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En nuestro pa&#237;s&#44; la cuarta parte de los pacientes de servicios de Medicina Interna ten&#237;an el diagn&#243;stico secundario de diabetes en su alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes ingresados que presentan hiperglucemia son diab&#233;ticos conocidos&#44; pero el manejo de la hiperglucemia debe extenderse tambi&#233;n a aquellos con diabetes no conocida&#44; que adem&#225;s presentan un peor pron&#243;stico comparado con el de los primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del control de la hiperglucemia en el hospital es normalizar los niveles de glucemia evitando la hipoglucemia&#46; Sin embargo&#44; la hiperglucemia se ha considerado con frecuencia un proceso secundario respecto a la enfermedad que motiva el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y a pesar de los beneficios derivados del control gluc&#233;mico&#44; &#233;ste es con frecuencia deficiente en el medio hospitalario&#44; con un uso insuficiente de la insulina y una inercia no terap&#233;utica incluso en presencia de hiperglucemia persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes no cr&#237;ticos ingresados en plantas de medicina o cirug&#237;a general&#44; la hiperglucemia conlleva un incremento de la estancia hospitalaria y mayores tasas de infecci&#243;n&#44; incapacidad tras el alta y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#8211;10</span></a>&#46; Aunque los mecanismos por los que la hiperglucemia se asocia a estas complicaciones no son del todo conocidos&#44; los niveles elevados de glucemia inducen alteraciones en el funcionamiento del sistema inmune&#44; disfunci&#243;n endotelial&#44; aumento de la respuesta inflamatoria y del estr&#233;s oxidativo y facilitan un estado protromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos de glucemia en el paciente hospitalizado no cr&#237;tico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera hiperglucemia en el medio hospitalario cualquier glucemia mayor de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las glucemias que persistan por encima de esta cifra requieren tratamiento&#46; La hipoglucemia se define como una glucemia menor de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; siendo severa si es menor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios aleatorizados prospectivos que aporten evidencias claras para recomendar unos objetivos concretos de glucemia en los pacientes no cr&#237;ticos&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> &#40;ADA&#41; recomienda que la glucemia preprandial sea menor de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y cualquier glucemia al azar menor de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; si estas cifras pueden alcanzarse de forma segura&#46; Para evitar la hipoglucemia&#44; aconsejan revisar las pautas de insulina si la glucemia cae por debajo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; siendo necesario reajustar la pauta si llega a cifras menores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; a menos que ello sea debido a un motivo f&#225;cilmente identificable&#46; No obstante&#44; establece objetivos m&#225;s estrictos en pacientes estables con un control gluc&#233;mico previo m&#225;s estrecho&#44; y m&#225;s elevados para aquellos sujetos con comorbilidades severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gu&#237;a americana reciente aconseja evitar glucemias menores de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en los pacientes fuera de las Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; m&#233;dicas o quir&#250;rgicas por la mayor probabilidad de efectos perjudiciales con dichas cifras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alternativas terap&#233;uticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antidiab&#233;ticos orales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos disponibles sobre la eficacia y seguridad de los antidiab&#233;ticos orales o los an&#225;logos de GLP-1 inyectables en el paciente hospitalizado&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de ellos presentan limitaciones para su uso debido a su falta de flexibilidad ante cambios en la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente o a la presencia de comorbilidades que contraindican su empleo&#46; La metformina es especialmente problem&#225;tica porque durante la estancia hospitalaria es frecuente la aparici&#243;n de contraindicaciones &#40;insuficiencia renal&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica o realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas radiol&#243;gicas con contraste intravenoso&#41;&#44; circunstancias que pueden favorecer la aparici&#243;n de acidosis l&#225;ctica&#46; Los antidiab&#233;ticos orales