Manejo del embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico

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En el año 2002 presenta proteinuria no nefrótica y hematuria, con positivización de anticuerpos anti-DNA y descenso del complemento. Se realizó biopsia renal con diagnóstico de glomerulonefritis tipo IV. Presenta un perfil de autoinmunidad con anti-ENAS y anticuerpos antifosfolípido negativos. En ese momento, se desaconsejó el embarazo debido a la presencia de actividad grave. Recibió tratamiento con ciclofosfamida hasta un total de 12 pulsos de 500mg, y ante la persistencia de actividad sistémica y renal, se estableció tratamiento con rituximab, pasándose posteriormente a micofenolato como mantenimiento, con remisión completa desde 2006. En la actualidad se mantiene asintomática, en tratamiento con hidroxicloroquina 200mg/día, prednisona 2,5mg/día, micofenolato 500mg/12 horas, calcio y vitamina D y atorvastatina. Plantea el deseo de quedar embarazada mediante técnicas de fecundación in vitro.IntroducciónLas mujeres con LES están expuestas durante el embarazo a un número mucho mayor de complicaciones que la población general. Presentan mayor tasa de hipertensión arterial, diabetes gestacional y trombofilia, y tienen una frecuencia de complicaciones obstétricas, como preeclampsia, nacimientos pretérmino o retraso del crecimiento intrauterino de dos a 4 veces superior. Problemas médicos como el ictus, la trombosis venosa profunda, el embolismo pulmonar, las infecciones, el sangrado y la trombopenia son de dos a 8 veces más frecuentes en las mujeres embarazadas con lupus. Estas pacientes también están expuestas a complicaciones específicas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Cada una de ellas tiene un perfil de riesgo y un significado pronóstico diferente.Complicaciones del lupus durante el embarazoBrote lúpicoNo está absolutamente establecido que el embarazo provoque un incremento en la actividad lúpica. Sin embargo, cuando el LES lleva un largo período de tiempo inactivo, los brotes durante el embarazo son mucho menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. En general, los brotes son leves y pueden suceder durante el embarazo o en el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Existen escalas validadas que miden la actividad lúpica en este período<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Sin embargo, en la práctica habitual, las decisiones terapéuticas deben estar basadas en criterios clínicos, lo cual implica un alto grado de experiencia del médico responsable.Reconocer un brote de actividad lúpica es una cuestión importante, ya que representa un problema para la madre y el feto: las mujeres con alta actividad lúpica durante el embarazo tienen mayor probabilidad de presentar abortos, muertes fetales y prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Nefritis lúpicaEl riesgo de presentar un brote de nefritis lúpica durante el embarazo es variable y depende fundamentalmente del estado de actividad que presenta la enfermedad en el momento de la concepción y de la historia previa de nefropatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Las pacientes con nefritis reciente tienen un mayor riesgo de recidiva que aquellas que están en remisión prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Reconocer un brote de nefritis lúpica en este período puede no ser sencillo: la excreción urinaria de proteínas se incrementa durante el embarazo de forma fisiológica en mujeres con proteinuria residual, por lo que un aumento de sus valores no siempre refleja actividad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>; los niveles de complemento también aumentan de forma habitual, por lo que su utilidad como marcador de actividad disminuye. Una revisión sistemática y metaanálisis publicados recientemente concluyen que las mujeres con un episodio de nefritis lúpica durante el embarazo o con historia previa de afección renal lúpica tienen mayor probabilidad de padecer HTA, pre-eclampsia, prematuridad y parto pretérmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En las pacientes con insuficiencia renal residual, la presencia de niveles de creatinina superiores a 2,5-2,8mg/dl se relaciona con una alta tasa de complicaciones durante el embarazo y un deterioro de la función renal tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.El tratamiento de un brote de nefropatía lúpica durante el embarazo no es fácil en absoluto, por lo que la mejor opción es su prevención: mantener la hidroxicloroquina, iniciar el embarazo tras un largo período sin actividad y llevar a cabo un estrecho seguimiento médico del mismo.Síndrome antifosfolípidoEl síndrome antifosfolípido (SAF) es una de las principales causas de complicaciones gestacionales. Puede asociarse a abortos, muertes fetales, prematuridad, bajo peso gestacional y trombosis materna. La presencia de un SAF va a condicionar aspectos terapéuticos importantes, así como un seguimiento más exhaustivo de las pacientes. A priori, no todas las mujeres presentan el mismo perfil de riesgo, y éste depende tanto del perfil clínico (trombosis o pérdidas fetales previas), como del inmunológico (pacientes con triple positividad para anticuerpos anticardiolipina [aCL], anticoagulante lúpico [AL] y antiβ2-glicoproteína I muestran un mayor riesgo gestacional)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Un metaanálisis reciente ha confirmado la relación entre la positividad de aCL a títulos medios-altos y la aparición de pre-eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.El tratamiento óptimo en cada caso dependerá de la historia o no de trombosis y de la presencia de muertes fetales o pérdidas embrionarias previas. En cualquier caso, el tratamiento preconcepcional con aspirina se recomienda en todas las pacientes con positividad para anticuerpos antifosfolípido. El resumen de las recomendaciones terapéuticas actuales se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Pre-eclampsiaLos principales predictores del desarrollo de pre-eclampsia en la población general son los antecedentes de pre-eclampsia previa y la presencia de síndrome antifosfolípido o de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. El lupus en general, y la presencia de hipertensión arterial (HTA) o enfermedad renal en particular, también incrementan el riesgo de pre-eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. No es fácil diferenciar la pre-eclampsia de un brote de nefritis lúpica, ya que la proteinuria, HTA y deterioro de la función renal son comunes en las dos entidades. Ambos procesos pueden coexistir, ya que la enfermedad renal supone un alto riesgo de complicaciones hipertensivas del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Algunos trabajos asocian la presencia de nefritis proliferativa con el desarrollo de pre-eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. La elevación de los niveles de ácido úrico habla a favor de la pre-eclampsia, mientras que la elevación de los títulos de anti-DNA, el descenso del complemento, la actividad extrarrenal y la presencia de hematuria y cilindros en el sedimento urinario apoyarían la presencia de nefritis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.El único tratamiento efectivo para la pre-eclampsia es el parto, pero la administración de bajas dosis de aspirina (100mg/día) desde el primer trimestre de embarazo disminuye un 10% la probabilidad de tener pre-eclampsia y parto pretérmino en mujeres de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Por ello, se recomienda el tratamiento con aspirina desde el primer trimestre del embarazo a todas las pacientes con lupus con anticuerpos antifosfolípido, historia de pre-eclampsia, hipertensión y/o enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Bloqueo cardiaco congénito y lupus neonatalEl bloqueo cardiaco congénito (BBC) es una entidad que afecta a los niños nacidos de madres portadoras de anticuerpos anti-Ro y/o anti-La. La prevalencia del BCC en los recién nacidos de madres portadoras de anti-Ro es del 2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, pero este riesgo aumenta hasta el 18% si existe el antecedente de hijo afecto de BCC o lupus neonatal cutáneo en el embarazo previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>. Además, se han descrito formas incompletas de BCC, como bloqueos de primer grado que pueden progresar durante la infancia, por lo que la prevalencia total de la enfermedad puede ser aún mayor. Algunos niños con BCC mueren en el período perinatal y la mayoría de los que sobreviven necesitarán un marcapasos definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Otra complicación relacionada con estos autoanticuerpos es el lupus neonatal cutáneo, que consiste en la aparición en el niño, varias semanas después del parto y coincidiendo con la exposición solar, de un eritema cutáneo similar al lupus cutáneo subagudo, que afecta frecuentemente a la cara y el cuero cabelludo, y que puede llegar a extenderse por todo el cuerpo. Este cuadro se resuelve aproximadamente a los 6-8 meses coincidiendo con la desaparición progresiva de los anticuerpos anti-Ro y anti-La maternos de la circulación del niño.Se deben realizar ecocardiogramas fetales seriados entre las semanas 18 y 28 de gestación a todas las mujeres portadoras de anticuerpos anti-Ro y anti-La, y si se detecta un bloqueo cardiaco incompleto, miocarditis, ascitis o hidrops, se deben administrar corticoides fluorados (dexametasona o betametasona, con capacidad para atravesar la placenta), porque en este período hay posibilidad de reversión total o parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. La administración de inmunoglobulinas intravenosas durante