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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coca&#237;na sigue siendo la segunda droga ilegal m&#225;s consumida en Europa y la m&#225;s frecuentemente mencionada en los servicios de Urgencias&#46; A pesar de que en los &#250;ltimos a&#241;os se haya estabilizado el n&#250;mero de urgencias por consumo no terap&#233;utico o no m&#233;dico de drogas psicoactivas en Espa&#241;a&#44; el Plan Nacional de Drogas del a&#241;o 2009 registr&#243; 15&#46;247 urgencias en el a&#241;o 2007&#46; De estas urgencias&#44; el 62&#44;4&#37; se relacion&#243; con el consumo de coca&#237;na&#44; y en el 30&#44;1&#37; el uso de coca&#237;na fue por v&#237;a parenteral&#46; Este colectivo representa menos del 7&#37; de todos los consumidores de coca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La coca&#237;na es t&#243;xica por su efecto vasoconstrictor&#44; pero al estar mezclada con frecuencia con diversos adulterantes&#44; resulta dif&#237;cil discernir cu&#225;l es la sustancia etiol&#243;gica causante de patolog&#237;a&#46; Describimos un enfermo adicto a la coca&#237;na que present&#243; una necrosis as&#233;ptica cut&#225;nea que relacionamos con la inyecci&#243;n de coca&#237;na&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 46 a&#241;os de edad que fue visitado en el servicio de Urgencias por presentar una lesi&#243;n de mes y medio de evoluci&#243;n en antebrazo izquierdo tras la administraci&#243;n de una dosis de coca&#237;na intravenosa &#40;iv&#41;&#46; Inicialmente era una placa de color purp&#250;rea que evolucion&#243; a una &#250;lcera necr&#243;tica a pesar del tratamiento con antis&#233;pticos y un ciclo de amoxicilina-clavul&#225;nico durante 14 d&#237;as&#46; Posteriormente la lesi&#243;n evolucion&#243; de forma t&#243;rpida hasta convertirse en una extensa necrosis del tejido fascial subcut&#225;neo y de la piel del antebrazo izquierdo&#46; Acudi&#243; a urgencias ante el empeoramiento de la lesi&#243;n con exposici&#243;n de la musculatura del antebrazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Entre sus antecedentes personales destacaba infecci&#243;n por el VHC e infecci&#243;n por el HIV desde al menos 20 a&#241;os&#44; sin tratamiento antirretroviral en los &#250;ltimos dos a&#241;os por abandono&#46; No refer&#237;a enfermedades oportunistas ni ingresos m&#233;dicos anteriores&#46; Desde los 17 a&#241;os usaba drogas por v&#237;a parenteral&#46; Abandon&#243; la hero&#237;na iv a los 29 a&#241;os cuando inici&#243; tratamiento sustitutivo con metadona que combinaba con coca&#237;na iv de forma espor&#225;dica&#46; En la actualidad se inyectaba medio gramo cada tres d&#237;as&#44; procedente de dos proveedores diferentes de la misma &#225;rea de influencia&#46; La regi&#243;n anat&#243;mica de inyecci&#243;n habitual era el antebrazo izquierdo en el que como secuela de una inyecci&#243;n anterior presentaba marcada impotencia funcional del codo izquierdo&#46; La t&#233;cnica de administraci&#243;n utilizada es mediante jeringuilla y aguja personalizada de m&#225;s de un uso&#44; previo lavado de la piel con agua&#46; El &#250;ltimo consumo de coca&#237;na hab&#237;a sido hace cinco d&#237;as en forma inhalada por la imposibilidad f&#237;sica de utilizar la v&#237;a iv&#46; A su llegada al hospital se encontraba afebril sin otra sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante&#46; Exploraciones complementarias&#58; leucocitos 4&#46;630&#47;L &#40;73&#37; neutr&#243;filos&#44; 16&#37; linfocitos&#44; 1&#44;7&#37; eosin&#243;filos&#44; 9&#44;3&#37; monocitos&#41;&#59; Hb&#44; 10&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#59; Hcto&#44; 30&#37;&#59; plaquetas&#44; 188&#46;000 &#47;L&#59; glucosa&#44; 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; urea&#44; 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; creatinina&#44; 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; potasio&#44; 6&#44;2 mEq&#47;L&#59; prote&#237;na C reactiva&#44; 8&#44;62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Se demostr&#243; la presencia de coca&#237;na en orina siendo los opi&#225;ceos&#44; negativo&#46; RNA virus C&#44; 622&#46;5010 UI&#47;mL&#59; carga viral HIV &#40;0-20&#41; 97&#46;776 copias&#47;mL&#59; carga viral HIV 4&#44;99&#46; Linfocitos CD4&#44; 57&#44;3 cel&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;9&#44;4&#37;&#41;&#59; linfocitos CD8&#44; 445 cel&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;73&#44;1&#37;&#41;&#46; Cultivo