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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Casos cl&#237;nicos</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso n&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">o</span></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Paciente var&#243;n de 60 a&#241;os de edad con antecedentes de tabaquismo e hipertensi&#243;n arterial remitido a consultas externas de nefrolog&#237;a por presentar enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; estadio IIIA-A2 &#40;creatinina 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; con filtrado glomerular estimado &#91;FGE&#93; 46&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por CKD-EPI y cociente microalbuminuria&#47;creatinina 258<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g&#41;&#46; Se solicita una ecograf&#237;a que detecta incidentalmente un n&#243;dulo renal&#44; requiriendo confirmaci&#243;n mediante una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; con contraste iodado &#40;CI&#41;&#46; El servicio de radiolog&#237;a consulta si se requiere alguna pauta profil&#225;ctica previa a la administraci&#243;n del CI&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso n&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">o</span></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Paciente var&#243;n de 77 a&#241;os con antecedentes de ERC estadio IV-A3 &#40;creatinina 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; con FGE 16&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y proteinuria 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; e hipertensi&#243;n arterial en tratamiento con enalapril que ingresa en el hospital por insuficiencia cardiaca&#44; con buena respuesta a tratamiento diur&#233;tico&#46; En la ecocardiograf&#237;a se detecta insuficiencia mitral severa y disfunci&#243;n severa del ventr&#237;culo izquierdo&#44; recomendando el servicio de cardiolog&#237;a realizar un cateterismo cardiaco para plantear tratamiento quir&#250;rgico&#46; Se consulta con el servicio de nefrolog&#237;a ante el riesgo de nefrotoxicidad por CI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El problema cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de t&#233;cnicas radiol&#243;gicas con fines diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos es imprescindible en la actualidad&#44; y en muchos casos la administraci&#243;n de un medio de contraste es necesaria para mejorar su resoluci&#243;n&#46; Desde su introducci&#243;n en la cl&#237;nica en 1950&#44; los CI se han consolidado como el medio de contraste de referencia en las exploraciones radiol&#243;gicas y su consumo se ha ido incrementando progresivamente&#44; especialmente a ra&#237;z de la introducci&#243;n de la TAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Estimaciones del a&#241;o 2003 situaban en 80 millones el n&#250;mero de dosis anuales de CI administrados en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Desde que en 1954 se public&#243; un caso de anuria tras la administraci&#243;n de CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; han sido m&#250;ltiples las referencias bibliogr&#225;ficas relativas al fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; asociado a dicha exposici&#243;n&#44; hasta el punto de llegar a considerar la nefropat&#237;a inducida por contraste &#40;NIC&#41; como la tercera causa de FRA en el &#225;mbito hospitalario&#44; despu&#233;s de la disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n renal y del uso de medicaci&#243;n nefrot&#243;xica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Existe por tanto una preocupaci&#243;n generalizada sobre los riesgos asociados a la administraci&#243;n de CI a pacientes de riesgo&#44; que en la pr&#225;ctica lleva a evitar su uso en situaciones cl&#237;nicas que lo pudieran requerir&#44; limitando as&#237; el diagn&#243;stico y&#47;o tratamiento adecuado y condicionando de esta forma el manejo terap&#233;utico del paciente&#46; Est&#225; descrito que la prescripci&#243;n de CI se limita en los pacientes que presentan alg&#250;n grado de insuficiencia renal&#44; incluso con valores de creatinina s&#233;rica solo discretamente elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la bibliograf&#237;a muestra una gran variabilidad en cuanto a la incidencia de la NIC&#44; que oscila entre un 0&#44;5-37&#37; dependiendo tanto de los criterios utilizados para la definici&#243;n de la entidad como de las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n en riesgo y del tipo de estudio radiol&#243;gico efectuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6-12</span></a>&#46; De hecho&#44; publicaciones en los &#250;ltimos a&#241;os han sugerido que el impacto real del problema pudiera ser sensiblemente inferior al estimado anteriormente&#44; al menos con las pautas actuales de uso de CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13-22</span></a>&#46; En