44; resultan evidentes si practicamos una tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica&#46; La ecograf&#237;a tor&#225;cica se configura como una t&#233;cnica diagn&#243;stica alternativa en manos expertas y permite adem&#225;s detectar la presencia de derrame pleural con mayor precisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferenciaci&#243;n entre pacientes con cuadro cl&#237;nico t&#237;pico o at&#237;pico &#40;seg&#250;n la presencia o ausencia&#44; respectivamente&#44; de 3 o m&#225;s de las siguientes manifestaciones&#58; inicio brusco&#44; escalofr&#237;os&#44; dolor pleur&#237;tico&#44; expectoraci&#243;n purulenta&#44; semiolog&#237;a franca y leucocitosis&#41; no tiene utilidad predictiva absoluta&#44; pero se correlaciona con una mayor o menor probabilidad de agentes bacterianos convencionales o at&#237;picos&#44; y sigue siendo de utilidad pr&#225;ctica&#44; particularmente para pacientes con NAC poco grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al margen de estas variables cl&#237;nicas generales&#44; diferentes pat&#243;genos se han correlacionado con hallazgos cl&#237;nicos o epidemiol&#243;gicos espec&#237;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Estudios recientes muestran que <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span>&#41; contin&#250;a siendo el agente etiol&#243;gico m&#225;s frecuente seguido&#44; dentro de las bacterias convencionales y particularmente entre personas con enfermedades de base&#44; de <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae &#40;H&#46; influenzae&#41;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;&#44; Moraxella catarrhalis&#44; Pseudomonas aeruginosa</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41; y otros bacilos Gram negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#46; Estos &#250;ltimos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y bacilos Gram negativos ent&#233;ricos&#44; aparecen con frecuencia en pacientes con NAC grave&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; EPOC avanzada&#44; bronquiectasias o tratados con corticoides por v&#237;a sist&#233;mica&#44; si bien se han documentado casos de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Acintobacter spp</span>&#46; en personas previamente sanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los agentes denominados at&#237;picos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">M</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span>&#41; constituye el prototipo de microorganismo responsable de cuadros cl&#237;nicos con escasa sintomatolog&#237;a&#44; que afecta a personas j&#243;venes y provoca un cuadro cl&#237;nico subagudo de escasa gravedad&#59; si bien se han descrito episodios graves o fulminantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;26</span></a>&#46; Su car&#225;cter epid&#233;mico&#44; a veces dentro de un mismo grupo familiar&#44; es un hecho bien reconocido que a menudo no se tiene en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila psittaci</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span> completan el espectro de estos agentes&#44; con mayor o menor importancia relativa seg&#250;n los estudios epidemiol&#243;gicos en funci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas practicadas&#44; la existencia de brotes epid&#233;micos o las regiones geogr&#225;ficas consideradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una menci&#243;n aparte merece <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>&#44; agente asociado a cuadros cl&#237;nicos graves&#44; que requieren con frecuencia ingreso en UCI y que puede asociarse a manifestaciones cl&#237;nicas particulares&#46; Algunos centros cuentan con escalas predictivas con cierta exactitud para dicha etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La presencia de alteraciones neurol&#243;gicas o gastrointestinales o de hiponatremia constituir&#237;an factores que se han relacionado habitualmente con este pat&#243;geno&#44; junto a las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas ya referidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de los virus como causa directa de NAC est&#225; fuera de toda discusi&#243;n tras la reciente pandemia causada por el virus influenza H1N1&#44; responsable de procesos multilobares muy graves&#46; Sin embargo&#44; incluso en tales casos&#44; la asociaci&#243;n con otras bacterias pat&#243;genas&#44; principalmente <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> result&#243; habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los estudios basados en t&#233;cnicas diagn&#243;sticas moleculares elevan notablemente la frecuencia con que se a&#237;slan virus en los pacientes con NAC&#44; pero la relaci&#243;n real entre el virus y la afectaci&#243;n pulmonar resulta m&#225;s cuestionable&#46; La presencia de manifestaciones extrapulmonares&#44; tales como cefalea o rinorrea&#44; o una imagen parcheada bilateral sugieren una etiolog&#237;a v&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En personas infectadas por el VIH&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente cuando la inmunidad es aceptable&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> cuando la inmunodeficiencia es intensa &#40;linfocitos CD4 por debajo de 200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La importancia relativa de los anaerobios y la flora orofar&#237;ngea est&#225; en discusi&#243;n y su papel podr&#237;a ser superior al que se le atribu&#237;a previamente&#44; incluso al margen de los pacientes con neumon&#237;a espirativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por su parte&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> se caracteriza por causar cuadros cl&#237;nicos graves&#44; con infiltrados bilaterales&#44; a menudo cavitados y asociados a derrame pleural e infecci&#243;n previa por el virus influenza&#59; la potencial resistencia a meticilina aumenta la relevancia de este microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido diversos estudios que comparan la NAC con la tuberculosis pulmonar&#46; Esta &#250;ltima se caracteriza por un cuadro cl&#237;nico m&#225;s solapado&#44; de larga evoluci&#243;n&#44; a veces afebril&#44; asociado a anorexia y p&#233;rdida de peso y con clara predilecci&#243;n por afectar a los l&#243;bulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Exploraciones complementarias</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Biomarcadores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la &#250;ltima d&#233;cada&#44; numerosos estudios han valorado la utilidad diagn&#243;stica y pron&#243;stica de los biomarcadores en la NAC&#46; La prote&#237;na C reactiva se ha utilizado para diferenciar neumon&#237;a de otras infecciones respiratorias&#44; incluyendo tuberculosis&#44; que expresan valores m&#225;s bajos&#59; asimismo&#44; se ha utilizado para diferenciar la NAC de etiolog&#237;a bacteriana de la v&#237;rica o la causada por microorganismos at&#237;picos&#44; que tambi&#233;n se caracterizan por valores inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;23&#44;37</span></a>&#46; Aplicada a muestras de l&#237;quido pleural&#44; resulta &#250;til para diferenciar pacientes con derrame pleural simple de aquellos con derrame pleural complicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Similares funciones parece cumplir la procalcitonina&#44; incluso mostrando resultados m&#225;s favorables&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas&#44; prote&#237;na C reactiva y procalcitonina&#44; se han incorporado a las escalas pron&#243;sticas&#44; incrementando su valor predictivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Niveles m&#225;s altos se asociar&#237;an a mayor gravedad&#44; etiolog&#237;as m&#225;s agresivas y riesgo de bacteriemia o empiema&#46; Probablemente&#44; donde encuentren su mayor utilidad pr&#225;ctica sea en el control evolutivo de los pacientes&#46; La ausencia de un descenso significativo durante la evoluci&#243;n alertar&#225; sobre la posibilidad de complicaciones y se asocia a un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a estos biomarcadores&#44; resulta dif&#237;cil enumerar todos los par&#225;metros restantes que se han asociado de alguna forma con el diagn&#243;stico y el pron&#243;stico de la NAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Entre los m&#225;s investigados debemos mencionar la proadrenomedulina&#44; diversas interleucinas&#44; d&#237;mero-D&#44; copeptina y p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#59; y entre otras substancias de uso m&#225;s rutinario&#44; tambi&#233;n han mostrado poder predictivo los valores de pH&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> e incluso de vitamina D&#46; Sin negar su poder pron&#243;stico real&#44; es muy probable que la mayor&#237;a de estos marcadores no lleguen a alcanzar una aplicaci&#243;n cl&#237;nica real&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estudios microbiol&#243;gicos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; no podemos tener ning&#250;n reparo en afirmar que no disponemos de ninguna t&#233;cnica realmente &#250;til para establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en la NAC&#44; lo cual no significa que no deban emplearse en determinadas circunstancias&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la toma de hemocultivos a todos los pacientes que requieren ingreso hospitalario&#59; sin embargo&#44; &#250;nicamente alrededor del 10&#37; presentar&#225;n bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;42</span></a>&#46; Seg&#250;n determinados estudios&#44; parece razonable limitar su uso a los pacientes con NAC m&#225;s grave&#44; particularmente si presentan shock s&#233;ptico&#44; est&#225;n inmunodeprimidos o padecen un cuadro cl&#237;nico sugestivo de infecci&#243;n bacteriana&#59; contrariamente&#44; la toma reciente de antibi&#243;ticos reducir&#225; sus beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;43</span></a>&#46; Debemos tener presente que las muestras destinadas al aislamiento del microorganismo mediante cultivo deben extraerse antes del inicio del tratamiento antibi&#243;tico&#46; De este modo&#44; los resultados anal&#237;ticos predictivos de bacteriemia&#44; caso de algunos biomarcadores&#44; tendr&#225;n poca