el embarazo no ha resultado efectiva en disminuir la tasa de BCC en los recién nacidos de madres portadoras de estos anticuerpos con historia de hijos previos afectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>, pero el tratamiento con hidroxicloroquina podría proteger del desarrollo de formas cardiacas de lupus neonatal en estos niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Valoración preconcepcionalEstimación del riesgo de complicacionesUn factor esencial del cual dependerá en gran medida el éxito del embarazo en las pacientes con LES, es la realización de una exhaustiva valoración preconcepcional, que nos permitirá estimar el riesgo materno-fetal en cada uno de los casos, así como determinar la seguridad de la medicación, establecer un plan de actuación de forma individualizada e informar a la paciente adecuadamente sobre todos estos aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Existen una serie de datos relativos al historial clínico de una paciente con LES que deberían constar obligatoriamente en toda valoración preconcepcional. La determinación de un perfil completo de autoanticuerpos antes del embarazo es fundamental, prestando atención específicamente a aquellos que pueden condicionar el manejo terapéutico y/o protocolo de seguimiento, como son los anticuerpos antifosfolípido y los anticuerpos anti-Ro y anti-La. Otro aspecto importante es la historia obstétrica de la paciente. Debemos hacer constar el número de embarazos previos, si fueron a término o no, la vía del parto, el número de abortos y pérdidas fetales, los antecedentes de pre-eclampsia, HELLP (acrónimo inglés de Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets), hipertensión arterial o trombosis en embarazos previos, los antecedentes de retraso en el crecimiento o bajo peso gestacional y si existe una historia de infertilidad hasta la fecha. Una historia obstétrica adversa confiere un riesgo añadido al futuro embarazo. Igualmente, la historia de trombosis previas en el contexto de un SAF constituye un factor adverso desde el punto de vista obstétrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Otro aspecto a considerar es si la paciente presenta datos de actividad de la enfermedad. Es crucial asegurarse de que el lupus se encuentra estable cuando se plantea un futuro embarazo, ya que, como se ha comentado previamente, existe evidencia de que mujeres con un incremento de la actividad lúpica durante el embarazo muestran una tasa de mortalidad perinatal tres veces mayor que mujeres con enfermedad controlada, con un aumento de los nacimientos pretérminos y de crecimiento intrauterino retardado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Las mujeres con actividad lúpica en los 6 meses previos al embarazo tienen una mayor probabilidad de reactivación, por lo que el embarazo debería ser pospuesto en estas circunstancias. No se consideran dentro de este grupo las mujeres con signos de actividad inmunológica persistente (niveles bajos de complemento, niveles elevados de anti-DNA) no acompañada de manifestaciones clínicas. La presencia de daño orgánico establecido, tanto a nivel renal como en otros sistemas, puede llegar a ser motivo de contraindicación del embarazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Fármacos y embarazoUno de los aspectos prioritarios cuando se valora a una paciente que desea quedarse embarazada, es determinar si su tratamiento habitual es seguro para el feto. Si atendemos de forma individual a los fármacos que forman parte del arsenal terapéutico de las pacientes con lupus podemos dividir a los fármacos en dos categorías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Fármacos que han demostrado un buen perfil de seguridad: hidroxicloroquina, aspirina (AAS), corticoides (empleados a dosis bajas), AINE (excepto al final de la gestaciones, por el riego de cierre prematuro del ductus arterioso), azatioprina, tacrolimus, ciclosporina y heparina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Fármacos contraindicados en el embarazo: metotrexate, micofenolato mofetilo/sódico, ciclofosfamida, anticoagulantes orales (contraindicados durante la organogénesis), rituximab, inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) y bloqueadores del receptor de la angiotensina 2 (ARA2).</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En lo que respecta a la hidroxicloroquina, existe una clara evidencia de sus beneficios sobre la actividad de la enfermedad, el daño crónico, las trombosis y la supervivencia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Otro factor importante a considerar es que la suspensión de la hidroxicloroquina puede conducir a un brote gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La seguridad de su uso de está bien documentada, como demuestran los resultados de un metaanálisis reciente, que no encuentra un riesgo aumentado de defectos congénitos, abortos, muertes fetales, prematuridad o descenso del número de nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Existen numerosos estudios que han evaluado los efectos a largo plazo en niños expuestos a la HCQ intraútero o durante la lactancia, sin que se hayan detectado alteraciones visuales ni tampoco auditivas en los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La hidroxicloroquina no debe suspenderse tampoco durante la lactancia.Los AINE pueden emplearse de forma puntual durante el embarazo, si bien cabe la posibilidad de que produzcan alteraciones en la función renal materna. Deben evitarse en la segunda mitad del tercer trimestre debido al riego de cierre prematuro del ductus arterioso.El AAS, empleado a dosis bajas, tiene un buen perfil de seguridad. De acuerdo con los resultados de un metaanálisis, las mujeres que fueron tratadas con aspirina tuvieron un riesgo significativamente menor de parto pretérmino que aquellas tratadas con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. No hubo diferencias en la tasa de mortalidad perinatal ni en la de retraso del crecimiento intrauterino.En lo que respecta a la heparina de bajo peso molecular (HBPM), ésta no atraviesa la barrera placentaria, luego es segura para el feto. Los dicumarínicos, en cambio, deben ser evitados durante la organogénesis (semanas 6 a 10) debido al elevado riesgo de embriopatía.Los corticoides no fluorados no tienen capacidad de atravesar la barrera placentaria en concentraciones significativas. Los efectos adversos de los mismos durante el embarazo incluyen todos aquellos presentes fuera del embarazo (diabetes, HTA, osteopenia, susceptibilidad a infecciones, etc.), junto con una complicación específica de este período, como es el riesgo de rotura prematura de membranas. Es importante mantener a las pacientes con la mínima dosis posible, intentando evitar dosis superiores a 5mg diarios de prednisona de forma prolongada. Si, debido a la actividad de la enfermedad, fueran necesarias dosis elevadas de corticoides, éstas se administrarían en forma de pulsos iv de 250-500mg de metilprednisolona. No se recomienda la administración (o elevación de la dosis habitual) de prednisona de forma preventiva.En lo que respecta a los fármacos inmunosupresores, el metotrexate, la ciclofosfamida, y el micofenolato, debido a sus efectos teratogénicos demostrados, están formalmente contraindicados durante la gestación. La azatioprina es un fármaco seguro, dado que el hígado fetal carece de la enzima inosinato-pirofosforilasa, que convierte a la azatioprina en su metabolito activo. La ciclosporina y el tacrolimus, de los cuales se tiene una notable experiencia proveniente de trasplantadas renales, también pueden ser utilizados durante el embarazo, a la mínima dosis efectiva posible.En relación a los fármacos biológicos, los datos disponibles no aportan evidencias sobre la implicación de los anti-TNF en embriotoxicidad, teratogenicidad o pérdidas embrionarias o fetales. Los datos disponibles sobre rituximab son todavía más escasos, si bien se observado una alta frecuencia de leucopenia en el neonato, por lo que no se recomienda su utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Finalmente, y en relación con el tratamiento antihipertensivo, la mayor parte de los fármacos de uso común (IECA, ARA2, diuréticos, etc.) están contraindicados durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Por lo tanto, en el momento de confirmarse el mismo, deben suspenderse e iniciarse tratamiento con los fármacos que sí han demostrado seguridad durante la gestación, que son la metildopa, el nifedipino y el labetalol.En el caso de que durante la valoración preconcepcional detectemos que la paciente sigue un régimen terapéutico no seguro para un futuro embarazo, ese sería el momento de realizar las modificaciones necesarias, siempre y cuando la situación clínica sea estable.Una vez evaluados todos estos aspectos, debemos decidir si la paciente puede o no quedarse embarazada. Para ello, hemos debido identificar por medio de la valoración preconcepcional las situaciones de especial alto riesgo y las contraindicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Finalmente, las pacientes deben ser adecuadamente informadas de los riesgos generales e individuales y del plan de seguimiento durante el embarazo.Plan de seguimiento durante el embarazoUna atención de calidad para este tipo de pacientes durante la gestación depende, en primer lugar, de un manejo conjunto médico-obstétrico durante el curso de la misma. Las pacientes con LES requieren ser controladas en el contexto de una unidad de embarazo de alto riesgo, de la cual forme parte personal experto en enfermedades autoinmunes. En segundo lugar, requiere del establecimiento de un protocolo de seguimiento individualizado y bien definido. Por último, es muy importante la existencia de una buena Unidad Neonatal.En la Unidad de Enfermedades Autoinmunes del Hospital de Cruces, el esquema de seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) incluye una serie de parámetros generales, y otros que serán de importancia en función de los factores de riesgo individuales de cada paciente. En general, la frecuencia de las visitas será mayor a medida que la gestación vaya avanzando. En cada una de ellas, es obligatoria la medida de la presión arterial, comprobar la presencia de edemas, y valorar síntomas o signos indicativos de actividad de la enfermedad. Es obligatorio monitorizar la presencia de proteinuria, que puede ser el primer signo de la aparición de una pre-eclampsia o un brote renal. Es asimismo recomendable la realización periódica de controles analíticos, tanto rutinarios como específicos (hemograma, analítica hepática, hormonas tiroideas, anti-DNA, complemento).