este mismo sentido&#44; un amplio estudio epidemiol&#243;gico recientemente publicado&#44; con una muestra de 7&#46;810&#46;762 pacientes hospitalizados en Estados Unidos durante el a&#241;o 2009&#44; de los cuales se analizaron 5&#46;922&#46;537 pacientes&#44; no encontr&#243; diferencias significativas en cuanto al riesgo de presentar un FRA entre el grupo que recibi&#243; CI durante su hospitalizaci&#243;n frente al que no lo recibi&#243; &#40;5&#44;5&#37; vs&#46; 5&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios han definido la NIC como aquel incremento absoluto en los valores de creatinina s&#233;rica mayor o igual a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y&#47;o un incremento relativo superior al 25&#37; de su valor basal que ocurre en las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la administraci&#243;n de un CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a &#40;ISN&#41;&#44; y recientemente la Sociedad Europea de Radiolog&#237;a Urogenital &#40;ESUR&#41;&#44; sostienen que no existe ninguna raz&#243;n para utilizar unos criterios diferentes a los aceptados para el FRA de cualquier otra etiolog&#237;a&#46; De esta forma&#44; y siguiendo los criterios KDIGO&#44; la NIC se definir&#237;a como un incremento absoluto de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en los valores de creatinina y&#47;o un aumento relativo superior a 1&#44;5 veces el valor basal de creatinina que aparece a las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la exposici&#243;n a CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Pero no siempre el empeoramiento de la funci&#243;n renal tras la administraci&#243;n de CI es secundario a la administraci&#243;n del mismo&#46; Por esta raz&#243;n&#44; tanto la ESUR como el Colegio Americano de Radiolog&#237;a prefieren el t&#233;rmino FRA poscontraste cuando existen otros factores potencialmente patog&#233;nicos que pueden contribuir al deterioro de la funci&#243;n renal&#46; El t&#233;rmino NIC quedar&#237;a restringido a aquellos casos en los que existe una relaci&#243;n causal entre la reducci&#243;n del FGE y la exposici&#243;n a CI&#44; algo que solo puede demostrarse mediante estudios que cuenten con un grupo control sin exposici&#243;n al mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a>&#46; Se admite de esta forma que en muchos casos el deterioro de la funci&#243;n renal es probablemente secundario a otros factores que concurren temporalmente en el paciente y no directamente a la administraci&#243;n de CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a>&#46; De hecho&#44; un estudio que compar&#243; las fluctuaciones en los niveles de creatinina s&#233;rica durante el ingreso hospitalario en pacientes expuestos a CI y en aquellos no expuestos demostr&#243; cambios similares en la funci&#243;n renal en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la calidad de la evidencia existente es muy baja ya que por la naturaleza del problema no existen estudios aleatorizados y son muy pocos los que han incluido grupos control sin exposici&#243;n a CI&#46; Es destacable que la mayor&#237;a de estos estudios no pudieron demostrar un mayor riesgo de nefropat&#237;a en los pacientes expuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16-21&#44;29-33</span></a> o &#250;nicamente lo objetivaron en los de mayor riesgo&#44; como aquellos con un FGE menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> o menor de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patogenia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples evidencias experimentales que apoyan la nefrotoxicidad de los CI tanto in vitro como in vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">36-40</span></a>&#46; As&#237;&#44; en modelos animales se ha podido demostrar tanto toxicidad directa sobre c&#233;lulas endoteliales y tubulares renales como da&#241;o secundario a la vasoconstricci&#243;n mediada por sus efectos sobre sustancias vasoactivas locales&#44; tales como la endotelina&#44; el &#243;xido n&#237;trico y la adenosina&#44; lo que provoca hipoperfusi&#243;n sobre todo a nivel de la m&#233;dula renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37&#44;39&#44;40</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la hiperviscosidad de los CI se ha demostrado que compromete tambi&#233;n la hemodin&#225;mica renal&#44; reduciendo el flujo tubular y provocando da&#241;o tubular agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Es interesante destacar que en la mayor&#237;a de modelos experimentales es necesario a&#241;adir alg&#250;n factor que predisponga a la hipoxia renal para que se produzca NIC&#44; reproduciendo en cierto modo lo que parece observarse en la cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Curso cl&#237;nico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NIC cursa habitualmente sin oliguria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; y si aparece suele ser transitoria