de la herida&#58; negativo para g&#233;rmenes&#46; Se procedi&#243; a limpieza y desbridamiento de la lesi&#243;n bajo bloqueo nervioso proximal&#44; cobertura antibi&#243;tica con vancomicina iv durante tan solo 24 horas&#44; al considerar que la lesi&#243;n no presentaba signos de infecci&#243;n&#46; Fue ingresado en el servicio de Traumatolog&#237;a-Ortopedia para tratamiento&#46; Se practic&#243; terapia de cierre de heridas asistido por vac&#237;o <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#8220;vacuum-assisted closure&#8221;&#41;</span> durante 7 d&#237;as&#44; con progresiva granulaci&#243;n del tejido&#46; Posteriormente fue intervenido bajo anestesia general para cobertura de la lesi&#243;n con injertos de piel parcial mallados&#46; Evolucion&#243; de forma satisfactoria hasta la integraci&#243;n completa de los tejidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que la coca&#237;na fue la causante de la necrosis as&#233;ptica cut&#225;nea&#46; Una etiolog&#237;a infecciosa hubiese sido m&#225;s catastr&#243;fica&#46; Adem&#225;s&#44; los cultivos fueron negativos&#44; si bien hab&#237;a recibido antibi&#243;ticos antes de acudir a nuestro centro&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Por qu&#233; puede la administraci&#243;n de coca&#237;na puede producir necrosis as&#233;ptica cut&#225;nea&#63;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n iv de coca&#237;na se ha asociado a fen&#243;menos vasculares isqu&#233;micos&#44; debidos al poder vasoconstrictor de la droga&#44; la inducci&#243;n de la agregaci&#243;n plaquetaria de la misma y los posibles efectos de las sustancias adulterantes y diluyentes con la que es distribuida&#46; La pureza de la coca&#237;na vendida en nuestro medio es del 40&#37;&#44; siendo el 60&#37; restante adulterantes y diluyentes que se a&#241;aden en la cadena de venta&#46; Analizamos a continuaci&#243;n los principales adulterantes&#44; diluyentes e impurezas org&#225;nicas que se han identificado mezclados con la coca&#237;na de venta ilegal&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Adulterantes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sustancias farmacol&#243;gicamente activas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anest&#233;sicos locales&#58; se a&#241;aden para simular las propiedades anest&#233;sicas de la coca&#237;na&#44; intentando minimizar sus efectos sobre el sistema nervioso central y cardiovascular&#46; Los m&#225;s usados son la benzoca&#237;na&#44; la lidoca&#237;na&#44; la tetraca&#237;na y &#250;ltimamente&#44; la proca&#237;na&#46; Se agregan en el origen o en las rutas de comercializaci&#243;n&#44; para disminuir el dolor de la inyecci&#243;n y por la propiedad de los anest&#233;sicos locales de adormilar la boca y nariz para imitar los efectos de la coca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Productos que potencian los efectos de la droga &#40;estimulantes&#41;&#58; cafe&#237;na&#44; efedrina&#44; fenilpropanolamina y derivados anfetam&#237;nicos&#46; Son compuestos inodoros en forma de cristal&#44; de f&#225;cil obtenci&#243;n que se utilizan por sus propiedades euforizantes&#44; menores pero similares a los efectos de la coca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El &#250;ltimo estimulante encontrado es el levamisol &#40;derivado sint&#233;tico del imidazotiazol&#41;&#44; ya confirmado en Espa&#241;a&#44; y que aparece entre el 3 y 20&#37; de las muestras de coca&#237;na analizadas&#46; Utilizado como antihelm&#237;ntico en veterinaria&#44; los traficantes a&#241;aden el levamisol para aumentar el volumen y el peso&#44; proporcionando a la coca&#237;na una apariencia m&#225;s pura&#46; Los consumidores sostienen que potencia los efectos euforizantes de la coca&#237;na&#44; probablemente por su acci&#243;n sobre el sistema dopamin&#233;rgico&#44; sin que se haya podido demostrar de forma concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Probablemente la adulteraci&#243;n se realice antes de la exportaci&#243;n de la coca&#237;na a Espa&#241;a al ser un compuesto de uso habitual en Sudam&#233;rica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Productos que se utilizan exclusivamente por su disponibilidad y precio para incrementar el volumen&#44; como los analg&#233;sicos paracetamol o fenacetina &#40;la m&#225;s utilizada por ser la m&#225;s barata y de uso habitual en