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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Casos cl&#237;nicos</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso n&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">o</span></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Paciente var&#243;n de 60 a&#241;os de edad con antecedentes de tabaquismo e hipertensi&#243;n arterial remitido a consultas externas de nefrolog&#237;a por presentar enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; estadio IIIA-A2 &#40;creatinina 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; con filtrado glomerular estimado &#91;FGE&#93; 46&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por CKD-EPI y cociente microalbuminuria&#47;creatinina 258<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g&#41;&#46; Se solicita una ecograf&#237;a que detecta incidentalmente un n&#243;dulo renal&#44; requiriendo confirmaci&#243;n mediante una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; con contraste iodado &#40;CI&#41;&#46; El servicio de radiolog&#237;a consulta si se requiere alguna pauta profil&#225;ctica previa a la administraci&#243;n del CI&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso n&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">o</span></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Paciente var&#243;n de 77 a&#241;os con antecedentes de ERC estadio IV-A3 &#40;creatinina 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; con FGE 16&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y proteinuria 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; e hipertensi&#243;n arterial en tratamiento con enalapril que ingresa en el hospital por insuficiencia cardiaca&#44; con buena respuesta a tratamiento diur&#233;tico&#46; En la ecocardiograf&#237;a se detecta insuficiencia mitral severa y disfunci&#243;n severa del ventr&#237;culo izquierdo&#44; recomendando el servicio de cardiolog&#237;a realizar un cateterismo cardiaco para plantear tratamiento quir&#250;rgico&#46; Se consulta con el servicio de nefrolog&#237;a ante el riesgo de nefrotoxicidad por CI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El problema cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de t&#233;cnicas radiol&#243;gicas con fines diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos es imprescindible en la actualidad&#44; y en muchos casos la administraci&#243;n de un medio de contraste es necesaria para mejorar su resoluci&#243;n&#46; Desde su introducci&#243;n en la cl&#237;nica en 1950&#44; los CI se han consolidado como el medio de contraste de referencia en las exploraciones radiol&#243;gicas y su consumo se ha ido incrementando progresivamente&#44; especialmente a ra&#237;z de la introducci&#243;n de la TAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Estimaciones del a&#241;o 2003 situaban en 80 millones el n&#250;mero de dosis anuales de CI administrados en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Desde que en 1954 se public&#243; un caso de anuria tras la administraci&#243;n de CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; han sido m&#250;ltiples las referencias bibliogr&#225;ficas relativas al fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; asociado a dicha exposici&#243;n&#44; hasta el punto de llegar a considerar la nefropat&#237;a inducida por contraste &#40;NIC&#41; como la tercera causa de FRA en el &#225;mbito hospitalario&#44; despu&#233;s de la disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n renal y del uso de medicaci&#243;n nefrot&#243;xica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Existe por tanto una preocupaci&#243;n generalizada sobre los riesgos asociados a la administraci&#243;n de CI a pacientes de riesgo&#44; que en la pr&#225;ctica lleva a evitar su uso en situaciones cl&#237;nicas que lo pudieran requerir&#44; limitando as&#237; el diagn&#243;stico y&#47;o tratamiento adecuado y condicionando de esta forma el manejo terap&#233;utico del paciente&#46; Est&#225; descrito que la prescripci&#243;n de CI se limita en los pacientes que presentan alg&#250;n grado de insuficiencia renal&#44; incluso con valores de creatinina s&#233;rica solo discretamente elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la bibliograf&#237;a muestra una gran variabilidad en cuanto a la incidencia de la NIC&#44; que oscila entre un 0&#44;5-37&#37; dependiendo tanto de los criterios utilizados para la definici&#243;n de la entidad como de las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n en riesgo y del tipo de estudio radiol&#243;gico efectuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6-12</span></a>&#46; De hecho&#44; publicaciones en los &#250;ltimos a&#241;os han sugerido que el impacto real del problema pudiera ser sensiblemente inferior al estimado anteriormente&#44; al menos con las pautas actuales de uso de CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13-22</span></a>&#46; En este mismo sentido&#44; un amplio estudio epidemiol&#243;gico recientemente publicado&#44; con una muestra de 7&#46;810&#46;762 pacientes hospitalizados en Estados Unidos durante el a&#241;o 2009&#44; de los cuales se analizaron 5&#46;922&#46;537 pacientes&#44; no encontr&#243; diferencias significativas en cuanto al riesgo de presentar un FRA