y acompa&#241;arse de una excreci&#243;n fraccional de sodio inferior al 1&#37;&#44; que sugiere un componente prerrenal asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El sedimento es anodino&#44; pudiendo mostrar ocasionalmente cilindros epiteliales&#46; Aunque inicialmente se describi&#243; proteinuria de novo por artefacto despu&#233;s de la administraci&#243;n de CI i&#243;nicos&#44; esto no ocurre con los CI no i&#243;nicos&#44; de uso m&#225;s frecuente en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; el valor pico de creatinina s&#233;rica se alcanza entre las 48 y las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la administraci&#243;n del CI&#44; y posteriormente se observa una recuperaci&#243;n progresiva de la funci&#243;n renal hasta alcanzar los niveles basales a la semana de la exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la evoluci&#243;n no siempre es tan favorable&#44; especialmente si se trata de pacientes a los que se ha realizado un cateterismo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;12</span></a>&#46; As&#237;&#44; en una serie de 3&#46;986 pacientes a quienes se hab&#237;a practicado una coronariograf&#237;a &#8212;en la que el 12&#44;1&#37; present&#243; criterios de NIC&#8212;&#44; en un 18&#44;6&#37; de ellos se mantuvo el deterioro renal 3 meses despu&#233;s del procedimiento&#44; con un valor de creatinina s&#233;rica al menos un 25&#37; superior al basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esto se tradujo en un incremento significativo de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad en relaci&#243;n con aquellos en los que la funci&#243;n renal permaneci&#243; estable&#44; con un riesgo relativo combinado igual a 2&#44;5 &#40;1&#44;5-4&#44;2&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En algunos casos incluso se puede llegar a requerir tratamiento renal sustitutivo&#44; como ocurri&#243; en el 0&#44;3&#37; de los 985&#46;737 cateterismos cardiacos &#40;3&#46;005 casos&#41; recogidos por el <span class="elsevierStyleItalic">National Cardiovascular Data Registry Cath-PCI</span> en Estados Unidos entre 2009 y 2011&#44; alcanzando estos pacientes una alta tasa de complicaciones &#40;infarto de miocardio en un 7&#44;9&#37; y hemorragia en un 15&#44;8&#37;&#41; y una elevada mortalidad &#40;34&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de NIC requiere descartar otras causas potenciales de FRA&#46; De entre todas ellas&#44; la principal es descartar una enfermedad ateroemb&#243;lica en aquellos casos en los que el deterioro renal ocurre despu&#233;s de un procedimiento invasivo por v&#237;a arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;44</span></a>&#46; En este sentido&#44; algunos autores consideran que el exceso de riesgo de NIC que se atribuye a los procedimientos intraarteriales se debe realmente a que se trata de casos de ateroembolia no diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Aunque no aparece en todos los casos&#44; la presencia de livedo reticularis&#44; embolismos cut&#225;neos distales&#44; hipocomplementemia y&#47;o eosinofilia servir&#237;a para el diagn&#243;stico de esta entidad&#44; que podr&#237;a confirmarse con la visualizaci&#243;n de &#233;mbolos de colesterol en el fondo de ojo o a trav&#233;s de la biopsia cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Factores de riesgo</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Dependientes del procedimiento</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">V&#237;a de administraci&#243;n del contraste iodado</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de estudios que han descrito una incidencia elevada de NIC se refieren a procedimientos intraarteriales en el contexto de cateterismo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8-12&#44;45</span></a>&#46; Incluso una serie que incluy&#243; pacientes expuestos a CI por v&#237;a intravenosa y pacientes que hab&#237;an recibido un cateterismo cardiaco solo pudo objetivar NIC en estos &#250;ltimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De hecho&#44; las &#250;ltimas publicaciones que han estudiado espec&#237;ficamente el riesgo de NIC asociado a la administraci&#243;n de CI por v&#237;a intravenosa no han encontrado diferencias significativas frente a la no administraci&#243;n de CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14-20&#44;32</span></a>&#46; As&#237;&#44; McDonald et al&#46;&#44; utilizando la metodolog&#237;a estad&#237;stica de an&#225;lisis de propensi&#243;n para reducir los sesgos t&#237;picos de un estudio observacional&#44; analizaron de forma retrospectiva 10&#46;673 pacientes en el periodo 2000-2010 que fueron objeto de una TAC con CI por v&#237;a intravenosa y fueron comparados 1&#58;1 con 10&#46;673 pacientes a quienes se practic&#243; una TAC sin CI&#44; no encontrando diferencias significativas en cuanto a la incidencia de FRA &#40;OR 0&#44;94&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;38&#41;&#44; di&#225;lisis