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Por otro lado, desde el punto de vista obstétrico, la ecografía es de enorme utilidad para establecer la viabilidad del embrión, detectar posibles malformaciones y valorar la adecuación del crecimiento fetal. En su modo Doppler es, además, una ayuda inestimable para la valoración del flujo placentario y como predictor de pre-eclampsia y sufrimiento fetal. Se recomienda la realización de una ecografía Doppler de arteria uterina en la semana 20, y su repetición en la semana 24 si el resultado del previo fuese anormal. Según los datos aportados por un metaanálisis, el aumento del índice de pulsatilidad y la presencia de melladura protodiastólica («notch») en eco-Doppler de arterias uterinas realizada en el segundo trimestre del embarazo son los mejores predictores de pre-eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. El Doppler umbilical se realiza a partir de la semana 24, y la ausencia de flujo diastólico o la presencia de un flujo reverso nos permite predecir insuficiencia placentaria y sufrimiento fetal. El valor predictivo negativo de los estudios Doppler uterino y umbilical es elevado, así la normalidad repetida de los índices Doppler se asocia con una baja incidencia de complicaciones obstétricas.Dentro del protocolo de seguimiento, y en lo que respecta a las gestaciones de madres anti-Ro y/o anti-La positivas, se incluye obligatoriamente la realización de ecocardiogramas fetales seriados entre las semanas 18 y 28, con el fin de descartar casos de BCC. La determinación ecográfica del intervalo P-R nos puede permitir detectar casos de BCC incompleto, y, por tanto, potencialmente reversibles con tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Seguimiento postpartoEl parto y el puerperio es un momento clave en el seguimiento de estas pacientes. El parto puede ser el desencadenante de nuevos problemas, como el desarrollo de un brote lúpico o de una trombosis. Por ello, estas mujeres deben ser reevaluadas de forma ambulatoria en el transcurso de las 4 semanas siguientes. Es recomendable que en esta visita se lleve a cabo una valoración clínica que incluya una analítica con complemento, anti-DNA y sedimento urinario para detectar la presencia de actividad lúpica.TromboprofilaxisEn el período del parto y postparto inmediato se produce un estado de hipercoagulabilidad fisiológico que impide el sangrado excesivo. Por tanto, las pacientes que presentan riesgo de trombosis deben ser vigiladas estrechamente durante este período. Las pacientes con SAF merecen especial atención: estas mujeres constituyen un grupo de muy alto riesgo de presentar trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Aquellas pacientes que han seguido profilaxis con HBPM durante el embarazo deben mantenerla durante 6 semanas tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Las mujeres que recibían tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) antes del embarazo por trombosis previas deben volver a recibir tratamiento con ACO tan pronto como el riesgo de sangrado disminuya, lo que se estima ocurre al quinto-séptimo día postparto. Los ACO no pasan a la leche materna. Las pacientes con anticuerpos antifosfolípido persistentes que no hayan recibido anticoagulación durante el embarazo, deben recibir tromboprofilaxis con HBPM durante al menos 7 días tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Este período se puede extender hasta 6 semanas si la paciente presenta otros factores de riesgo para el desarrollo de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Aquellas pacientes en tratamiento con HBPM durante períodos prolongados y durante la lactancia materna deben recibir tratamiento con calcio y vitamina D para evitar el desarrollo de osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.El LES es una enfermedad inflamatoria y por sí misma constituye un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis durante el postparto. Es frecuente que se asocien otros factores de riesgo en estas pacientes que aumentan el riesgo de trombosis, como es la edad mayor de 35 años, la obesidad, el tabaquismo, la multiparidad, embarazo múltiple, la presencia de grandes venas varicosas, las trombofilias asociadas, el desarrollo de pre-eclampsia o el parto por cesárea. En las pacientes que presentan lupus y otro factor de riesgo asociado está indicada la tromboprofilaxis con HBPM 7 días postparto, y, si presentan dos factores de riesgo deberían, además de la HBPM, iniciar movilización precoz y utilizar medias de compresión fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Uno de los problemas prácticos más importantes es el uso de anestesia epidural en las pacientes que usan HBPM. La evidencia publicada es escasa y controvertida. Sin embargo, la guía de consenso para procedimientos anestésicos en pacientes anticoagulados del 2003 establece que las pacientes con HBPM profiláctica pueden ser subsidiarias del procedimiento 12 horas después de la última dosis recibida y aquellas que reciban HBPM a dosis anticoagulantes deben esperar 24 horas. El tratamiento con HBPM no debe iniciarse hasta pasadas 4 horas de la retirada del catéter epidural. La antiagregación no contraindica la realización del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>.LactanciaLa lactancia materna es la mejor opción de alimentación en el neonato y, por lo tanto, se debe animar a la madre a administrarla, siempre y cuando no existan contraindicaciones. Muchos fármacos son seguros para el recién nacido, puesto que aparecen en mínimas concentraciones o no se detectan en la leche materna, como son la prednisona a dosis menores de 20mg/día, la hidroxicloroquina, los AINE, los dicumarínicos o la heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Hay algunas dudas sobre la azatioprina y la ciclosporina, pues no se conoce en qué proporción aparecen en la leche materna, aunque actualmente se consideran seguros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Sin embargo, la ciclofosfamida, el micofenolato y el metotrexate aparecen en grandes cantidades en la leche materna, lo que puede provocar daño en el lactante. En las pacientes cuya utilización sea indispensable, se debe suprimir la lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Debido a la falta de información que existe todavía sobre la excreción en la leche de los fármacos biológicos, se debe desaconsejar la lactancia en las pacientes que precisen de estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.En cuanto a los fármacos antihipertensivos, durante el embarazo es frecuente el uso de alfa-metildopa, el cual debe ser suspendido en el postparto inmediato debido al aumento de la incidencia síndrome de depresión postparto. En este período, es posible el uso de IECAs para el tratamiento de la HTA y de la proteinuria, ya que no se detectan en la leche materna, pero está contraindicado el tratamiento con ARA II porque al tratarse de moléculas de pequeño tamaño, se detectan en cantidades no desdeñables en la leche materna. Otros antihipertensivos seguros en la lactancia son el labetalol y el nifedipino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Áreas de incertidumbreUno de los aspectos sobre los cuales existe una mayor incertidumbre, tanto entre las pacientes como entre los médicos, es la seguridad de los fármacos que se van incorporando a gran velocidad a nuestro arsenal terapéutico. En el campo específico de las enfermedades autoinmunes, los diferentes tratamientos biológicos han irrumpido con fuerza y se utilizan en muchos casos con particulares dificultades de manejo. Los datos acerca de los anti-TNF en concreto apuntan hacia un número de malformaciones no superior al esperable en la población general, pero se trata de datos en número escaso y obtenidos de forma no controlada. La escasa experiencia con el rituximab apunta a posibles efectos indeseables sobre los linfocitos del recién nacido. No hay información sobre otros compuestos de reciente incorporación, como el abatacept o el belimumab.Otro tema sobre el se esperan nuevos datos en un futuro próximo es el tratamiento de las pacientes con síndrome antifosfolípido. Es necesario clarificar los perfiles de riesgo específico, tanto clínico como inmunológico, y establecer de forma más clara el papel concreto de la aspirina y la heparina en antecedentes de abortos, pérdidas fetales o parto pretérmino asociado a preeclampsia o insuficiencia placentaria.No disponemos todavía de ninguna terapia que prevenga la aparición de bloqueo cardiaco congénito en hijos de mujeres portadoras de anti-Ro. Esta complicación, infrecuente pero grave, conlleva una importante morbilidad y un alto nivel de incertidumbre en las mujeres embarazadas de riesgo. Es importante aclarar en el futuro el papel de la hidroxicloroquina en este