podr&#237;an mantenerse en pacientes cl&#237;nicamente estables que previamente estuvieran bien controlados con terapia oral&#44; que mantengan durante el ingreso una ingesta regular y que no presenten nuevas contraindicaciones para su uso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Insulina</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulina es el tratamiento de elecci&#243;n en el diab&#233;tico hospitalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y obviamente el &#250;nico v&#225;lido en el caso de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 u otras circunstancias que hagan sospechar de insulinodeficiencia&#46; El tipo de pauta insul&#237;nica a elegir depender&#225; del tratamiento previo del paciente&#44; de su situaci&#243;n cl&#237;nica y de los niveles de glucemia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente las pautas de insulina empleadas en los hospitales han sido las pautas m&#243;viles&#44; a demanda&#44; con insulina regular administrada cada 4-6 horas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sliding scales</span>&#41;&#46; Estas pautas no simulan la secreci&#243;n fisiol&#243;gica de insulina&#44; tratan la hiperglucemia en lugar de prevenirla&#44; provocan grandes fluctuaciones en los niveles de glucemia&#44; carecen de evidencias que soporten su uso&#44; no han demostrado beneficio cl&#237;nico y son especialmente peligrosas en los pacientes con diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se prescriben de forma muy variable y no han mostrado beneficios incluso con prescripciones estandarizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Estas pautas &#250;nicamente tendr&#237;an sentido en casos puntuales de diab&#233;ticos controlados con dieta&#44; como sistema de correcci&#243;n ocasional de la hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el paciente no cr&#237;tico con ingestas regulares&#44; la insulina subcut&#225;nea programada es el tratamiento m&#225;s adecuado&#46; En un paciente tratado previamente con insulina&#44; con buen control metab&#243;lico y que no presente una marcada hiperglucemia al ingreso&#44; puede mantenerse la pauta ambulatoria&#44; aunque es posible que precise una dosis menor por la presumible disminuci&#243;n del aporte cal&#243;rico de la dieta hospitalaria&#46; En caso de que la glucemia al ingreso sea elevada &#40;&#62; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; debe plantearse un aumento de la dosis o bien cambiar a un tratamiento insul&#237;nico m&#225;s intensivo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas fijas con insulinas premezcladas &#40;bif&#225;sicas&#41; tienen la ventaja de un menor n&#250;mero de inyecciones respecto a otras pautas&#44; pero tienen el problema de las curvas de acci&#243;n de las insulinas NPH-NPL&#44; con riesgo de desarrollar hipoglucemias a media ma&#241;ana y de madrugada e hiperglucemia antes del desayuno y de la cena&#46; Ello obliga a un mayor n&#250;mero de ingestas &#40;cinco al d&#237;a&#41;&#46; Estas pautas deben evitarse durante la hospitalizaci&#243;n por su rigidez&#44; ya que no permiten un ajuste preprandial seguro de las dosis en funci&#243;n de las glucemias dado que al modificar la dosis cambia tanto el componente prandial como el basal&#46; Podr&#237;an utilizarse en pacientes con hiperglucemias no severas&#44; con estancias presumiblemente cortas sin tiempo para el ajuste de pautas m&#225;s complejas&#44; o bien en aquellos diab&#233;ticos que las utilizaran antes del ingreso y presentasen buen control gluc&#233;mico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los componentes recomendados en los reg&#237;menes subcut&#225;neos de insulina del paciente hospitalizado incluyen un componente basal&#44; un componente nutricional y un componente de correcci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La insulina nutricional equivale a la insulina prandial en el caso del paciente que come y no recibe otros suplementos nutricionales&#46; Para el componente basal se debe utilizar una insulina de acci&#243;n intermedia o larga &#40;NPH&#44; NPL&#44; detemir o glargina&#41;&#44; administrada una o dos veces al d&#237;a&#44; que se combinar&#225; con una insulina de acci&#243;n r&#225;pida &#40;insulina regular o un an&#225;logo de acci&#243;n r&#225;pida como lispro&#44; aspart o glulisina&#41; antes de las comidas para evitar la hiperglucemia postprandial&#46; Esta pauta&#44; denominada basal-bolo&#44; es la que m&#225;s se asemeja a la secreci&#243;n fisiol&#243;gica de insulina y ha demostrado ser superior a las pautas de insulina regular a demanda en el control de la glucemia en pacientes hospitalizados tanto m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> como quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Las principales