urgente &#40;OR 0&#44;96&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;89&#41;&#44; ni mortalidad a 30 d&#237;as &#40;HR 0&#44;97&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Con la misma metodolog&#237;a se ha publicado recientemente una serie de 17&#46;934 pacientes procedentes de un mismo servicio de urgencias durante un periodo de 5 a&#241;os &#40;2009-2014&#41; de los cuales a 7&#46;201 se les realiz&#243; una TAC con contraste&#44; a 5&#46;499 una TAC sin contraste y a 5&#46;234 no se les realiz&#243; ninguna TAC&#44; no pudiendo encontrar un mayor riesgo de FRA asociado a la exposici&#243;n a CI&#44; ni siquiera en los pacientes con creatinina s&#233;rica superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este bajo riesgo ha sido tambi&#233;n sugerido por un reciente metaan&#225;lisis de 28 estudios observacionales&#44; con un total de 107&#46;335 pacientes&#44; en el que no se pudo demostrar un mayor riesgo de NIC tras la realizaci&#243;n de TAC con CI por v&#237;a intravenosa &#40;OR 0&#44;96&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;85-1&#44;08&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por tanto&#44; el riesgo asociado a la administraci&#243;n intraarterial de CI parece superior al de la administraci&#243;n intravenosa&#44; al menos en aquellos casos en los que el CI alcanza las arterias renales de forma abrupta y relativamente poco diluido&#44; es decir&#44; cuando la inyecci&#243;n se produce en coraz&#243;n izquierdo&#44; aorta tor&#225;cica o abdominal suprarrenal y arterias renales &#40;exposici&#243;n renal de primer paso&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos procedimientos son los de mayor riesgo de ateroembolia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tipo y dosis de contraste iodado</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de CI tambi&#233;n juega un papel importante en el desarrollo de NIC&#46; Los CI pueden ser i&#243;nicos &#40;de alta y baja osmolaridad como el &#225;cido diatrizoico y el ioxaglato&#44; respectivamente&#41; y no i&#243;nicos &#40;de baja osmolaridad como el iohexol&#44; iobitridol&#44; iomeprol&#44; iopamidol&#44; iopromida e ioversol o isoosmolares como el iodixanol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;47</span></a>&#46; Cuando hablamos de baja osmolaridad&#44; conviene resaltar que estos CI tienen una osmolalidad muy superior a la del plasma&#44; en torno a 520-695<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#47;H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; y que el &#250;nico realmente isoosmolar es el iodixanol &#40;290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#47;H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46; En contrapartida&#44; el iodixanol tiene una viscosidad superior a los de baja osmolaridad&#44; lo que aumenta la posibilidad de reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Parece demostrado un mayor riesgo de NIC asociado a los CI de alta osmolaridad y por ello han ca&#237;do en desuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Si bien inicialmente se public&#243; un menor riesgo de NIC asociado al uso de CI isoosmolares como el iodixanol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; posteriormente 2 metaan&#225;lisis han sugerido que esa ventaja se demuestra exclusivamente en comparaci&#243;n con iohexol&#44; pero no frente al resto de CI de baja osmolaridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Independientemente del tipo de CI&#44; la dosis administrada es fundamental en la patogenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;10&#44;24</span></a>&#44; de tal forma que cuando se superan los 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en un mismo procedimiento puede llegar a multiplicarse por 2 la incidencia de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha podido demostrar una reducci&#243;n significativa del riesgo de da&#241;o renal con el uso de t&#233;cnicas que minimizan la administraci&#243;n de CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dependientes del paciente</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Funci&#243;n renal</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se ha considerado la insuficiencia renal previa como el principal factor predisponente para el desarrollo de NIC de acuerdo a m&#250;ltiples estudios observacionales&#44; con un riesgo que aumenta progresivamente conforme disminuye el FGE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;10&#44;12&#44;24&#44;26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dicha asociaci&#243;n parece menos clara cuando se realizan estudios con an&#225;lisis de propensi&#243;n&#46; As&#237;&#44; una serie que compar&#243; con esta metodolog&#237;a 8&#46;826 pacientes que hab&#237;an recibido CI por v&#237;a intravenosa con 8&#46;826 a los que se les realiz&#243; el estudio sin CI solamente encontr&#243; un riesgo significativamente