escenario clínico.Como ya se ha comentado, diferenciar un brote de nefritis lúpica de un episodio de preeclampsia en el transcurso del embarazo de una mujer con LES puede ser muy complicado. Estudios recientes apuntan a la utilidad de los niveles en sangre u orina de una serie de moléculas como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y su receptor soluble de tipo I (sFlt1), el factor de crecimiento placentario (PlGF) y la endoglina para el diagnóstico de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. El desarrollo de kits comerciales y los estudios específicos en población lúpica desvelarán en el futuro el papel real de estos marcadores.ConclusiónEn el caso concreto de nuestra paciente, en primer lugar era necesario asegurarse de que no presentaba datos de actividad, mediante una minuciosa evaluación clínica (presencia de síntomas articulares, cutáneos, etc.) y analítica (antiDNA, complemento, proteinuria y hematuria). En segundo lugar, era fundamental que la paciente se encontrase en remisión completa renal prolongada, sin deterioro significativo de la función renal. En nuestro caso, la remisión se prolongaba durante más de tres años, con cifras normales de creatinina y sin proteinuria.Otra consideración importante es que la paciente no presentaba anticuerpos antifosfolípido. Tampoco presentaba anticuerpos anti-Ro, que hubieran condicionado la realización de un seguimiento ecocardiográfico exhaustivo del feto. No había antecedentes obstétricos.Dentro de este esquema de actuación, no debemos olvidar informar a la paciente sobre los riesgos generales e individuales del embarazo y solucionar las dudas que puedan surgir. Se expuso detalladamente a la paciente que existe un aumento de riego de recidiva renal y preeclampsia en pacientes con historia de nefritis lúpica. Otros factores que, en este caso concreto, suponen una mayor probabilidad de sufrir una preeclampsia son la edad de la paciente y el estar sometida a un tratamiento de fecundación in vitro. El tratamiento con AAS desde el primer trimestre de la gestación reduce sustancialmente el riesgo de preeclampsia, muerte perinatal y retraso del crecimiento intrauterino en pacientes con este perfil.En lo que respecta a la medicación, era necesario realizar ajustes previos, ya que, tanto el micofenolato como la atorvastatina están contraindicados en gestantes. Se procedió inicialmente al cambio de micofenolato por azatioprina, tras lo cual se dio un plazo de 6 meses para asegurarse de que no existía una reactivación de la enfermedad. Además, se suspendió la atorvastatina y se estableció tratamiento con ácido fólico. El resto de la medicación habitual no precisaba ningún ajuste pregestacional.Tras asegurarse de la estabilidad clínica con el nuevo tratamiento inmunosupresor, y pasado un plazo de 6 meses, se dio el visto bueno al embarazo. No fue precisa medicación especial durante el tratamiento en la Unidad de Reproducción, que transcurrió sin incidencias.Una vez confirmado el embarazo, se inició tratamiento con AAS 100mg/día. Se estableció un seguimiento conjunto médico-obstétrico, con vigilancia especial sobre las cifras tensionales y la aparición de proteinuria. El Doppler uterino de la semana 20 fue normal, lo que permitió establecer un bajo riesgo de aparición de preeclampsia. Los Doppler umbilicales y los controles ecográficos de crecimiento fetal fueron asimismo normales. La gestación transcurrió sin incidencias, y el parto se produjo a término, con un recién nacido de peso adecuado. Durante el puerperio, período problemático por el riesgo de brote lúpico, la paciente se mantuvo estable desde el punto de vista clínico y analítico.FinanciaciónEste trabajo cuenta con la financiación del Departamento de Educación, Universidades e Investigación del Gobierno Vasco.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres16273" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18497" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres16274" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18496" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "El problema clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Complicaciones del lupus durante el embarazo" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Brote lúpico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Nefritis lúpica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Síndrome antifosfolípido" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Pre-eclampsia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Bloqueo cardiaco congénito y lupus neonatal" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Valoración preconcepcional" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Estimación del riesgo de complicaciones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Fármacos y embarazo" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Plan de seguimiento durante el embarazo" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Seguimiento postparto" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Tromboprofilaxis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Lactancia" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Áreas de incertidumbre" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Financiación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-05-30" "fechaAceptado" => "2011-11-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18497" "palabras" => array:5 [ 0 => "Lupus eritematoso sistémico" 1 => "Embarazo" 2 => "Síndrome antifosfolípido" 3 => "Hidroxicloroquina" 4 => "Prednisona" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18496" "palabras" => array:5 [ 0 => "Systemic lupus eythematosus" 1 => "Pregnancy" 2 => "Antiphospholipid syndrome" 3 => "Hydroxychloroquine" 4 => "Prednisone" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Las pacientes con lupus eritematoso sistémico están expuestas a un número no despreciable de potenciales complicaciones materno-fetales durante la gestación. 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valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitido (prohibido tras la semana 32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidroxicloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metorexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prohibido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prohibido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micofenolato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prohibido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prohibido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclofosfamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prohibido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prohibido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prohibido ¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prohibido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rituximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prohibido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prohibido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticoagulantes orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prohibido (con precaución tras la semana 12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permitida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13646.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos en el embarazo y la lactancia" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lupus and pregnancy: integrating clues from the bench and bedside" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G. 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Actualización clínica

Manejo del embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico

Management of pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus

A. Ugarte, I. Villar, G. Ruiz-Irastorza

Autor para correspondencia

r.irastorza@euskaltel.net

Autor para correspondencia.

Unidad de Investigación de Enfermedades Autoinmunes, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia, España

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y ante la persistencia de actividad sist&#233;mica y renal&#44; se estableci&#243; tratamiento con rituximab&#44; pas&#225;ndose posteriormente a micofenolato como mantenimiento&#44; con remisi&#243;n completa desde 2006&#46; En la actualidad se mantiene asintom&#225;tica&#44; en tratamiento con hidroxicloroquina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; prednisona 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; micofenolato 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12 horas&#44; calcio y vitamina D y atorvastatina&#46; Plantea el deseo de quedar embarazada mediante t&#233;cnicas de fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres con LES est&#225;n expuestas durante el embarazo a un n&#250;mero mucho mayor de complicaciones que la poblaci&#243;n general&#46; Presentan mayor tasa de hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes gestacional y trombofilia&#44; y tienen una frecuencia de complicaciones obst&#233;tricas&#44; como preeclampsia&#44; nacimientos pret&#233;rmino o retraso del crecimiento intrauterino de dos a 4 veces superior&#46; Problemas m&#233;dicos como el ictus&#44; la trombosis venosa profunda&#44; el embolismo pulmonar&#44; las infecciones&#44; el sangrado y la trombopenia son de dos a 8 veces m&#225;s frecuentes en las mujeres embarazadas con lupus&#46; Estas pacientes tambi&#233;n est&#225;n expuestas a complicaciones espec&#237;ficas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cada una de ellas tiene un perfil de riesgo y un significado pron&#243;stico diferente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones del lupus