Mirando a la montaña

Garrido, E.

doi:10.1016/j.rce.2010.07.006

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Los Alpes constituyen el área geográfica de mayor aflujo turístico de la tierra; unos cien millones de personas visitan este macizo montañoso todos los años. España es el segundo país de Europa con mayor altitud media. Por sus altas montañas transitan anualmente unos 8 millones de esquiadores y montañeros. Aunque la mayoría de gente no suele tener contratiempos en montañas similares a las nuestras, no es infrecuente que se padezcan trastornos o sucedan percances. No obstante, grandes cordilleras como los Andes e Himalaya registran una morbilidad notable por problemas derivados de la altitud y una elevada siniestralidad en cotas extremas.En este artículo voy a describir algunas patologías que pueden suceder en la montaña y compartiré con los lectores de Revista Clínica Española mis experiencias como médico en la montaña. Por último, ofreceré algunas recomendaciones.Efectos nocivos de la altitudSobrepasar los 1.500m de altitud conlleva un riesgo de sufrir patologías provocadas por la hipoxia hipobárica. La incidencia y grado de severidad de estas dependerá de la cota alcanzada, rapidez de ascenso, tiempo de permanencia y de la respuesta fisiológica individual denominada aclimatación, la cual abarca modificaciones a nivel cardiorrespiratorio, vascular, hematológico y bioquímico destinadas a preservar la homeostasis tisular. A pesar de ello, el organismo no consigue adaptarse de forma permanente por encima de los 5.500m y ante una exposición brusca pueden producirse síncopes hipóxicos, accidentes disbáricos o deterioro de la conciencia.Mal de montaña de tipo agudo: Entidad patológica muy frecuente por encima de los 2.500m y cuya clínica se manifiesta tras las primeras horas de estancia en altitud, habitualmente durante la primera noche. Suele caracterizarse por cefalea aislada o asociada a insomnio, astenia, vértigo, anorexia y náuseas. En los niños suele debutar con cambios del humor e irritabilidad. Puede coexistir una retinopatía asintomática o edemas periféricos que a menudo preceden al cuadro. El pronóstico suele ser benigno y cede en pocos días. El tratamiento dependerá de la severidad de la clínica. Consiste en descender, o en detener la ascensión, hasta la remisión de los síntomas. Puede beneficiarse de la administración de AINE o acetazolamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Mal de montaña de tipo subagudo: Corresponde a una cardiopatía congestiva que se desarrolla en niños y adultos tras semanas o meses de residir en altitudes comprendidas entre 3.000 y 6.000m. Tiene una mayor prevalencia en poblaciones asiáticas y, pese a ser poco frecuente, su evolución es mortal si no se desciende<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>.Mal de montaña de tipo crónico o enfermedad de Monge: Cuadro caracterizado por eritrocitosis excesiva e hipoxemia, tras años de permanencia entre 3.000 y 4.500m. Se manifiesta por fatiga, cianosis, rubicundez facial, acropaquia, cefalea, vértigo y depresión. Es frecuente en etnias andinas y presenta una morbimortalidad elevada. Es reversible con el abandono de la gran altitud, aunque las sangrías, hemodiluciones, medroxiprogesterona y acetazolamida se han mostrado eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.Edema cerebral de la gran altitud: Aparece tras un empeoramiento del mal de montaña de tipo agudo. Aunque es grave, tiene una baja incidencia por debajo de los 5.500m. Se caracteriza por cefalea, ataxia, trastornos de conducta y de la percepción. Evoluciona a un progresivo deterioro de la conciencia. Suele mejorar con la disminución de altitud y, si ello no es posible, administrando oxígeno o tratamiento hiperbárico, dexametasona y acetazolamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Edema pulmonar de la gran altitud: Entidad no cardiogénica que puede aparecer por encima de los 2.000m y debuta con tos seca y disnea de esfuerzo, seguido de fatiga extrema, esputo hemoptoico y cianosis. Hay mayor predisposición en la infancia, especialmente durante o tras infecciones respiratorias, así como en el síndrome de Down y ante una HTA pulmonar o un foramen oval permeable. El tratamiento consiste en el descenso urgente y, si la evacuación se demora o no se dispone de cámara de recompresión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), oxigenoterapia asociada a nifedipino o sildenafilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Deterioro psico-orgánico de la altitud extrema: Cuadro clínico que sucede por encima de los 5.500m. Cursa con pérdida de peso, trastornos cognitivos, afectivos y motores que inducen a un estado de auto abandono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. En situaciones críticas, las alucinaciones e ilusiones no son infrecuentes, especialmente las interpretadas como presencias humanas. Algunas disfunciones cognitivas pueden persistir meses después del descenso. Desconocemos