Editorial
Meningitis en el anciano: la importancia de la sagacidad del médico para el diagnóstico
Meningitis in the elderly: the importance of the astuteness of the physician for the diagnosis
F. López-Medrano
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario 12 de Octubre, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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Desde la incorporación al arsenal terapéutico de las cefalosporinas de tercera generación, hace ya más de 20 años, son escasos los avances que se han realizado para mejorar su pronóstico. No es previsible que en un futuro próximo se disponga de nuevos antibióticos que presenten una potencia mayor que los actuales frente a las bacterias más frecuentemente productoras de esta infección. Desde el punto de vista terapéutico, el mayor avance que se ha producido en los últimos años ha sido el empleo de esteroides asociados al tratamiento antibiótico. La administración de dexametasona inmediatamente antes del inicio del tratamiento antibiótico empírico de la MAB de adquisición comunitaria, ha demostrado mejorar el pronóstico neurológico y disminuir la mortalidad de manera muy significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los pacientes que obtienen un mayor beneficio del tratamiento con esteroides son los que presentan meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta medida se debería incluir en los protocolos de atención, en los servicios de urgencias, de los pacientes con MAB sospechada o comprobada, en conjunción con el tratamiento antibiótico empírico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La inclusión de la recomendación en las guías locales de cada centro podría contribuir a mejorar el pronóstico de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida más efectiva para disminuir la incidencia de esta infección es la vacunación frente a <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> de todos los sujetos mayores de 60 años y de los grupos de sujetos inmunodeprimidos con riesgo de infección por esta bacteria (esplenectomía, trasplante de órgano sólido, enfermedades hematológicas, cardiopatías o neumopatías crónicas graves, insuficiencia renal crónica, infección por virus de la inmunodeficiencia humana)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta vacunación ha demostrado disminuir el riesgo de infección invasiva por neumococo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez desarrollado el cuadro clínico de MAB, la medida que ha demostrado una mayor repercusión en el pronóstico es la precocidad en el inicio del tratamiento antibiótico. La MAB es una patología atendida de manera relativamente infrecuente en los servicios de urgencias y esto puede contribuir de manera importante a retrasar el diagnóstico y el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Proulx N et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> comunicaron recientemente su experiencia con 123 pacientes adultos con MAB en los que la mediana de tiempo hasta inicio del tratamiento fue de 3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En el 32% de los pacientes se tardó más de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en iniciar el tratamiento y en el 13% más de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La mortalidad registrada fue ocho veces mayor que la media en el grupo de sujetos en los que transcurrieron más de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta el inicio del antibiótico. En el estudio de Koster-Rasmussen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se constató un retraso de más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el inicio del tratamiento antibiótico en el 42% de los casos. Durante las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, cada fracción de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el retraso en el inicio del antibiótico se correlacionó de manera independiente con un 30% en incremento de mortalidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio microbiológico y la realización de pruebas de imagen (habitualmente una tomografía computerizada) no debe, en ningún caso, retrasar el inicio del tratamiento antibiótico. El aumento en la de supervivencia que se obtiene con el tratamiento antibiótico precoz claramente supera el riesgo de no alcanzar un resultado microbiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, como ocurre cuando la punción lumbar se tiene que demorar para la realización previa de la tomografía computerizada. Las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> recomiendan que se inicie el tratamiento antibiótico de la MAB «tan pronto como se considere la posibilidad de este diagnóstico». Se ha demostrado que el inicio del tratamiento antibiótico en el servicio de urgencias en vez de en la planta de hospitalización puede contribuir de manera significativa a disminuir la mortalidad de la MAB en la población adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de Revista Clínica Española se publica un interesante estudio de Laguna-del-Estal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en el que se recoge