mayor de NIC en aquellos con FGE menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; en otra serie de 12&#46;508 pacientes en la que se realiz&#243; el pareado de pacientes seg&#250;n su FGE&#44; no se pudo objetivar un mayor riesgo en aquellos que hab&#237;an recibido CI en relaci&#243;n con los que no se les hab&#237;a administrado&#44; ni siquiera en ese grupo de pacientes con FGE menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por todo ello&#44; ni el Colegio Americano de Radi&#243;logos ni el Real Colegio de Radi&#243;logos Australianos y de Nueva Zelanda consideran que en el momento actual existan evidencias definitivas de que la insuficiencia renal constituya un factor independiente para el desarrollo de NIC&#44; al menos cuando el FGE es mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Otros factores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de condiciones cl&#237;nicas que se han asociado a un mayor riesgo de NIC son la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;12&#44;24&#44;26</span></a>&#44; la edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;24&#44;26</span></a>&#44; la disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;12&#44;24&#44;26&#44;45</span></a>&#44; la anemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;26</span></a> y&#44; en general&#44; cualquier situaci&#243;n que pueda condicionar un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal prerrenal &#40;deshidrataci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n arterial&#44; sepsis&#44; cirrosis hep&#225;tica&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26</span></a>&#46; En contra de lo considerado anteriormente&#44; no parece que las gammapat&#237;as monoclonales se asocien a un mayor riesgo de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Medicaci&#243;n concomitante</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menci&#243;n especial merece el papel que pueda jugar la medicaci&#243;n en la patogenia de la NIC&#44; dado que se trata de un factor modificable&#46; Se debe intentar evitar el uso de toda medicaci&#243;n nefrot&#243;xica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; aunque no hay evidencias concluyentes de que esta deba ser retirada previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El potencial efecto delet&#233;reo de los medicamentos bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41; es controvertido&#46; As&#237;&#44; un an&#225;lisis retrospectivo mediante an&#225;lisis de propensi&#243;n que compar&#243; 1&#46;322 pacientes a quienes se realiz&#243; cateterismo cardiaco en tratamiento con dicha medicaci&#243;n frente a un grupo control sin tratamiento objetiv&#243; una mayor incidencia de NIC en el grupo con tratamiento bloqueante del SRAA &#40;11&#44;4&#37; vs&#46; 6&#44;3&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un estudio prospectivo aleatorizado con 208 pacientes con creatinina s&#233;rica mayor de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; a 108 de los cuales se les retir&#243; dicha medicaci&#243;n antes de realizar un cateterismo cardiaco&#44; no pudo demostrar una reducci&#243;n significativa del riesgo de NIC &#40;10&#44;9&#37; vs&#46; 18&#44;4&#37;&#59; HR 0&#44;59&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;16&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Por todo ello&#44; aunque algunos autores recomiendan la retirada de medicaci&#243;n IECA o ARAII previa a un cateterismo cardiaco en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; la gu&#237;a ESUR no lo considera necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; es preciso indicar que la recomendaci&#243;n cl&#225;sica de suspender la metformina antes de la administraci&#243;n de CI no se debe a que el f&#225;rmaco incremente su toxicidad&#44; sino al riesgo de que un empeoramiento de la funci&#243;n renal tras la exposici&#243;n al CI pueda condicionar una intoxicaci&#243;n por dicho f&#225;rmaco y una acidosis l&#225;ctica secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Prevenci&#243;n</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Limitar la exposici&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidentemente&#44; la mejor prevenci&#243;n de la NIC es evitar la administraci&#243;n de CI cuando estos no sean imprescindibles&#44; escogiendo otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas que no los precisen o postergando el procedimiento hasta que la situaci&#243;n cl&#237;nica y renal del paciente sea m&#225;s favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Si la administraci&#243;n de CI es imprescindible&#44; es importante minimizar la cantidad del mismo&#44; manteniendo una dosis total inferior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg &#40;o ajustada a la funci&#243;n renal con la f&#243;rmula&#58; volumen total&#47;FGE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4&#41;&#44; adem&#225;s de evitar su repetici&#243;n en un