trascendencia en la pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La controversia sobre el uso del examen de esputo ha acompa&#241;ado a la NAC desde hace varias d&#233;cadas sin que se vislumbre un desenlace a corto plazo&#46; Como anta&#241;o&#44; en determinados centros avezados en la obtenci&#243;n de muestras de buena calidad y que disponen de microbi&#243;logo durante las 24 horas del d&#237;a&#44; se obtienen buenos resultados con la tinci&#243;n de Gram y posterior cultivo&#59; sin embargo&#44; las muestras salivares o procesadas tard&#237;amente no tienen rentabilidad&#46; La obtenci&#243;n de muestras mediante m&#233;todos invasivos&#44; particularmente en pacientes de UCI&#44; mejoran los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se ha se&#241;alado que la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> en el frotis nasal descarta este microorganismo como pat&#243;geno potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de l&#237;quido pleural en cantidad suficiente&#44; lo cual sucede en alrededor del 20&#37; de los pacientes&#44; obliga a la obtenci&#243;n de una muestra a fin de detectar a los pacientes con empiema o derrame pleural complicado&#46; El estudio microbiol&#243;gico del l&#237;quido aportar&#225; informaci&#243;n valiosa en cerca de la quinta parte de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de los ant&#237;genos en orina es otra de las t&#233;cnicas que se viene utilizando con asiduidad&#46; Sin duda&#44; es el test que aporta mayor n&#250;mero de diagn&#243;sticos entre pacientes con neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; incrementando en un 11&#37; el n&#250;mero de casos que detectar&#237;an las dem&#225;s t&#233;cnicas y permitiendo&#44; seg&#250;n un estudio reciente&#44; la identificaci&#243;n del serotipo de neumococo implicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; La toma de warfarina&#44; pero no el uso de antibi&#243;ticos&#44; podr&#237;a reducir la sensibilidad de la t&#233;cnica&#44; que tiene una especificidad elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cuenta con 2 inconvenientes fundamentales&#58; 1&#41; no permite conocer la sensibilidad antibacteriana y 2&#41; s&#243;lo permite detectar la presencia de este microorganismo&#44; cuya cobertura estar&#225; siempre contemplada en cualquier pauta emp&#237;rica&#46; En consecuencia&#44; a lo sumo&#44; no podemos m&#225;s que esperar beneficios relativos a una reducci&#243;n en el espectro antibacteriano del tratamiento y de los efectos secundarios asociados al mismo&#44; pero no beneficios en t&#233;rminos de supervivencia&#46; Adem&#225;s&#44; el precio del test es superior al de las pautas antibi&#243;ticas empleadas y un c&#225;lculo del balance coste-beneficio resulta negativo&#44; m&#225;xime si&#44; como sucede en muchos centros&#44; se utiliza indiscriminadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; la detecci&#243;n del ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina se ha convertido pr&#225;cticamente en la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico de esta etiolog&#237;a&#44; dado que los restantes test son engorrosos y carecen de buena sensibilidad&#46; No obstante&#44; comparte los mismos inconvenientes que hemos mencionado para el ant&#237;geno de neumococo y el balance coste-beneficio resulta tambi&#233;n desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Por tanto&#44; en algunos centros se reserva para aquellos pacientes con criterios sugestivos de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa supone la eterna promesa que puede resolver&#44; de una vez por todas&#44; el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la NAC&#46; No cabe duda que su sensibilidad es superior a la de los dem&#225;s m&#233;todos diagn&#243;sticos&#46; Sin embargo&#44; requiere de un estudio espec&#237;fico para cada pat&#243;geno&#44; lo cual supone su principal inconveniente&#44; m&#225;s a&#250;n si tenemos en cuenta que&#44; cl&#237;nicamente&#44; lo que resulta m&#225;s &#250;til es el aislamiento de algunos microorganismos poco habituales que requieren tratamientos espec&#237;ficos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En la actualidad&#44; no ha alcanzado un papel definido dentro de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas de empleo rutinario&#44; si exceptuamos la infecci&#243;n por el virus influenza&#46; Se ha sugerido tambi&#233;n que podr&#237;a ser de inter&#233;s cl&#237;nico en la detecci&#243;n de la resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> a los macr&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizaremos comentando que las serolog&#237;as representan&#44; frente a la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#44; el pasado&#46; Hay quien sostiene a&#250;n la utilidad de la IgM en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> aunque no parece que pueda llegar a convertirse en t&#233;cnica de referencia&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pron&#243;stico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos destacar el extraordinario acierto que tuvieron Fine et al&#46; cuando publicaron en 1997 su escala pron&#243;stica &#40;PSI&#41; con la finalidad de estratificar a los pacientes con NAC en subgrupos atendiendo a criterios evolutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Desde esta fecha hasta la actualidad&#44; el n&#250;mero de art&#237;culos publicados con nuevas escalas pron&#243;sticas&#44; con variantes de las mismas o con la finalidad de validarlas para diversos fines y en determinadas subpoblaciones de pacientes&#44; ha sido extraordinario&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su simplicidad&#44; la escala CURB-65 se ha impuesto a la escala PSI&#46; La inclusi&#243;n de diversos biomarcadores o la substituci&#243;n de alguna de las 5 variables del CURB-65 por otras que tengan en cuenta&#44; por ejemplo&#44; la saturaci&#243;n de ox&#237;geno o la comorbilidad&#44; parecen incrementar&#44; en algunos estudios&#44; el valor predictivo de la escala aunque nada parece prever que la vayan a substituir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal acierto de estas 2 escalas ha sido facilitar datos objetivos que permiten garantizar que el paciente no precisa un ingreso hospitalario prolongado&#46; Sin embargo&#44; cuando se han empleado para tomar otras decisiones&#44; su valor predictivo ha sido menor&#44; como cab&#237;a suponer&#46; As&#237;&#44; para seleccionar a los pacientes que requieren ingreso en UCI se han tenido que utilizar otros criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Tambi&#233;n para este fin han proliferado otras escalas predictivas&#44; siendo la m&#225;s empleada la que se public&#243; hace unos a&#241;os en la gu&#237;a para el manejo de la NAC de las sociedades americanas ATS&#47;IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Esta escala ha sido validada en diversos estudios&#44; incorporando&#44; en algunos de ellos&#44; determinadas variantes que dif&#237;cilmente prosperar&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro orden de cosas&#44; tras el reconocimiento del elevado porcentaje de pacientes que sufren complicaciones cardiovasculares durante la fase aguda de la NAC&#44; se han intentado buscar marcadores pron&#243;sticos de tales eventos&#46; As&#237;&#44; niveles elevados de troponinas al ingreso&#44; algunas interleucinas o determinados factores cl&#237;nicos&#44; no coincidentes entre distintos autores&#44; se han asociado al riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos factores se han relacionado&#44; individualmente&#44; con un mal pron&#243;stico a corto plazo&#58; edad&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; bajo peso&#44; delirio&#44; empiema&#44; bacteriemia&#44; niveles bajos de alb&#250;mina y de pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; leucopenia&#44; niveles elevados de glucemia&#44; de pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o de algunos biomarcadores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;14&#44;42</span></a>&#46; En cambio&#44; no ha podido correlacionarse la obesidad&#44; la EPOC o el tratamiento con corticoides inhalados con una peor evoluci&#243;n&#44; e incluso se ha sugerido&#44; para estos &#250;ltimos&#44; un efecto beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La existencia de unidades espec&#237;ficas para el manejo de pacientes con NAC podr&#237;a elevar la tasa de supervivencia&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conseguir la estabilidad cl&#237;nica&#44; o sea la normalizaci&#243;n de las constantes b&#225;sicas&#44; es el objetivo fundamental para el paciente ingresado&#46; Su fracaso comporta un incremento en el riesgo de complicaciones y muerte&#46; Para aquellos pacientes que persisten con manifestaciones cl&#237;nicas&#44; fundamentalmente con fiebre&#44; pero sin deterioro cl&#237;nico&#44; el an&#225;lisis de los biomarcadores puede ser de utilidad para discriminar una lenta resoluci&#243;n &#40;mostrar&#225;n un descenso significativo en los niveles de los biomarcadores&#41; de una mala evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;60&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; numerosos autores han evaluado la evoluci&#243;n de los pacientes a m&#225;s largo plazo&#44; sea a los 90 d&#237;as o al a&#241;o tras la NAC&#46; En todos los casos&#44; el riesgo de muerte viene asociado a las caracter&#237;sticas del paciente&#59; o sea&#44; a las enfermedades de base&#44; m&#225;s que a las caracter&#237;sticas del episodio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En algunos estudios&#44; la aparici&#243;n de complicaciones card&#237;acas durante el ingreso&#44; la neumon&#237;a aspirativa o el haber requerido cuidados intensivos fueron tambi&#233;n predictivos de mayor mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;63&#44;64</span></a>&#46; Similares circunstancias condicionan tambi&#233;n una mayor morbilidad posterior y riesgo de reingreso precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de NAC ofrece una oportunidad para diagnosticar enfermedades de base previamente no conocidas como diabetes mellitus &#40;p&#46; ej&#46; entre aquellos que han presentado hiperglicemia durante el ingreso&#41;&#44; EPOC&#44; neoplasia de pulm&#243;n o