Sudam&#233;rica&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diluyentes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son sustancias farmacol&#243;gicamente inactivas&#58; az&#250;cares como el manitol o la celulosa que carecen de toxicidad y su &#250;nica finalidad es incrementar el peso&#44; al igual que otros compuestos como el sulfato c&#225;lcico&#44; el carbonato c&#225;lcico&#44; la polivinilpirrolidona&#44; el &#225;cido b&#243;rico&#44; el borato de sodio&#44; el tetraborato de sodio y el bicarbonato s&#243;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Algunos de estos productos son insolubles por lo que pueden llegar a producir trombosis microvascular y otros pueden llegar a ser c&#225;usticos o muy irritantes&#44; pudiendo provocar da&#241;o local o necrosis&#44; por el efecto masa y&#47;o por las propiedades qu&#237;micas de la sustancia inyectada&#46; El resultado puede ser un absceso est&#233;ril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impurezas org&#225;nicas y&#47;o de reacci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son restos de la extracci&#243;n o de la s&#237;ntesis de la coca&#237;na como el benzoato de ecgonina o el butanol&#46; Pueden provocar un aumento de la secreci&#243;n de noradrenalina con el consiguiente vasoespasmo&#44; lo que condiciona un da&#241;o en la &#237;ntima vascular con trombosis y compromiso de los tejidos vecinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gran parte de estas sustancias pueden producir necrosis de la piel&#44; algunas por s&#237; solas y otras por sinergia de productos&#58; la coca&#237;na&#44; anest&#233;sico local que comparte con los otros anest&#233;sicos t&#243;picos el mismo mecanismo de acci&#243;n produciendo vasoconstricci&#243;n local&#59; la fenacetina&#44; analg&#233;sico habitual encontrado en las muestras analizadas que como efecto secundario provoca irritaci&#243;n de la piel tras exposici&#243;n prolongada&#59; el levamisol&#44; utilizado como potenciador de la coca&#237;na y que induce una reacci&#243;n inmunol&#243;gica tipo vasculitis con necrosis de la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; las inyecciones repetidas en la misma zona de venopunci&#243;n condicionan una isquemia local en los tejidos vecinos y a veces una necrosis posterior&#44; por lo que en un paciente adicto a drogas por v&#237;a parenteral durante 30 a&#241;os&#44; el riesgo de isquemia y necrosis se incrementa considerablemente&#46; Otro factor a&#241;adido puede ser la extravasaci&#243;n del clorhidrato de coca&#237;na al tejido subcut&#225;neo&#44; hecho habitual entre los que utilizan esta v&#237;a de administraci&#243;n&#44; ante problemas de esclerosis en los trayectos venosos secundarias a productos irritantes y que puede producir paniculitis focal necrotizante y necrosis vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; todos los factores citados pueden haber contribuido a causar una lesi&#243;n tan grave e invalidante como la que present&#243; el enfermo descrito a pesar de su buena evoluci&#243;n&#46; Es importante subrayar que en la patolog&#237;a derivada del consumo il&#237;cito de drogas&#44; los adulterantes&#44; los diluyentes y las impurezas org&#225;nicas y&#47;o de reacci&#243;n&#44; pueden ser causa de patolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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noviembre 2011 Necrosis aséptica de la fascia graso-cutánea tras administración de cocaína...
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Vol. 211. Núm. 10.
Páginas e63-e65 (noviembre 2011)
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Vol. 211. Núm. 10.
Páginas e63-e65 (noviembre 2011)
Comunicación clínica
DOI: 10.1016/j.rce.2011.02.020
Necrosis aséptica de la fascia graso-cutánea tras administración de cocaína intravenosa
Aseptic necrosis of the cutaneous fat and fascia after administration of intravenous cocaine
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M.L. Iglesiasa,c,
Autor para correspondencia
miglesias@tauli.cat

Autor para correspondencia.
, F. Epeldea, A. Berenguerb, X. Solernoub, M. Mariñosaa, E. Campderrichb
a Servicio de Urgencias, Hospital de Sabadell, Corporación Sanitaria y Universitaria Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
b Servicio de Traumatología-Ortopedia, Hospital de Sabadell, Corporación Sanitaria y Universitaria Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
c Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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