periodo corto de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Fluidoterapia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidrataci&#243;n con suero salino isot&#243;nico al 0&#44;9&#37; previa y posterior al procedimiento radiol&#243;gico constituye la principal profilaxis de la NIC en los pacientes considerados de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;26&#44;27&#44;46&#44;52&#44;57-59</span></a> &#40;recomendaci&#243;n clase I con nivel de evidencia A para la gu&#237;a de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> y B para la gu&#237;a de la ESUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; en un reciente estudio prospectivo&#44; aleatorizado y controlado realizado con 660 pacientes con ERC estadio III expuestos a CI de los cuales 328 recibieron profilaxis a base de hidrataci&#243;n con suero salino 0&#44;9&#37; frente a 332 que no la recibieron&#44; no se objetivaron diferencias en cuanto al desarrollo de NIC &#40;2&#44;6&#37; vs&#46; 2&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;471&#41;&#44; y s&#237; un aumento del coste y de las complicaciones por desarrollo de insuficiencia cardiaca en 13 de los 328 pacientes que recibieron expansi&#243;n de volumen &#40;frente a ninguno en el brazo no profilaxis&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; As&#237;&#44; este estudio pondr&#237;a en duda la pertinencia de la hidrataci&#243;n al menos en aquellos pacientes con FGE mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os se ha discutido en torno a las potenciales ventajas que pudiera suponer la administraci&#243;n de una soluci&#243;n de bicarbonato frente a la soluci&#243;n salina 0&#44;9&#37; para la prevenci&#243;n de la NIC&#46; En este sentido&#44; recientemente se ha publicado el estudio PRESERVE destinado a aclarar tanto este aspecto como el potencial papel de la acetilciste&#237;na en la prevenci&#243;n de la NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Se trata del estudio prospectivo y aleatorizado m&#225;s amplio realizado hasta la fecha&#44; con 5&#46;177 pacientes con FGE entre 15-59&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y en el que no se pudo demostrar diferencias significativas entre ambas soluciones &#40;suero salino 0&#44;9&#37; vs&#46; bicarbonato 1&#44;26&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En la actualidad&#44; las principales gu&#237;as siguen considerando el suero salino isot&#243;nico como la fluidoterapia de referencia para la prevenci&#243;n de la NIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;52&#44;57</span></a>&#44; si bien la &#250;ltima revisi&#243;n de la gu&#237;a de la ESUR todav&#237;a recomienda ambas soluciones indistintamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Los protocolos de hidrataci&#243;n propuestos establecen la infusi&#243;n de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h desde 1-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del procedimiento hasta 2-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del mismo&#44; dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y de su riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;46&#44;61</span></a>&#46; Existen protocolos m&#225;s complejos dirigidos a pacientes a quienes se realizar&#225; un cateterismo cardiaco que incluyen la administraci&#243;n de suero salino a mayor ritmo &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#41; junto con bolus de furosemida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> o el ajuste de la infusi&#243;n de fluidos guiada por par&#225;metros hemodin&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">F&#225;rmacos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acetilciste&#237;na ha sido habitualmente incluida en los protocolos de profilaxis de NIC en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; aunque su utilidad ha sido muy controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; La evidencia definitiva parece haber llegado con el mencionado estudio PRESERVE&#44; que no ha podido demostrar ning&#250;n efecto protector del f&#225;rmaco antioxidante en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Las gu&#237;as m&#225;s recientes ya no recomiendan su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;46&#44;52&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha relacionado el uso de estatinas a dosis altas en administraci&#243;n &#250;nica en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas a un cateterismo cardiaco &#40;40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atorvastatina o 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rosuvastatina&#41; con una menor incidencia de NIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;64&#44;65</span></a>&#46; Por ello&#44; se han incluido en la gu&#237;a de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a &#40;recomendaci&#243;n clase IIa y un nivel de evidencia A&#41;&#44; aunque la reciente gu&#237;a de la ESUR