situaciones de inmunodepresi&#243;n como infecci&#243;n VIH o neoplasia hematol&#243;gica&#46; Sin embargo&#44; el estudio que requiere el despistaje de estos procesos no est&#225; establecido&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicaci&#243;n de las gu&#237;as de consenso de las diversas sociedades m&#233;dicas ha comportado una mejora significativa en el manejo de la NAC fundamentalmente gracias a la estandarizaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico y su aplicaci&#243;n a los diferentes subgrupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;42</span></a>&#46; Varios estudios han demostrado que la adhesi&#243;n a las gu&#237;as y protocolos de consenso mejora la atenci&#243;n m&#233;dica de los pacientes&#44; hecho que se traduce en todos los par&#225;metros evolutivos&#44; incluyendo la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios que se deben utilizar para seleccionar el tratamiento m&#225;s adecuado son de 2 tipos&#58; la gravedad del cuadro cl&#237;nico y las circunstancias personales del paciente afecto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Para valorar la gravedad cl&#237;nica nos basaremos en las escalas pron&#243;sticas antes mencionadas&#44; preferentemente la CURB-65&#44; y sobre todo en el correcto juicio cl&#237;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en un primer grupo encontrar&#237;amos a los pacientes que sufren una NAC leve&#46; Estos pacientes&#44; habitualmente j&#243;venes y sin enfermedades de base&#44; podr&#225;n ser tratados en su domicilio&#44; quiz&#225;s tras un corto periodo de observaci&#243;n&#46; La infecci&#243;n estar&#225; causada&#44; con mucha probabilidad&#44; por neumococo o uno de los denominados agentes at&#237;picos&#46; Estar&#237;a indicado un tratamiento con amoxicilina y azitromicina&#59; y en caso de imposibilidad de seguir dicha pauta&#44; una quinolona&#44; preferentemente moxifloxacino&#46; Se supone que el uso de beta-lact&#225;micos podr&#237;a comportar beneficios cl&#237;nicos y ambientales &#40;generaci&#243;n de resistencias&#41; y se antepone al uso de las quinolonas como primera elecci&#243;n&#46; En casos seleccionados&#44; donde la etiolog&#237;a neumoc&#243;cica parece muy probable&#44; podr&#237;a optarse por prescindir del macr&#243;lido&#46; Un subgrupo de pacientes con NAC leve puede padecer enfermedades de base significativas que podr&#237;an condicionar un mayor riesgo de pat&#243;genos m&#225;s resistentes&#44; fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#59; para ellos&#44; la substituci&#243;n de amoxicilina por amoxicilina-clavul&#225;nico o cefditoreno resulta razonable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;42&#44;66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo grupo hallar&#237;amos a los pacientes con NAC grave&#44; que requerir&#225;n ingreso hospitalario en planta convencional&#46; El espectro de pat&#243;genos potenciales debe ampliarse con la inclusi&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> y algunos bacilos Gram negativos&#46; La pauta recomendada en la mayor&#237;a de las gu&#237;as es la combinaci&#243;n de un beta-lact&#225;mico &#40;ceftriaxona o amoxicilina-clavul&#225;nico&#41; con un macr&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;42&#44;67</span></a>&#46; De forma similar al grupo anterior&#44; las quinolonas con actividad antineumoc&#243;cica constituir&#237;an la alternativa m&#225;s razonable&#46; Sin embargo&#44; esta pauta general no est&#225; exenta de pol&#233;micas&#46; De este modo&#44; existe un debate referido a la necesidad de incluir el macr&#243;lido en esta pauta emp&#237;rica inicial en un brazo de la balanza se encuentra una supuesta cardiotoxicidad asociada a los macr&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En el otro&#44; sus beneficios potenciales&#44; tanto en relaci&#243;n con el aumento de cobertura antimicrobiana como a sus efectos antiinflamatorios&#46; Podemos concluir que&#44; aun siendo mayoritarios los estudios que favorecen el tratamiento combinado&#44; suele tratarse de trabajos observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Un ensayo prospectivo y randomizado&#44; publicado recientemente&#44; con m&#225;s de 2&#46;000 pacientes distribuidos en 3 ramas &#40;beta-lact&#225;mico&#47;beta-lact&#225;mico m&#225;s macr&#243;lido&#47;quinolona&#41; no encontr&#243; diferencias en t&#233;rminos de mortalidad a los 90 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; ha generado notable pol&#233;mica el uso de corticoides por v&#237;a parenteral&#46; Aunque los resultados son contradictorios&#44; podr&#237;an aportar ciertos beneficios en los pacientes con NAC m&#225;s grave&#44; tanto en cuanto a supervivencia como en relaci&#243;n con una recuperaci&#243;n funcional m&#225;s precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;71&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente existen otros puntos menores de debate&#46; As&#237;&#44; el empleo de estatinas asociadas al tratamiento antibi&#243;tico ha generado ciertas expectativas que no parece que vayan a confirmarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En otro orden de cosas&#44; los resultados que ofrece la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva tampoco parecen esperanzadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta antibi&#243;tica emp&#237;rica general referida debe sufrir modificaciones en pacientes con factores de riesgo particulares&#46; As&#237;&#44; los sujetos con neumon&#237;a aspirativa requieren un tratamiento efectivo frente a anaerobios y bacilos Gram negativos&#59; por lo que ser&#237;a preferible una pauta que incluyera como beta-lact&#225;mico a amoxicilina-clavul&#225;nico o&#44; en pacientes graves o con enfermedades de base&#44; piperacilina- tazobactam o un carbapenem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;75</span></a>&#46; Un razonamiento similar deber&#237;a aplicarse a los pacientes con empiema&#44; en los cuales la cobertura de anaerobios y g&#233;rmenes Gram positivos resulta prioritario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n debe modificarse la pauta seg&#250;n el microorganismo responsable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; el diagn&#243;stico o un alta sospecha de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o por bacilos Gram negativos resistentes&#44; fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos o que cumplan diversos criterios asociados a este pat&#243;geno &#40;ingreso hospitalario reciente&#44; tratamiento antibi&#243;tico previo&#44; EPOC avanzada&#44; bronquiectasias o tratamiento corticoideo sist&#233;mico&#41; requerir&#225;n el empleo preferente de un beta-lact&#225;mico antipseudom&#243;nico&#44; asociado quiz&#225;s a amikacina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;42&#44;67</span></a>&#46; Para el tratamiento de la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina parece que la eficacia de linezolid se impone frente a vancomicina&#59; si bien la ceftarolina&#44; de reciente aparici&#243;n&#44; podr&#237;a muy bien ocupar su lugar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; En aquellas &#225;reas donde la resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> a los macr&#243;lidos es elevada&#44; las tetraciclinas parecen ser una alternativa eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; En relaci&#243;n con la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#44; es probable que la eficacia de quinolonas y de azitromicina sea equiparable&#59; sin embargo&#44; la experiencia recomienda emplear las primeras ante pacientes graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Finalmente&#44; deber&#225; a&#241;adirse oseltamivir cuando las circunstancias epidemiol&#243;gicas o los resultados microbiol&#243;gicos lo aconsejen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de tratamiento antibi&#243;tico para pacientes ingresados en UCI o para aquellos que cumplen criterios de neumon&#237;a asociada a cuidados sanitarios&#44; no difieren en gran medida de las recomendadas para los pacientes incluidos en el apartado anterior&#44; si bien la gravedad cl&#237;nica favorecer&#225; el empleo de pautas de mayor cobertura en un porcentaje superior de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;42&#44;79</span></a>&#46; La asociaci&#243;n entre un beta-lact&#225;mico de amplio espectro y una quinolona se ha empleado con frecuencia en pacientes muy graves&#44; si bien un estudio reciente no aprecia diferencias respecto a la pauta de beta-lact&#225;mico m&#225;s macr&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; cabe comentar que el inicio del tratamiento antibi&#243;tico debe ser lo m&#225;s precoz posible&#44; dentro del &#225;rea de urgencias y que habitualmente se utilizan pautas de tratamiento demasiado prolongadas&#46; Parece demostrado que un tratamiento de 5-7 d&#237;as de duraci&#243;n&#44; para pacientes sin presencia de complicaciones locales &#40;empiema o cavitaciones&#41; y con buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; ser&#237;a suficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Datos epidemiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Datos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El m&#225;s com&#250;n en cualquier circunstancia&#46; Predominio invernal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadro cl&#237;nico t&#237;pico&#58; escalofr&#237;os&#44; esputo herrumbroso&#44; dolor pleur&#237;tico&#44; leucocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Personas con enfermedades de base&#44; particularmente fumadores y pacientes con EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadro cl&#237;nico t&#237;pico&#58; escalofr&#237;os&#44; esputo herrumbroso&#44; dolor pleur&#237;tico&#44; leucocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Drogadicci&#243;n&#44; infecci&#243;n previa por virus influenza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros muy graves con infiltrados bilaterales&#44; cavitaciones y derrame pleural&#46; Bacteriemia frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Centros sociosanitarios con elevada tasa de colonizaci&#243;n&#44; antibioticoterapia previa&#44; hospitalizaci&#243;n reciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros muy graves con infiltrados