su posible repercusión neurológica a largo plazo tras ascensiones reiteradas a altitudes muy extremas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>, donde se alcanzan niveles críticos de saturación arterial de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a> y se roza el límite fisiológico para el ser humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.Siniestralidad en montañaLa creciente morbimortalidad y el elevado coste económico y personal de los rescates, atención médica y prestaciones sociales, generado por los numerosos percances de montaña, está suponiendo un problema de salud pública en muchos países. La Comisión Internacional de Rescate Alpino (ICAR) estima que unas cien mil personas y cerca de un millar de helicópteros intervienen en tareas de salvamento y asistencia sanitaria en las montañas de Europa y Norteamérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. En España, las estaciones de esquí son las que registran el mayor número de accidentes de montaña. Aunque el índice de siniestralidad es bajo, más de la mitad de las víctimas tienen una edad inferior a 30 años y un 5% son niños. Excluyendo las áreas de esquí balizadas, en nuestras montañas pueden haberse lesionado o accidentado unas 250mil personas en los últimos 50 años, la mitad durante la última década. Se rescatan unas 1.500 víctimas al año (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), cifra que solo supone el 10% del total de los siniestros ocurridos en las montañas de España; el resto consigue descender por sus propios medios. La movilización de los equipos de salvamento suele deberse a extravíos, caídas o agotamiento físico durante la época estival y bajo una climatología no adversa, pasado el medio día y en rutas o actividades catalogadas como fáciles o poco difíciles. El 43% de los evacuados están ilesos, el 50% heridos y el 7% muertos. Requieren ingreso hospitalario el 20% de las víctimas. En los Alpes una quinta parte de los rescatados han fallecido y solo en el macizo del Mt. Blanch han muerto más de 8.000 personas realizando diferentes actividades deportivas. Los trastornos por hipoxia en Nepal o las patologías por bajas temperaturas en Alaska suponen un elevado número de los rescates realizados en esos países. Actualmente, cerca de 6.200 alpinistas han logrado escalar alguna cumbre mayor de 8.000m. Entre quienes lo consiguen o intentan, la tasa media de mortalidad es próxima al 10%. Este porcentaje varía notablemente entre las catorce montañas que superan dicha altitud (Cho Oyu un 2%, Annapurna un 41%). Pese a factores meteorológicos, aludes o dificultad de algunas rutas, la evidencia demuestra que intentar escalar el Everest (8.850m) o el K2 (8.611m) con equipos de oxígeno reduce drásticamente la tasa de mortalidad; muchos incidentes graves que ocurren en alpinistas que superan los 7.000m se relacionan con trastornos neuropsicológicos inducidos por la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Mis experiencias en medicina de montañaEn 1976, aún estudiando el bachiller, adquirí un pequeño libro alemán sobre medicina de montaña. En aquel momento no imaginaba que las páginas de aquel excelente manual iban a orientar precozmente el rumbo de mi futuro profesional. Al finalizar la carrera universitaria obtuve un permiso para formarme en el Centro de Estudios de Alto Rendimiento Deportivo de Barcelona, el referente en medicina de montaña de España, así como en el Departamento de Ciencias Fisiológicas de la Universidad de Barcelona. En estos centros pude colaborar en estudios pioneros con himalayistas occidentales y nativos sherpa de élite, que dieron lugar a diversas publicaciones científicas internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Desde entonces han sido muchas las visitas y valoraciones funcionales que he realizado a montañeros aficionados, a turistas de altitud, a reconocidos alpinistas que han alcanzado grandes objetivos en las cordilleras más elevadas, así como a deportistas del país que han conseguido ser los mejores del mundo en modalidades como carreras por montaña, esquí de montaña o escalada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>). Todo ello añadido al tiempo que he ido acumulando en la alta montaña, incluyendo una temporada colaborando como guarda de refugio en un Parque Nacional Pirenaico y algún viaje a los Andes, Himalaya o montañas árticas, me ha permitido atesorar vivencias irreemplazables. Respecto a las incidencias médicas, las más frecuentes han estado relacionadas con el aparato locomotor y los estados de agotamiento físico, especialmente en personas insuficientemente preparadas, así como con el mal de montaña de tipo agudo; pero han sido muy escasos, sorprendentemente, los percances graves que he tenido que afrontar. Jamás olvidaré al primer accidentado que atendí; fue durante mis primeros escarceos alpinos, cuando aún no existían en España helicópteros para el rescate en montaña. Un escalador había sufrido un traumatismo craneoencefálico