ventajas de su uso en el paciente hospitalizado son su flexibilidad para adaptarse a los cambios inesperados en la situaci&#243;n de los pacientes &#40;ayuno o retraso en la ingesta por la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas&#44; intolerancia alimentaria&#44; etc&#46;&#41;&#44; la posibilidad de limitar las ingestas a tres tomas diarias y la facilidad de ajuste de las dosis con algoritmos preestablecidos&#46; La implantaci&#243;n de las pautas basal-bolo en un servicio de Medicina Interna ha demostrado una mejor&#237;a en las glucemias previas al alta sin un mayor n&#250;mero de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos r&#225;pidos tienen la ventaja respecto a la insulina regular&#44; de que pueden administrarse justo antes de empezar a comer e incluso al finalizar la ingesta&#44; en lugar de 30 minutos antes&#44; y te&#243;ricamente proporcionan una mejor cobertura de la hiperglucemia postprandial&#46; No obstante&#44; en un estudio que compar&#243; una pauta basal bolo de an&#225;logos frente a otra con insulinas humanas no se observ&#243; un peor control con estas &#250;ltimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis inicial de insulina diaria a utilizar se basar&#225; en el tratamiento domiciliario del paciente&#44; o bien se estimar&#225; en funci&#243;n del peso y de la glucemia al ingreso &#40;de 0&#44;3 a 0&#44;6 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las dosis y pautas iniciales de insulina seg&#250;n el tratamiento previo y la glucemia al ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El reparto de la dosis diaria entre la insulina basal y la prandial es&#44; generalmente&#44; de un 50&#37; para cada una&#46; Como dosis orientativa tambi&#233;n puede emplearse para la insulina basal 0&#44;2-0&#44;3 U&#47;kg&#47;d&#237;a y para la prandial 0&#44;05-0&#44;1 U&#47;kg en cada comida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la pauta basal-bolo elegida deber&#225; a&#241;adirse una pauta de insulina suplementaria o de correcci&#243;n&#44; que ser&#225; del mismo tipo que la utilizada como insulina prandial&#44; y que se a&#241;adir&#225; a esta &#250;ltima para compensar las posibles hiperglucemias inesperadas que puedan aparecer&#46; Esta pauta de insulina de correcci&#243;n ser&#225; distinta en funci&#243;n de la sensibilidad a la insulina sospechada en cada paciente seg&#250;n el tipo de diabetes&#44; el peso y la dosis habitual de insulina requerida&#44; variando de 1 a 4 U por cada 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL siempre que la glucemia supere los 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y es posible que precise modificaciones durante la evoluci&#243;n del ingreso&#46; En los diab&#233;ticos controlados &#250;nicamente con dieta antes del ingreso puede plantearse inicialmente una pauta correctora si las glucemias son &#60; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; y posteriormente&#44; si precisan dosis correctoras con frecuencia o las glucemias son &#62; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; se establecer&#225; una pauta de insulina programada basal-bolo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder alcanzar los objetivos de glucemia deseados es necesario ajustar con frecuencia las dosis de los componentes basal y prandial&#44; seg&#250;n los controles de glucemia obtenidos a lo largo del d&#237;a&#46; Los controles recomendados idealmente son cuatro al d&#237;a &#40;antes de cada comida y al acostarse&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; aunque en la pr&#225;ctica diaria s&#243;lo suelen hacerse los tres primeros&#46; Debe tenerse en cuenta que en las meriendas no se suele administrar insulina prandial&#44; por lo que esta ingesta debe eliminarse o limitarse a una infusi&#243;n o alg&#250;n l&#225;cteo&#46; El ajuste de la dosis de insulina basal se har&#225; en funci&#243;n de la glucemia en ayunas previa al desayuno si se utilizan an&#225;logos basales en dosis &#250;nica diaria&#44; y en las glucemias previas al desayuno y a la cena en caso de emplear dos dosis de NPH&#44; NPL o detemir&#46; Si es necesario&#44; el incremento de la dosis de insulina basal ser&#225; del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n se podr&#225; realizar el ajuste de la dosis basal a&#241;adiendo el 50&#37; de la dosis de insulina de correcci&#243;n precisada en el d&#237;a anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El ajuste de las dosis de insulina prandial se har&#225; en funci&#243;n de la glucemia postprandial&#44; reflejada en la glucemia preprandial de la comida siguiente&#44; aunque para realizar un control m&#225;s exacto lo ideal es basarse en la glucemia de las dos horas tras las ingestas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de insulina