durante el embarazo</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Brote l&#250;pico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; absolutamente establecido que el embarazo provoque un incremento en la actividad l&#250;pica&#46; Sin embargo&#44; cuando el LES lleva un largo per&#237;odo de tiempo inactivo&#44; los brotes durante el embarazo son mucho menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En general&#44; los brotes son leves y pueden suceder durante el embarazo o en el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Existen escalas validadas que miden la actividad l&#250;pica en este per&#237;odo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica habitual&#44; las decisiones terap&#233;uticas deben estar basadas en criterios cl&#237;nicos&#44; lo cual implica un alto grado de experiencia del m&#233;dico responsable&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer un brote de actividad l&#250;pica es una cuesti&#243;n importante&#44; ya que representa un problema para la madre y el feto&#58; las mujeres con alta actividad l&#250;pica durante el embarazo tienen mayor probabilidad de presentar abortos&#44; muertes fetales y prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefritis l&#250;pica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de presentar un brote de nefritis l&#250;pica durante el embarazo es variable y depende fundamentalmente del estado de actividad que presenta la enfermedad en el momento de la concepci&#243;n y de la historia previa de nefropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las pacientes con nefritis reciente tienen un mayor riesgo de recidiva que aquellas que est&#225;n en remisi&#243;n prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer un brote de nefritis l&#250;pica en este per&#237;odo puede no ser sencillo&#58; la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas se incrementa durante el embarazo de forma fisiol&#243;gica en mujeres con proteinuria residual&#44; por lo que un aumento de sus valores no siempre refleja actividad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; los niveles de complemento tambi&#233;n aumentan de forma habitual&#44; por lo que su utilidad como marcador de actividad disminuye&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis publicados recientemente concluyen que las mujeres con un episodio de nefritis l&#250;pica durante el embarazo o con historia previa de afecci&#243;n renal l&#250;pica tienen mayor probabilidad de padecer HTA&#44; pre-eclampsia&#44; prematuridad y parto pret&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En las pacientes con insuficiencia renal residual&#44; la presencia de niveles de creatinina superiores a 2&#44;5-2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl se relaciona con una alta tasa de complicaciones durante el embarazo y un deterioro de la funci&#243;n renal tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de un brote de nefropat&#237;a l&#250;pica durante el embarazo no es f&#225;cil en absoluto&#44; por lo que la mejor opci&#243;n es su prevenci&#243;n&#58; mantener la hidroxicloroquina&#44; iniciar el embarazo tras un largo per&#237;odo sin actividad y llevar a cabo un estrecho seguimiento m&#233;dico del mismo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido &#40;SAF&#41; es una de las principales causas de complicaciones gestacionales&#46; Puede asociarse a abortos&#44; muertes fetales&#44; prematuridad&#44; bajo peso gestacional y trombosis materna&#46; La presencia de un SAF va a condicionar aspectos terap&#233;uticos importantes&#44; as&#237; como un seguimiento m&#225;s exhaustivo de las pacientes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">A priori</span>&#44; no todas las mujeres presentan el mismo perfil de riesgo&#44; y &#233;ste depende tanto del perfil cl&#237;nico &#40;trombosis o p&#233;rdidas fetales previas&#41;&#44; como del inmunol&#243;gico &#40;pacientes con triple positividad para anticuerpos anticardiolipina &#91;aCL&#93;&#44; anticoagulante l&#250;pico &#91;AL&#93; y anti&#946;2-glicoprote&#237;na I muestran un mayor riesgo gestacional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis reciente ha confirmado la relaci&#243;n entre la positividad de aCL a t&#237;tulos medios-altos y la aparici&#243;n de pre-eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento &#243;ptimo en cada caso depender&#225; de la historia o no de trombosis y de la presencia de muertes fetales o p&#233;rdidas embrionarias previas&#46; En cualquier caso&#44; el tratamiento preconcepcional con aspirina se recomienda en todas las pacientes con positividad para anticuerpos antifosfol&#237;pido&#46; El resumen de las recomendaciones terap&#233;uticas actuales se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pre-eclampsia</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales predictores del desarrollo de pre-eclampsia en la poblaci&#243;n general son los antecedentes de pre-eclampsia previa y la presencia de s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido o de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El lupus en general&#44; y la presencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; o enfermedad renal en particular&#44; tambi&#233;n incrementan el riesgo de pre-eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No es f&#225;cil diferenciar la pre-eclampsia de un brote de nefritis l&#250;pica&#44; ya que la proteinuria&#44; HTA y deterioro de la funci&#243;n renal son comunes en las dos entidades&#46; Ambos procesos pueden coexistir&#44; ya que la enfermedad renal supone un alto riesgo de complicaciones hipertensivas del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Algunos trabajos asocian la presencia de nefritis proliferativa con el desarrollo de pre-eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La elevaci&#243;n de los niveles de &#225;cido &#250;rico habla a favor de la pre-eclampsia&#44; mientras que la elevaci&#243;n de los t&#237;tulos de anti-DNA&#44; el descenso del complemento&#44; la actividad extrarrenal y la presencia de hematuria y cilindros en el sedimento urinario apoyar&#237;an la presencia de nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico tratamiento efectivo para la pre-eclampsia es el parto&#44; pero la administraci&#243;n de bajas dosis de aspirina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; desde el primer trimestre de embarazo disminuye un 10&#37; la probabilidad de tener pre-eclampsia y parto pret&#233;rmino en mujeres de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por ello&#44; se recomienda el tratamiento con aspirina desde el primer trimestre del embarazo a todas las pacientes con lupus con anticuerpos antifosfol&#237;pido&#44; historia de pre-eclampsia&#44; hipertensi&#243;n y&#47;o enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo cardiaco cong&#233;nito y lupus neonatal</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo cardiaco cong&#233;nito &#40;BBC&#41; es una entidad que afecta a los ni&#241;os nacidos de madres portadoras de anticuerpos anti-Ro y&#47;o anti-La&#46; La prevalencia del BCC en los reci&#233;n nacidos de madres portadoras de anti-Ro es del 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; pero este riesgo aumenta hasta el 18&#37; si existe el antecedente de hijo afecto de BCC o lupus neonatal cut&#225;neo en el embarazo previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han descrito formas incompletas de BCC&#44; como bloqueos de primer grado que pueden progresar durante la infancia&#44; por lo que la prevalencia total de la enfermedad puede ser a&#250;n mayor&#46; Algunos ni&#241;os con BCC mueren en el per&#237;odo perinatal y la mayor&#237;a de los que sobreviven necesitar&#225;n un marcapasos definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra complicaci&#243;n relacionada con estos autoanticuerpos es el lupus neonatal cut&#225;neo&#44; que consiste en la aparici&#243;n en el ni&#241;o&#44; varias semanas despu&#233;s del parto y coincidiendo con la exposici&#243;n solar&#44; de un eritema cut&#225;neo similar al lupus cut&#225;neo subagudo&#44; que afecta frecuentemente a la cara y el cuero cabelludo&#44; y que puede llegar a extenderse por todo el cuerpo&#46; Este cuadro se resuelve aproximadamente a los 6-8 meses coincidiendo con la desaparici&#243;n progresiva de los anticuerpos anti-Ro y anti-La maternos de la circulaci&#243;n del ni&#241;o&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben realizar ecocardiogramas fetales seriados entre las semanas 18 y 28 de gestaci&#243;n a todas las mujeres portadoras de anticuerpos anti-Ro y anti-La&#44; y si se detecta un bloqueo cardiaco incompleto&#44; miocarditis&#44; ascitis o hidrops&#44; se deben administrar corticoides fluorados &#40;dexametasona o betametasona&#44; con capacidad para atravesar la placenta&#41;&#44; porque en este per&#237;odo hay posibilidad de reversi&#243;n total o parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La administraci&#243;n de inmunoglobulinas intravenosas durante el embarazo no ha resultado efectiva en disminuir la tasa de BCC en los reci&#233;n nacidos de madres portadoras de estos anticuerpos con historia de hijos previos afectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; pero el tratamiento con hidroxicloroquina podr&#237;a proteger del desarrollo de formas cardiacas de lupus neonatal en estos ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n preconcepcional</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estimaci&#243;n del riesgo de complicaciones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor esencial del cual depender&#225; en gran medida el &#233;xito del