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y ante la persistencia de actividad sist&#233;mica y renal&#44; se estableci&#243; tratamiento con rituximab&#44; pas&#225;ndose posteriormente a micofenolato como mantenimiento&#44; con remisi&#243;n completa desde 2006&#46; En la actualidad se mantiene asintom&#225;tica&#44; en tratamiento con hidroxicloroquina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; prednisona 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; micofenolato 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12 horas&#44; calcio y vitamina D y atorvastatina&#46; Plantea el deseo de quedar embarazada mediante t&#233;cnicas de fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres con LES est&#225;n expuestas durante el embarazo a un n&#250;mero mucho mayor de complicaciones que la poblaci&#243;n general&#46; Presentan mayor tasa de hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes gestacional y trombofilia&#44; y tienen una frecuencia de complicaciones obst&#233;tricas&#44; como preeclampsia&#44; nacimientos pret&#233;rmino o retraso del crecimiento intrauterino de dos a 4 veces superior&#46; Problemas m&#233;dicos como el ictus&#44; la trombosis venosa profunda&#44; el embolismo pulmonar&#44; las infecciones&#44; el sangrado y la trombopenia son de dos a 8 veces m&#225;s frecuentes en las mujeres embarazadas con lupus&#46; Estas pacientes tambi&#233;n est&#225;n expuestas a complicaciones espec&#237;ficas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cada una de ellas tiene un perfil de riesgo y un significado pron&#243;stico diferente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones del lupus durante el embarazo</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Brote l&#250;pico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; absolutamente establecido que el embarazo provoque un incremento en la actividad l&#250;pica&#46; Sin embargo&#44; cuando el LES lleva un largo per&#237;odo de tiempo inactivo&#44; los brotes durante el embarazo son mucho menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En general&#44; los brotes son leves y pueden suceder durante el embarazo o en el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Existen escalas validadas que miden la actividad l&#250;pica en este per&#237;odo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica habitual&#44; las decisiones terap&#233;uticas deben estar basadas en criterios cl&#237;nicos&#44; lo cual implica un alto grado de experiencia del m&#233;dico responsable&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer un brote de actividad l&#250;pica es una cuesti&#243;n importante&#44; ya que representa un problema para la madre y el feto&#58; las mujeres con alta actividad l&#250;pica durante el embarazo tienen mayor probabilidad de presentar abortos&#44; muertes fetales y prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefritis l&#250;pica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de presentar un brote de nefritis l&#250;pica durante el embarazo es variable y depende fundamentalmente del estado de actividad que presenta la enfermedad en el momento de la concepci&#243;n y de la historia previa de nefropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las pacientes con nefritis reciente tienen un mayor riesgo de recidiva que aquellas que est&#225;n en remisi&#243;n prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer un brote de nefritis l&#250;pica en este per&#237;odo puede no ser sencillo&#58; la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas se incrementa durante el embarazo de forma fisiol&#243;gica en mujeres con proteinuria residual&#44; por lo que un aumento de sus valores no siempre refleja actividad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; los niveles de complemento tambi&#233;n aumentan de forma habitual&#44; por lo que su utilidad como marcador de actividad disminuye&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis publicados recientemente concluyen que las mujeres con un episodio de nefritis l&#250;pica durante el embarazo o con historia previa de afecci&#243;n renal l&#250;pica tienen mayor probabilidad de padecer HTA&#44; pre-eclampsia&#44; prematuridad y parto pret&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En las pacientes con insuficiencia renal residual&#44; la presencia de niveles de creatinina superiores a 2&#44;5-2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl se relaciona con una alta tasa de complicaciones durante el embarazo y un deterioro de la funci&#243;n renal tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de un brote de nefropat&#237;a l&#250;pica durante el embarazo no es f&#225;cil en absoluto&#44; por lo que la mejor opci&#243;n es su prevenci&#243;n&#58; mantener la hidroxicloroquina&#44; iniciar el embarazo tras un largo per&#237;odo sin actividad y llevar a cabo un estrecho seguimiento m&#233;dico del mismo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido &#40;SAF&#41; es una de las principales causas de complicaciones gestacionales&#46; Puede asociarse a abortos&#44; muertes fetales&#44; prematuridad&#44; bajo peso gestacional y trombosis materna&#46; La presencia de un SAF va a condicionar aspectos terap&#233;uticos importantes&#44; as&#237; como un seguimiento m&#225;s exhaustivo de las pacientes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">A priori</span>&#44; no todas las mujeres presentan el mismo perfil de riesgo&#44; y &#233;ste depende tanto del perfil cl&#237;nico &#40;trombosis o p&#233;rdidas fetales previas&#41;&#44; como del inmunol&#243;gico &#40;pacientes con triple positividad para anticuerpos anticardiolipina &#91;aCL&#93;&#44; anticoagulante l&#250;pico &#91;AL&#93; y anti&#946;2-glicoprote&#237;na I muestran un mayor riesgo gestacional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis reciente ha confirmado la relaci&#243;n entre la positividad de aCL a t&#237;tulos medios-altos y la aparici&#243;n de pre-eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento &#243;ptimo en cada caso depender&#225; de la historia o no de trombosis y de la presencia de muertes fetales o p&#233;rdidas embrionarias previas&#46; En cualquier caso&#44; el tratamiento preconcepcional con aspirina se recomienda en todas las pacientes con positividad para anticuerpos antifosfol&#237;pido&#46; El resumen de las recomendaciones terap&#233;uticas actuales se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pre-eclampsia</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales predictores del desarrollo de pre-eclampsia en la poblaci&#243;n general son los antecedentes de pre-eclampsia previa y la presencia de s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido o de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El lupus en general&#44; y la presencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; o enfermedad renal en particular&#44; tambi&#233;n incrementan el riesgo de pre-eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No es f&#225;cil diferenciar la pre-eclampsia de un brote de nefritis l&#250;pica&#44; ya que la proteinuria&#44; HTA y deterioro de la funci&#243;n renal son comunes en las dos entidades&#46; Ambos procesos pueden coexistir&#44; ya que la enfermedad renal supone un alto riesgo de complicaciones hipertensivas del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Algunos trabajos asocian la presencia de nefritis proliferativa con el desarrollo de pre-eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La elevaci&#243;n de los niveles de &#225;cido &#250;rico habla a favor de la pre-eclampsia&#44; mientras que la elevaci&#243;n de los t&#237;tulos de anti-DNA&#44; el descenso del complemento&#44; la actividad extrarrenal y la presencia de hematuria y cilindros en el sedimento urinario apoyar&#237;an la presencia de nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico tratamiento efectivo para la pre-eclampsia es el parto&#44; pero la administraci&#243;n de bajas dosis de aspirina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; desde el primer trimestre de embarazo disminuye un 10&#37; la probabilidad de tener pre-eclampsia y parto pret&#233;rmino en mujeres de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por ello&#44; se recomienda el tratamiento con aspirina desde el primer trimestre del embarazo a todas las pacientes con lupus con anticuerpos antifosfol&#237;pido&#44; historia de pre-eclampsia&#44; hipertensi&#243;n y&#47;o enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo cardiaco cong&#233;nito y lupus neonatal</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo cardiaco cong&#233;nito &#40;BBC&#41; es una entidad que afecta a los ni&#241;os nacidos de madres portadoras de anticuerpos anti-Ro y&#47;o anti-La&#46; La prevalencia del BCC en los reci&#233;n nacidos de madres portadoras de anti-Ro es del 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; pero este riesgo aumenta hasta el 18&#37; si existe el antecedente de hijo afecto de BCC o lupus neonatal cut&#225;neo en el embarazo previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han descrito formas incompletas de BCC&#44; como bloqueos de primer grado que pueden progresar durante la infancia&#44; por lo que la prevalencia total de la enfermedad puede ser a&#250;n mayor&#46; Algunos ni&#241;os con BCC mueren en el per&#237;odo perinatal y la mayor&#237;a de los que sobreviven necesitar&#225;n un marcapasos definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra complicaci&#243;n relacionada con estos autoanticuerpos es el lupus neonatal cut&#225;neo&#44; que consiste en la aparici&#243;n en el ni&#241;o&#44; varias semanas despu&#233;s del parto y coincidiendo con la exposici&#243;n solar&#44; de un eritema cut&#225;neo similar al lupus cut&#225;neo subagudo&#44; que afecta frecuentemente a la cara y el cuero cabelludo&#44; y que puede llegar a extenderse por todo el cuerpo&#46; Este