una serie de pacientes adultos con MAB atendidos en un solo hospital durante un periodo de casi 25 años. Se compararon las características del grupo de sujetos mayores de 60 años (denominado como «ancianos») frente al grupo de sujetos entre 14 y 59 años. En el análisis de la etiología de la MAB en el presente estudio, se debe tener en cuenta que se analiza de manera conjunta a los sujetos con meningitis de la comunidad y la de adquisición hospitalaria (que representan más del 30% de la serie). Este porcentaje justifica las diferencias en cuanto a etiología con otras series recientemente publicadas de MAB en sujetos mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>: los estafilococos coagulasa negativos representan en la presente serie la segunda causa más frecuente, solo por detrás de neumococo. En este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> menos de la mitad de los ancianos presentaron la «triada clásica» del cuadro clínico de MAB (fiebre, disminución del nivel de conciencia y meningismo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Si bien es cierto que el 88% presentó al menos dos de los siguientes síntomas o signos clínicos: fiebre, disminución del nivel de conciencia, meningismo o cefalea. Es importante que el clínico mantenga un umbral de sospecha diagnóstica suficientemente bajo como para permitir el reconocimiento de la combinación de varios de los elementos citados como sugestivos de MAB. De esta manera es más probable que se proceda a un inicio precoz del tratamiento antibiótico empírico y a la realización de una punción lumbar que permita confirmar el diagnóstico. Es muy llamativo que el 72% de los pacientes del grupo de mayor edad presentaran alteración del nivel de conciencia, lo cual podría estar poniendo de manifiesto la tardanza en el diagnóstico. Además, este hecho puede ser un importante factor de confusión para el clínico que con frecuencia puede interpretar la disminución del nivel de conciencia (en un paciente anciano con fiebre y antecedentes de múltiples comorbilidades) como un signo reactivo inespecífico en el seno de un proceso infeccioso fuera del sistema nervioso central. En presencia de bajo nivel de conciencia, se debería plantear la posibilidad de MAB en todos los ancianos en los que un foco alternativo de infección no sea obvio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. El estudio del líquido cefalorraquídeo puede ser de gran utilidad en este contexto: el 70% de los pacientes presentaron simultáneamente las tres alteraciones clásicas de la MAB (pleocitosis neutrofílica, hipoglucorraquia y proteínas elevadas en líquido cefalorraquídeo). Otros estudios corroboran el alto porcentaje de alteraciones citobioquímicas en la MAB de la población anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, superponibles a las de la MAB de sujetos más jóvenes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes más ancianos (mayores de 75 años) presentaron una mortalidad significativamente mayor e independiente en el estudio multivariante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sería interesante que los autores determinaran si ese factor de riesgo es también independiente del tiempo transcurrido desde la atención inicial del paciente hasta la administración de la primera dosis de antibiótico. En la serie analizada solo se administraron esteroides inmediatamente antes del tratamiento antibiótico al 13% de los sujetos de la cohorte. Este extremo podría justificarse por tratarse de una serie histórica que recoge casos anteriores al establecimiento de esta recomendación y por incluir casos de infección nosocomial en la que no está establecido el beneficio de esta estrategia. Otros autores han demostrado un efector protector de los esteroides sobre la mortalidad de la MAB en población anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, la MAB en los pacientes ancianos es una enfermedad más difícil de diagnosticar que en población más joven, por la presentación con un cuadro clínico más inespecífico en el que domina la alteración del nivel de conciencia. La mortalidad es significativamente superior a la de sujetos más jóvenes. Un mayor índice de sospecha clínica permitiría un inicio más precoz del tratamiento antibiótico en conjunción con tratamiento esteroideo. La adopción de estas medidas permitiría mejorar el pronóstico de la MAB en el anciano.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-10-30" "fechaAceptado" => "2009-11-09" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Community-acquired bacterial meningitis in adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D. Van de Beek" 1 => "J. de Gans" 2 => "A.R. Tunkel" 3 => "E.F. 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| 2024 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2024 Agosto | 0 | 3 | 3 |
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| 2024 Marzo | 0 | 5 | 5 |
| 2024 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2023 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2023 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
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