embarazo en las pacientes con LES&#44; es la realizaci&#243;n de una exhaustiva valoraci&#243;n preconcepcional&#44; que nos permitir&#225; estimar el riesgo materno-fetal en cada uno de los casos&#44; as&#237; como determinar la seguridad de la medicaci&#243;n&#44; establecer un plan de actuaci&#243;n de forma individualizada e informar a la paciente adecuadamente sobre todos estos aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una serie de datos relativos al historial cl&#237;nico de una paciente con LES que deber&#237;an constar obligatoriamente en toda valoraci&#243;n preconcepcional&#46; La determinaci&#243;n de un perfil completo de autoanticuerpos antes del embarazo es fundamental&#44; prestando atenci&#243;n espec&#237;ficamente a aquellos que pueden condicionar el manejo terap&#233;utico y&#47;o protocolo de seguimiento&#44; como son los anticuerpos antifosfol&#237;pido y los anticuerpos anti-Ro y anti-La&#46; Otro aspecto importante es la historia obst&#233;trica de la paciente&#46; Debemos hacer constar el n&#250;mero de embarazos previos&#44; si fueron a t&#233;rmino o no&#44; la v&#237;a del parto&#44; el n&#250;mero de abortos y p&#233;rdidas fetales&#44; los antecedentes de pre-eclampsia&#44; HELLP &#40;acr&#243;nimo ingl&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets</span>&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial o trombosis en embarazos previos&#44; los antecedentes de retraso en el crecimiento o bajo peso gestacional y si existe una historia de infertilidad hasta la fecha&#46; Una historia obst&#233;trica adversa confiere un riesgo a&#241;adido al futuro embarazo&#46; Igualmente&#44; la historia de trombosis previas en el contexto de un SAF constituye un factor adverso desde el punto de vista obst&#233;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a considerar es si la paciente presenta datos de actividad de la enfermedad&#46; Es crucial asegurarse de que el lupus se encuentra estable cuando se plantea un futuro embarazo&#44; ya que&#44; como se ha comentado previamente&#44; existe evidencia de que mujeres con un incremento de la actividad l&#250;pica durante el embarazo muestran una tasa de mortalidad perinatal tres veces mayor que mujeres con enfermedad controlada&#44; con un aumento de los nacimientos pret&#233;rminos y de crecimiento intrauterino retardado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las mujeres con actividad l&#250;pica en los 6 meses previos al embarazo tienen una mayor probabilidad de reactivaci&#243;n&#44; por lo que el embarazo deber&#237;a ser pospuesto en estas circunstancias&#46; No se consideran dentro de este grupo las mujeres con signos de actividad inmunol&#243;gica persistente &#40;niveles bajos de complemento&#44; niveles elevados de anti-DNA&#41; no acompa&#241;ada de manifestaciones cl&#237;nicas&#46; La presencia de da&#241;o org&#225;nico establecido&#44; tanto a nivel renal como en otros sistemas&#44; puede llegar a ser motivo de contraindicaci&#243;n del embarazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">F&#225;rmacos y embarazo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos prioritarios cuando se valora a una paciente que desea quedarse embarazada&#44; es determinar si su tratamiento habitual es seguro para el feto&#46; Si atendemos de forma individual a los f&#225;rmacos que forman parte del arsenal terap&#233;utico de las pacientes con lupus podemos dividir a los f&#225;rmacos en dos categor&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos que han demostrado un buen perfil de seguridad&#58; hidroxicloroquina&#44; aspirina &#40;AAS&#41;&#44; corticoides &#40;empleados a dosis bajas&#41;&#44; AINE &#40;excepto al final de la gestaciones&#44; por el riego de cierre prematuro del ductus arterioso&#41;&#44; azatioprina&#44; tacrolimus&#44; ciclosporina y heparina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos contraindicados en el embarazo&#58; metotrexate&#44; micofenolato mofetilo&#47;s&#243;dico&#44; ciclofosfamida&#44; anticoagulantes orales &#40;contraindicados durante la organog&#233;nesis&#41;&#44; rituximab&#44; inhibidores del enzima conversor de la angiotensina &#40;IECA&#41; y bloqueadores del receptor de la angiotensina 2 &#40;ARA2&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la hidroxicloroquina&#44; existe una clara evidencia de sus beneficios sobre la actividad de la enfermedad&#44; el da&#241;o cr&#243;nico&#44; las trombosis y la supervivencia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Otro factor importante a considerar es que la suspensi&#243;n de la hidroxicloroquina puede conducir a un brote gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La seguridad de su uso de est&#225; bien documentada&#44; como demuestran los resultados de un metaan&#225;lisis reciente&#44; que no encuentra un riesgo aumentado de defectos cong&#233;nitos&#44; abortos&#44; muertes fetales&#44; prematuridad o descenso del n&#250;mero de nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Existen numerosos estudios que han evaluado los efectos a largo plazo en ni&#241;os expuestos a la HCQ intra&#250;tero o durante la lactancia&#44; sin que se hayan detectado alteraciones visuales ni tampoco auditivas en los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La hidroxicloroquina no debe suspenderse tampoco durante la lactancia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE pueden emplearse de forma puntual durante el embarazo&#44; si bien cabe la posibilidad de que produzcan alteraciones en la funci&#243;n renal materna&#46; Deben evitarse en la segunda mitad del tercer trimestre debido al riego de cierre prematuro del ductus arterioso&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AAS&#44; empleado a dosis bajas&#44; tiene un buen perfil de seguridad&#46; De acuerdo con los resultados de un metaan&#225;lisis&#44; las mujeres que fueron tratadas con aspirina tuvieron un riesgo significativamente menor de parto pret&#233;rmino que aquellas tratadas con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No hubo diferencias en la tasa de mortalidad perinatal ni en la de retraso del crecimiento intrauterino&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41;&#44; &#233;sta no atraviesa la barrera placentaria&#44; luego es segura para el feto&#46; Los dicumar&#237;nicos&#44; en cambio&#44; deben ser evitados durante la organog&#233;nesis &#40;semanas 6 a 10&#41; debido al elevado riesgo de embriopat&#237;a&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides no fluorados no tienen capacidad de atravesar la barrera placentaria en concentraciones significativas&#46; Los efectos adversos de los mismos durante el embarazo incluyen todos aquellos presentes fuera del embarazo &#40;diabetes&#44; HTA&#44; osteopenia&#44; susceptibilidad a infecciones&#44; etc&#46;&#41;&#44; junto con una complicaci&#243;n espec&#237;fica de este per&#237;odo&#44; como es el riesgo de rotura prematura de membranas&#46; Es importante mantener a las pacientes con la m&#237;nima dosis posible&#44; intentando evitar dosis superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisona de forma prolongada&#46; Si&#44; debido a la actividad de la enfermedad&#44; fueran necesarias dosis elevadas de corticoides&#44; &#233;stas se administrar&#237;an en forma de pulsos iv de 250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona&#46; No se recomienda la administraci&#243;n &#40;o elevaci&#243;n de la dosis habitual&#41; de prednisona de forma preventiva&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a los f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; el metotrexate&#44; la ciclofosfamida&#44; y el micofenolato&#44; debido a sus efectos teratog&#233;nicos demostrados&#44; est&#225;n formalmente contraindicados durante la gestaci&#243;n&#46; La azatioprina es un f&#225;rmaco seguro&#44; dado que el h&#237;gado fetal carece de la enzima inosinato-pirofosforilasa&#44; que convierte a la azatioprina en su metabolito activo&#46; La ciclosporina y el tacrolimus&#44; de los cuales se tiene una notable experiencia proveniente de trasplantadas renales&#44; tambi&#233;n pueden ser utilizados durante el embarazo&#44; a la m&#237;nima dosis efectiva posible&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; los datos disponibles no aportan evidencias sobre la implicaci&#243;n de los anti-TNF en embriotoxicidad&#44; teratogenicidad o p&#233;rdidas embrionarias o fetales&#46; Los datos disponibles sobre rituximab son todav&#237;a m&#225;s escasos&#44; si bien se observado una alta frecuencia de leucopenia en el neonato&#44; por lo que no se recomienda su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Finalmente&#44; y en relaci&#243;n con el tratamiento antihipertensivo&#44; la mayor parte de los f&#225;rmacos de uso com&#250;n &#40;IECA&#44; ARA2&#44; diur&#233;ticos&#44; etc&#46;&#41; est&#225;n contraindicados durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en el momento de confirmarse el mismo&#44; deben suspenderse e iniciarse tratamiento con los f&#225;rmacos que s&#237; han demostrado seguridad durante la gestaci&#243;n&#44; que son la metildopa&#44; el nifedipino y el labetalol&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que durante la valoraci&#243;n preconcepcional detectemos que la paciente sigue un r&#233;gimen terap&#233;utico no seguro para un futuro embarazo&#44; ese ser&#237;a el momento de realizar las modificaciones necesarias&#44; siempre y cuando la situaci&#243;n cl&#237;nica sea estable&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez evaluados todos estos aspectos&#44; debemos decidir si la paciente puede o no quedarse embarazada&#46; Para ello&#44; hemos debido identificar