cuadro se resuelve aproximadamente a los 6-8 meses coincidiendo con la desaparici&#243;n progresiva de los anticuerpos anti-Ro y anti-La maternos de la circulaci&#243;n del ni&#241;o&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben realizar ecocardiogramas fetales seriados entre las semanas 18 y 28 de gestaci&#243;n a todas las mujeres portadoras de anticuerpos anti-Ro y anti-La&#44; y si se detecta un bloqueo cardiaco incompleto&#44; miocarditis&#44; ascitis o hidrops&#44; se deben administrar corticoides fluorados &#40;dexametasona o betametasona&#44; con capacidad para atravesar la placenta&#41;&#44; porque en este per&#237;odo hay posibilidad de reversi&#243;n total o parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La administraci&#243;n de inmunoglobulinas intravenosas durante el embarazo no ha resultado efectiva en disminuir la tasa de BCC en los reci&#233;n nacidos de madres portadoras de estos anticuerpos con historia de hijos previos afectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; pero el tratamiento con hidroxicloroquina podr&#237;a proteger del desarrollo de formas cardiacas de lupus neonatal en estos ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n preconcepcional</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estimaci&#243;n del riesgo de complicaciones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor esencial del cual depender&#225; en gran medida el &#233;xito del embarazo en las pacientes con LES&#44; es la realizaci&#243;n de una exhaustiva valoraci&#243;n preconcepcional&#44; que nos permitir&#225; estimar el riesgo materno-fetal en cada uno de los casos&#44; as&#237; como determinar la seguridad de la medicaci&#243;n&#44; establecer un plan de actuaci&#243;n de forma individualizada e informar a la paciente adecuadamente sobre todos estos aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una serie de datos relativos al historial cl&#237;nico de una paciente con LES que deber&#237;an constar obligatoriamente en toda valoraci&#243;n preconcepcional&#46; La determinaci&#243;n de un perfil completo de autoanticuerpos antes del embarazo es fundamental&#44; prestando atenci&#243;n espec&#237;ficamente a aquellos que pueden condicionar el manejo terap&#233;utico y&#47;o protocolo de seguimiento&#44; como son los anticuerpos antifosfol&#237;pido y los anticuerpos anti-Ro y anti-La&#46; Otro aspecto importante es la historia obst&#233;trica de la paciente&#46; Debemos hacer constar el n&#250;mero de embarazos previos&#44; si fueron a t&#233;rmino o no&#44; la v&#237;a del parto&#44; el n&#250;mero de abortos y p&#233;rdidas fetales&#44; los antecedentes de pre-eclampsia&#44; HELLP &#40;acr&#243;nimo ingl&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets</span>&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial o trombosis en embarazos previos&#44; los antecedentes de retraso en el crecimiento o bajo peso gestacional y si existe una historia de infertilidad hasta la fecha&#46; Una historia obst&#233;trica adversa confiere un riesgo a&#241;adido al futuro embarazo&#46; Igualmente&#44; la historia de trombosis previas en el contexto de un SAF constituye un factor adverso desde el punto de vista obst&#233;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a considerar es si la paciente presenta datos de actividad de la enfermedad&#46; Es crucial asegurarse de que el lupus se encuentra estable cuando se plantea un futuro embarazo&#44; ya que&#44; como se ha comentado previamente&#44; existe evidencia de que mujeres con un incremento de la actividad l&#250;pica durante el embarazo muestran una tasa de mortalidad perinatal tres veces mayor que mujeres con enfermedad controlada&#44; con un aumento de los nacimientos pret&#233;rminos y de crecimiento intrauterino retardado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las mujeres con actividad l&#250;pica en los 6 meses previos al embarazo tienen una mayor probabilidad de reactivaci&#243;n&#44; por lo que el embarazo deber&#237;a ser pospuesto en estas circunstancias&#46; No se consideran dentro de este grupo las mujeres con signos de actividad inmunol&#243;gica persistente &#40;niveles bajos de complemento&#44; niveles elevados de anti-DNA&#41; no acompa&#241;ada de manifestaciones cl&#237;nicas&#46; La presencia de da&#241;o org&#225;nico establecido&#44; tanto a nivel renal como en otros sistemas&#44; puede llegar a ser motivo de contraindicaci&#243;n del embarazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">F&#225;rmacos y embarazo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos prioritarios cuando se valora a una paciente que desea quedarse embarazada&#44; es determinar si su tratamiento habitual es seguro para el feto&#46; Si atendemos de forma individual a los f&#225;rmacos que forman parte del arsenal terap&#233;utico de las pacientes con lupus podemos dividir a los f&#225;rmacos en dos categor&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos que han demostrado un buen perfil de seguridad&#58; hidroxicloroquina&#44; aspirina &#40;AAS&#41;&#44; corticoides &#40;empleados a dosis bajas&#41;&#44; AINE &#40;excepto al final de la gestaciones&#44; por el riego de cierre prematuro del ductus arterioso&#41;&#44; azatioprina&#44; tacrolimus&#44; ciclosporina y heparina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos contraindicados en el embarazo&#58; metotrexate&#44; micofenolato mofetilo&#47;s&#243;dico&#44; ciclofosfamida&#44; anticoagulantes orales &#40;contraindicados durante la organog&#233;nesis&#41;&#44; rituximab&#44; inhibidores del enzima conversor de la angiotensina &#40;IECA&#41; y bloqueadores del receptor de la angiotensina 2 &#40;ARA2&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la hidroxicloroquina&#44; existe una clara evidencia de sus beneficios sobre la actividad de la enfermedad&#44; el da&#241;o cr&#243;nico&#44; las trombosis y la supervivencia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Otro factor importante a considerar es que la suspensi&#243;n de la hidroxicloroquina puede conducir a un brote gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La seguridad de su uso de est&#225; bien documentada&#44; como demuestran los resultados de un metaan&#225;lisis reciente&#44; que no encuentra un riesgo aumentado de defectos cong&#233;nitos&#44; abortos&#44; muertes fetales&#44; prematuridad o descenso del n&#250;mero de nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Existen numerosos estudios que han evaluado los efectos a largo plazo en ni&#241;os expuestos a la HCQ intra&#250;tero o durante la lactancia&#44; sin que se hayan detectado alteraciones visuales ni tampoco auditivas en los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La hidroxicloroquina no debe suspenderse tampoco durante la lactancia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE pueden emplearse de forma puntual durante el embarazo&#44; si bien cabe la posibilidad de que produzcan alteraciones en la funci&#243;n renal materna&#46; Deben evitarse en la segunda mitad del tercer trimestre debido al riego de cierre prematuro del ductus arterioso&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AAS&#44; empleado a dosis bajas&#44; tiene un buen perfil de seguridad&#46; De acuerdo con los resultados de un metaan&#225;lisis&#44; las mujeres que fueron tratadas con aspirina tuvieron un riesgo significativamente menor de parto pret&#233;rmino que aquellas tratadas con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No hubo diferencias en la tasa de mortalidad perinatal ni en la de retraso del crecimiento intrauterino&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41;&#44; &#233;sta no atraviesa la barrera placentaria&#44; luego es segura para el feto&#46; Los dicumar&#237;nicos&#44; en cambio&#44; deben ser evitados durante la organog&#233;nesis &#40;semanas 6 a 10&#41; debido al elevado riesgo de embriopat&#237;a&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides no fluorados no tienen capacidad de atravesar la barrera placentaria en concentraciones significativas&#46; Los efectos adversos de los mismos durante el embarazo incluyen todos aquellos presentes fuera del embarazo &#40;diabetes&#44; HTA&#44; osteopenia&#44; susceptibilidad a infecciones&#44; etc&#46;&#41;&#44; junto con una complicaci&#243;n espec&#237;fica de este per&#237;odo&#44; como es el riesgo de rotura prematura de membranas&#46; Es importante mantener a las pacientes con la m&#237;nima dosis posible&#44; intentando evitar dosis superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisona de forma prolongada&#46; Si&#44; debido a la actividad de la enfermedad&#44; fueran necesarias dosis elevadas de corticoides&#44; &#233;stas se administrar&#237;an en forma de pulsos iv de 250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona&#46; No se recomienda la administraci&#243;n &#40;o elevaci&#243;n de la dosis habitual&#41; de prednisona de forma preventiva&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a los f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; el metotrexate&#44; la ciclofosfamida&#44; y el micofenolato&#44; debido a sus efectos teratog&#233;nicos demostrados&#44; est&#225;n formalmente contraindicados durante la gestaci&#243;n&#46; La azatioprina es un f&#225;rmaco seguro&#44; dado que el h&#237;gado fetal carece de la enzima inosinato-pirofosforilasa&#44; que convierte a la azatioprina en su metabolito activo&#46; La ciclosporina y el tacrolimus&#44; de los cuales se tiene una notable experiencia proveniente de trasplantadas renales&#44; tambi&#233;n pueden ser utilizados durante el embarazo&#44; a la m&#237;nima dosis efectiva posible&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; los datos disponibles no aportan evidencias sobre la implicaci&#243;n de los anti-TNF en embriotoxicidad&#44; teratogenicidad o p&#233;rdidas embrionarias o fetales&#46; Los datos disponibles sobre rituximab son todav&#237;a