bilaterales&#44; cavitaciones y derrame pleural&#46; Bacteriemia frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bacilos Gram negativos y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunosupresi&#243;n&#44; pacientes con EPOC avanzada&#44; tratamiento con corticoides sist&#233;micos o bronquiectasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadro cl&#237;nico muy grave con shock s&#233;ptico&#46; Cavitaci&#243;n radiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anaerobios y flora de la cavidad oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes con neumon&#237;a aspirativa &#40;alteraci&#243;n del nivel de conciencia o de la degluci&#243;n&#41;&#44; alcoholismo o mala higiene bucal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado cavitado con esputo maloliente&#46; Presencia de empiema o derrame pleural complicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Personas j&#243;venes sin enfermedades de base&#46; Brotes en comunidades o familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros cl&#237;nicos generalmente leves y poco sintom&#225;ticos &#40;cuadro cl&#237;nico at&#237;pico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afecta por igual a todos los subgrupos de poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadro cl&#237;nico sin caracter&#237;sticas particulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s frecuente en zonas monta&#241;osas&#59; contacto con el ganado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros pocos sintom&#225;ticos o s&#237;ndrome febril sin focalidad&#46; Alteraci&#243;n hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Predominio estival&#44; relaci&#243;n con periodos lluviosos&#46; Brotes epid&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros cl&#237;nicos graves&#46; Alteraciones neurol&#243;gicas y gastrointestinales &#40;diarrea&#41;&#44; hiponatremia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Virus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brotes epid&#233;micos&#46; Durante las pandemias se afectan con preferencia personas obesas y embarazadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas de las v&#237;as respiratorias altas y cefalea&#46; Infiltrado multilobar parcheado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones y mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Control evolutivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Beta-defensina 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cifra de leucocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cifra de linfocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cifra de neutr&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Copeptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cortisol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#237;meros D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factor de necrosis tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Interleucina 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Interleucina 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Interleucina 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kallistatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lipocalina 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MMMP-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MMMP-9&#47;TIMP-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;ptido natriur&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proadrenomedulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procalcitonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prote&#237;na C reactiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Saturaci&#243;n O2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vitamina D &#40;d&#233;ficit&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Microorganismos m&#225;s probables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento emp&#237;rico recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a leve sin enfermedades de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; agentes at&#237;picos y virus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lidoAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a leve con enfermedades de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; agentes at&#237;picos y virus&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44; bacilos Gram negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilina-clavul&#225;nico o cefditoreno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lidoAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a grave sin factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44;agentes at&#237;picos y virus&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44;bacilos Gram negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; ceftriaxona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lidoAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a muy grave con factores de riesgo para <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> o bacilos Gram negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44;agentes at&#237;picos y virus&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44;bacilos Gram negativos&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; cefepime o piperacilina-tazobactam o carbapenem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lido o quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a aspirativa o empiema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44;otros cocos Gram positivos&#44; anaerobios&#44; bacilos Gram negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilina-clavul&#225;nico o piperacilina-tazobactam o carbapenem&#42;Alternativa&#58; quinolona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a con criterios de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44;agentes at&#237;picos y virus&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44;bacilos Gram negativos&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilina-clavul&#225;nico o ceftriaxona o piperacilina-tazobactam o carbapenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>linezolid o vancomicinaAlternativa&#58; ceftarolina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilinaAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; quinolonaAlternativa&#58; azitromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; macr&#243;lidoAlternativas&#58; tetraciclinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; linezolidAlternativas&#58; vancomicina o Ceftarolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Betalact&#225;mico antipseudom&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>amikacinaAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Virus influenza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ceftriaxona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>oseltamivirAlternativa&#58; quinolona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>oseltamivir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Revisión
Neumonía adquirida en la comunidad
Community-acquired pneumonia
M. Falguera
Autor para correspondencia
falguera@medicina.udl.cat

Autor para correspondencia.
, M.F. Ramírez
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España
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Asimismo&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; las enfermedades cerebrovasculares&#44; la infecci&#243;n avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y probablemente las enfermedades cardiovasculares incrementan el riesgo entre 2-4 veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con cierta cautela podemos mencionar la relaci&#243;n que han hallado algunos autores entre NAC y un ambiente laboral sujeto a polvo y cambios bruscos de temperatura o una higiene dental deficitaria&#44; si bien parecen razonables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La relaci&#243;n estacional entre la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> y periodos c&#225;lidos est&#225; perfectamente documentada&#44; pero un estudio reciente establec&#237;a adem&#225;s relaci&#243;n con condiciones clim&#225;ticas lluviosas&#44; mientras que el periodo invernal condicionar&#237;a un aumento de la incidencia de neumon&#237;a neumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un intenso debate se ha abierto en relaci&#243;n con determinados f&#225;rmacos y el aumento o el descenso en la incidencia de NAC&#46; La pol&#233;mica no est&#225; resuelta pero&#44; quiz&#225;s &#250;nicamente dejando al margen del posible papel pernicioso de los corticoides inhalados y el consumo de benzodiacepinas&#44; la evidencia no juega en favor del incremento de riesgo que pueden suponer los inhibidores de la bomba de protones o de la reducci&#243;n del mismo atribuible a los inhibidores de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cap&#237;tulo aparte merece la neumon&#237;a aspirativa que&#44; como su nombre indica&#44; precisa la existencia de unos factores favorecedores en su desarrollo&#44; perfectamente establecidos desde hace d&#233;cadas&#59; a saber&#44; el alcoholismo&#44; las enfermedades neurol&#243;gicas o gastrointestinales que dificultan el tr&#225;nsito intestinal alto y las condiciones que suponen un descenso del nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las esperanzas puestas en la vacuna neumoc&#243;cica polisac&#225;rida&#44; disponible desde hace d&#233;cadas&#44; se han visto en gran parte frustradas por m&#250;ltiples estudios que le atribuyen&#44; a lo sumo&#44; un ligero beneficio en cuanto a par&#225;metros indicadores de gravedad&#44; pero no en relaci&#243;n con la incidencia o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los excelentes resultados publicados tras la vacunaci&#243;n masiva de la poblaci&#243;n infantil con la vacuna conjugada han renovado las esperanzas para la poblaci&#243;n adulta&#46; Estudios preliminares sugieren que la vacuna antineumoc&#243;cica consigue una reducci&#243;n significativa de las infecciones neumoc&#243;cicas causadas por los serotipos vacunales&#44; pero tiene un menor impacto sobre la incidencia global de NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De forma similar&#44; los beneficios derivados de la vacuna antigripal est&#225;n fuera de discusi&#243;n&#44; aunque parecen limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente entre un 30-40&#37; de los pacientes con NAC requieren hospitalizaci&#243;n y un 2-10&#37; ingreso en una unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; La tasa de mortalidad global durante el ingreso es de un 2&#44;7&#37;&#44; cifra que se incrementa considerablemente si incluimos el periodo inmediato posterior &#40;8&#37; a los 90 d&#237;as&#44; 21&#37; a los 12 meses y 36&#37; a los 5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;18</span></a>&#46; Todo ello repercute en un gasto sanitario global muy elevado&#44; particularmente en lo que respecta a los gastos en hospitalizaci&#243;n que suponen m&#225;s de un 90&#37; del coste total&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cl&#237;nica resulta la pieza clave en el diagn&#243;stico de la enfermedad&#46; La presencia de 2 o m&#225;s s&#237;ntomas o signos cl&#237;nicos &#40;fiebre&#44; tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; disnea&#44; dolor pleur&#237;tico y signos f&#237;sicos caracter&#237;sticos&#41; se considera imprescindible en cualquier trabajo de investigaci&#243;n que analice pacientes con NAC&#46; A nadie con cierta experiencia se le escapa que una simple disminuci&#243;n en el nivel de consciencia en una persona mayor puede ser debida a una neumon&#237;a&#59; lo mismo sucede ante un paciente con fiebre sin manifestaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de datos cl&#237;nicos espec&#237;ficos nos obligar&#225; siempre a descartar otras opciones diagn&#243;sticas&#46; La presencia de dolor pleur&#237;tico o una semiolog&#237;a muy evidente podr&#225;n ser de gran utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax confirma el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; con hallazgos que resultar&#225;n f&#225;ciles de reconocer en pacientes j&#243;venes&#44; sin enfermedades respiratorias previas y ante radiograf&#237;as realizadas en buenas condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No obstante&#44; no siempre nos hallaremos ante tales circunstancias&#46; Adem&#225;s&#44; condensaciones de peque&#241;o tama&#241;o&#44; que son dif&#237;ciles de apreciar en una radiograf&#237;a simple&#44; resultan evidentes si practicamos una tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica&#46; La ecograf&#237;a tor&#225;cica se configura como una t&#233;cnica diagn&#243;stica alternativa en manos expertas y permite adem&#225;s detectar la presencia de derrame pleural con mayor precisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferenciaci&#243;n entre pacientes con cuadro cl&#237;nico t&#237;pico o at&#237;pico &#40;seg&#250;n la presencia o ausencia&#44; respectivamente&#44; de 3 o m&#225;s de las siguientes manifestaciones&#58; inicio brusco&#44; escalofr&#237;os&#44; dolor pleur&#237;tico&#44; expectoraci&#243;n purulenta&#44; semiolog&#237;a franca y leucocitosis&#41; no tiene utilidad predictiva absoluta&#44; pero se correlaciona con una mayor o menor probabilidad de agentes bacterianos convencionales o at&#237;picos&#44; y sigue siendo de utilidad pr&#225;ctica&#44; particularmente para pacientes con NAC poco grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al margen de estas variables cl&#237;nicas generales&#44; diferentes pat&#243;genos se han correlacionado con hallazgos cl&#237;nicos o epidemiol&#243;gicos espec&#237;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Estudios recientes muestran que <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span>&#41; contin&#250;a siendo el agente etiol&#243;gico m&#225;s frecuente seguido&#44; dentro de las bacterias convencionales y particularmente entre personas con enfermedades de base&#44; de <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae &#40;H&#46; influenzae&#41;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;&#44; Moraxella catarrhalis&#44; Pseudomonas aeruginosa</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41; y otros bacilos Gram negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#46; Estos &#250;ltimos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y bacilos Gram negativos ent&#233;ricos&#44; aparecen con frecuencia en pacientes con NAC grave&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; EPOC avanzada&#44; bronquiectasias o tratados con corticoides por v&#237;a sist&#233;mica&#44; si bien se han documentado casos de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Acintobacter spp</span>&#46; en personas previamente sanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los agentes denominados at&#237;picos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">M</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span>&#41; constituye el prototipo de microorganismo responsable de cuadros cl&#237;nicos con escasa sintomatolog&#237;a&#44; que afecta a personas j&#243;venes y provoca un cuadro cl&#237;nico subagudo de escasa gravedad&#59; si bien se han descrito episodios graves o fulminantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;26</span></a>&#46; Su car&#225;cter epid&#233;mico&#44; a veces dentro de un mismo grupo familiar&#44; es un hecho bien reconocido que a menudo no se tiene en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila psittaci</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span> completan el espectro de estos agentes&#44; con mayor o menor importancia relativa seg&#250;n los estudios epidemiol&#243;gicos en funci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas practicadas&#44; la existencia de brotes epid&#233;micos o las regiones geogr&#225;ficas consideradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una menci&#243;n aparte merece <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>&#44; agente asociado a cuadros cl&#237;nicos graves&#44; que requieren con frecuencia ingreso en UCI y que puede asociarse a manifestaciones cl&#237;nicas particulares&#46; Algunos centros cuentan con escalas predictivas con cierta exactitud para dicha etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La presencia de alteraciones neurol&#243;gicas o gastrointestinales o de hiponatremia constituir&#237;an factores que se han relacionado habitualmente con este pat&#243;geno&#44; junto a las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas ya referidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de los virus como causa directa de NAC est&#225; fuera de toda discusi&#243;n tras la reciente pandemia causada por el virus influenza H1N1&#44; responsable de procesos multilobares muy graves&#46; Sin embargo&#44; incluso en tales casos&#44; la asociaci&#243;n con otras bacterias pat&#243;genas&#44; principalmente <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> result&#243; habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los estudios basados en t&#233;cnicas diagn&#243;sticas moleculares elevan notablemente la frecuencia con que se a&#237;slan virus en los pacientes con NAC&#44; pero la relaci&#243;n real entre el virus y la afectaci&#243;n pulmonar resulta m&#225;s cuestionable&#46; La presencia de manifestaciones extrapulmonares&#44; tales como cefalea o rinorrea&#44; o una imagen parcheada bilateral sugieren una etiolog&#237;a v&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En personas infectadas por el VIH&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente cuando la inmunidad es aceptable&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> cuando la inmunodeficiencia es intensa &#40;linfocitos CD4 por debajo de 200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La importancia relativa de los anaerobios y la flora orofar&#237;ngea est&#225; en discusi&#243;n y su papel podr&#237;a ser superior al que se le atribu&#237;a previamente&#44; incluso al margen de los pacientes con neumon&#237;a espirativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por su parte&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> se caracteriza por causar cuadros cl&#237;nicos graves&#44; con infiltrados bilaterales&#44; a menudo cavitados y asociados a derrame pleural e infecci&#243;n previa por el virus influenza&#59; la potencial resistencia a meticilina aumenta la relevancia de este microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido diversos estudios que comparan la NAC con la tuberculosis pulmonar&#46; Esta &#250;ltima se caracteriza por un cuadro cl&#237;nico m&#225;s solapado&#44; de larga evoluci&#243;n&#44; a veces afebril&#44; asociado a anorexia y p&#233;rdida de peso y con clara predilecci&#243;n por afectar a los l&#243;bulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Exploraciones complementarias</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Biomarcadores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la &#250;ltima d&#233;cada&#44; numerosos estudios han valorado la utilidad diagn&#243;stica y pron&#243;stica de los biomarcadores en la NAC&#46; La prote&#237;na C reactiva se ha utilizado para diferenciar neumon&#237;a de otras infecciones respiratorias&#44; incluyendo tuberculosis&#44; que expresan valores m&#225;s bajos&#59; asimismo&#44; se ha utilizado para diferenciar la NAC de etiolog&#237;a bacteriana de la v&#237;rica o la causada por microorganismos at&#237;picos&#44; que tambi&#233;n se caracterizan por valores inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;23&#44;37</span></a>&#46; Aplicada a muestras de l&#237;quido pleural&#44; resulta &#250;til para diferenciar pacientes con derrame pleural simple de aquellos con derrame pleural complicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Similares funciones parece cumplir la procalcitonina&#44; incluso mostrando resultados m&#225;s favorables&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas&#44; prote&#237;na C reactiva y procalcitonina&#44; se han incorporado a las escalas pron&#243;sticas&#44; incrementando su valor predictivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Niveles m&#225;s altos se asociar&#237;an a mayor gravedad&#44; etiolog&#237;as m&#225;s agresivas y riesgo de bacteriemia o empiema&#46; Probablemente&#44; donde encuentren su mayor utilidad pr&#225;ctica sea en el control evolutivo de los pacientes&#46; La ausencia de un descenso significativo durante la evoluci&#243;n alertar&#225; sobre la posibilidad de complicaciones y se asocia a un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a