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La administraci&#243;n de dexametasona inmediatamente antes del inicio del tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico de la MAB de adquisici&#243;n comunitaria&#44; ha demostrado mejorar el pron&#243;stico neurol&#243;gico y disminuir la mortalidad de manera muy significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los pacientes que obtienen un mayor beneficio del tratamiento con esteroides son los que presentan meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esta medida se deber&#237;a incluir en los protocolos de atenci&#243;n&#44; en los servicios de urgencias&#44; de los pacientes con MAB sospechada o comprobada&#44; en conjunci&#243;n con el tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La inclusi&#243;n de la recomendaci&#243;n en las gu&#237;as locales de cada centro podr&#237;a contribuir a mejorar el pron&#243;stico de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida m&#225;s efectiva para disminuir la incidencia de esta infecci&#243;n es la vacunaci&#243;n frente a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> de todos los sujetos mayores de 60 a&#241;os y de los grupos de sujetos inmunodeprimidos con riesgo de infecci&#243;n por esta bacteria &#40;esplenectom&#237;a&#44; trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#44; enfermedades hematol&#243;gicas&#44; cardiopat&#237;as o neumopat&#237;as cr&#243;nicas graves&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; infecci&#243;n por virus de la inmunodeficiencia humana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta vacunaci&#243;n ha demostrado disminuir el riesgo de infecci&#243;n invasiva por neumococo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez desarrollado el cuadro cl&#237;nico de MAB&#44; la medida que ha demostrado una mayor repercusi&#243;n en el pron&#243;stico es la precocidad en el inicio del tratamiento antibi&#243;tico&#46; La MAB es una patolog&#237;a atendida de manera relativamente infrecuente en los servicios de urgencias y esto puede contribuir de manera importante a retrasar el diagn&#243;stico y el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Proulx N et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> comunicaron recientemente su experiencia con 123 pacientes adultos con MAB en los que la mediana de tiempo hasta inicio del tratamiento fue de 3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En el 32&#37; de los pacientes se tard&#243; m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en iniciar el tratamiento y en el 13&#37; m&#225;s de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La mortalidad registrada fue ocho veces mayor que la media en el grupo de sujetos en los que transcurrieron m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta el inicio del antibi&#243;tico&#46; En el estudio de Koster-Rasmussen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se constat&#243; un retraso de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el inicio del tratamiento antibi&#243;tico en el 42&#37; de los casos&#46; Durante las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; cada fracci&#243;n de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el retraso en el inicio del antibi&#243;tico se correlacion&#243; de manera independiente con un 30&#37; en incremento de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio microbiol&#243;gico y la realizaci&#243;n de pruebas de imagen &#40;habitualmente una tomograf&#237;a computerizada&#41; no debe&#44; en ning&#250;n caso&#44; retrasar el inicio del tratamiento antibi&#243;tico&#46; El aumento en la de supervivencia que se obtiene con el tratamiento antibi&#243;tico precoz claramente supera el riesgo de no alcanzar un resultado microbiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; como ocurre cuando la punci&#243;n lumbar se tiene que demorar para la realizaci&#243;n previa de la tomograf&#237;a computerizada&#46; Las gu&#237;as de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> recomiendan que se inicie el tratamiento antibi&#243;tico de la MAB &#171;tan pronto como se considere la posibilidad de este diagn&#243;stico&#187;&#46; Se ha demostrado que el inicio del tratamiento antibi&#243;tico en el servicio de urgencias en vez de en la planta de hospitalizaci&#243;n puede contribuir de manera significativa a disminuir la mortalidad de la MAB en la poblaci&#243;n adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este n&#250;mero de Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola se publica un interesante estudio de Laguna-del-Estal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en el que se recoge una serie de pacientes adultos con MAB atendidos en un solo hospital durante un periodo de casi 25 a&#241;os&#46; Se compararon las caracter&#237;sticas del grupo de sujetos mayores de 60 a&#241;os &#40;denominado como &#171;ancianos&#187;&#41; frente al grupo de sujetos entre 14 y 59 a&#241;os&#46; En el an&#225;lisis de la etiolog&#237;a de la MAB en el presente estudio&#44; se debe tener en cuenta que se analiza de manera