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Los Alpes constituyen el área geográfica de mayor aflujo turístico de la tierra; unos cien millones de personas visitan este macizo montañoso todos los años. España es el segundo país de Europa con mayor altitud media. Por sus altas montañas transitan anualmente unos 8 millones de esquiadores y montañeros. Aunque la mayoría de gente no suele tener contratiempos en montañas similares a las nuestras, no es infrecuente que se padezcan trastornos o sucedan percances. No obstante, grandes cordilleras como los Andes e Himalaya registran una morbilidad notable por problemas derivados de la altitud y una elevada siniestralidad en cotas extremas.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo voy a describir algunas patologías que pueden suceder en la montaña y compartiré con los lectores de <span class="elsevierStyleItalic">Revista Clínica Española</span> mis experiencias como médico en la montaña. Por último, ofreceré algunas recomendaciones.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos nocivos de la altitud</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobrepasar los 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altitud conlleva un riesgo de sufrir patologías provocadas por la hipoxia hipobárica. La incidencia y grado de severidad de estas dependerá de la cota alcanzada, rapidez de ascenso, tiempo de permanencia y de la respuesta fisiológica individual denominada aclimatación, la cual abarca modificaciones a nivel cardiorrespiratorio, vascular, hematológico y bioquímico destinadas a preservar la homeostasis tisular. A pesar de ello, el organismo no consigue adaptarse de forma permanente por encima de los 5.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y ante una exposición brusca pueden producirse síncopes hipóxicos, accidentes disbáricos o deterioro de la conciencia.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Mal de montaña de tipo agudo:</span></span> Entidad patológica muy frecuente por encima de los 2.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y cuya clínica se manifiesta tras las primeras horas de estancia en altitud, habitualmente durante la primera noche. Suele caracterizarse por cefalea aislada o asociada a insomnio, astenia, vértigo, anorexia y náuseas. En los niños suele debutar con cambios del humor e irritabilidad. Puede coexistir una retinopatía asintomática o edemas periféricos que a menudo preceden al cuadro. El pronóstico suele ser benigno y cede en pocos días. El tratamiento dependerá de la severidad de la clínica. Consiste en descender, o en detener la ascensión, hasta la remisión de los síntomas. Puede beneficiarse de la administración de AINE o acetazolamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Mal de montaña de tipo subagudo:</span></span> Corresponde a una cardiopatía congestiva que se desarrolla en niños y adultos tras semanas o meses de residir en altitudes comprendidas entre 3.000 y 6.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m. Tiene una mayor prevalencia en poblaciones asiáticas y, pese a ser poco frecuente, su evolución es mortal si no se desciende<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Mal de montaña de tipo crónico o enfermedad de Monge:</span></span> Cuadro caracterizado por eritrocitosis excesiva e hipoxemia, tras años de permanencia entre 3.000 y 4.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m. Se manifiesta por fatiga, cianosis, rubicundez facial, acropaquia, cefalea, vértigo y depresión. Es frecuente en etnias andinas y presenta una morbimortalidad elevada. Es reversible con el abandono de la gran altitud, aunque las sangrías, hemodiluciones, medroxiprogesterona y acetazolamida se han mostrado eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Edema cerebral de la gran altitud:</span></span> Aparece tras un empeoramiento del mal de montaña de tipo agudo. Aunque es grave, tiene una baja incidencia por debajo de los 5.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m. Se caracteriza por cefalea, ataxia, trastornos de conducta y de la percepción. Evoluciona a un progresivo deterioro de la conciencia. Suele mejorar con la disminución de altitud y, si ello no es posible, administrando oxígeno o tratamiento hiperbárico, dexametasona y acetazolamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Edema pulmonar de la gran altitud:</span></span> Entidad no cardiogénica que puede aparecer por encima de los 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y debuta con tos seca y disnea de esfuerzo, seguido de fatiga extrema, esputo hemoptoico y cianosis. Hay mayor predisposición en la infancia, especialmente durante o tras infecciones respiratorias, así como en el síndrome de Down y ante una HTA pulmonar o un foramen oval permeable. El tratamiento consiste en el descenso urgente y, si la evacuación se demora o no se dispone de cámara de recompresión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), oxigenoterapia asociada a nifedipino o sildenafilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Deterioro psico-orgánico de la altitud extrema:</span></span> Cuadro clínico que sucede por encima de los 5.