regular intravenosa en perfusi&#243;n est&#225; indicado &#250;nicamente en situaciones de inestabilidad metab&#243;lica&#44; como las descompensaciones diab&#233;ticas agudas &#40;cetoacidosis y coma hiperosmolar no cet&#243;sico&#41;&#44; en el paciente cr&#237;tico&#44; en el perioperatorio&#44; despu&#233;s de la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; en los trasplantes de &#243;rganos&#44; en el shock cardiog&#233;nico&#44; en la hiperglucemia inducida por corticoides y en la nutrici&#243;n parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; fuera de estas indicaciones su uso no aporta mayores ventajas que las pautas subcut&#225;neas y aunque permite un r&#225;pido control de la glucemia&#44; en los pacientes capaces de ingerir alimentos&#44; su empleo se asocia a una mayor tasa de hiper e hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en una gu&#237;a reciente se desaconseja el control estricto de glucemia con esta terapia en los pacientes no ingresados en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Planificaci&#243;n del tratamiento al alta hospitalaria</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del alta hospitalaria debe replantearse el tratamiento y establecer un plan de seguimiento a corto plazo para su ajuste&#46; Esto &#250;ltimo es especialmente importante en aquellos pacientes que han iniciado un tratamiento con insulina durante el ingreso&#44; o en los que se han producido modificaciones importantes del mismo&#46; En funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente&#44; el tratamiento puede simplificarse&#44; pasando a antidiab&#233;ticos orales solos o en combinaci&#243;n con insulina&#44; o a esquemas de insulina m&#225;s sencillos&#46; Si los requerimientos diarios de insulina durante la hospitalizaci&#243;n han sido menores de 25-30 unidades&#44; puede plantearse el tratamiento al alta con dieta y f&#225;rmacos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En el caso de pacientes con hiperglucemia <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; es posible que no se precise tratamiento hipoglucemiante al alta&#44; aunque es recomendable un seguimiento con control de glucemias y HbA1c para su correcto diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante determinar la HbA1c durante el ingreso si no hay datos de la misma disponibles de los 2-3 meses anteriores&#46; Adem&#225;s de informar sobre el grado de control del paciente previamente diab&#233;tico&#44; tambi&#233;n ayuda a aclarar ante una hiperglucemia <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> si nos encontramos ante una hiperglucemia de estr&#233;s relacionada con la enfermedad que motiva el ingreso o ante una diabetes previa no conocida&#46; Ello condiciona tambi&#233;n el seguimiento y tratamiento al alta&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso hospitalario de un paciente diab&#233;tico debe servir para revisar el grado de control metab&#243;lico&#44; los conocimientos y autocuidados de la enfermedad y reajustar el tratamiento si es necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el caso de un paciente con diabetes mellitus no conocido&#44; adem&#225;s de establecer el diagn&#243;stico&#44; permite un seguimiento posterior para confirmar o descartar la existencia de diabetes y establecer un tratamiento correcto&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las recomendaciones generales para el manejo del paciente diab&#233;tico hospitalizado con ingesta oral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias sociedades cient&#237;ficas han publicado recomendaciones para el manejo del paciente diab&#233;tico hospitalizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;27&#44;28</span></a>&#46; La gu&#237;a canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> s&#243;lo ofrece unas recomendaciones&#44; pero no establece unos objetivos de glucemia a alcanzar en el paciente hospitalizado&#46; La ADA y la Asociaci&#243;n Americana de Endocrin&#243;logos Cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> proporcionan de forma conjunta unos objetivos de glucemia en el paciente hospitalizado no cr&#237;tico&#44; si bien declaran que dichos objetivos est&#225;n basados en la experiencia cl&#237;nica ante la ausencia de estudios aleatorizados prospectivos&#46; Tambi&#233;n establecen que la insulina subcut&#225;nea&#44; con componente basal&#44; prandial y de correcci&#243;n&#44; es el tratamiento de elecci&#243;n en estos pacientes&#44; dejando los antidiab&#233;ticos orales para casos muy puntuales y desaconsejan el uso de las pautas de insulina regular a demanda&#46; Igualmente&#44; recomiendan cuatro controles de glucemia diarios &#40;antes de cada comida y al acostarse&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la hiperglucemia