entre el grupo que recibi&#243; CI durante su hospitalizaci&#243;n frente al que no lo recibi&#243; &#40;5&#44;5&#37; vs&#46; 5&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios han definido la NIC como aquel incremento absoluto en los valores de creatinina s&#233;rica mayor o igual a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y&#47;o un incremento relativo superior al 25&#37; de su valor basal que ocurre en las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la administraci&#243;n de un CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a &#40;ISN&#41;&#44; y recientemente la Sociedad Europea de Radiolog&#237;a Urogenital &#40;ESUR&#41;&#44; sostienen que no existe ninguna raz&#243;n para utilizar unos criterios diferentes a los aceptados para el FRA de cualquier otra etiolog&#237;a&#46; De esta forma&#44; y siguiendo los criterios KDIGO&#44; la NIC se definir&#237;a como un incremento absoluto de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en los valores de creatinina y&#47;o un aumento relativo superior a 1&#44;5 veces el valor basal de creatinina que aparece a las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la exposici&#243;n a CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Pero no siempre el empeoramiento de la funci&#243;n renal tras la administraci&#243;n de CI es secundario a la administraci&#243;n del mismo&#46; Por esta raz&#243;n&#44; tanto la ESUR como el Colegio Americano de Radiolog&#237;a prefieren el t&#233;rmino FRA poscontraste cuando existen otros factores potencialmente patog&#233;nicos que pueden contribuir al deterioro de la funci&#243;n renal&#46; El t&#233;rmino NIC quedar&#237;a restringido a aquellos casos en los que existe una relaci&#243;n causal entre la reducci&#243;n del FGE y la exposici&#243;n a CI&#44; algo que solo puede demostrarse mediante estudios que cuenten con un grupo control sin exposici&#243;n al mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a>&#46; Se admite de esta forma que en muchos casos el deterioro de la funci&#243;n renal es probablemente secundario a otros factores que concurren temporalmente en el paciente y no directamente a la administraci&#243;n de CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a>&#46; De hecho&#44; un estudio que compar&#243; las fluctuaciones en los niveles de creatinina s&#233;rica durante el ingreso hospitalario en pacientes expuestos a CI y en aquellos no expuestos demostr&#243; cambios similares en la funci&#243;n renal en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la calidad de la evidencia existente es muy baja ya que por la naturaleza del problema no existen estudios aleatorizados y son muy pocos los que han incluido grupos control sin exposici&#243;n a CI&#46; Es destacable que la mayor&#237;a de estos estudios no pudieron demostrar un mayor riesgo de nefropat&#237;a en los pacientes expuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16-21&#44;29-33</span></a> o &#250;nicamente lo objetivaron en los de mayor riesgo&#44; como aquellos con un FGE menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> o menor de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patogenia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples evidencias experimentales que apoyan la nefrotoxicidad de los CI tanto in vitro como in vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">36-40</span></a>&#46; As&#237;&#44; en modelos animales se ha podido demostrar tanto toxicidad directa sobre c&#233;lulas endoteliales y tubulares renales como da&#241;o secundario a la vasoconstricci&#243;n mediada por sus efectos sobre sustancias vasoactivas locales&#44; tales como la endotelina&#44; el &#243;xido n&#237;trico y la adenosina&#44; lo que provoca hipoperfusi&#243;n sobre todo a nivel de la m&#233;dula renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37&#44;39&#44;40</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la hiperviscosidad de los CI se ha demostrado que compromete tambi&#233;n la hemodin&#225;mica renal&#44; reduciendo el flujo tubular y provocando da&#241;o tubular agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Es interesante destacar que en la mayor&#237;a de modelos experimentales es necesario a&#241;adir alg&#250;n factor que predisponga a la hipoxia renal para que se produzca NIC&#44; reproduciendo en cierto modo lo que parece observarse en la cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Curso cl&#237;nico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NIC cursa habitualmente sin oliguria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; y si aparece suele ser transitoria y acompa&#241;arse de una excreci&#243;n fraccional de sodio inferior al 1&#37;&#44; que sugiere un componente prerrenal asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El sedimento es anodino&#44; pudiendo mostrar ocasionalmente cilindros epiteliales&#46; Aunque inicialmente se describi&#243; proteinuria de novo por artefacto despu&#233;s de la administraci&#243;n de CI i&#243;nicos&#44; esto no ocurre con los CI no i&#243;nicos&#44; de uso m&#225;s frecuente en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; el valor pico de creatinina s&#233;rica se alcanza entre las 48 y las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la administraci&#243;n del CI&#44; y posteriormente se