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m. Cursa con pérdida de peso, trastornos cognitivos, afectivos y motores que inducen a un estado de auto abandono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En situaciones críticas, las alucinaciones e ilusiones no son infrecuentes, especialmente las interpretadas como presencias humanas. Algunas disfunciones cognitivas pueden persistir meses después del descenso. Desconocemos su posible repercusión neurológica a largo plazo tras ascensiones reiteradas a altitudes muy extremas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, donde se alcanzan niveles críticos de saturación arterial de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y se roza el límite fisiológico para el ser humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Siniestralidad en montaña</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creciente morbimortalidad y el elevado coste económico y personal de los rescates, atención médica y prestaciones sociales, generado por los numerosos percances de montaña, está suponiendo un problema de salud pública en muchos países. La Comisión Internacional de Rescate Alpino (ICAR) estima que unas cien mil personas y cerca de un millar de helicópteros intervienen en tareas de salvamento y asistencia sanitaria en las montañas de Europa y Norteamérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En España, las estaciones de esquí son las que registran el mayor número de accidentes de montaña. Aunque el índice de siniestralidad es bajo, más de la mitad de las víctimas tienen una edad inferior a 30 años y un 5% son niños. Excluyendo las áreas de esquí balizadas, en nuestras montañas pueden haberse lesionado o accidentado unas 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mil personas en los últimos 50 años, la mitad durante la última década. Se rescatan unas 1.500 víctimas al año (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), cifra que solo supone el 10% del total de los siniestros ocurridos en las montañas de España; el resto consigue descender por sus propios medios. La movilización de los equipos de salvamento suele deberse a extravíos, caídas o agotamiento físico durante la época estival y bajo una climatología no adversa, pasado el medio día y en rutas o actividades catalogadas como fáciles o poco difíciles. El 43% de los evacuados están ilesos, el 50% heridos y el 7% muertos. Requieren ingreso hospitalario el 20% de las víctimas. En los Alpes una quinta parte de los rescatados han fallecido y solo en el macizo del Mt. Blanch han muerto más de 8.000 personas realizando diferentes actividades deportivas. Los trastornos por hipoxia en Nepal o las patologías por bajas temperaturas en Alaska suponen un elevado número de los rescates realizados en esos países. Actualmente, cerca de 6.200 alpinistas han logrado escalar alguna cumbre mayor de 8.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m. Entre quienes lo consiguen o intentan, la tasa media de mortalidad es próxima al 10%. Este porcentaje varía notablemente entre las catorce montañas que superan dicha altitud (Cho Oyu un 2%, Annapurna un 41%). Pese a factores meteorológicos, aludes o dificultad de algunas rutas, la evidencia demuestra que intentar escalar el Everest (8.850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m) o el K2 (8.611<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m) con equipos de oxígeno reduce drásticamente la tasa de mortalidad; muchos incidentes graves que ocurren en alpinistas que superan los 7.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m se relacionan con trastornos neuropsicológicos inducidos por la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mis experiencias en medicina de montaña</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1976, aún estudiando el bachiller, adquirí un pequeño libro alemán sobre medicina de montaña. En aquel momento no imaginaba que las páginas de aquel excelente manual iban a orientar precozmente el rumbo de mi futuro profesional. Al finalizar la carrera universitaria obtuve un permiso para formarme en el Centro de Estudios de Alto Rendimiento Deportivo de Barcelona, el referente en medicina de montaña de España, así como en el Departamento de Ciencias Fisiológicas de la Universidad de Barcelona. En estos centros pude colaborar en estudios pioneros con himalayistas occidentales y nativos sherpa de élite, que dieron lugar a diversas publicaciones científicas internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Desde entonces han sido muchas las visitas y valoraciones funcionales que he realizado a montañeros aficionados, a turistas de altitud, a reconocidos alpinistas que han alcanzado grandes objetivos en las cordilleras más elevadas, así como a deportistas del país que han conseguido ser los mejores del mundo en modalidades como carreras por montaña, esquí de montaña o escalada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>). Todo ello añadido al tiempo que he ido acumulando en la alta montaña, incluyendo una temporada colaborando como guarda de refugio en un Parque Nacional Pirenaico y algún viaje a los Andes, Himalaya o montañas árticas, me ha permitido atesorar vivencias irreemplazables. Respecto a las incidencias médicas, las más frecuentes han estado relacionadas con el aparato locomotor y los estados de agotamiento físico, especialmente en personas insuficientemente preparadas, así como con el mal de montaña de tipo agudo; pero han sido muy escasos, sorprendentemente, los percances graves que he tenido que afrontar. Jamás olvidaré al primer accidentado que atendí; fue durante mis primeros escarceos alpinos, cuando aún no existían en España helicópteros para el rescate en montaña. Un escalador había sufrido un traumatismo craneoencefálico y le evacuamos del macizo del Aneto en las mejores condiciones posibles, dado que el escenario, atardeciendo y con mal tiempo, no era alentador. A veces, se producen situaciones que pueden convertirse en una tragedia no solo para la víctima sino para el grupo que le acompaña, especialmente en áreas montañosas desoladas. En ese sentido, recuerdo sendos percances de los que salimos ilesos, como el derrumbe de un compañero de cordada en una grieta del inmenso glaciar Vatnajökull en Islandia o el extravío de una turista por un simple despiste a 5.100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en la morrena del pico Huayna-Potosí en Bolivia. También presencié el caso de un esquiador que falleció por un politraumatismo en una estación francesa y el de un sujeto que desarrolló un edema cerebral con ataxia severa tras pasar tan solo una noche a 5.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en un campo base del Himalaya. Vienen a mi memoria algunos alpinistas evaluados en nuestro departamento quienes salieron con vida tras haber padecido patologías o lesiones graves en altitudes extremas, como el caso de un tromboembolismo pulmonar en el Everest a 6.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m, un traumatismo tóraco-lumbar con fracturas costales y hematuria por una avalancha a 7.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en el Annapurna, un polifracturado con choque hemorrágico por accidente de parapente a 5.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en el Pumori, y diversos casos de congelaciones ocurridas en el Karakorum e Himalaya que acabaron con importantes amputaciones quirúrgicas. Otros tuvieron un desenlace fatal por la imposibilidad de ser rescatados, como el caso muy reciente de un miembro del equipo español de alpinismo sepultado por un alud a unos 5.600 en el nevado Chacraraju de la cordillera andina, u otros casos como el de un abdomen agudo a 6.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en el K2, un deterioro severo durante un vivaque improvisado a 7.800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m tras alcanzar la cumbre del Shisha Pangma, un desfallecimiento a 7.600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m descendiendo de la cumbre del Annapurna, así como sendas caídas mortales, aparentemente inexplicables, en un caso desde 6.800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m tras alcanzar el Dhaulagiri y en otro tras abandonar los 8.463<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de la cumbre del Makalu. La captación máxima de oxígeno se reduce drásticamente con la altitud (un 10% cada 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y pese a que los últimos cuatro experimentados alpinistas escalaban sin equipos de oxígeno, su función aeróbica medida a nivel del mar era excelente, sugiriendo que la causa principal de dichos sucesos ocurridos durante el descenso de tales altitudes extremas probablemente fuera consecuencia de una importante alteración cognitiva o un edema cerebral y no solo del agotamiento físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Por último, es para mi imborrable la experiencia de haber atendido a muchos nativos, básicamente por infecciones, en los poblados aislados del Nepal por donde transcurría el larguísimo trayecto de aproximación desde Kathmandú hasta el campo base del Lhotse-Shar (8.383<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m) en el macizo del Everest, o durante una ruta atravesando el Tíbet con vehículos todo terreno. No obstante, mi experiencia en este campo es limitada, teniendo en cuenta que algunos colegas han participado en numerosas expediciones o están dedicados profesionalmente al rescate medicalizado en montaña.