considera que la evidencia todav&#237;a es insuficiente para su recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;57</span></a>&#46; El mecanismo de acci&#243;n nefroprotector se relacionar&#237;a con sus efectos pleiotr&#243;picos a trav&#233;s de una reducci&#243;n de la apoptosis celular y del estr&#233;s oxidativo inducido por los CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros f&#225;rmacos estudiados&#44; como el &#225;cido asc&#243;rbico&#44; teofilina&#44; alprostadil&#44; iloprost y fenoldopam&#44; no han podido demostrar evidencias s&#243;lidas de ejercer un efecto beneficioso y por ello no son recomendados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento renal sustitutivo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El relativo bajo peso molecular de los CI actuales&#44; su baja osmolaridad&#44; y su nula uni&#243;n a prote&#237;nas&#44; permiten una excelente eliminaci&#243;n mediante la hemodi&#225;lisis y la hemofiltraci&#243;n&#44; aunque el uso de estas t&#233;cnicas no est&#225; recomendado en la prevenci&#243;n de la NIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;46&#44;57&#44;59</span></a>&#46; Se podr&#237;a considerar &#250;nicamente la hemodi&#225;lisis en aquellos pacientes con ERC estadio V que todav&#237;a no han iniciado tratamiento sustitutivo pero que ya disponen de acceso vascular y en los que una r&#225;pida eliminaci&#243;n del CI despu&#233;s del procedimiento podr&#237;a reducir potencialmente su nefrotoxicidad&#46; En cuanto a la hemofiltraci&#243;n&#44; solo la gu&#237;a de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a menciona su uso previo y posterior al cateterismo cardiaco en casos complejos de alto riesgo de NIC por ERC avanzada &#40;recomendaci&#243;n clase IIb con nivel de evidencia B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Dado que los CI no presentan otra toxicidad diferente a la renal&#44; su administraci&#243;n no supone ning&#250;n riesgo para los pacientes an&#250;ricos en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;46</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; si no hay urgencia&#44; es pr&#225;ctica habitual programar los procedimientos radiol&#243;gicos con CI antes de una sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis en estos pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe restringir el t&#233;rmino NIC a aquellos casos en los que se puede demostrar una relaci&#243;n de causalidad entre la administraci&#243;n de CI y el deterioro renal&#46; En el resto&#44; que suponen la mayor&#237;a&#44; se recomienda el t&#233;rmino FRA poscontraste&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto real de la NIC parece inferior al considerado con anterioridad&#44; sobre todo en aquellos casos en los que la administraci&#243;n del CI se realiza por v&#237;a intravenosa y con las pautas actuales de uso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe evitar la administraci&#243;n de CI a los pacientes con insuficiencia renal si no es imprescindible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas gu&#237;as sugieren que se puede considerar segura la administraci&#243;n de CI a pacientes con un FGE superior a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por debajo de este umbral no se puede descartar la existencia de un riesgo de nefrotoxicidad&#44; sobre todo en los procedimientos intraarteriales con exposici&#243;n renal de primer paso y en aquellos pacientes con ERC estadios IV-V &#40;FGE menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de nefrotoxicidad no deber&#237;a ser motivo para no administrar CI si es imprescindible en ese momento para el correcto diagn&#243;stico y tratamiento del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para minimizar la incidencia de NIC se recomienda emplear la menor cantidad posible de un CI isoosmolar o de baja osmolaridad &#40;cualquiera&#44; a excepci&#243;n probablemente de iohexol&#41;&#44; y asegurar una adecuada hidrataci&#243;n del paciente con soluci&#243;n salina isot&#243;nica si no hay riesgo de insuficiencia cardiaca&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Resoluci&#243;n de los casos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso n&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">o</span></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Ante el bajo riesgo de NIC por su funci&#243;n renal de base y ausencia de factores prerrenales concomitantes se realiza la TAC sin medidas profil&#225;cticas con 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de iodixanol&#44; permaneciendo la funci&#243;n renal estable en el seguimiento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso n&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">o</span></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Se considera un paciente de riesgo para desarrollar NIC&#44; raz&#243;n por la cual una vez compensada su insuficiencia cardiaca se asocia una perfusi&#243;n