observa una recuperaci&#243;n progresiva de la funci&#243;n renal hasta alcanzar los niveles basales a la semana de la exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la evoluci&#243;n no siempre es tan favorable&#44; especialmente si se trata de pacientes a los que se ha realizado un cateterismo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;12</span></a>&#46; As&#237;&#44; en una serie de 3&#46;986 pacientes a quienes se hab&#237;a practicado una coronariograf&#237;a &#8212;en la que el 12&#44;1&#37; present&#243; criterios de NIC&#8212;&#44; en un 18&#44;6&#37; de ellos se mantuvo el deterioro renal 3 meses despu&#233;s del procedimiento&#44; con un valor de creatinina s&#233;rica al menos un 25&#37; superior al basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esto se tradujo en un incremento significativo de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad en relaci&#243;n con aquellos en los que la funci&#243;n renal permaneci&#243; estable&#44; con un riesgo relativo combinado igual a 2&#44;5 &#40;1&#44;5-4&#44;2&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En algunos casos incluso se puede llegar a requerir tratamiento renal sustitutivo&#44; como ocurri&#243; en el 0&#44;3&#37; de los 985&#46;737 cateterismos cardiacos &#40;3&#46;005 casos&#41; recogidos por el <span class="elsevierStyleItalic">National Cardiovascular Data Registry Cath-PCI</span> en Estados Unidos entre 2009 y 2011&#44; alcanzando estos pacientes una alta tasa de complicaciones &#40;infarto de miocardio en un 7&#44;9&#37; y hemorragia en un 15&#44;8&#37;&#41; y una elevada mortalidad &#40;34&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de NIC requiere descartar otras causas potenciales de FRA&#46; De entre todas ellas&#44; la principal es descartar una enfermedad ateroemb&#243;lica en aquellos casos en los que el deterioro renal ocurre despu&#233;s de un procedimiento invasivo por v&#237;a arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;44</span></a>&#46; En este sentido&#44; algunos autores consideran que el exceso de riesgo de NIC que se atribuye a los procedimientos intraarteriales se debe realmente a que se trata de casos de ateroembolia no diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Aunque no aparece en todos los casos&#44; la presencia de livedo reticularis&#44; embolismos cut&#225;neos distales&#44; hipocomplementemia y&#47;o eosinofilia servir&#237;a para el diagn&#243;stico de esta entidad&#44; que podr&#237;a confirmarse con la visualizaci&#243;n de &#233;mbolos de colesterol en el fondo de ojo o a trav&#233;s de la biopsia cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Factores de riesgo</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Dependientes del procedimiento</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">V&#237;a de administraci&#243;n del contraste iodado</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de estudios que han descrito una incidencia elevada de NIC se refieren a procedimientos intraarteriales en el contexto de cateterismo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8-12&#44;45</span></a>&#46; Incluso una serie que incluy&#243; pacientes expuestos a CI por v&#237;a intravenosa y pacientes que hab&#237;an recibido un cateterismo cardiaco solo pudo objetivar NIC en estos &#250;ltimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De hecho&#44; las &#250;ltimas publicaciones que han estudiado espec&#237;ficamente el riesgo de NIC asociado a la administraci&#243;n de CI por v&#237;a intravenosa no han encontrado diferencias significativas frente a la no administraci&#243;n de CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14-20&#44;32</span></a>&#46; As&#237;&#44; McDonald et al&#46;&#44; utilizando la metodolog&#237;a estad&#237;stica de an&#225;lisis de propensi&#243;n para reducir los sesgos t&#237;picos de un estudio observacional&#44; analizaron de forma retrospectiva 10&#46;673 pacientes en el periodo 2000-2010 que fueron objeto de una TAC con CI por v&#237;a intravenosa y fueron comparados 1&#58;1 con 10&#46;673 pacientes a quienes se practic&#243; una TAC sin CI&#44; no encontrando diferencias significativas en cuanto a la incidencia de FRA &#40;OR 0&#44;94&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;38&#41;&#44; di&#225;lisis urgente &#40;OR 0&#44;96&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;89&#41;&#44; ni mortalidad a 30 d&#237;as &#40;HR 0&#44;97&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Con la misma metodolog&#237;a se ha publicado recientemente una serie de 17&#46;934 pacientes procedentes de un mismo servicio de urgencias durante un periodo de 5 a&#241;os &#40;2009-2014&#41; de los cuales a 7&#46;201 se les realiz&#243; una TAC con contraste&#44; a 5&#46;499 una TAC sin contraste y a 5&#46;234 no se les realiz&#243; ninguna TAC&#44; no pudiendo encontrar un mayor riesgo de FRA asociado a la exposici&#243;n a CI&#44; ni siquiera en los pacientes con creatinina s&#233;rica superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este bajo riesgo ha sido tambi&#233;n sugerido por un reciente metaan&#225;lisis de 28 estudios observacionales&#44; con un total de 107&#46;335 pacientes&#44; en el que no se pudo demostrar un mayor riesgo de NIC tras la realizaci&#243;n de TAC con CI por v&#237;a intravenosa &#40;OR 