</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Investigación en medicina y fisiología de la altitud</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripción de la enfermedad de las alturas se atribuye al español José de Acosta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y se remonta al año 1590. Sin embargo, no es hasta finales del s <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> cuando se inicia el interés científico por este campo, especialmente desde que el fisiólogo francés Paul Bert publica su gran obra sobre los efectos causados por variaciones de la presión ambiental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Desde entonces se han organizado numerosos proyectos de investigación destacando las expediciones científicas angloamericanas «Silver Hut» de 1960 a 61, la «AMREE» de 1981 y la «Caudwell-Xtreme» de 2007, realizadas a altitudes extremas en el macizo del Everest, o aquellos que han simulado los 8.850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altitud mediante cámaras hipobáricas como las Operaciones Everest-I y Everest-II llevadas a cabo en los EE.UU. en 1946 y 1985, respectivamente, y la Everest-III-COMEX en Francia en 1997. También, existen laboratorios ubicados permanentemente en altitudes comprendidas entre 3.500 y 5.050<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m como el <span class="elsevierStyleItalic">Vallot</span> (Francia), la <span class="elsevierStyleItalic">Capanna Margherita</span> (Italia), el <span class="elsevierStyleItalic">Pikes Peak Lab</span> (EE.UU.), los Institutos de Biología Andina (Bolivia-Perú) o, el más alto, la pirámide EV-K2-CNR (Nepal) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>). La producción científica generada por dichos proyectos y laboratorios, así como por la larga lista de departamentos universitarios implicados en esta temática es extraordinaria, superando actualmente los cinco mil estudios publicados en una variada gama de revistas indexadas. Pienso que las investigaciones actuales más interesantes son las que abordan el mecanismo fisiopatológico del edema cerebral en la altitud, la funcionalidad cerebral en hipoxia mediante técnicas de neuroimagen, los modelos de exposición hipóxica para mejorar el rendimiento físico en competiciones deportivas, los ensayos farmacológicos para el edema pulmonar de la altitud y la enfermedad de Monge, así como la implicación del genoma en la respuesta molecular hipóxica. El utilizar altitudes reales o simuladas en hipobaria o normobaria, ha permitido esclarecer muchas incógnitas acerca de los efectos que ocasiona la hipoxia por otras etiologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La Sociedad Internacional de Medicina de Montaña (ISMM) ha organizando simposios con gran éxito que reúnen periódicamente a científicos del máximo prestigio provenientes de diferentes especialidades biomédicas. Por su parte, la Sociedad Española de Medicina y Auxilio en Montaña (SEMAM) y el Instituto Catalán de Estudios de Medicina de Montaña (IEMM) impulsan, actualmente, unas Jornadas bianuales iniciadas en 1972 por médicos pioneros en nuestro país, como fueron los Dres August Castelló y Mariano Anglada.</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y precauciones</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir la elevada siniestralidad actual en las montañas de moderada altitud es un objetivo importante que debe lograrse con campañas informativas y cursos de formación específicos. Para minimizar la incidencia de patologías agudas por hipoxia durante las ascensiones a la montaña, se debería evitar salvar un desnivel diario mayor a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m a partir de los 2.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altitud y desaconsejar que los niños menores de 8 años de edad pernocten por encima de dicha cota. Exponerse a gran altitud puede exacerbar una hipertensión arterial, así como precipitar una trombosis en pacientes con anemia falciforme o que toman anovulatorios si las estancias en altura son prolongadas. Debe valorarse el riesgo que conlleva visitar una orografía accidentada si existen trastornos neuropsicológicos, metabólicos, sanguíneos o si se toman medicaciones que puedan causar inestabilidad cefálica y síncopes. También debe valorarse el riesgo que conlleva la presencia de patologías cardiorrespiratorias potencialmente hipoxémicas, que cursan con hipertensión pulmonar o que pueden descompensarse por la actividad física realizada a gran altitud. 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