y le evacuamos del macizo del Aneto en las mejores condiciones posibles, dado que el escenario, atardeciendo y con mal tiempo, no era alentador. A veces, se producen situaciones que pueden convertirse en una tragedia no solo para la víctima sino para el grupo que le acompaña, especialmente en áreas montañosas desoladas. En ese sentido, recuerdo sendos percances de los que salimos ilesos, como el derrumbe de un compañero de cordada en una grieta del inmenso glaciar Vatnajökull en Islandia o el extravío de una turista por un simple despiste a 5.100m en la morrena del pico Huayna-Potosí en Bolivia. También presencié el caso de un esquiador que falleció por un politraumatismo en una estación francesa y el de un sujeto que desarrolló un edema cerebral con ataxia severa tras pasar tan solo una noche a 5.400m en un campo base del Himalaya. Vienen a mi memoria algunos alpinistas evaluados en nuestro departamento quienes salieron con vida tras haber padecido patologías o lesiones graves en altitudes extremas, como el caso de un tromboembolismo pulmonar en el Everest a 6.500m, un traumatismo tóraco-lumbar con fracturas costales y hematuria por una avalancha a 7.200m en el Annapurna, un polifracturado con choque hemorrágico por accidente de parapente a 5.500m en el Pumori, y diversos casos de congelaciones ocurridas en el Karakorum e Himalaya que acabaron con importantes amputaciones quirúrgicas. Otros tuvieron un desenlace fatal por la imposibilidad de ser rescatados, como el caso muy reciente de un miembro del equipo español de alpinismo sepultado por un alud a unos 5.600 en el nevado Chacraraju de la cordillera andina, u otros casos como el de un abdomen agudo a 6.200m en el K2, un deterioro severo durante un vivaque improvisado a 7.800m tras alcanzar la cumbre del Shisha Pangma, un desfallecimiento a 7.600m descendiendo de la cumbre del Annapurna, así como sendas caídas mortales, aparentemente inexplicables, en un caso desde 6.800m tras alcanzar el Dhaulagiri y en otro tras abandonar los 8.463m de la cumbre del Makalu. La captación máxima de oxígeno se reduce drásticamente con la altitud (un 10% cada 1.000m)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a> y pese a que los últimos cuatro experimentados alpinistas escalaban sin equipos de oxígeno, su función aeróbica medida a nivel del mar era excelente, sugiriendo que la causa principal de dichos sucesos ocurridos durante el descenso de tales altitudes extremas probablemente fuera consecuencia de una importante alteración cognitiva o un edema cerebral y no solo del agotamiento físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Por último, es para mi imborrable la experiencia de haber atendido a muchos nativos, básicamente por infecciones, en los poblados aislados del Nepal por donde transcurría el larguísimo trayecto de aproximación desde Kathmandú hasta el campo base del Lhotse-Shar (8.383m) en el macizo del Everest, o durante una ruta atravesando el Tíbet con vehículos todo terreno. No obstante, mi experiencia en este campo es limitada, teniendo en cuenta que algunos colegas han participado en numerosas expediciones o están dedicados profesionalmente al rescate medicalizado en montaña.<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia>Investigación en medicina y fisiología de la altitudLa primera descripción de la enfermedad de las alturas se atribuye al español José de Acosta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> y se remonta al año 1590. Sin embargo, no es hasta finales del s xix cuando se inicia el interés científico por este campo, especialmente desde que el fisiólogo francés Paul Bert publica su gran obra sobre los efectos causados por variaciones de la presión ambiental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. Desde entonces se han organizado numerosos proyectos de investigación destacando las expediciones científicas angloamericanas «Silver Hut» de 1960 a 61, la «AMREE» de 1981 y la «Caudwell-Xtreme» de 2007, realizadas a altitudes extremas en el macizo del Everest, o aquellos que han simulado los 8.850m de altitud mediante cámaras hipobáricas como las Operaciones Everest-I y Everest-II llevadas a cabo en los EE.UU. en 1946 y 1985, respectivamente, y la Everest-III-COMEX en Francia en 1997. También, existen laboratorios ubicados permanentemente en altitudes comprendidas entre 3.500 y 5.050m como el Vallot (Francia), la Capanna Margherita (Italia), el Pikes Peak Lab (EE.UU.), los Institutos de Biología Andina (Bolivia-Perú) o, el más alto, la pirámide EV-K2-CNR (Nepal) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>). La producción científica generada por dichos proyectos y laboratorios, así como por la larga lista de departamentos universitarios implicados en esta temática es extraordinaria, superando actualmente los cinco mil estudios publicados en una variada gama de revistas indexadas. Pienso que las investigaciones actuales más interesantes son las que abordan el mecanismo fisiopatológico del