0&#44;96&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;85-1&#44;08&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por tanto&#44; el riesgo asociado a la administraci&#243;n intraarterial de CI parece superior al de la administraci&#243;n intravenosa&#44; al menos en aquellos casos en los que el CI alcanza las arterias renales de forma abrupta y relativamente poco diluido&#44; es decir&#44; cuando la inyecci&#243;n se produce en coraz&#243;n izquierdo&#44; aorta tor&#225;cica o abdominal suprarrenal y arterias renales &#40;exposici&#243;n renal de primer paso&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos procedimientos son los de mayor riesgo de ateroembolia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tipo y dosis de contraste iodado</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de CI tambi&#233;n juega un papel importante en el desarrollo de NIC&#46; Los CI pueden ser i&#243;nicos &#40;de alta y baja osmolaridad como el &#225;cido diatrizoico y el ioxaglato&#44; respectivamente&#41; y no i&#243;nicos &#40;de baja osmolaridad como el iohexol&#44; iobitridol&#44; iomeprol&#44; iopamidol&#44; iopromida e ioversol o isoosmolares como el iodixanol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;47</span></a>&#46; Cuando hablamos de baja osmolaridad&#44; conviene resaltar que estos CI tienen una osmolalidad muy superior a la del plasma&#44; en torno a 520-695<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#47;H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; y que el &#250;nico realmente isoosmolar es el iodixanol &#40;290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#47;H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46; En contrapartida&#44; el iodixanol tiene una viscosidad superior a los de baja osmolaridad&#44; lo que aumenta la posibilidad de reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Parece demostrado un mayor riesgo de NIC asociado a los CI de alta osmolaridad y por ello han ca&#237;do en desuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Si bien inicialmente se public&#243; un menor riesgo de NIC asociado al uso de CI isoosmolares como el iodixanol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; posteriormente 2 metaan&#225;lisis han sugerido que esa ventaja se demuestra exclusivamente en comparaci&#243;n con iohexol&#44; pero no frente al resto de CI de baja osmolaridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Independientemente del tipo de CI&#44; la dosis administrada es fundamental en la patogenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;10&#44;24</span></a>&#44; de tal forma que cuando se superan los 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en un mismo procedimiento puede llegar a multiplicarse por 2 la incidencia de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha podido demostrar una reducci&#243;n significativa del riesgo de da&#241;o renal con el uso de t&#233;cnicas que minimizan la administraci&#243;n de CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dependientes del paciente</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Funci&#243;n renal</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se ha considerado la insuficiencia renal previa como el principal factor predisponente para el desarrollo de NIC de acuerdo a m&#250;ltiples estudios observacionales&#44; con un riesgo que aumenta progresivamente conforme disminuye el FGE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;10&#44;12&#44;24&#44;26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dicha asociaci&#243;n parece menos clara cuando se realizan estudios con an&#225;lisis de propensi&#243;n&#46; As&#237;&#44; una serie que compar&#243; con esta metodolog&#237;a 8&#46;826 pacientes que hab&#237;an recibido CI por v&#237;a intravenosa con 8&#46;826 a los que se les realiz&#243; el estudio sin CI solamente encontr&#243; un riesgo significativamente mayor de NIC en aquellos con FGE menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; en otra serie de 12&#46;508 pacientes en la que se realiz&#243; el pareado de pacientes seg&#250;n su FGE&#44; no se pudo objetivar un mayor riesgo en aquellos que hab&#237;an recibido CI en relaci&#243;n con los que no se les hab&#237;a administrado&#44; ni siquiera en ese grupo de pacientes con FGE menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por todo ello&#44; ni el Colegio Americano de Radi&#243;logos ni el Real Colegio de Radi&#243;logos Australianos y de Nueva Zelanda consideran que en el momento actual existan evidencias definitivas de que la insuficiencia renal constituya un factor independiente para el desarrollo de NIC&#44; al menos cuando el FGE es mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Otros factores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de condiciones cl&#237;nicas que se han asociado a un mayor riesgo de NIC son la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;12&#44;24&#44;26</span></a>&#44; la edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;24&#44;26</span></a>&#44; la disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;12&#44;24&#44;26&#44;45</span></a>&#44; la anemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;26</span></a> y&#44; en general&#44; cualquier situaci&#243;n que pueda condicionar