por medio de la valoraci&#243;n preconcepcional las situaciones de especial alto riesgo y las contraindicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Finalmente&#44; las pacientes deben ser adecuadamente informadas de los riesgos generales e individuales y del plan de seguimiento durante el embarazo&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Plan de seguimiento durante el embarazo</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una atenci&#243;n de calidad para este tipo de pacientes durante la gestaci&#243;n depende&#44; en primer lugar&#44; de un manejo conjunto m&#233;dico-obst&#233;trico durante el curso de la misma&#46; Las pacientes con LES requieren ser controladas en el contexto de una unidad de embarazo de alto riesgo&#44; de la cual forme parte personal experto en enfermedades autoinmunes&#46; En segundo lugar&#44; requiere del establecimiento de un protocolo de seguimiento individualizado y bien definido&#46; Por &#250;ltimo&#44; es muy importante la existencia de una buena Unidad Neonatal&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Unidad de Enfermedades Autoinmunes del Hospital de Cruces&#44; el esquema de seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; incluye una serie de par&#225;metros generales&#44; y otros que ser&#225;n de importancia en funci&#243;n de los factores de riesgo individuales de cada paciente&#46; En general&#44; la frecuencia de las visitas ser&#225; mayor a medida que la gestaci&#243;n vaya avanzando&#46; En cada una de ellas&#44; es obligatoria la medida de la presi&#243;n arterial&#44; comprobar la presencia de edemas&#44; y valorar s&#237;ntomas o signos indicativos de actividad de la enfermedad&#46; Es obligatorio monitorizar la presencia de proteinuria&#44; que puede ser el primer signo de la aparici&#243;n de una pre-eclampsia o un brote renal&#46; Es asimismo recomendable la realizaci&#243;n peri&#243;dica de controles anal&#237;ticos&#44; tanto rutinarios como espec&#237;ficos &#40;hemograma&#44; anal&#237;tica hep&#225;tica&#44; hormonas tiroideas&#44; anti-DNA&#44; complemento&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; desde el punto de vista obst&#233;trico&#44; la ecograf&#237;a es de enorme utilidad para establecer la viabilidad del embri&#243;n&#44; detectar posibles malformaciones y valorar la adecuaci&#243;n del crecimiento fetal&#46; En su modo Doppler es&#44; adem&#225;s&#44; una ayuda inestimable para la valoraci&#243;n del flujo placentario y como predictor de pre-eclampsia y sufrimiento fetal&#46; Se recomienda la realizaci&#243;n de una ecograf&#237;a Doppler de arteria uterina en la semana 20&#44; y su repetici&#243;n en la semana 24 si el resultado del previo fuese anormal&#46; Seg&#250;n los datos aportados por un metaan&#225;lisis&#44; el aumento del &#237;ndice de pulsatilidad y la presencia de melladura protodiast&#243;lica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;notch&#187;&#41;</span> en eco-Doppler de arterias uterinas realizada en el segundo trimestre del embarazo son los mejores predictores de pre-eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El Doppler umbilical se realiza a partir de la semana 24&#44; y la ausencia de flujo diast&#243;lico o la presencia de un flujo reverso nos permite predecir insuficiencia placentaria y sufrimiento fetal&#46; El valor predictivo negativo de los estudios Doppler uterino y umbilical es elevado&#44; as&#237; la normalidad repetida de los &#237;ndices Doppler se asocia con una baja incidencia de complicaciones obst&#233;tricas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del protocolo de seguimiento&#44; y en lo que respecta a las gestaciones de madres anti-Ro y&#47;o anti-La positivas&#44; se incluye obligatoriamente la realizaci&#243;n de ecocardiogramas fetales seriados entre las semanas 18 y 28&#44; con el fin de descartar casos de BCC&#46; La determinaci&#243;n ecogr&#225;fica del intervalo P-R nos puede permitir detectar casos de BCC incompleto&#44; y&#44; por tanto&#44; potencialmente reversibles con tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento postparto</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parto y el puerperio es un momento clave en el seguimiento de estas pacientes&#46; El parto puede ser el desencadenante de nuevos problemas&#44; como el desarrollo de un brote l&#250;pico o de una trombosis&#46; Por ello&#44; estas mujeres deben ser reevaluadas de forma ambulatoria en el transcurso de las 4 semanas siguientes&#46; Es recomendable que en esta visita se lleve a cabo una valoraci&#243;n cl&#237;nica que incluya una anal&#237;tica con complemento&#44; anti-DNA y sedimento urinario para detectar la presencia de actividad l&#250;pica&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tromboprofilaxis</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo del parto y postparto inmediato se produce un estado de hipercoagulabilidad fisiol&#243;gico que impide el sangrado excesivo&#46; Por tanto&#44; las pacientes que presentan riesgo de trombosis deben ser vigiladas estrechamente durante este per&#237;odo&#46; Las pacientes con SAF merecen especial atenci&#243;n&#58; estas mujeres constituyen un grupo de muy alto riesgo de presentar trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Aquellas pacientes que han seguido profilaxis con HBPM durante el embarazo deben mantenerla durante 6 semanas tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Las mujeres que recib&#237;an tratamiento con anticoagulantes orales &#40;ACO&#41; antes del embarazo por trombosis previas deben volver a recibir tratamiento con ACO tan pronto como el riesgo de sangrado disminuya&#44; lo que se estima ocurre al quinto-s&#233;ptimo d&#237;a postparto&#46; Los ACO no pasan a la leche materna&#46; Las pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pido persistentes que no hayan recibido anticoagulaci&#243;n durante el embarazo&#44; deben recibir tromboprofilaxis con HBPM durante al menos 7 d&#237;as tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Este per&#237;odo se puede extender hasta 6 semanas si la paciente presenta otros factores de riesgo para el desarrollo de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Aquellas pacientes en tratamiento con HBPM durante per&#237;odos prolongados y durante la lactancia materna deben recibir tratamiento con calcio y vitamina D para evitar el desarrollo de osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES es una enfermedad inflamatoria y por s&#237; misma constituye un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis durante el postparto&#46; Es frecuente que se asocien otros factores de riesgo en estas pacientes que aumentan el riesgo de trombosis&#44; como es la edad mayor de 35 a&#241;os&#44; la obesidad&#44; el tabaquismo&#44; la multiparidad&#44; embarazo m&#250;ltiple&#44; la presencia de grandes venas varicosas&#44; las trombofilias asociadas&#44; el desarrollo de pre-eclampsia o el parto por ces&#225;rea&#46; En las pacientes que presentan lupus y otro factor de riesgo asociado est&#225; indicada la tromboprofilaxis con HBPM 7 d&#237;as postparto&#44; y&#44; si presentan dos factores de riesgo deber&#237;an&#44; adem&#225;s de la HBPM&#44; iniciar movilizaci&#243;n precoz y utilizar medias de compresi&#243;n fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas pr&#225;cticos m&#225;s importantes es el uso de anestesia epidural en las pacientes que usan HBPM&#46; La evidencia publicada es escasa y controvertida&#46; Sin embargo&#44; la gu&#237;a de consenso para procedimientos anest&#233;sicos en pacientes anticoagulados del 2003 establece que las pacientes con HBPM profil&#225;ctica pueden ser subsidiarias del procedimiento 12 horas despu&#233;s de la &#250;ltima dosis recibida y aquellas que reciban HBPM a dosis anticoagulantes deben esperar 24 horas&#46; El tratamiento con HBPM no debe iniciarse hasta pasadas 4 horas de la retirada del cat&#233;ter epidural&#46; La antiagregaci&#243;n no contraindica la realizaci&#243;n del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lactancia</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactancia materna es la mejor opci&#243;n de alimentaci&#243;n en el neonato y&#44; por lo tanto&#44; se debe animar a la madre a administrarla&#44; siempre y cuando no existan contraindicaciones&#46; Muchos f&#225;rmacos son seguros para el reci&#233;n nacido&#44; puesto que aparecen en m&#237;nimas concentraciones o no se detectan en la leche materna&#44; como son la prednisona a dosis menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; la hidroxicloroquina&#44; los AINE&#44; los dicumar&#237;nicos o la heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Hay algunas dudas sobre la azatioprina y la ciclosporina&#44; pues no se conoce en qu&#233; proporci&#243;n aparecen en la leche materna&#44; aunque actualmente se consideran seguros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la ciclofosfamida&#44; el micofenolato y el metotrexate aparecen en grandes cantidades en la leche materna&#44; lo que puede provocar da&#241;o en el lactante&#46; En las pacientes cuya utilizaci&#243;n sea indispensable&#44; se debe suprimir la lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Debido a la falta de informaci&#243;n que existe todav&#237;a sobre la excreci&#243;n en la leche de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; se debe desaconsejar la lactancia en las pacientes que precisen de estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; durante el embarazo es frecuente el uso de alfa-metildopa&#44; el cual debe ser suspendido en el postparto inmediato debido al aumento de la incidencia s&#237;ndrome de depresi&#243;n postparto&#46; En este