edema cerebral en la altitud, la funcionalidad cerebral en hipoxia mediante técnicas de neuroimagen, los modelos de exposición hipóxica para mejorar el rendimiento físico en competiciones deportivas, los ensayos farmacológicos para el edema pulmonar de la altitud y la enfermedad de Monge, así como la implicación del genoma en la respuesta molecular hipóxica. El utilizar altitudes reales o simuladas en hipobaria o normobaria, ha permitido esclarecer muchas incógnitas acerca de los efectos que ocasiona la hipoxia por otras etiologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>. La Sociedad Internacional de Medicina de Montaña (ISMM) ha organizando simposios con gran éxito que reúnen periódicamente a científicos del máximo prestigio provenientes de diferentes especialidades biomédicas. Por su parte, la Sociedad Española de Medicina y Auxilio en Montaña (SEMAM) y el Instituto Catalán de Estudios de Medicina de Montaña (IEMM) impulsan, actualmente, unas Jornadas bianuales iniciadas en 1972 por médicos pioneros en nuestro país, como fueron los Dres August Castelló y Mariano Anglada.<elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia>Recomendaciones y precaucionesReducir la elevada siniestralidad actual en las montañas de moderada altitud es un objetivo importante que debe lograrse con campañas informativas y cursos de formación específicos. Para minimizar la incidencia de patologías agudas por hipoxia durante las ascensiones a la montaña, se debería evitar salvar un desnivel diario mayor a 500m a partir de los 2.500m de altitud y desaconsejar que los niños menores de 8 años de edad pernocten por encima de dicha cota. Exponerse a gran altitud puede exacerbar una hipertensión arterial, así como precipitar una trombosis en pacientes con anemia falciforme o que toman anovulatorios si las estancias en altura son prolongadas. Debe valorarse el riesgo que conlleva visitar una orografía accidentada si existen trastornos neuropsicológicos, metabólicos, sanguíneos o si se toman medicaciones que puedan causar inestabilidad cefálica y síncopes. También debe valorarse el riesgo que conlleva la presencia de patologías cardiorrespiratorias potencialmente hipoxémicas, que cursan con hipertensión pulmonar o que pueden descompensarse por la actividad física realizada a gran altitud. Muchas áreas montañosas carecen de asistencia médica, tienen difícil acceso, o se hallan en condiciones de aislamiento." 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          "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Laboratorio de investigaci&#243;n EV-K2-CNR situado a una altitud de 5&#46;050<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en el Everest&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia></p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El atractivo que despiertan los parajes monta&#241;osos mueve a un n&#250;mero cada vez mayor de personas a realizar diferentes actividades tur&#237;sticas&#44; laborales o deportivas a un entorno que es habitado&#44; de forma permanente&#44; por casi el 10&#37; de la poblaci&#243;n mundial&#46; Los Alpes constituyen el &#225;rea geogr&#225;fica de mayor aflujo tur&#237;stico de la tierra&#59; unos cien millones de personas visitan este macizo monta&#241;oso todos los a&#241;os&#46; Espa&#241;a es el segundo pa&#237;s de Europa con mayor altitud media&#46; Por sus altas monta&#241;as transitan anualmente unos 8 millones de esquiadores y monta&#241;eros&#46; Aunque la mayor&#237;a de gente no suele tener contratiempos en monta&#241;as similares a las nuestras&#44; no es infrecuente que se padezcan trastornos o sucedan percances&#46; No obstante&#44; grandes cordilleras como los Andes e Himalaya registran una morbilidad notable por problemas derivados de la altitud y una elevada siniestralidad en cotas extremas&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo voy a describir algunas patolog&#237;as que pueden suceder en la monta&#241;a y compartir&#233; con los lectores de <span class="elsevierStyleItalic">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span> mis experiencias como m&#233;dico en la monta&#241;a&#46; Por &#250;ltimo&#44; ofrecer&#233; algunas recomendaciones&#46;</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos nocivos de la altitud</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobrepasar los 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altitud conlleva un riesgo de sufrir patolog&#237;as provocadas por la hipoxia hipob&#225;rica&#46; La incidencia y grado de severidad de estas depender&#225; de la cota alcanzada&#44; rapidez de ascenso&#44; tiempo de permanencia y de la respuesta fisiol&#243;gica individual denominada aclimataci&#243;n&#44; la cual abarca modificaciones a nivel cardiorrespiratorio&#44; vascular&#44; hematol&#243;gico y bioqu&#237;mico destinadas a preservar la homeostasis tisular&#46; A pesar de ello&#44; el organismo no consigue adaptarse de forma permanente por encima de los 