un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal prerrenal &#40;deshidrataci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n arterial&#44; sepsis&#44; cirrosis hep&#225;tica&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26</span></a>&#46; En contra de lo considerado anteriormente&#44; no parece que las gammapat&#237;as monoclonales se asocien a un mayor riesgo de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Medicaci&#243;n concomitante</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menci&#243;n especial merece el papel que pueda jugar la medicaci&#243;n en la patogenia de la NIC&#44; dado que se trata de un factor modificable&#46; Se debe intentar evitar el uso de toda medicaci&#243;n nefrot&#243;xica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; aunque no hay evidencias concluyentes de que esta deba ser retirada previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El potencial efecto delet&#233;reo de los medicamentos bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41; es controvertido&#46; As&#237;&#44; un an&#225;lisis retrospectivo mediante an&#225;lisis de propensi&#243;n que compar&#243; 1&#46;322 pacientes a quienes se realiz&#243; cateterismo cardiaco en tratamiento con dicha medicaci&#243;n frente a un grupo control sin tratamiento objetiv&#243; una mayor incidencia de NIC en el grupo con tratamiento bloqueante del SRAA &#40;11&#44;4&#37; vs&#46; 6&#44;3&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un estudio prospectivo aleatorizado con 208 pacientes con creatinina s&#233;rica mayor de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; a 108 de los cuales se les retir&#243; dicha medicaci&#243;n antes de realizar un cateterismo cardiaco&#44; no pudo demostrar una reducci&#243;n significativa del riesgo de NIC &#40;10&#44;9&#37; vs&#46; 18&#44;4&#37;&#59; HR 0&#44;59&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;16&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Por todo ello&#44; aunque algunos autores recomiendan la retirada de medicaci&#243;n IECA o ARAII previa a un cateterismo cardiaco en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; la gu&#237;a ESUR no lo considera necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; es preciso indicar que la recomendaci&#243;n cl&#225;sica de suspender la metformina antes de la administraci&#243;n de CI no se debe a que el f&#225;rmaco incremente su toxicidad&#44; sino al riesgo de que un empeoramiento de la funci&#243;n renal tras la exposici&#243;n al CI pueda condicionar una intoxicaci&#243;n por dicho f&#225;rmaco y una acidosis l&#225;ctica secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Prevenci&#243;n</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Limitar la exposici&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidentemente&#44; la mejor prevenci&#243;n de la NIC es evitar la administraci&#243;n de CI cuando estos no sean imprescindibles&#44; escogiendo otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas que no los precisen o postergando el procedimiento hasta que la situaci&#243;n cl&#237;nica y renal del paciente sea m&#225;s favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Si la administraci&#243;n de CI es imprescindible&#44; es importante minimizar la cantidad del mismo&#44; manteniendo una dosis total inferior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg &#40;o ajustada a la funci&#243;n renal con la f&#243;rmula&#58; volumen total&#47;FGE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4&#41;&#44; adem&#225;s de evitar su repetici&#243;n en un periodo corto de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Fluidoterapia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidrataci&#243;n con suero salino isot&#243;nico al 0&#44;9&#37; previa y posterior al procedimiento radiol&#243;gico constituye la principal profilaxis de la NIC en los pacientes considerados de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;26&#44;27&#44;46&#44;52&#44;57-59</span></a> &#40;recomendaci&#243;n clase I con nivel de evidencia A para la gu&#237;a de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> y B para la gu&#237;a de la ESUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; en un reciente estudio prospectivo&#44; aleatorizado y controlado realizado con 660 pacientes con ERC estadio III expuestos a CI de los cuales 328 recibieron profilaxis a base de hidrataci&#243;n con suero salino 0&#44;9&#37; frente a 332 que no la recibieron&#44; no se objetivaron diferencias en cuanto al desarrollo de NIC &#40;2&#44;6&#37; vs&#46; 2&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;471&#41;&#44; y s&#237; un aumento del coste y de las complicaciones por desarrollo de insuficiencia cardiaca en 13 de los 328 pacientes que recibieron expansi&#243;n de volumen &#40;frente a ninguno en el brazo no profilaxis&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; As&#237;&#44; este estudio pondr&#237;a en duda la pertinencia de la hidrataci&#243;n al menos en aquellos pacientes con FGE mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os se ha discutido en torno a las potenciales ventajas que pudiera suponer la administraci&#243;n de una soluci&#243;n de bicarbonato frente a la soluci&#243;n salina 0&#44;9&#37; para la prevenci&#243;n de la NIC&#46; En este sentido&#44; recientemente se ha