per&#237;odo&#44; es posible el uso de IECAs para el tratamiento de la HTA y de la proteinuria&#44; ya que no se detectan en la leche materna&#44; pero est&#225; contraindicado el tratamiento con ARA II porque al tratarse de mol&#233;culas de peque&#241;o tama&#241;o&#44; se detectan en cantidades no desde&#241;ables en la leche materna&#46; Otros antihipertensivos seguros en la lactancia son el labetalol y el nifedipino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos sobre los cuales existe una mayor incertidumbre&#44; tanto entre las pacientes como entre los m&#233;dicos&#44; es la seguridad de los f&#225;rmacos que se van incorporando a gran velocidad a nuestro arsenal terap&#233;utico&#46; En el campo espec&#237;fico de las enfermedades autoinmunes&#44; los diferentes tratamientos biol&#243;gicos han irrumpido con fuerza y se utilizan en muchos casos con particulares dificultades de manejo&#46; Los datos acerca de los anti-TNF en concreto apuntan hacia un n&#250;mero de malformaciones no superior al esperable en la poblaci&#243;n general&#44; pero se trata de datos en n&#250;mero escaso y obtenidos de forma no controlada&#46; La escasa experiencia con el rituximab apunta a posibles efectos indeseables sobre los linfocitos del reci&#233;n nacido&#46; No hay informaci&#243;n sobre otros compuestos de reciente incorporaci&#243;n&#44; como el abatacept o el belimumab&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema sobre el se esperan nuevos datos en un futuro pr&#243;ximo es el tratamiento de las pacientes con s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#46; Es necesario clarificar los perfiles de riesgo espec&#237;fico&#44; tanto cl&#237;nico como inmunol&#243;gico&#44; y establecer de forma m&#225;s clara el papel concreto de la aspirina y la heparina en antecedentes de abortos&#44; p&#233;rdidas fetales o parto pret&#233;rmino asociado a preeclampsia o insuficiencia placentaria&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No disponemos todav&#237;a de ninguna terapia que prevenga la aparici&#243;n de bloqueo cardiaco cong&#233;nito en hijos de mujeres portadoras de anti-Ro&#46; Esta complicaci&#243;n&#44; infrecuente pero grave&#44; conlleva una importante morbilidad y un alto nivel de incertidumbre en las mujeres embarazadas de riesgo&#46; Es importante aclarar en el futuro el papel de la hidroxicloroquina en este escenario cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado&#44; diferenciar un brote de nefritis l&#250;pica de un episodio de preeclampsia en el transcurso del embarazo de una mujer con LES puede ser muy complicado&#46; Estudios recientes apuntan a la utilidad de los niveles en sangre u orina de una serie de mol&#233;culas como el factor de crecimiento endotelial vascular &#40;VEGF&#41; y su receptor soluble de tipo I &#40;sFlt1&#41;&#44; el factor de crecimiento placentario &#40;PlGF&#41; y la endoglina para el diagn&#243;stico de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El desarrollo de kits comerciales y los estudios espec&#237;ficos en poblaci&#243;n l&#250;pica desvelar&#225;n en el futuro el papel real de estos marcadores&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso concreto de nuestra paciente&#44; en primer lugar era necesario asegurarse de que no presentaba datos de actividad&#44; mediante una minuciosa evaluaci&#243;n cl&#237;nica &#40;presencia de s&#237;ntomas articulares&#44; cut&#225;neos&#44; etc&#46;&#41; y anal&#237;tica &#40;antiDNA&#44; complemento&#44; proteinuria y hematuria&#41;&#46; En segundo lugar&#44; era fundamental que la paciente se encontrase en remisi&#243;n completa renal prolongada&#44; sin deterioro significativo de la funci&#243;n renal&#46; En nuestro caso&#44; la remisi&#243;n se prolongaba durante m&#225;s de tres a&#241;os&#44; con cifras normales de creatinina y sin proteinuria&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra consideraci&#243;n importante es que la paciente no presentaba anticuerpos antifosfol&#237;pido&#46; Tampoco presentaba anticuerpos anti-Ro&#44; que hubieran condicionado la realizaci&#243;n de un seguimiento ecocardiogr&#225;fico exhaustivo del feto&#46; No hab&#237;a antecedentes obst&#233;tricos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este esquema de actuaci&#243;n&#44; no debemos olvidar informar a la paciente sobre los riesgos generales e individuales del embarazo y solucionar las dudas que puedan surgir&#46; Se expuso detalladamente a la paciente que existe un aumento de riego de recidiva renal y preeclampsia en pacientes con historia de nefritis l&#250;pica&#46; Otros factores que&#44; en este caso concreto&#44; suponen una mayor probabilidad de sufrir una preeclampsia son la edad de la paciente y el estar sometida a un tratamiento de fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; El tratamiento con AAS desde el primer trimestre de la gestaci&#243;n reduce sustancialmente el riesgo de preeclampsia&#44; muerte perinatal y retraso del crecimiento intrauterino en pacientes con este perfil&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la medicaci&#243;n&#44; era necesario realizar ajustes previos&#44; ya que&#44; tanto el micofenolato como la atorvastatina est&#225;n contraindicados en gestantes&#46; Se procedi&#243; inicialmente al cambio de micofenolato por azatioprina&#44; tras lo cual se dio un plazo de 6 meses para asegurarse de que no exist&#237;a una reactivaci&#243;n de la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; se suspendi&#243; la atorvastatina y se estableci&#243; tratamiento con &#225;cido f&#243;lico&#46; El resto de la medicaci&#243;n habitual no precisaba ning&#250;n ajuste pregestacional&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras asegurarse de la estabilidad cl&#237;nica con el nuevo tratamiento inmunosupresor&#44; y pasado un plazo de 6 meses&#44; se dio el visto bueno al embarazo&#46; No fue precisa medicaci&#243;n especial durante el tratamiento en la Unidad de Reproducci&#243;n&#44; que transcurri&#243; sin incidencias&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmado el embarazo&#44; se inici&#243; tratamiento con AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Se estableci&#243; un seguimiento conjunto m&#233;dico-obst&#233;trico&#44; con vigilancia especial sobre las cifras tensionales y la aparici&#243;n de proteinuria&#46; El Doppler uterino de la semana 20 fue normal&#44; lo que permiti&#243; establecer un bajo riesgo de aparici&#243;n de preeclampsia&#46; Los Doppler umbilicales y los controles ecogr&#225;ficos de crecimiento fetal fueron asimismo normales&#46; La gestaci&#243;n transcurri&#243; sin incidencias&#44; y el parto se produjo a t&#233;rmino&#44; con un reci&#233;n nacido de peso adecuado&#46; Durante el puerperio&#44; per&#237;odo problem&#225;tico por el riesgo de brote l&#250;pico&#44; la paciente se mantuvo estable desde el punto de vista cl&#237;nico y anal&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo cuenta con la financiaci&#243;n del Departamento de Educaci&#243;n&#44; Universidades e Investigaci&#243;n del Gobierno Vasco&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido sin trombosis previa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41; Abortos tempranos de repetici&#243;n &#40;preembrionario o embrionario&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HBPM a dosis profil&#225;cticas habituales &#40;p&#46; ej&#46; enoxaparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d sc&#46; o dalteparina 5&#46;000 U&#47;d sc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41; Muerte fetal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 semanas de gestaci&#243;n&#41; o parto prematuro &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34 semanas de gestaci&#243;n&#41; secundario a preeclampsia grave o insuficiencia placentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido con trombosis previa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspirina a dosis bajas asociada a&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HBPM a dosis terap&#233;uticas habituales &#40;p&#46; ej&#46; enoxaparina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg sc&#46; o dalteparina 100 U&#47;kg sc&#46; cada 12 horas o enoxaparina 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a sc&#46; o dalteparina 200 U&#47;kg&#47;d&#237;a sc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Hipertensi&#243;n pulmonar grave &#40;PAP sist&#243;lica estimada &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o sintom&#225;tica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Enfermedad pulmonar restrictiva grave &#40;CVF &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 litro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Fracaso renal cr&#243;nico &#40;Cr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Preeclampsia grave previa o HELLP a pesar de tratamiento con aspirina o heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Ictus en los 6 meses previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Brote grave de lupus en los 6 meses previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitido &#40;prohibido tras la semana 32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metorexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Micofenolato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido &#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticoagulantes orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prohibido &#40;con precauci&#243;n tras la semana 12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permitido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2011.11.003

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