m&#225;s escasos&#44; si bien se observado una alta frecuencia de leucopenia en el neonato&#44; por lo que no se recomienda su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Finalmente&#44; y en relaci&#243;n con el tratamiento antihipertensivo&#44; la mayor parte de los f&#225;rmacos de uso com&#250;n &#40;IECA&#44; ARA2&#44; diur&#233;ticos&#44; etc&#46;&#41; est&#225;n contraindicados durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en el momento de confirmarse el mismo&#44; deben suspenderse e iniciarse tratamiento con los f&#225;rmacos que s&#237; han demostrado seguridad durante la gestaci&#243;n&#44; que son la metildopa&#44; el nifedipino y el labetalol&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que durante la valoraci&#243;n preconcepcional detectemos que la paciente sigue un r&#233;gimen terap&#233;utico no seguro para un futuro embarazo&#44; ese ser&#237;a el momento de realizar las modificaciones necesarias&#44; siempre y cuando la situaci&#243;n cl&#237;nica sea estable&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez evaluados todos estos aspectos&#44; debemos decidir si la paciente puede o no quedarse embarazada&#46; Para ello&#44; hemos debido identificar por medio de la valoraci&#243;n preconcepcional las situaciones de especial alto riesgo y las contraindicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Finalmente&#44; las pacientes deben ser adecuadamente informadas de los riesgos generales e individuales y del plan de seguimiento durante el embarazo&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Plan de seguimiento durante el embarazo</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una atenci&#243;n de calidad para este tipo de pacientes durante la gestaci&#243;n depende&#44; en primer lugar&#44; de un manejo conjunto m&#233;dico-obst&#233;trico durante el curso de la misma&#46; Las pacientes con LES requieren ser controladas en el contexto de una unidad de embarazo de alto riesgo&#44; de la cual forme parte personal experto en enfermedades autoinmunes&#46; En segundo lugar&#44; requiere del establecimiento de un protocolo de seguimiento individualizado y bien definido&#46; Por &#250;ltimo&#44; es muy importante la existencia de una buena Unidad Neonatal&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Unidad de Enfermedades Autoinmunes del Hospital de Cruces&#44; el esquema de seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; incluye una serie de par&#225;metros generales&#44; y otros que ser&#225;n de importancia en funci&#243;n de los factores de riesgo individuales de cada paciente&#46; En general&#44; la frecuencia de las visitas ser&#225; mayor a medida que la gestaci&#243;n vaya avanzando&#46; En cada una de ellas&#44; es obligatoria la medida de la presi&#243;n arterial&#44; comprobar la presencia de edemas&#44; y valorar s&#237;ntomas o signos indicativos de actividad de la enfermedad&#46; Es obligatorio monitorizar la presencia de proteinuria&#44; que puede ser el primer signo de la aparici&#243;n de una pre-eclampsia o un brote renal&#46; Es asimismo recomendable la realizaci&#243;n peri&#243;dica de controles anal&#237;ticos&#44; tanto rutinarios como espec&#237;ficos &#40;hemograma&#44; anal&#237;tica hep&#225;tica&#44; hormonas tiroideas&#44; anti-DNA&#44; complemento&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; desde el punto de vista obst&#233;trico&#44; la ecograf&#237;a es de enorme utilidad para establecer la viabilidad del embri&#243;n&#44; detectar posibles malformaciones y valorar la adecuaci&#243;n del crecimiento fetal&#46; En su modo Doppler es&#44; adem&#225;s&#44; una ayuda inestimable para la valoraci&#243;n del flujo placentario y como predictor de pre-eclampsia y sufrimiento fetal&#46; Se recomienda la realizaci&#243;n de una ecograf&#237;a Doppler de arteria uterina en la semana 20&#44; y su repetici&#243;n en la semana 24 si el resultado del previo fuese anormal&#46; Seg&#250;n los datos aportados por un metaan&#225;lisis&#44; el aumento del &#237;ndice de pulsatilidad y la presencia de melladura protodiast&#243;lica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;notch&#187;&#41;</span> en eco-Doppler de arterias uterinas realizada en el segundo trimestre del embarazo son los mejores predictores de pre-eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El Doppler umbilical se realiza a partir de la semana 24&#44; y la ausencia de flujo diast&#243;lico o la presencia de un flujo reverso nos permite predecir insuficiencia placentaria y sufrimiento fetal&#46; El valor predictivo negativo de los estudios Doppler uterino y umbilical es elevado&#44; as&#237; la normalidad repetida de los &#237;ndices Doppler se asocia con una baja incidencia de complicaciones obst&#233;tricas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del protocolo de seguimiento&#44; y en lo que respecta a las gestaciones de madres anti-Ro y&#47;o anti-La positivas&#44; se incluye obligatoriamente la