5&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y ante una exposici&#243;n brusca pueden producirse s&#237;ncopes hip&#243;xicos&#44; accidentes disb&#225;ricos o deterioro de la conciencia&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Mal de monta&#241;a de tipo agudo&#58;</span></span> Entidad patol&#243;gica muy frecuente por encima de los 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y cuya cl&#237;nica se manifiesta tras las primeras horas de estancia en altitud&#44; habitualmente durante la primera noche&#46; Suele caracterizarse por cefalea aislada o asociada a insomnio&#44; astenia&#44; v&#233;rtigo&#44; anorexia y n&#225;useas&#46; En los ni&#241;os suele debutar con cambios del humor e irritabilidad&#46; Puede coexistir una retinopat&#237;a asintom&#225;tica o edemas perif&#233;ricos que a menudo preceden al cuadro&#46; El pron&#243;stico suele ser benigno y cede en pocos d&#237;as&#46; El tratamiento depender&#225; de la severidad de la cl&#237;nica&#46; Consiste en descender&#44; o en detener la ascensi&#243;n&#44; hasta la remisi&#243;n de los s&#237;ntomas&#46; Puede beneficiarse de la administraci&#243;n de AINE o acetazolamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Mal de monta&#241;a de tipo subagudo&#58;</span></span> Corresponde a una cardiopat&#237;a congestiva que se desarrolla en ni&#241;os y adultos tras semanas o meses de residir en altitudes comprendidas entre 3&#46;000 y 6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46; Tiene una mayor prevalencia en poblaciones asi&#225;ticas y&#44; pese a ser poco frecuente&#44; su evoluci&#243;n es mortal si no se desciende<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Mal de monta&#241;a de tipo cr&#243;nico o enfermedad de Monge&#58;</span></span> Cuadro caracterizado por eritrocitosis excesiva e hipoxemia&#44; tras a&#241;os de permanencia entre 3&#46;000 y 4&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46; Se manifiesta por fatiga&#44; cianosis&#44; rubicundez facial&#44; acropaquia&#44; cefalea&#44; v&#233;rtigo y depresi&#243;n&#46; Es frecuente en etnias andinas y presenta una morbimortalidad elevada&#46; Es reversible con el abandono de la gran altitud&#44; aunque las sangr&#237;as&#44; hemodiluciones&#44; medroxiprogesterona y acetazolamida se han mostrado eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Edema cerebral de la gran altitud&#58;</span></span> Aparece tras un empeoramiento del mal de monta&#241;a de tipo agudo&#46; Aunque es grave&#44; tiene una baja incidencia por debajo de los 5&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46; Se caracteriza por cefalea&#44; ataxia&#44; trastornos de conducta y de la percepci&#243;n&#46; Evoluciona a un progresivo deterioro de la conciencia&#46; Suele mejorar con la disminuci&#243;n de altitud y&#44; si ello no es posible&#44; administrando ox&#237;geno o tratamiento hiperb&#225;rico&#44; dexametasona y acetazolamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Edema pulmonar de la gran altitud&#58;</span></span> Entidad no cardiog&#233;nica que puede aparecer por encima de los 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y debuta con tos seca y disnea de esfuerzo&#44; seguido de fatiga extrema&#44; esputo hemoptoico y cianosis&#46; Hay mayor predisposici&#243;n en la infancia&#44; especialmente durante o tras infecciones respiratorias&#44; as&#237; como en el s&#237;ndrome de Down y ante una HTA pulmonar o un foramen oval permeable&#46; El tratamiento consiste en el descenso urgente y&#44; si la evacuaci&#243;n se demora o no se dispone de c&#225;mara de recompresi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; oxigenoterapia asociada a nifedipino o sildenafilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Deterioro psico-org&#225;nico de la altitud extrema&#58;</span></span> Cuadro cl&#237;nico que sucede por encima de los 5&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46; Cursa con p&#233;rdida de peso&#44; trastornos cognitivos&#44; afectivos y motores que inducen a un estado de auto abandono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En situaciones cr&#237;ticas&#44; las alucinaciones e ilusiones no son infrecuentes&#44; especialmente las interpretadas como presencias humanas&#46; Algunas disfunciones cognitivas pueden persistir meses despu&#233;s del descenso&#46; Desconocemos su posible repercusi&#243;n neurol&#243;gica a largo plazo tras ascensiones reiteradas a altitudes muy extremas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; donde se alcanzan niveles cr&#237;ticos de saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y se roza el l&#237;mite fisiol&#243;gico para el ser humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Siniestralidad en monta&#241;a</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creciente morbimortalidad y el elevado coste econ&#243;mico y personal de los rescates&#44; atenci&#243;n m&#233;dica y prestaciones sociales&#44; generado por los