La enfermedad cardiovascular (ECV) supone la primera causa de muerte en nuestro país. Incluso en los 6 primeros meses de 2020, en plena pandemia de la COVID-19, las enfermedades del sistema circulatorio fueron la primera causa de mortalidad con el 23% de todas las muertes (tabla 1), por delante de las enfermedades infecciosas (incluyendo la COVID-19), que supusieron el 20,9%, y el cáncer, con el 20,4%1.

Entre las distintas formas clínicas de las enfermedades del aparato circulatorio la insuficiencia cardíaca (IC) ocupa el segundo lugar tras la enfermedad coronaria, y es la forma más frecuente entre la población de más de 65años2–4.

Desde que aparecen los primeros síntomas de la IC el progreso de la enfermedad es constante hasta llegar a la situación final irreversible y la muerte. No obstante, en su curso clínico crónico se producen múltiples episodios de agravamiento agudo inducidos por distintos y variados factores. Entre ellos, los procesos infecciosos estacionales tienen un especial protagonismo y requieren la mayor parte de las veces el ingreso o la atención en el hospital de día o en el domicilio. En cualquier caso, gracias a esta atención protocolizada y los modernos tratamientos, la mayoría de los pacientes van superando los episodios de descompensación de su dolencia para iniciar un camino cíclico de agravamiento y recuperación hasta el día del evento mortal.

La alta prevalencia de la IC, sumada al paulatino envejecimiento de la población en nuestro país5, hace que la necesidad de utilizar los servicios médicos hospitalarios y extrahospitalarios sea cada vez mayor, con la consiguiente saturación de los recursos disponibles y el constante aumento del costo sanitario.

Para los clínicos que atienden a estos pacientes es muy importante conocer precozmente qué factores determinarán su ulterior pronóstico, es decir, qué elementos de la fisiopatología del proceso se asocian a la peor evolución y son detectables ya en las fases iniciales. De esto dependerá la actitud y las medidas que se vayan a adoptar con cada paciente con el objetivo de evitar las descompensaciones o, al menos, minimizar el impacto de los períodos de agravamiento.

La hipertensión arterial (HTA) es probablemente el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la IC. Por una parte, junto a la dislipidemia y otros factores de riesgo, promueve y acelera la arteriosclerosis coronaria, que puede conducir al fallo de la función sistólica del ventrículo izquierdo definida como IC con fracción de eyección reducida (ICFEr<40%). Por otra, el exceso de presión arterial (PA) induce hipertrofia del ventrículo izquierdo, responsable de la disfunción diastólica al aumentar la rigidez del ventrículo y dificultar su relajación en diástole, conduciendo a la IC con fracción de eyección preservada (ICFEp≥50%), la forma más común entre los hipertensos de edad avanzada2,3,5. Los datos del registro español de insuficiencia cardíaca (RICA) muestran que la forma clínica de ICFEp alcanza el 58% entre los pacientes ingresados por IC en los servicios de Medicina Interna.

Esta forma clínica de IC en edades avanzadas de la vida se acompaña de múltiples comorbilidades, entre las que la HTA es la más frecuente, y no existe un tratamiento específico que reduzca su mortalidad. Por tanto, el adecuado manejo de la PA es uno de los puntos clave en la prolongación de la supervivencia de estos pacientes, pues se ha podido observar que la relación entre mortalidad y PA medida en la clínica adopta una relación en curva J, con mayor mortalidad tanto en pacientes con cifras muy elevadas como en aquellos con cifras muy bajas de PA.

En este sentido, es bien conocido que las medidas ambulatorias de PA, tanto las obtenidas por automedida domiciliaria (AMPA) como por monitorización durante las 24h (MAPA), son más reproducibles y mejoran la exactitud de las determinaciones de PA en comparación con las medidas clínicas. Es por ello que los estudios más recientes utilizan esta metodología mucho más precisa para analizar la implicación de la PA en la evolución y el pronóstico de la IC.

En este número de REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA6, los investigadores del estudio español DICUMAP (Datos de Insuficiencia Cardíaca Utilidad de la MAPA) presentan los resultados de un estudio multicéntrico prospectivo en 154 pacientes de edad avanzada (promedio 76,8±8,3años, 55,2% mujeres) con IC estable, de los que el 94% presentaban HTA, el 53% dislipidemia y el 42% diabetes mellitus de tipo 2. El 76,3% presentaban ICFEp por disfunción diastólica, la forma clínica más común en este tipo de pacientes. Los investigadores evaluaron distintos parámetros obtenidos por MAPA de 24h en relación con la morbimortalidad de estos pacientes a lo largo de un año de seguimiento.

El principal resultado fue que los pacientes con IC estable que presentaban un patrón circadiano no fisiológico, sin reducción nocturna de PA (no-dipper, extreme dipper o raiser), fueron los que tuvieron un mayor riesgo de reingreso hospitalario o muerte por IC. A pesar de las limitaciones del estudio por el corto período de seguimiento y el número de pacientes incluidos, los resultados van en la misma línea que los descritos por dos grupos de investigadores japoneses en pacientes con formas clínicas de ICFEp.

En 508 pacientes de edad avanzada (edad media 68±13 años, 62% varones) hospitalizados por IC, de los que 232 presentaban ICFEp y 276 ICFEr, Komori et al.7 observaron que el patrón circadiano raiser (PA nocturna mayor que la PA diurna) fue significativamente más frecuente entre los pacientes con ICFEp (29%) que en los pacientes con ICFEr (20%). En el análisis de regresión logística el patrón raiser se asoció de forma independiente a la forma clínica de ICFEp (HR 1,73; IC 95% 1,02-2,91; p=0,041).

Por su parte, Ueda et al.8 siguieron durante un período medio de 2,5años a un grupo de 325 pacientes con IC crónica que fueron hospitalizados por una descompensación aguda y en los que se realizó una MAPA de 24h al ser dados de alta. Durante el seguimiento se produjeron 112 muertes de las que 52 lo fueron por causa cardiovascular (CV). Los patrones circadianos de PA no fisiológicos (no-dipper, extreme dipper o raiser) no se asociaron a la mortalidad total ni a la mortalidad CV en los pacientes con ICFEr. Sin embargo, el patrón raiser con elevación nocturna de la PA sistólica fue un predictor independiente de mortalidad total (HR 2,01; IC 95% 1,12-3,62; p=0,02) y de mortalidad CV (HR 2,48; IC 95% 1,08-5,90; p=0,0332).

Aunque la relación entre el perfil circadiano no fisiológico y la mayor morbimortalidad parece claro en los pacientes con ICFEp, se desconoce si el tratamiento con fármacos antihipertensivos es capaz de revertir este perfil a la normalidad y si ello se acompañaría de una mejor evolución. Se necesitan estudios a largo plazo en un mayor número de pacientes de ambos sexos y diferentes etnias afectos de ICFEp para clarificar todos estos aspectos.

Este es el motivo fundamental de la creación de un registro mundial de MAPA en pacientes con ICFEp cuyo objetivo es analizar las relaciones entre los parámetros obtenidos por la MAPA y la evolución de pacientes de distintas etnias en un largo período de seguimiento9. A buen seguro que en un futuro muy próximo podremos ver más luz en la actual penumbra.