conjunta a los sujetos con meningitis de la comunidad y la de adquisici&#243;n hospitalaria &#40;que representan m&#225;s del 30&#37; de la serie&#41;&#46; Este porcentaje justifica las diferencias en cuanto a etiolog&#237;a con otras series recientemente publicadas de MAB en sujetos mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58; los estafilococos coagulasa negativos representan en la presente serie la segunda causa m&#225;s frecuente&#44; solo por detr&#225;s de neumococo&#46; En este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> menos de la mitad de los ancianos presentaron la &#171;triada cl&#225;sica&#187; del cuadro cl&#237;nico de MAB &#40;fiebre&#44; disminuci&#243;n del nivel de conciencia y meningismo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Si bien es cierto que el 88&#37; present&#243; al menos dos de los siguientes s&#237;ntomas o signos cl&#237;nicos&#58; fiebre&#44; disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#44; meningismo o cefalea&#46; Es importante que el cl&#237;nico mantenga un umbral de sospecha diagn&#243;stica suficientemente bajo como para permitir el reconocimiento de la combinaci&#243;n de varios de los elementos citados como sugestivos de MAB&#46; De esta manera es m&#225;s probable que se proceda a un inicio precoz del tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico y a la realizaci&#243;n de una punci&#243;n lumbar que permita confirmar el diagn&#243;stico&#46; Es muy llamativo que el 72&#37; de los pacientes del grupo de mayor edad presentaran alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; lo cual podr&#237;a estar poniendo de manifiesto la tardanza en el diagn&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; este hecho puede ser un importante factor de confusi&#243;n para el cl&#237;nico que con frecuencia puede interpretar la disminuci&#243;n del nivel de conciencia &#40;en un paciente anciano con fiebre y antecedentes de m&#250;ltiples comorbilidades&#41; como un signo reactivo inespec&#237;fico en el seno de un proceso infeccioso fuera del sistema nervioso central&#46; En presencia de bajo nivel de conciencia&#44; se deber&#237;a plantear la posibilidad de MAB en todos los ancianos en los que un foco alternativo de infecci&#243;n no sea obvio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; El estudio del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo puede ser de gran utilidad en este contexto&#58; el 70&#37; de los pacientes presentaron simult&#225;neamente las tres alteraciones cl&#225;sicas de la MAB &#40;pleocitosis neutrof&#237;lica&#44; hipoglucorraquia y prote&#237;nas elevadas en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#41;&#46; Otros estudios corroboran el alto porcentaje de alteraciones citobioqu&#237;micas en la MAB de la poblaci&#243;n anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; superponibles a las de la MAB de sujetos m&#225;s j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes m&#225;s ancianos &#40;mayores de 75 a&#241;os&#41; presentaron una mortalidad significativamente mayor e independiente en el estudio multivariante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Ser&#237;a interesante que los autores determinaran si ese factor de riesgo es tambi&#233;n independiente del tiempo transcurrido desde la atenci&#243;n inicial del paciente hasta la administraci&#243;n de la primera dosis de antibi&#243;tico&#46; En la serie analizada solo se administraron esteroides inmediatamente antes del tratamiento antibi&#243;tico al 13&#37; de los sujetos de la cohorte&#46; Este extremo podr&#237;a justificarse por tratarse de una serie hist&#243;rica que recoge casos anteriores al establecimiento de esta recomendaci&#243;n y por incluir casos de infecci&#243;n nosocomial en la que no est&#225; establecido el beneficio de esta estrategia&#46; Otros autores han demostrado un efector protector de los esteroides sobre la mortalidad de la MAB en poblaci&#243;n anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la MAB en los pacientes ancianos es una enfermedad m&#225;s dif&#237;cil de diagnosticar que en poblaci&#243;n m&#225;s joven&#44; por la presentaci&#243;n con un cuadro cl&#237;nico m&#225;s inespec&#237;fico en el que domina la alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#46; La mortalidad es significativamente superior a la de sujetos m&#225;s j&#243;venes&#46; Un mayor &#237;ndice de sospecha cl&#237;nica permitir&#237;a un inicio m&#225;s precoz del tratamiento antibi&#243;tico en conjunci&#243;n con tratamiento esteroideo&#46; La adopci&#243;n de estas medidas permitir&#237;a mejorar el pron&#243;stico de la MAB en el anciano&#46;</p></span>"
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Editorial
Meningitis en el anciano: la importancia de la sagacidad del médico para el diagnóstico
Meningitis in the elderly: the importance of the astuteness of the physician for the diagnosis
F. López-Medrano
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario 12 de Octubre, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

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