numerosos percances de monta&#241;a&#44; est&#225; suponiendo un problema de salud p&#250;blica en muchos pa&#237;ses&#46; La Comisi&#243;n Internacional de Rescate Alpino &#40;ICAR&#41; estima que unas cien mil personas y cerca de un millar de helic&#243;pteros intervienen en tareas de salvamento y asistencia sanitaria en las monta&#241;as de Europa y Norteam&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; las estaciones de esqu&#237; son las que registran el mayor n&#250;mero de accidentes de monta&#241;a&#46; Aunque el &#237;ndice de siniestralidad es bajo&#44; m&#225;s de la mitad de las v&#237;ctimas tienen una edad inferior a 30 a&#241;os y un 5&#37; son ni&#241;os&#46; Excluyendo las &#225;reas de esqu&#237; balizadas&#44; en nuestras monta&#241;as pueden haberse lesionado o accidentado unas 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mil personas en los &#250;ltimos 50 a&#241;os&#44; la mitad durante la &#250;ltima d&#233;cada&#46; Se rescatan unas 1&#46;500 v&#237;ctimas al a&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; cifra que solo supone el 10&#37; del total de los siniestros ocurridos en las monta&#241;as de Espa&#241;a&#59; el resto consigue descender por sus propios medios&#46; La movilizaci&#243;n de los equipos de salvamento suele deberse a extrav&#237;os&#44; ca&#237;das o agotamiento f&#237;sico durante la &#233;poca estival y bajo una climatolog&#237;a no adversa&#44; pasado el medio d&#237;a y en rutas o actividades catalogadas como f&#225;ciles o poco dif&#237;ciles&#46; El 43&#37; de los evacuados est&#225;n ilesos&#44; el 50&#37; heridos y el 7&#37; muertos&#46; Requieren ingreso hospitalario el 20&#37; de las v&#237;ctimas&#46; En los Alpes una quinta parte de los rescatados han fallecido y solo en el macizo del Mt&#46; Blanch han muerto m&#225;s de 8&#46;000 personas realizando diferentes actividades deportivas&#46; Los trastornos por hipoxia en Nepal o las patolog&#237;as por bajas temperaturas en Alaska suponen un elevado n&#250;mero de los rescates realizados en esos pa&#237;ses&#46; Actualmente&#44; cerca de 6&#46;200 alpinistas han logrado escalar alguna cumbre mayor de 8&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46; Entre quienes lo consiguen o intentan&#44; la tasa media de mortalidad es pr&#243;xima al 10&#37;&#46; Este porcentaje var&#237;a notablemente entre las catorce monta&#241;as que superan dicha altitud &#40;Cho Oyu un 2&#37;&#44; Annapurna un 41&#37;&#41;&#46; Pese a factores meteorol&#243;gicos&#44; aludes o dificultad de algunas rutas&#44; la evidencia demuestra que intentar escalar el Everest &#40;8&#46;850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#41; o el K2 &#40;8&#46;611<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#41; con equipos de ox&#237;geno reduce dr&#225;sticamente la tasa de mortalidad&#59; muchos incidentes graves que ocurren en alpinistas que superan los 7&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m se relacionan con trastornos neuropsicol&#243;gicos inducidos por la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mis experiencias en medicina de monta&#241;a</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1976&#44; a&#250;n estudiando el bachiller&#44; adquir&#237; un peque&#241;o libro alem&#225;n sobre medicina de monta&#241;a&#46; En aquel momento no imaginaba que las p&#225;ginas de aquel excelente manual iban a orientar precozmente el rumbo de mi futuro profesional&#46; Al finalizar la carrera universitaria obtuve un permiso para formarme en el Centro de Estudios de Alto Rendimiento Deportivo de Barcelona&#44; el referente en medicina de monta&#241;a de Espa&#241;a&#44; as&#237; como en el Departamento de Ciencias Fisiol&#243;gicas de la Universidad de Barcelona&#46; En estos centros pude colaborar en estudios pioneros con himalayistas occidentales y nativos sherpa de &#233;lite&#44; que dieron lugar a diversas publicaciones cient&#237;ficas internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Desde entonces han sido muchas las visitas y valoraciones funcionales que he realizado a monta&#241;eros aficionados&#44; a turistas de altitud&#44; a reconocidos alpinistas que han alcanzado grandes objetivos en las cordilleras m&#225;s elevadas&#44; as&#237; como a deportistas del pa&#237;s que han conseguido ser los mejores del mundo en modalidades como carreras por monta&#241;a&#44; esqu&#237; de monta&#241;a o escalada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Todo ello a&#241;adido al tiempo que he ido acumulando en la alta monta&#241;a&#44; incluyendo una temporada colaborando como guarda de refugio en un Parque Nacional Pirenaico y alg&#250;n viaje a los Andes&#44; Himalaya o monta&#241;as &#225;rticas&#44; me ha permitido atesorar vivencias irreemplazables&#46; Respecto a las incidencias m&#233;dicas&#44; las m&#225;s frecuentes han estado relacionadas con el aparato locomotor y los estados de agotamiento f&#237;sico&#44; especialmente en personas