La mastocitosis sistémica se define como la proliferación anormal de mastocitos en diversos tejidos, especialmente en la piel, cuya sintomatología viene definida por la acción local de los mismos así como de la liberación de sus mediadores al torrente sanguíneo1,2. Comunicamos el caso de un paciente afecto de dicha enfermedad, cuya presentación inicial fueron cuadros sincopales de repetición no filiados.
Varón de 70 años, diabético de tipo 2 en tratamiento dietético e intervenido de fractura pertrocantérea de fémur izquierdo, que presentaba síncopes de repetición desde 2002, fundamentalmente en relación con la toma de fármacos y el consumo esporádico de alcohol. Estaban precedidos de dolor abdominal, hipotensión, taquicardia e hipoxemia con recuperación completa tras sueroterapia, aunque en ocasiones precisó la administración de fármacos inotrópicos. A pesar de los estudios realizados no se consiguió la filiación del cuadro.
Ingresa en 2007 por un nuevo episodio dolor abdominal difuso cólico, asociado a deposiciones diarréicas y síncope, con marcada hipotensión que recupera con aporte de volumen. En la exploración física destacaban un soplo pansistólico ii/vi en foco aórtico, hepatoesplenomegalia y lesiones dérmicas pápulo eritematosas rojo-violáceas generalizadas, de predominio en miembros inferiores de meses de evolución (figs. 1 y 2). En los análisis se observaba discreta anemia normocítica normocrómica con eosinofilia cuyos valores detallamos a continuación: hemoglobina 8,7g/dl; leucocitos 5.760 (2.610 neutrófilos, 1.090 linfocitos, 180 monocitos, eosinófilos 1.870 (normal <800), 10 basófilos); plaquetas 115.000; reticulocitos 0,99%. El estudio cardiológico solo mostró leve derrame pericárdico. La TAC toracoabdominal describía cardiomegalia, derrame pleuropericárdico, hepatoesplenomegalia, adenopatías abdominales y retroperitoneales, lesiones líticas vertebrales y pélvicas. La biopsia ósea mostró áreas de fibrosis colágena en situación paratrabecular, en relación con una población celular polimorfa que se caracterizaba por núcleo oval/fusocelular y citoplasma granular, acompañada de abundantes eosinófilos, células plasmáticas y un tejido hematopoyético hipercelular. No se demostraba metacromasia con la tinción de Giemsa y azul de toluidina, pero en el estudio inmunohistoquímico existía positividad para c-kit, por lo que dicha población celular se identificó como mastocitos. El aspirado de médula ósea presentaba un 4,6% de mastocitos, con 19,3% de eosinófilos. En el inmunofenotipo de médula ósea se detecta un 0,15% de mastocitos con fenotipo aberrante CD117++, CD33+, CD2+, CD25+, CD45+, CD13+, CD14−, CD15−, CD34−, CD16−. La biopsia de las lesiones cutáneas fue compatible con urticaria pigmentosa. Los hallazgos en la biopsia de médula ósea y las determinaciones de triptasa sérica (200ng/ml) e histaminuria en orina de 24h (730ng/ml) confirmaron el diagnóstico de mastocitosis sistémica agresiva (criterios clínicos C).
La mayoría de los casos de mastocitosis corresponden a mastocitosis cutáneas, solo el 10–20% son mastocitosis sistémicas. La patogenia no es del todo bien comprendida, auque las mutaciones que activan el c-kit tienen un papel fundamental y son además importantes para establecer el pronóstico y el tratamiento3. Con respecto a las manifestaciones clínicas, son muy variadas atendiendo a su carácter sistémico, pudiendo existir prurito, flushing facial y torácico, dolor abdominal, diarrea, úlcera péptica, fiebre, anafilaxia y síncopes relacionados con la liberación de mediadores mastocitarios4. Además puede haber organomegalias, dolores óseos y fracturas patológicas relacionadas con la infiltración tisular y una gran variedad de síntomas y signos que pueden abarcar a cualquier órgano y sistema, siendo los más afectados la piel, el aparato digestivo, neurológico, hematológico y locomotor.