aumenta la morbimortalidad y empeora el curso de los pacientes hospitalizados&#44; no est&#225; claro cu&#225;l debe ser el objetivo de control gluc&#233;mico en estos pacientes&#44; dada la falta de ensayos cl&#237;nicos controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; No existen estudios fuera de las UCI que hayan analizado el efecto sobre la mortalidad del control estricto de glucemia frente a un control convencional&#44; o que hayan estudiado los efectos del tratamiento insul&#237;nico intensivo intravenoso en pacientes no cr&#237;ticos&#46; En una revisi&#243;n reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se desaconseja el tratamiento intensivo con insulina intravenosa bas&#225;ndose en los trabajos publicados hasta ahora&#46; Tampoco est&#225; claro el efecto de la hipoglucemia severa o de la variabilidad gluc&#233;mica en el pron&#243;stico y el curso cl&#237;nico de los pacientes hospitalizados&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado que la hiperglucemia en pacientes con neumon&#237;a adquirida en la comunidad se asocia con un mayor n&#250;mero de complicaciones intrahospitalarias y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; La paciente de este caso deber&#237;a ser tratada con insulina subcut&#225;nea en pauta basal-bolo&#46; La dosis diaria de insulina a administrar en funci&#243;n de su peso y de la glucemia al ingreso se estimar&#237;a en 42 U&#47;d&#237;a &#40;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#215; 0&#44;5 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; repartidas en 21 U de insulina basal y 21 U de insulina prandial&#44; a dividir entre las tres comidas principales&#46; Adem&#225;s&#44; precisar&#237;a una pauta de insulina de correcci&#243;n&#44; empleando el mismo tipo de insulina que la prandial&#44; que dada su obesidad ser&#237;a de 2 U por cada 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl por encima de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en los controles de glucemia&#46; Dichos controles deber&#237;an realizarse antes de cada comida y a las 12 de la noche&#46; La pauta anterior deber&#237;a ajustarse a lo largo del ingreso para adaptarla a los posibles cambios producidos por el tratamiento del proceso infeccioso de base&#46; Dada su cifra de HbA1c&#44; que traduce un mal control metab&#243;lico previo al ingreso&#44; debe intensificarse su tratamiento al alta y aprovechar su estancia hospitalaria para reforzar los autocuidados&#44; el conocimiento de su enfermedad&#44; y procurar alcanzar de forma razonable los objetivos terap&#233;uticos establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 67 a&#241;os con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipemia y diabetes tipo 2 de 6 a&#241;os de evoluci&#243;n que consulta por fiebre&#44; expectoraci&#243;n purulenta y dolor en costado derecho&#46; Sigue tratamiento con metformina 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; glimepirida 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; candesartan 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; atorvastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y &#225;cido acetilsalic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destaca presi&#243;n arterial 90&#47;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; temperatura 38&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; frecuencia card&#237;aca 112 lpm&#44; frecuencia respiratoria 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#44; peso 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; talla 1&#44;68 m&#44; crepitantes en base pulmonar derecha y ligeros edemas pretibiales&#46; En la anal&#237;tica se objetiva leucocitosis&#44; glucemia 348<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; urea 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; creatinina 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y HbA1c 8&#44;4&#37;&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax muestra una condensaci&#243;n en l&#243;bulo inferior derecho&#46; Se inicia tratamiento antibi&#243;tico&#44; manteniendo dieta oral desde su ingreso&#46; En relaci&#243;n al tratamiento de la hiperglucemia de esta paciente &#191;cu&#225;l es la mejor estrategia para su manejo en planta y qu&#233; evidencias existen al respecto&#63;</p>"