realizaci&#243;n de ecocardiogramas fetales seriados entre las semanas 18 y 28&#44; con el fin de descartar casos de BCC&#46; La determinaci&#243;n ecogr&#225;fica del intervalo P-R nos puede permitir detectar casos de BCC incompleto&#44; y&#44; por tanto&#44; potencialmente reversibles con tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento postparto</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parto y el puerperio es un momento clave en el seguimiento de estas pacientes&#46; El parto puede ser el desencadenante de nuevos problemas&#44; como el desarrollo de un brote l&#250;pico o de una trombosis&#46; Por ello&#44; estas mujeres deben ser reevaluadas de forma ambulatoria en el transcurso de las 4 semanas siguientes&#46; Es recomendable que en esta visita se lleve a cabo una valoraci&#243;n cl&#237;nica que incluya una anal&#237;tica con complemento&#44; anti-DNA y sedimento urinario para detectar la presencia de actividad l&#250;pica&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tromboprofilaxis</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo del parto y postparto inmediato se produce un estado de hipercoagulabilidad fisiol&#243;gico que impide el sangrado excesivo&#46; Por tanto&#44; las pacientes que presentan riesgo de trombosis deben ser vigiladas estrechamente durante este per&#237;odo&#46; Las pacientes con SAF merecen especial atenci&#243;n&#58; estas mujeres constituyen un grupo de muy alto riesgo de presentar trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Aquellas pacientes que han seguido profilaxis con HBPM durante el embarazo deben mantenerla durante 6 semanas tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Las mujeres que recib&#237;an tratamiento con anticoagulantes orales &#40;ACO&#41; antes del embarazo por trombosis previas deben volver a recibir tratamiento con ACO tan pronto como el riesgo de sangrado disminuya&#44; lo que se estima ocurre al quinto-s&#233;ptimo d&#237;a postparto&#46; Los ACO no pasan a la leche materna&#46; Las pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pido persistentes que no hayan recibido anticoagulaci&#243;n durante el embarazo&#44; deben recibir tromboprofilaxis con HBPM durante al menos 7 d&#237;as tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Este per&#237;odo se puede extender hasta 6 semanas si la paciente presenta otros factores de riesgo para el desarrollo de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Aquellas pacientes en tratamiento con HBPM durante per&#237;odos prolongados y durante la lactancia materna deben recibir tratamiento con calcio y vitamina D para evitar el desarrollo de osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES es una enfermedad inflamatoria y por s&#237; misma constituye un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis durante el postparto&#46; Es frecuente que se asocien otros factores de riesgo en estas pacientes que aumentan el riesgo de trombosis&#44; como es la edad mayor de 35 a&#241;os&#44; la obesidad&#44; el tabaquismo&#44; la multiparidad&#44; embarazo m&#250;ltiple&#44; la presencia de grandes venas varicosas&#44; las trombofilias asociadas&#44; el desarrollo de pre-eclampsia o el parto por ces&#225;rea&#46; En las pacientes que presentan lupus y otro factor de riesgo asociado est&#225; indicada la tromboprofilaxis con HBPM 7 d&#237;as postparto&#44; y&#44; si presentan dos factores de riesgo deber&#237;an&#44; adem&#225;s de la HBPM&#44; iniciar movilizaci&#243;n precoz y utilizar medias de compresi&#243;n fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas pr&#225;cticos m&#225;s importantes es el uso de anestesia epidural en las pacientes que usan HBPM&#46; La evidencia publicada es escasa y controvertida&#46; Sin embargo&#44; la gu&#237;a de consenso para procedimientos anest&#233;sicos en pacientes anticoagulados del 2003 establece que las pacientes con HBPM profil&#225;ctica pueden ser subsidiarias del procedimiento 12 horas despu&#233;s de la &#250;ltima dosis recibida y aquellas que reciban HBPM a dosis anticoagulantes deben esperar 24 horas&#46; El tratamiento con HBPM no debe iniciarse hasta pasadas 4 horas de la retirada del cat&#233;ter epidural&#46; La antiagregaci&#243;n no contraindica la realizaci&#243;n del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lactancia</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactancia materna es la mejor opci&#243;n de alimentaci&#243;n en el neonato y&#44; por lo tanto&#44; se debe animar a la madre a administrarla&#44; siempre y cuando no existan contraindicaciones&#46; Muchos f&#225;rmacos son seguros para el reci&#233;n nacido&#44; puesto que aparecen en m&#237;nimas concentraciones o no se detectan en la leche materna&#44; como son la prednisona a dosis menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; la hidroxicloroquina&#44; los AINE&#44; los dicumar&#237;nicos o la heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Hay algunas dudas sobre la