estos biomarcadores&#44; resulta dif&#237;cil enumerar todos los par&#225;metros restantes que se han asociado de alguna forma con el diagn&#243;stico y el pron&#243;stico de la NAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Entre los m&#225;s investigados debemos mencionar la proadrenomedulina&#44; diversas interleucinas&#44; d&#237;mero-D&#44; copeptina y p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#59; y entre otras substancias de uso m&#225;s rutinario&#44; tambi&#233;n han mostrado poder predictivo los valores de pH&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> e incluso de vitamina D&#46; Sin negar su poder pron&#243;stico real&#44; es muy probable que la mayor&#237;a de estos marcadores no lleguen a alcanzar una aplicaci&#243;n cl&#237;nica real&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estudios microbiol&#243;gicos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; no podemos tener ning&#250;n reparo en afirmar que no disponemos de ninguna t&#233;cnica realmente &#250;til para establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en la NAC&#44; lo cual no significa que no deban emplearse en determinadas circunstancias&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la toma de hemocultivos a todos los pacientes que requieren ingreso hospitalario&#59; sin embargo&#44; &#250;nicamente alrededor del 10&#37; presentar&#225;n bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;42</span></a>&#46; Seg&#250;n determinados estudios&#44; parece razonable limitar su uso a los pacientes con NAC m&#225;s grave&#44; particularmente si presentan shock s&#233;ptico&#44; est&#225;n inmunodeprimidos o padecen un cuadro cl&#237;nico sugestivo de infecci&#243;n bacteriana&#59; contrariamente&#44; la toma reciente de antibi&#243;ticos reducir&#225; sus beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;43</span></a>&#46; Debemos tener presente que las muestras destinadas al aislamiento del microorganismo mediante cultivo deben extraerse antes del inicio del tratamiento antibi&#243;tico&#46; De este modo&#44; los resultados anal&#237;ticos predictivos de bacteriemia&#44; caso de algunos biomarcadores&#44; tendr&#225;n poca trascendencia en la pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La controversia sobre el uso del examen de esputo ha acompa&#241;ado a la NAC desde hace varias d&#233;cadas sin que se vislumbre un desenlace a corto plazo&#46; Como anta&#241;o&#44; en determinados centros avezados en la obtenci&#243;n de muestras de buena calidad y que disponen de microbi&#243;logo durante las 24 horas del d&#237;a&#44; se obtienen buenos resultados con la tinci&#243;n de Gram y posterior cultivo&#59; sin embargo&#44; las muestras salivares o procesadas tard&#237;amente no tienen rentabilidad&#46; La obtenci&#243;n de muestras mediante m&#233;todos invasivos&#44; particularmente en pacientes de UCI&#44; mejoran los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se ha se&#241;alado que la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> en el frotis nasal descarta este microorganismo como pat&#243;geno potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de l&#237;quido pleural en cantidad suficiente&#44; lo cual sucede en alrededor del 20&#37; de los pacientes&#44; obliga a la obtenci&#243;n de una muestra a fin de detectar a los pacientes con empiema o derrame pleural complicado&#46; El estudio microbiol&#243;gico del l&#237;quido aportar&#225; informaci&#243;n valiosa en cerca de la quinta parte de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de los ant&#237;genos en orina es otra de las t&#233;cnicas que se viene utilizando con asiduidad&#46; Sin duda&#44; es el test que aporta mayor n&#250;mero de diagn&#243;sticos entre pacientes con neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; incrementando en un 11&#37; el n&#250;mero de casos que detectar&#237;an las dem&#225;s t&#233;cnicas y permitiendo&#44; seg&#250;n un estudio reciente&#44; la identificaci&#243;n del serotipo de neumococo implicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; La toma de warfarina&#44; pero no el uso de antibi&#243;ticos&#44; podr&#237;a reducir la sensibilidad de la t&#233;cnica&#44; que tiene una especificidad elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cuenta con 2 inconvenientes fundamentales&#58; 1&#41; no permite conocer la sensibilidad antibacteriana y 2&#41; s&#243;lo permite detectar la presencia de este microorganismo&#44; cuya cobertura estar&#225; siempre contemplada en cualquier pauta emp&#237;rica&#46; En consecuencia&#44; a lo sumo&#44; no podemos m&#225;s que esperar beneficios relativos a una reducci&#243;n en el espectro antibacteriano del tratamiento y de los efectos secundarios asociados al mismo&#44; pero no beneficios en t&#233;rminos de supervivencia&#46; Adem&#225;s&#44; el precio del test es superior al de las pautas antibi&#243;ticas empleadas y un c&#225;lculo del balance coste-beneficio resulta negativo&#44; m&#225;xime si&#44; como sucede en muchos centros&#44; se utiliza indiscriminadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; la detecci&#243;n del ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina se ha convertido pr&#225;cticamente en la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico de esta etiolog&#237;a&#44; dado que los restantes test son engorrosos y carecen de buena sensibilidad&#46; No obstante&#44; comparte los mismos inconvenientes que hemos mencionado para el ant&#237;geno de neumococo y el balance coste-beneficio resulta tambi&#233;n desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Por tanto&#44; en algunos centros se reserva para aquellos pacientes con criterios sugestivos de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa supone la eterna promesa que puede resolver&#44; de una vez por todas&#44; el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la NAC&#46; No cabe duda que su sensibilidad es superior a la de los dem&#225;s m&#233;todos diagn&#243;sticos&#46; Sin embargo&#44; requiere de un estudio espec&#237;fico para cada pat&#243;geno&#44; lo cual supone su principal inconveniente&#44; m&#225;s a&#250;n si tenemos en cuenta que&#44; cl&#237;nicamente&#44; lo que resulta m&#225;s &#250;til es el aislamiento de algunos microorganismos poco habituales que requieren tratamientos espec&#237;ficos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En la actualidad&#44; no ha alcanzado un papel definido dentro de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas de empleo rutinario&#44; si exceptuamos la infecci&#243;n por el virus influenza&#46; Se ha sugerido tambi&#233;n que podr&#237;a ser de inter&#233;s cl&#237;nico en la detecci&#243;n de la resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> a los macr&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizaremos comentando que las serolog&#237;as representan&#44; frente a la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#44; el pasado&#46; Hay quien sostiene a&#250;n la utilidad de la IgM en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> aunque no parece que pueda llegar a convertirse en t&#233;cnica de referencia&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pron&#243;stico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos destacar el extraordinario acierto que tuvieron Fine et al&#46; cuando publicaron en 1997 su escala pron&#243;stica &#40;PSI&#41; con la finalidad de estratificar a los pacientes con NAC en subgrupos atendiendo a criterios evolutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Desde esta fecha hasta la actualidad&#44; el n&#250;mero de art&#237;culos publicados con nuevas escalas pron&#243;sticas&#44; con variantes de las mismas o con la finalidad de validarlas para diversos fines y en determinadas subpoblaciones de pacientes&#44; ha sido extraordinario&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su simplicidad&#44; la escala CURB-65 se ha impuesto a la escala PSI&#46; La inclusi&#243;n de diversos biomarcadores o la substituci&#243;n de alguna de las 5 variables del CURB-65 por otras que tengan en cuenta&#44; por ejemplo&#44; la saturaci&#243;n de ox&#237;geno o la comorbilidad&#44; parecen incrementar&#44; en algunos estudios&#44; el valor predictivo de la escala aunque nada parece prever que la vayan a substituir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal acierto de estas 2 escalas ha sido facilitar datos objetivos que permiten garantizar que el paciente no precisa un ingreso hospitalario prolongado&#46; Sin embargo&#44; cuando se han empleado para tomar otras decisiones&#44; su valor predictivo ha sido menor&#44; como cab&#237;a suponer&#46; As&#237;&#44; para seleccionar a los pacientes que requieren ingreso en UCI se han tenido que utilizar otros criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Tambi&#233;n para este fin han proliferado otras escalas predictivas&#44; siendo la m&#225;s empleada la que se public&#243; hace unos a&#241;os en la gu&#237;a para el manejo de la NAC de las sociedades americanas ATS&#47;IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Esta escala ha sido validada en diversos estudios&#44; incorporando&#44; en algunos de ellos&#44; determinadas variantes que dif&#237;cilmente prosperar&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro orden de cosas&#44; tras el reconocimiento del elevado porcentaje de pacientes que sufren complicaciones cardiovasculares durante la fase aguda de la NAC&#44; se han intentado buscar marcadores pron&#243;sticos de tales eventos&#46; As&#237;&#44; niveles elevados de troponinas al ingreso&#44; algunas interleucinas o determinados factores cl&#237;nicos&#44; no coincidentes entre distintos autores&#44; se han asociado al riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos factores se han relacionado&#44; individualmente&#44; con un mal pron&#243;stico a corto plazo&#58; edad&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; bajo peso&#44; delirio&#44; empiema&#44; bacteriemia&#44; niveles bajos de alb&#250;mina y de pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; leucopenia&#44; niveles elevados de glucemia&#44; de pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o de algunos biomarcadores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;14&#44;42</span></a>&#46; En cambio&#44; no ha podido correlacionarse la