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        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 67-year-old woman with a history of hypertension&#44; hyperlipidemia and 6 years of evolution of type 2 diabetes mellitus presented with fever&#44; purulent sputum and right chest pain&#46; She was on treatment with metformin 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;bid&#44; glimepiride 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;day&#44; candesartan 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;day&#44; atorvastatin 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;day and acetylsalicylic acid 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;day&#46; Standing out in the physical examination was blood pressure 90&#47;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; temperature 38&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; pulse 112&#47;min&#44; respirations 24&#47;min&#44; weight 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; height 1&#46;68 m&#46; She had crackling rales in the right lung-base and edema in lower limbs&#46; The blood analysis showed leukocytosis&#44; glucose 348<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; urea 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; creatinine 1&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl and HbA1c 8&#46;4&#37;&#46; A chest x-ray revealed condensation in the lower lobe of the right lung&#46; Antibiotic treatment was begun&#44; maintaining an oral diet from admission&#46; What is the best strategy regarding the treatment of this patient&#39;s hyperglycemia&#44; its management and what evidence is there on this subject&#63;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento previo al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Insulina inicial seg&#250;n glucemia &#40;mg&#47;dL&#41; al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dieta</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 150&#58; pauta correctora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150-200&#58; insulina programada&#44; 0&#44;3 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 200&#58; insulina programada&#44; 0&#44;4 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ADO</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 150&#58; - Pauta correctora &#40;un ADO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Insulina programada&#44; 0&#44;3 UI&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;&#8805; 2 ADO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150-200&#58; insulina programada&#44; 0&#44;4 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 200&#58; insulina programada&#44; 0&#44;5 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insulina en monodosis nocturna con&#47;sin ADO</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 150&#58; insulina programada&#44; 0&#44;4 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150-200&#58; insulina programada&#44; 0&#44;5 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 200&#58; insulina programada&#44; 0&#44;6 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insulina en dos o m&#225;s dosis diarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insulina programada&#44; seg&#250;n requerimientos previos y situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Determinar HbA1c &#40;si no dispone de un resultado de los &#250;ltimos 2-3 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Suspender antidiab&#233;ticos orales&#44; salvo casos puntuales &#40;ver texto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Pauta de insulina basal &#43; prandial &#43; correcci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis diaria inicial estimada de insulina&#58; 0&#44;3-0&#44;6 UI&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Basal &#40;NPH-NPL&#47;12 h&#44; detemir&#47;12-24 h o glargina&#47;24 h&#41;&#58; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prandial &#40;regular&#44; lispro&#44; aspart o glulisina&#41;&#58; 50&#37;&#44; dividida en tres dosis antes de las comidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Correcci&#243;n&#58; misma insulina que prandial con pauta variable seg&#250;n sensibilidad a insulina &#40;1-4 UI por cada 50 mg&#47;dL de glucemia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Ajuste de dosis&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Basal&#58; aumentar 20&#37; seg&#250;n glucemia antes del desayuno o a&#241;adir 50&#37; de la dosis de correcci&#243;n necesitada el d&#237;a previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prandial&#58; aumentar 1-2 UI seg&#250;n glucemia preprandial de la comida siguiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Reforzar educaci&#243;n diabetol&#243;gica y autocuidados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Planificaci&#243;n del alta hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado no crítico con alimentación oral
Management of hyperglycemia in the non-critical hospitalized patients with oral feeding
S. Jansen
Autor para correspondencia
med025095@saludalia.com

Autor para correspondencia.
, V. Buonaiuto, I. Márquez-Gómez, R. Gómez-Huelgas
Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España

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