publicado el estudio PRESERVE destinado a aclarar tanto este aspecto como el potencial papel de la acetilciste&#237;na en la prevenci&#243;n de la NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Se trata del estudio prospectivo y aleatorizado m&#225;s amplio realizado hasta la fecha&#44; con 5&#46;177 pacientes con FGE entre 15-59&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y en el que no se pudo demostrar diferencias significativas entre ambas soluciones &#40;suero salino 0&#44;9&#37; vs&#46; bicarbonato 1&#44;26&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En la actualidad&#44; las principales gu&#237;as siguen considerando el suero salino isot&#243;nico como la fluidoterapia de referencia para la prevenci&#243;n de la NIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;52&#44;57</span></a>&#44; si bien la &#250;ltima revisi&#243;n de la gu&#237;a de la ESUR todav&#237;a recomienda ambas soluciones indistintamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Los protocolos de hidrataci&#243;n propuestos establecen la infusi&#243;n de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h desde 1-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del procedimiento hasta 2-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del mismo&#44; dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y de su riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;46&#44;61</span></a>&#46; Existen protocolos m&#225;s complejos dirigidos a pacientes a quienes se realizar&#225; un cateterismo cardiaco que incluyen la administraci&#243;n de suero salino a mayor ritmo &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#41; junto con bolus de furosemida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> o el ajuste de la infusi&#243;n de fluidos guiada por par&#225;metros hemodin&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">F&#225;rmacos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acetilciste&#237;na ha sido habitualmente incluida en los protocolos de profilaxis de NIC en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; aunque su utilidad ha sido muy controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; La evidencia definitiva parece haber llegado con el mencionado estudio PRESERVE&#44; que no ha podido demostrar ning&#250;n efecto protector del f&#225;rmaco antioxidante en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Las gu&#237;as m&#225;s recientes ya no recomiendan su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;46&#44;52&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha relacionado el uso de estatinas a dosis altas en administraci&#243;n &#250;nica en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas a un cateterismo cardiaco &#40;40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atorvastatina o 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rosuvastatina&#41; con una menor incidencia de NIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;64&#44;65</span></a>&#46; Por ello&#44; se han incluido en la gu&#237;a de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a &#40;recomendaci&#243;n clase IIa y un nivel de evidencia A&#41;&#44; aunque la reciente gu&#237;a de la ESUR considera que la evidencia todav&#237;a es insuficiente para su recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;57</span></a>&#46; El mecanismo de acci&#243;n nefroprotector se relacionar&#237;a con sus efectos pleiotr&#243;picos a trav&#233;s de una reducci&#243;n de la apoptosis celular y del estr&#233;s oxidativo inducido por los CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros f&#225;rmacos estudiados&#44; como el &#225;cido asc&#243;rbico&#44; teofilina&#44; alprostadil&#44; iloprost y fenoldopam&#44; no han podido demostrar evidencias s&#243;lidas de ejercer un efecto beneficioso y por ello no son recomendados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento renal sustitutivo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El relativo bajo peso molecular de los CI actuales&#44; su baja osmolaridad&#44; y su nula uni&#243;n a prote&#237;nas&#44; permiten una excelente eliminaci&#243;n mediante la hemodi&#225;lisis y la hemofiltraci&#243;n&#44; aunque el uso de estas t&#233;cnicas no est&#225; recomendado en la prevenci&#243;n de la NIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;46&#44;57&#44;59</span></a>&#46; Se podr&#237;a considerar &#250;nicamente la hemodi&#225;lisis en aquellos pacientes con ERC estadio V que todav&#237;a no han iniciado tratamiento sustitutivo pero que ya disponen de acceso vascular y en los que una r&#225;pida eliminaci&#243;n del CI despu&#233;s del procedimiento podr&#237;a reducir potencialmente su nefrotoxicidad&#46; En cuanto a la hemofiltraci&#243;n&#44; solo la gu&#237;a de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a menciona su uso previo y posterior al cateterismo cardiaco en casos complejos de alto riesgo de NIC por ERC avanzada &#40;recomendaci&#243;n clase IIb con nivel de evidencia B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Dado que los CI no presentan otra toxicidad diferente a la renal&#44; su administraci&#243;n no supone ning&#250;n riesgo para los pacientes an&#250;ricos en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;46</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; si