de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h de suero salino isot&#243;nico 0&#44;9&#37; desde 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del cateterismo hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s y se administra una dosis de atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del procedimiento&#46; El procedimiento se realiza minimizando la dosis de CI &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de iodixanol&#41;&#46; Un control anal&#237;tico 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s confirma la estabilidad de los valores de creatinina&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Administrar dosis m&#237;nima eficaz de contraste &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg o volumen&#47;FGE &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si el FGE basal es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; realizar un control a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dependientes del paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidrataci&#243;n intravenosa con 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h de suero salino 0&#44;9&#37; desde 1-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del procedimiento hasta 2-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si desciende el FGE a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; repetir la determinaci&#243;n a los 14 d&#237;as</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal &#40;FGE &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Atorvastatina 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o rosuvastatina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en dosis &#250;nica 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de un cateterismo cardiaco&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disfunci&#243;n ventr&#237;culo izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores prerrenales&#58; sepsis&#44; hipotensi&#243;n&#44; deshidrataci&#243;n&#44; cirrosis hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AINE&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; anfotericina B&#44; aciclovir&#44; foscarnet&#44; anticalcineur&#237;nicos&#44; cisplatino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Bloqueantes SRAA&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Diur&#233;ticos a dosis altas&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Páginas 403-410 (octubre 2019)
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Nefropatía inducida por contrastes iodados radiológicos
Radiological iodinated contrast-induced nephropathy
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E. Muñoz de Bustillo Llorentea,
Autor para correspondencia
emunozd@senefro.org

Autor para correspondencia.
, E. de Miguel Balsab
a Sección de Nefrología, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España
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Tabla 1. Factores predisponentes para el desarrollo de nefropatía por contrastes iodados y medidas de prevención y monitorización a pacientes de riesgo
Resumen

El uso de contrastes iodados puede causar nefrotoxicidad. Actualmente se cuestiona que los contrastes sean los responsables exclusivos del daño renal, ya que en la mayoría de los casos coexisten otras causas potenciales de fracaso renal. Con los contrastes actuales de baja osmolaridad e isoosmolares, la incidencia de nefropatía por contraste se estima que es inferior al 1% en la población de bajo riesgo; pero puede incrementarse hasta el 37% en pacientes que reciben contraste por vía intraarterial y/o que presentan insuficiencia renal con filtrado glomerular estimado inferior a 30ml/min/1,73m2. Para minimizar el riesgo de nefrotoxicidad se recomienda administrar la menor cantidad posible de contraste y asegurar una adecuada expansión de volumen mediante la infusión de solución salina 0,9%.

Palabras clave:
Nefropatía inducida por contraste
Fracaso renal agudo poscontraste
Enfermedad renal crónica
Contraste iodado
Abstract

The use of iodinated contrast media can cause renal toxicity. Whether contrast media are exclusively responsible for kidney damage is currently the subject of debate, given that in most cases, other potential causes of the renal failure are present. With current low-osmolar and iso-osmolar contrast media, the incidence rate of contrast-induced nephropathy is estimated to be <1% in the low-risk population but can increase to 37% in patients who are administered contrast by an intra-arterial administration and/or who have renal failure with an estimated glomerular filtration rate (eGFR) <30mL/min/1.73m2. To minimize the risk of renal toxicity, the recommendation is to administer the least amount of contrast possible and ensure appropriate volume expansion by infusing 0.9% saline solution.

Keywords:
Contrast-induced nephropathy
Post-contrast acute renal failure
Chronic kidney disease
Iodinated contrast

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