obesidad&#44; la EPOC o el tratamiento con corticoides inhalados con una peor evoluci&#243;n&#44; e incluso se ha sugerido&#44; para estos &#250;ltimos&#44; un efecto beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La existencia de unidades espec&#237;ficas para el manejo de pacientes con NAC podr&#237;a elevar la tasa de supervivencia&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conseguir la estabilidad cl&#237;nica&#44; o sea la normalizaci&#243;n de las constantes b&#225;sicas&#44; es el objetivo fundamental para el paciente ingresado&#46; Su fracaso comporta un incremento en el riesgo de complicaciones y muerte&#46; Para aquellos pacientes que persisten con manifestaciones cl&#237;nicas&#44; fundamentalmente con fiebre&#44; pero sin deterioro cl&#237;nico&#44; el an&#225;lisis de los biomarcadores puede ser de utilidad para discriminar una lenta resoluci&#243;n &#40;mostrar&#225;n un descenso significativo en los niveles de los biomarcadores&#41; de una mala evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;60&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; numerosos autores han evaluado la evoluci&#243;n de los pacientes a m&#225;s largo plazo&#44; sea a los 90 d&#237;as o al a&#241;o tras la NAC&#46; En todos los casos&#44; el riesgo de muerte viene asociado a las caracter&#237;sticas del paciente&#59; o sea&#44; a las enfermedades de base&#44; m&#225;s que a las caracter&#237;sticas del episodio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En algunos estudios&#44; la aparici&#243;n de complicaciones card&#237;acas durante el ingreso&#44; la neumon&#237;a aspirativa o el haber requerido cuidados intensivos fueron tambi&#233;n predictivos de mayor mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;63&#44;64</span></a>&#46; Similares circunstancias condicionan tambi&#233;n una mayor morbilidad posterior y riesgo de reingreso precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de NAC ofrece una oportunidad para diagnosticar enfermedades de base previamente no conocidas como diabetes mellitus &#40;p&#46; ej&#46; entre aquellos que han presentado hiperglicemia durante el ingreso&#41;&#44; EPOC&#44; neoplasia de pulm&#243;n o situaciones de inmunodepresi&#243;n como infecci&#243;n VIH o neoplasia hematol&#243;gica&#46; Sin embargo&#44; el estudio que requiere el despistaje de estos procesos no est&#225; establecido&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicaci&#243;n de las gu&#237;as de consenso de las diversas sociedades m&#233;dicas ha comportado una mejora significativa en el manejo de la NAC fundamentalmente gracias a la estandarizaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico y su aplicaci&#243;n a los diferentes subgrupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;42</span></a>&#46; Varios estudios han demostrado que la adhesi&#243;n a las gu&#237;as y protocolos de consenso mejora la atenci&#243;n m&#233;dica de los pacientes&#44; hecho que se traduce en todos los par&#225;metros evolutivos&#44; incluyendo la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios que se deben utilizar para seleccionar el tratamiento m&#225;s adecuado son de 2 tipos&#58; la gravedad del cuadro cl&#237;nico y las circunstancias personales del paciente afecto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Para valorar la gravedad cl&#237;nica nos basaremos en las escalas pron&#243;sticas antes mencionadas&#44; preferentemente la CURB-65&#44; y sobre todo en el correcto juicio cl&#237;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en un primer grupo encontrar&#237;amos a los pacientes que sufren una NAC leve&#46; Estos pacientes&#44; habitualmente j&#243;venes y sin enfermedades de base&#44; podr&#225;n ser tratados en su domicilio&#44; quiz&#225;s tras un corto periodo de observaci&#243;n&#46; La infecci&#243;n estar&#225; causada&#44; con mucha probabilidad&#44; por neumococo o uno de los denominados agentes at&#237;picos&#46; Estar&#237;a indicado un tratamiento con amoxicilina y azitromicina&#59; y en caso de imposibilidad de seguir dicha pauta&#44; una quinolona&#44; preferentemente moxifloxacino&#46; Se supone que el uso de beta-lact&#225;micos podr&#237;a comportar beneficios cl&#237;nicos y ambientales &#40;generaci&#243;n de resistencias&#41; y se antepone al uso de las quinolonas como primera elecci&#243;n&#46; En casos seleccionados&#44; donde la etiolog&#237;a neumoc&#243;cica parece muy probable&#44; podr&#237;a optarse por prescindir del macr&#243;lido&#46; Un subgrupo de pacientes con NAC leve puede padecer enfermedades de base significativas que podr&#237;an condicionar un mayor riesgo de pat&#243;genos m&#225;s resistentes&#44; fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#59; para ellos&#44; la substituci&#243;n de amoxicilina por amoxicilina-clavul&#225;nico o cefditoreno resulta razonable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;42&#44;66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo grupo hallar&#237;amos a los pacientes con NAC grave&#44; que requerir&#225;n ingreso hospitalario en planta convencional&#46; El espectro de pat&#243;genos potenciales debe ampliarse con la inclusi&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> y algunos bacilos Gram negativos&#46; La pauta recomendada en la mayor&#237;a de las gu&#237;as es la combinaci&#243;n de un beta-lact&#225;mico &#40;ceftriaxona o amoxicilina-clavul&#225;nico&#41; con un macr&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;42&#44;67</span></a>&#46; De forma similar al grupo anterior&#44; las quinolonas con actividad antineumoc&#243;cica constituir&#237;an la alternativa m&#225;s razonable&#46; Sin embargo&#44; esta pauta general no est&#225; exenta de pol&#233;micas&#46; De este modo&#44; existe un debate referido a la necesidad de incluir el macr&#243;lido en esta pauta emp&#237;rica inicial en un brazo de la balanza se encuentra una supuesta cardiotoxicidad asociada a los macr&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En el otro&#44; sus beneficios potenciales&#44; tanto en relaci&#243;n con el aumento de cobertura antimicrobiana como a sus efectos antiinflamatorios&#46; Podemos concluir que&#44; aun siendo mayoritarios los estudios que favorecen el tratamiento combinado&#44; suele tratarse de trabajos observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Un ensayo prospectivo y randomizado&#44; publicado recientemente&#44; con m&#225;s de 2&#46;000 pacientes distribuidos en 3 ramas &#40;beta-lact&#225;mico&#47;beta-lact&#225;mico m&#225;s macr&#243;lido&#47;quinolona&#41; no encontr&#243; diferencias en t&#233;rminos de mortalidad a los 90 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; ha generado notable pol&#233;mica el uso de corticoides por v&#237;a parenteral&#46; Aunque los resultados son contradictorios&#44; podr&#237;an aportar ciertos beneficios en los pacientes con NAC m&#225;s grave&#44; tanto en cuanto a supervivencia como en relaci&#243;n con una recuperaci&#243;n funcional m&#225;s precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;71&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente existen otros puntos menores de debate&#46; As&#237;&#44; el empleo de estatinas asociadas al tratamiento antibi&#243;tico ha generado ciertas expectativas que no parece que vayan a confirmarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En otro orden de cosas&#44; los resultados que ofrece la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva tampoco parecen esperanzadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta antibi&#243;tica emp&#237;rica general referida debe sufrir modificaciones en pacientes con factores de riesgo particulares&#46; As&#237;&#44; los sujetos con neumon&#237;a aspirativa requieren un tratamiento efectivo frente a anaerobios y bacilos Gram negativos&#59; por lo que ser&#237;a preferible una pauta que incluyera como beta-lact&#225;mico a amoxicilina-clavul&#225;nico o&#44; en pacientes graves o con enfermedades de base&#44; piperacilina- tazobactam o un carbapenem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;75</span></a>&#46; Un razonamiento similar deber&#237;a aplicarse a los pacientes con empiema&#44; en los cuales la cobertura de anaerobios y g&#233;rmenes Gram positivos resulta prioritario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n debe modificarse la pauta seg&#250;n el microorganismo responsable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; el diagn&#243;stico o un alta sospecha de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o por bacilos Gram negativos resistentes&#44; fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos o que cumplan diversos criterios asociados a este pat&#243;geno &#40;ingreso hospitalario reciente&#44; tratamiento antibi&#243;tico previo&#44; EPOC avanzada&#44; bronquiectasias o tratamiento corticoideo sist&#233;mico&#41; requerir&#225;n el empleo preferente de un beta-lact&#225;mico antipseudom&#243;nico&#44; asociado quiz&#225;s a amikacina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;42&#44;67</span></a>&#46; Para el tratamiento de la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina parece que la eficacia de linezolid se impone frente a vancomicina&#59; si bien la ceftarolina&#44; de reciente aparici&#243;n&#44; podr&#237;a muy bien ocupar su lugar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; En aquellas &#225;reas donde la resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> a los macr&#243;lidos es elevada&#44; las tetraciclinas parecen ser una alternativa eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; En relaci&#243;n con la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#44; es probable que la eficacia de quinolonas y de azitromicina sea equiparable&#59; sin embargo&#44; la experiencia recomienda emplear las primeras ante pacientes graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Finalmente&#44; deber&#225; a&#241;adirse oseltamivir cuando las circunstancias epidemiol&#243;gicas o los resultados microbiol&#243;gicos lo aconsejen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de tratamiento antibi&#243;tico para pacientes ingresados en UCI o para aquellos que cumplen criterios de neumon&#237;a asociada a cuidados sanitarios&#44; no difieren en gran medida de las recomendadas para los pacientes incluidos en el apartado anterior&#44; si