insuficientemente preparadas&#44; as&#237; como con el mal de monta&#241;a de tipo agudo&#59; pero han sido muy escasos&#44; sorprendentemente&#44; los percances graves que he tenido que afrontar&#46; Jam&#225;s olvidar&#233; al primer accidentado que atend&#237;&#59; fue durante mis primeros escarceos alpinos&#44; cuando a&#250;n no exist&#237;an en Espa&#241;a helic&#243;pteros para el rescate en monta&#241;a&#46; Un escalador hab&#237;a sufrido un traumatismo craneoencef&#225;lico y le evacuamos del macizo del Aneto en las mejores condiciones posibles&#44; dado que el escenario&#44; atardeciendo y con mal tiempo&#44; no era alentador&#46; A veces&#44; se producen situaciones que pueden convertirse en una tragedia no solo para la v&#237;ctima sino para el grupo que le acompa&#241;a&#44; especialmente en &#225;reas monta&#241;osas desoladas&#46; En ese sentido&#44; recuerdo sendos percances de los que salimos ilesos&#44; como el derrumbe de un compa&#241;ero de cordada en una grieta del inmenso glaciar Vatnaj&#246;kull en Islandia o el extrav&#237;o de una turista por un simple despiste a 5&#46;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en la morrena del pico Huayna-Potos&#237; en Bolivia&#46; Tambi&#233;n presenci&#233; el caso de un esquiador que falleci&#243; por un politraumatismo en una estaci&#243;n francesa y el de un sujeto que desarroll&#243; un edema cerebral con ataxia severa tras pasar tan solo una noche a 5&#46;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en un campo base del Himalaya&#46; Vienen a mi memoria algunos alpinistas evaluados en nuestro departamento quienes salieron con vida tras haber padecido patolog&#237;as o lesiones graves en altitudes extremas&#44; como el caso de un tromboembolismo pulmonar en el Everest a 6&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#44; un traumatismo t&#243;raco-lumbar con fracturas costales y hematuria por una avalancha a 7&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en el Annapurna&#44; un polifracturado con choque hemorr&#225;gico por accidente de parapente a 5&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en el Pumori&#44; y diversos casos de congelaciones ocurridas en el Karakorum e Himalaya que acabaron con importantes amputaciones quir&#250;rgicas&#46; Otros tuvieron un desenlace fatal por la imposibilidad de ser rescatados&#44; como el caso muy reciente de un miembro del equipo espa&#241;ol de alpinismo sepultado por un alud a unos 5&#46;600 en el nevado Chacraraju de la cordillera andina&#44; u otros casos como el de un abdomen agudo a 6&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en el K2&#44; un deterioro severo durante un vivaque improvisado a 7&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m tras alcanzar la cumbre del Shisha Pangma&#44; un desfallecimiento a 7&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m descendiendo de la cumbre del Annapurna&#44; as&#237; como sendas ca&#237;das mortales&#44; aparentemente inexplicables&#44; en un caso desde 6&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m tras alcanzar el Dhaulagiri y en otro tras abandonar los 8&#46;463<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de la cumbre del Makalu&#46; La captaci&#243;n m&#225;xima de ox&#237;geno se reduce dr&#225;sticamente con la altitud &#40;un 10&#37; cada 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y pese a que los &#250;ltimos cuatro experimentados alpinistas escalaban sin equipos de ox&#237;geno&#44; su funci&#243;n aer&#243;bica medida a nivel del mar era excelente&#44; sugiriendo que la causa principal de dichos sucesos ocurridos durante el descenso de tales altitudes extremas probablemente fuera consecuencia de una importante alteraci&#243;n cognitiva o un edema cerebral y no solo del agotamiento f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; es para mi imborrable la experiencia de haber atendido a muchos nativos&#44; b&#225;sicamente por infecciones&#44; en los poblados aislados del Nepal por donde transcurr&#237;a el largu&#237;simo trayecto de aproximaci&#243;n desde Kathmand&#250; hasta el campo base del Lhotse-Shar &#40;8&#46;383<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#41; en el macizo del Everest&#44; o durante una ruta atravesando el T&#237;bet con veh&#237;culos todo terreno&#46; No obstante&#44; mi experiencia en este campo es limitada&#44; teniendo en cuenta que algunos colegas han participado en numerosas expediciones o est&#225;n dedicados profesionalmente al rescate medicalizado en monta&#241;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Investigaci&#243;n en medicina y fisiolog&#237;a de la altitud</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripci&#243;n de la enfermedad de las alturas se atribuye al espa&#241;ol Jos&#233; de Acosta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y se remonta al a&#241;o 1590&#46; Sin embargo&#44; no es hasta finales del s <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> cuando