no hay urgencia&#44; es pr&#225;ctica habitual programar los procedimientos radiol&#243;gicos con CI antes de una sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis en estos pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe restringir el t&#233;rmino NIC a aquellos casos en los que se puede demostrar una relaci&#243;n de causalidad entre la administraci&#243;n de CI y el deterioro renal&#46; En el resto&#44; que suponen la mayor&#237;a&#44; se recomienda el t&#233;rmino FRA poscontraste&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto real de la NIC parece inferior al considerado con anterioridad&#44; sobre todo en aquellos casos en los que la administraci&#243;n del CI se realiza por v&#237;a intravenosa y con las pautas actuales de uso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe evitar la administraci&#243;n de CI a los pacientes con insuficiencia renal si no es imprescindible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas gu&#237;as sugieren que se puede considerar segura la administraci&#243;n de CI a pacientes con un FGE superior a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por debajo de este umbral no se puede descartar la existencia de un riesgo de nefrotoxicidad&#44; sobre todo en los procedimientos intraarteriales con exposici&#243;n renal de primer paso y en aquellos pacientes con ERC estadios IV-V &#40;FGE menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de nefrotoxicidad no deber&#237;a ser motivo para no administrar CI si es imprescindible en ese momento para el correcto diagn&#243;stico y tratamiento del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para minimizar la incidencia de NIC se recomienda emplear la menor cantidad posible de un CI isoosmolar o de baja osmolaridad &#40;cualquiera&#44; a excepci&#243;n probablemente de iohexol&#41;&#44; y asegurar una adecuada hidrataci&#243;n del paciente con soluci&#243;n salina isot&#243;nica si no hay riesgo de insuficiencia cardiaca&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Resoluci&#243;n de los casos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso n&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">o</span></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Ante el bajo riesgo de NIC por su funci&#243;n renal de base y ausencia de factores prerrenales concomitantes se realiza la TAC sin medidas profil&#225;cticas con 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de iodixanol&#44; permaneciendo la funci&#243;n renal estable en el seguimiento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso n&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">o</span></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Se considera un paciente de riesgo para desarrollar NIC&#44; raz&#243;n por la cual una vez compensada su insuficiencia cardiaca se asocia una perfusi&#243;n de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h de suero salino isot&#243;nico 0&#44;9&#37; desde 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del cateterismo hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s y se administra una dosis de atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del procedimiento&#46; El procedimiento se realiza minimizando la dosis de CI &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de iodixanol&#41;&#46; Un control anal&#237;tico 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s confirma la estabilidad de los valores de creatinina&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Administrar dosis m&#237;nima eficaz de contraste &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg o volumen&#47;FGE &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si el FGE basal es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; realizar un control a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dependientes del paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidrataci&#243;n intravenosa con 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h de suero salino 0&#44;9&#37; desde 1-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del procedimiento hasta 2-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si desciende el FGE a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; repetir la determinaci&#243;n a los 14 d&#237;as</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal &#40;FGE &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Atorvastatina 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o rosuvastatina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en dosis &#250;nica 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de un cateterismo cardiaco&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disfunci&#243;n ventr&#237;culo izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores prerrenales&#58; sepsis&#44; hipotensi&#243;n&#44; deshidrataci&#243;n&#44; cirrosis hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AINE&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; anfotericina B&#44; aciclovir&#44; foscarnet&#44; anticalcineur&#237;nicos&#44; cisplatino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Bloqueantes SRAA&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Diur&#233;ticos a dosis altas&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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