azatioprina y la ciclosporina&#44; pues no se conoce en qu&#233; proporci&#243;n aparecen en la leche materna&#44; aunque actualmente se consideran seguros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la ciclofosfamida&#44; el micofenolato y el metotrexate aparecen en grandes cantidades en la leche materna&#44; lo que puede provocar da&#241;o en el lactante&#46; En las pacientes cuya utilizaci&#243;n sea indispensable&#44; se debe suprimir la lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Debido a la falta de informaci&#243;n que existe todav&#237;a sobre la excreci&#243;n en la leche de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; se debe desaconsejar la lactancia en las pacientes que precisen de estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; durante el embarazo es frecuente el uso de alfa-metildopa&#44; el cual debe ser suspendido en el postparto inmediato debido al aumento de la incidencia s&#237;ndrome de depresi&#243;n postparto&#46; En este per&#237;odo&#44; es posible el uso de IECAs para el tratamiento de la HTA y de la proteinuria&#44; ya que no se detectan en la leche materna&#44; pero est&#225; contraindicado el tratamiento con ARA II porque al tratarse de mol&#233;culas de peque&#241;o tama&#241;o&#44; se detectan en cantidades no desde&#241;ables en la leche materna&#46; Otros antihipertensivos seguros en la lactancia son el labetalol y el nifedipino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos sobre los cuales existe una mayor incertidumbre&#44; tanto entre las pacientes como entre los m&#233;dicos&#44; es la seguridad de los f&#225;rmacos que se van incorporando a gran velocidad a nuestro arsenal terap&#233;utico&#46; En el campo espec&#237;fico de las enfermedades autoinmunes&#44; los diferentes tratamientos biol&#243;gicos han irrumpido con fuerza y se utilizan en muchos casos con particulares dificultades de manejo&#46; Los datos acerca de los anti-TNF en concreto apuntan hacia un n&#250;mero de malformaciones no superior al esperable en la poblaci&#243;n general&#44; pero se trata de datos en n&#250;mero escaso y obtenidos de forma no controlada&#46; La escasa experiencia con el rituximab apunta a posibles efectos indeseables sobre los linfocitos del reci&#233;n nacido&#46; No hay informaci&#243;n sobre otros compuestos de reciente incorporaci&#243;n&#44; como el abatacept o el belimumab&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema sobre el se esperan nuevos datos en un futuro pr&#243;ximo es el tratamiento de las pacientes con s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#46; Es necesario clarificar los perfiles de riesgo espec&#237;fico&#44; tanto cl&#237;nico como inmunol&#243;gico&#44; y establecer de forma m&#225;s clara el papel concreto de la aspirina y la heparina en antecedentes de abortos&#44; p&#233;rdidas fetales o parto pret&#233;rmino asociado a preeclampsia o insuficiencia placentaria&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No disponemos todav&#237;a de ninguna terapia que prevenga la aparici&#243;n de bloqueo cardiaco cong&#233;nito en hijos de mujeres portadoras de anti-Ro&#46; Esta complicaci&#243;n&#44; infrecuente pero grave&#44; conlleva una importante morbilidad y un alto nivel de incertidumbre en las mujeres embarazadas de riesgo&#46; Es importante aclarar en el futuro el papel de la hidroxicloroquina en este escenario cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado&#44; diferenciar un brote de nefritis l&#250;pica de un episodio de preeclampsia en el transcurso del embarazo de una mujer con LES puede ser muy complicado&#46; Estudios recientes apuntan a la utilidad de los niveles en sangre u orina de una serie de mol&#233;culas como el factor de crecimiento endotelial vascular &#40;VEGF&#41; y su receptor soluble de tipo I &#40;sFlt1&#41;&#44; el factor de crecimiento placentario &#40;PlGF&#41; y la endoglina para el diagn&#243;stico de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El desarrollo de kits comerciales y los estudios espec&#237;ficos en poblaci&#243;n l&#250;pica desvelar&#225;n en el futuro el papel real de estos marcadores&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso concreto de nuestra paciente&#44; en primer lugar era necesario asegurarse de que no presentaba datos de actividad&#44; mediante una minuciosa evaluaci&#243;n cl&#237;nica &#40;presencia de s&#237;ntomas articulares&#44; cut&#225;neos&#44; etc&#46;&#41; y anal&#237;tica &#40;antiDNA&#44; complemento&#44; proteinuria y hematuria&#41;&#46; En segundo lugar&#44; era fundamental que la paciente se encontrase en remisi&#243;n completa renal prolongada&#44; sin deterioro significativo de la funci&#243;n renal&#46; En nuestro caso&#44; la remisi&#243;n se prolongaba durante m&#225;s de tres a&#241;os&#44; con cifras normales de creatinina y sin proteinuria&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra consideraci&#243;n importante es que la paciente no presentaba anticuerpos