se inicia el inter&#233;s cient&#237;fico por este campo&#44; especialmente desde que el fisi&#243;logo franc&#233;s Paul Bert publica su gran obra sobre los efectos causados por variaciones de la presi&#243;n ambiental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Desde entonces se han organizado numerosos proyectos de investigaci&#243;n destacando las expediciones cient&#237;ficas angloamericanas &#171;Silver Hut&#187; de 1960 a 61&#44; la &#171;AMREE&#187; de 1981 y la &#171;Caudwell-Xtreme&#187; de 2007&#44; realizadas a altitudes extremas en el macizo del Everest&#44; o aquellos que han simulado los 8&#46;850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altitud mediante c&#225;maras hipob&#225;ricas como las Operaciones Everest-I y Everest-II llevadas a cabo en los EE&#46;UU&#46; en 1946 y 1985&#44; respectivamente&#44; y la Everest-III-COMEX en Francia en 1997&#46; Tambi&#233;n&#44; existen laboratorios ubicados permanentemente en altitudes comprendidas entre 3&#46;500 y 5&#46;050<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m como el <span class="elsevierStyleItalic">Vallot</span> &#40;Francia&#41;&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Capanna Margherita</span> &#40;Italia&#41;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Pikes Peak Lab</span> &#40;EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; los Institutos de Biolog&#237;a Andina &#40;Bolivia-Per&#250;&#41; o&#44; el m&#225;s alto&#44; la pir&#225;mide EV-K2-CNR &#40;Nepal&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La producci&#243;n cient&#237;fica generada por dichos proyectos y laboratorios&#44; as&#237; como por la larga lista de departamentos universitarios implicados en esta tem&#225;tica es extraordinaria&#44; superando actualmente los cinco mil estudios publicados en una variada gama de revistas indexadas&#46; Pienso que las investigaciones actuales m&#225;s interesantes son las que abordan el mecanismo fisiopatol&#243;gico del edema cerebral en la altitud&#44; la funcionalidad cerebral en hipoxia mediante t&#233;cnicas de neuroimagen&#44; los modelos de exposici&#243;n hip&#243;xica para mejorar el rendimiento f&#237;sico en competiciones deportivas&#44; los ensayos farmacol&#243;gicos para el edema pulmonar de la altitud y la enfermedad de Monge&#44; as&#237; como la implicaci&#243;n del genoma en la respuesta molecular hip&#243;xica&#46; El utilizar altitudes reales o simuladas en hipobaria o normobaria&#44; ha permitido esclarecer muchas inc&#243;gnitas acerca de los efectos que ocasiona la hipoxia por otras etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La Sociedad Internacional de Medicina de Monta&#241;a &#40;ISMM&#41; ha organizando simposios con gran &#233;xito que re&#250;nen peri&#243;dicamente a cient&#237;ficos del m&#225;ximo prestigio provenientes de diferentes especialidades biom&#233;dicas&#46; Por su parte&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina y Auxilio en Monta&#241;a &#40;SEMAM&#41; y el Instituto Catal&#225;n de Estudios de Medicina de Monta&#241;a &#40;IEMM&#41; impulsan&#44; actualmente&#44; unas Jornadas bianuales iniciadas en 1972 por m&#233;dicos pioneros en nuestro pa&#237;s&#44; como fueron los Dres August Castell&#243; y Mariano Anglada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y precauciones</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir la elevada siniestralidad actual en las monta&#241;as de moderada altitud es un objetivo importante que debe lograrse con campa&#241;as informativas y cursos de formaci&#243;n espec&#237;ficos&#46; Para minimizar la incidencia de patolog&#237;as agudas por hipoxia durante las ascensiones a la monta&#241;a&#44; se deber&#237;a evitar salvar un desnivel diario mayor a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m a partir de los 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altitud y desaconsejar que los ni&#241;os menores de 8 a&#241;os de edad pernocten por encima de dicha cota&#46; Exponerse a gran altitud puede exacerbar una hipertensi&#243;n arterial&#44; as&#237; como precipitar una trombosis en pacientes con anemia falciforme o que toman anovulatorios si las estancias en altura son prolongadas&#46; Debe valorarse el riesgo que conlleva visitar una orograf&#237;a accidentada si existen trastornos neuropsicol&#243;gicos&#44; metab&#243;licos&#44; sangu&#237;neos o si se toman medicaciones que puedan causar inestabilidad cef&#225;lica y s&#237;ncopes&#46; Tambi&#233;n debe valorarse el riesgo que conlleva la presencia de patolog&#237;as cardiorrespiratorias potencialmente hipox&#233;micas&#44; que cursan con hipertensi&#243;n pulmonar o que pueden descompensarse por la actividad f&#237;sica realizada a gran altitud&#46; Muchas &#225;reas monta&#241;osas carecen de asistencia m&#233;dica&#44; tienen dif&#237;cil acceso&#44; o se hallan en condiciones de aislamiento&#46;</p></span></span>"
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