bien la gravedad cl&#237;nica favorecer&#225; el empleo de pautas de mayor cobertura en un porcentaje superior de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;42&#44;79</span></a>&#46; La asociaci&#243;n entre un beta-lact&#225;mico de amplio espectro y una quinolona se ha empleado con frecuencia en pacientes muy graves&#44; si bien un estudio reciente no aprecia diferencias respecto a la pauta de beta-lact&#225;mico m&#225;s macr&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; cabe comentar que el inicio del tratamiento antibi&#243;tico debe ser lo m&#225;s precoz posible&#44; dentro del &#225;rea de urgencias y que habitualmente se utilizan pautas de tratamiento demasiado prolongadas&#46; Parece demostrado que un tratamiento de 5-7 d&#237;as de duraci&#243;n&#44; para pacientes sin presencia de complicaciones locales &#40;empiema o cavitaciones&#41; y con buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; ser&#237;a suficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El presente art&#237;culo no revisa &#250;nicamente aquellos aspectos de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad fundamentales para la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; sino que incide en los temas pol&#233;micos&#44; y aporta la informaci&#243;n m&#225;s novedosa disponible&#46; Se considera la neumon&#237;a adquirida en la comunidad en un sentido amplio&#44; sin excluir ciertas variantes que&#44; durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; algunos autores han llegado a deslindar&#44; como la neumon&#237;a asociada a cuidados sanitarios&#46; Esta &#250;ltima no es m&#225;s que la misma enfermedad que incide en pacientes m&#225;s fr&#225;giles&#44; con un mayor n&#250;mero de factores de riesgo&#44; compartiendo ambas un planteamiento global com&#250;n&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Microorganismos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Datos epidemiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Datos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El m&#225;s com&#250;n en cualquier circunstancia&#46; Predominio invernal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadro cl&#237;nico t&#237;pico&#58; escalofr&#237;os&#44; esputo herrumbroso&#44; dolor pleur&#237;tico&#44; leucocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Personas con enfermedades de base&#44; particularmente fumadores y pacientes con EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadro cl&#237;nico t&#237;pico&#58; escalofr&#237;os&#44; esputo herrumbroso&#44; dolor pleur&#237;tico&#44; leucocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Drogadicci&#243;n&#44; infecci&#243;n previa por virus influenza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros muy graves con infiltrados bilaterales&#44; cavitaciones y derrame pleural&#46; Bacteriemia frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Centros sociosanitarios con elevada tasa de colonizaci&#243;n&#44; antibioticoterapia previa&#44; hospitalizaci&#243;n reciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros muy graves con infiltrados bilaterales&#44; cavitaciones y derrame pleural&#46; Bacteriemia frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bacilos Gram negativos y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunosupresi&#243;n&#44; pacientes con EPOC avanzada&#44; tratamiento con corticoides sist&#233;micos o bronquiectasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadro cl&#237;nico muy grave con shock s&#233;ptico&#46; Cavitaci&#243;n radiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anaerobios y flora de la cavidad oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes con neumon&#237;a aspirativa &#40;alteraci&#243;n del nivel de conciencia o de la degluci&#243;n&#41;&#44; alcoholismo o mala higiene bucal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado cavitado con esputo maloliente&#46; Presencia de empiema o derrame pleural complicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Personas j&#243;venes sin enfermedades de base&#46; Brotes en comunidades o familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros cl&#237;nicos generalmente leves y poco sintom&#225;ticos &#40;cuadro cl&#237;nico at&#237;pico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afecta por igual a todos los subgrupos de poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadro cl&#237;nico sin caracter&#237;sticas particulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s frecuente en zonas monta&#241;osas&#59; contacto con el ganado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros pocos sintom&#225;ticos o s&#237;ndrome febril sin focalidad&#46; Alteraci&#243;n hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Predominio estival&#44; relaci&#243;n con periodos lluviosos&#46; Brotes epid&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuadros cl&#237;nicos graves&#46; Alteraciones neurol&#243;gicas y gastrointestinales &#40;diarrea&#41;&#44; hiponatremia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Virus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brotes epid&#233;micos&#46; Durante las pandemias se afectan con preferencia personas obesas y embarazadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas de las v&#237;as respiratorias altas y cefalea&#46; Infiltrado multilobar parcheado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Biomarcadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones y mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Control evolutivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Beta-defensina 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cifra de leucocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cifra de linfocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cifra de neutr&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Copeptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cortisol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#237;meros D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factor de necrosis tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Interleucina 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Interleucina 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Interleucina 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kallistatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lipocalina 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MMMP-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MMMP-9&#47;TIMP-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;ptido natriur&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proadrenomedulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Procalcitonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prote&#237;na C reactiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Saturaci&#243;n O2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vitamina D &#40;d&#233;ficit&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Microorganismos m&#225;s probables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento emp&#237;rico recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a leve sin enfermedades de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; agentes at&#237;picos y virus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lidoAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a leve con enfermedades de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; agentes at&#237;picos y virus&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44; bacilos Gram negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilina-clavul&#225;nico o cefditoreno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lidoAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a grave sin factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44;agentes at&#237;picos y virus&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44;bacilos Gram negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; ceftriaxona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lidoAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a muy grave con factores de riesgo para <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> o bacilos Gram negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44;agentes at&#237;picos y virus&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44;bacilos Gram negativos&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; cefepime o piperacilina-tazobactam o carbapenem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lido o quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a aspirativa o empiema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44;otros cocos Gram positivos&#44; anaerobios&#44; bacilos Gram negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilina-clavul&#225;nico o piperacilina-tazobactam o carbapenem&#42;Alternativa&#58; quinolona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a con criterios de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44;agentes at&#237;picos y virus&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44;bacilos Gram negativos&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilina-clavul&#225;nico o ceftriaxona o piperacilina-tazobactam o carbapenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>linezolid o vancomicinaAlternativa&#58; ceftarolina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; amoxicilinaAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; quinolonaAlternativa&#58; azitromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; macr&#243;lidoAlternativas&#58; tetraciclinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n&#58; linezolidAlternativas&#58; vancomicina o Ceftarolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Betalact&#225;mico antipseudom&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>amikacinaAlternativa&#58; quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Virus influenza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ceftriaxona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macr&#243;lido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>oseltamivirAlternativa&#58; quinolona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>oseltamivir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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