antifosfol&#237;pido&#46; Tampoco presentaba anticuerpos anti-Ro&#44; que hubieran condicionado la realizaci&#243;n de un seguimiento ecocardiogr&#225;fico exhaustivo del feto&#46; No hab&#237;a antecedentes obst&#233;tricos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este esquema de actuaci&#243;n&#44; no debemos olvidar informar a la paciente sobre los riesgos generales e individuales del embarazo y solucionar las dudas que puedan surgir&#46; Se expuso detalladamente a la paciente que existe un aumento de riego de recidiva renal y preeclampsia en pacientes con historia de nefritis l&#250;pica&#46; Otros factores que&#44; en este caso concreto&#44; suponen una mayor probabilidad de sufrir una preeclampsia son la edad de la paciente y el estar sometida a un tratamiento de fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; El tratamiento con AAS desde el primer trimestre de la gestaci&#243;n reduce sustancialmente el riesgo de preeclampsia&#44; muerte perinatal y retraso del crecimiento intrauterino en pacientes con este perfil&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la medicaci&#243;n&#44; era necesario realizar ajustes previos&#44; ya que&#44; tanto el micofenolato como la atorvastatina est&#225;n contraindicados en gestantes&#46; Se procedi&#243; inicialmente al cambio de micofenolato por azatioprina&#44; tras lo cual se dio un plazo de 6 meses para asegurarse de que no exist&#237;a una reactivaci&#243;n de la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; se suspendi&#243; la atorvastatina y se estableci&#243; tratamiento con &#225;cido f&#243;lico&#46; El resto de la medicaci&#243;n habitual no precisaba ning&#250;n ajuste pregestacional&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras asegurarse de la estabilidad cl&#237;nica con el nuevo tratamiento inmunosupresor&#44; y pasado un plazo de 6 meses&#44; se dio el visto bueno al embarazo&#46; No fue precisa medicaci&#243;n especial durante el tratamiento en la Unidad de Reproducci&#243;n&#44; que transcurri&#243; sin incidencias&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmado el embarazo&#44; se inici&#243; tratamiento con AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Se estableci&#243; un seguimiento conjunto m&#233;dico-obst&#233;trico&#44; con vigilancia especial sobre las cifras tensionales y la aparici&#243;n de proteinuria&#46; El Doppler uterino de la semana 20 fue normal&#44; lo que permiti&#243; establecer un bajo riesgo de aparici&#243;n de preeclampsia&#46; Los Doppler umbilicales y los controles ecogr&#225;ficos de crecimiento fetal fueron asimismo normales&#46; La gestaci&#243;n transcurri&#243; sin incidencias&#44; y el parto se produjo a t&#233;rmino&#44; con un reci&#233;n nacido de peso adecuado&#46; Durante el puerperio&#44; per&#237;odo problem&#225;tico por el riesgo de brote l&#250;pico&#44; la paciente se mantuvo estable desde el punto de vista cl&#237;nico y anal&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo cuenta con la financiaci&#243;n del Departamento de Educaci&#243;n&#44; Universidades e Investigaci&#243;n del Gobierno Vasco&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido sin trombosis previa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41; Abortos tempranos de repetici&#243;n &#40;preembrionario o embrionario&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41; Muerte fetal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 semanas de gestaci&#243;n&#41; o parto prematuro &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34 semanas de gestaci&#243;n&#41; secundario a preeclampsia grave o insuficiencia placentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Hipertensi&#243;n pulmonar grave &#40;PAP sist&#243;lica estimada &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o sintom&#225;tica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Enfermedad pulmonar restrictiva grave &#40;CVF &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 litro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Fracaso renal cr&#243;nico &#40;Cr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Preeclampsia grave previa o HELLP a pesar de tratamiento con aspirina o heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Ictus en los 6 meses previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Brote grave de lupus en los 6 meses previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitido &#40;prohibido tras la semana 32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metorexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Micofenolato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido &#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticoagulantes orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido &#40;con precauci&#243;n tras la semana 12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permitido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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