Se clasifican en cuatro grupos5: la presentación más frecuente es la mastocitosis sistémica indolente (MSI), que corresponde al 80% del total y su afectación es casi exclusivamente cutánea (salvo la variante que afecta a médula ósea). En la mastocitosis sistémica agresiva (MSA) la afectación cutánea es menos frecuente pero se puede encontrar afección de diversos órganos y sistemas. En casos más graves, cuando existe una infiltración de la médula ósea mayor del 20%, nos encontramos ante las leucemias mastocíticas. En un cuarto grupo están la mastocitosis asociadas a trastornos hematológicos concomitantes.
Para el diagnóstico de la mastocitosis, además de tener en cuenta unos criterios clínicos, se precisan criterios de laboratorio. Los criterios clínicos contemplan la existencia de hallazgos B y C.
Hallazgos B: indicativos de alta carga tumoral y expansión del defecto genético en varias líneas celulares mieloides.
- 1.
Mastocitosis medular/extracutánea >30% con triptasa sérica<200ng/ml.
- 2.
Médula ósea hipercelular con pérdida de sustancia grasa, signos discretos de dismieolopoyesis en ausencia de citopenias, o criterios OMS de síndrome mielodisplásico o mieloproliferativo.
- 3.
Organomegalia: hepatomegalia/esplenomegalia palpables o linfoadenopatías >2cm por pruebas de imagen, sin evidencia de afectación funcional.
Hallazgos C: indicativos de alteración funcional orgánica por infiltración.
- 1.
Citopenias:
- a.
Neutrófilos<1.000/μl
- b.
Plaquetas<100.000/μl
- c.
Hemoglobina<10g/dl
- a.
- 2.
Hepatomegalia con ascitis y alteración de la función hepática.
- 3.
Esplenomegalia palpable con hiperesplenismo.
- 4.
Síndrome malabsortivo con hipoalbuminemia y pérdida de peso.
- 5.
Lesiones osteolíticas y/u osteoporosis severa con fracturas patológicas.
- 6.
Organomegalias diversas con compromiso vital por infiltración mastocítica.
Si no hay hallazgos B o C se trataría de una MSI, si existen hallazgos B sería mastocitosis sistémica, si hay hallazgos C correspondería a una MSA.
En los criterios de laboratorio se puede establecer el diagnóstico de mastocitosis con un criterio mayor y uno menor, o con 3 criterios menores. Los datos que aporta la biopsia de médula ósea nos ayudan a discernir entre leucemias mastocíticas (>20%) y el resto de mastocitosis.
- 1.
Criterio mayor de laboratorio: demostración de infiltrados densos multifocales (≥15 mastocitos por grumo) en la biopsia de médula ósea u otros órganos extracutáneos.
- 2.
Criterios menores:
- a.
La mutación del codón 816 del c-Kit.
- b.
La expresión inmunofenotípica de mastocitos CD117+ con CD2 y/o CD25.
- c.
Unos niveles de triptasa persistentemente superiores a 20ng/ml.
- d.
La infiltración orgánica por mastocitos >25% con presentación atípica.
- a.
Actualmente no existe un tratamiento curativo, solo se puede ofrecer paliación de los síntomas derivados de la degranulación de los mastocitos. Las formas indolentes se tratan con antihistamínicos y moduladores de los mastocitos. En las formas sistémicas el tratamiento clásico era interferón-α±corticoides o cladribina como agentes citorreductores. En aquellas formas agresivas en las que se consigue una buena respuesta se puede plantear un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, sin disponer de una casuística suficiente como para sacar conclusiones sobre la eficacia del trasplante. Las leucemias mastocíticas se tratan con regímenes quimioterápicos similares a los empleados en leucemias mieloblásticas, con poca respuesta. Como tratamientos experimentales existen diversos anticuerpos monoclonales, inhibidores de las tirosina quinasas e inhibidores del proteosoma6.
