Joven cazador con fiebre elevada, artritis migratoria y lesiones maculares en palmas y plantas

Palacios, Z.; Fernández, M.; López-Cortés, L.E.; Suárez, A.

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El paciente no tenía comorbilidad aunque sí antecedentes de una reacción adversa medicamentosa a penicilina en la infancia. Como antecedente epidemiológico de relevancia refería ser aficionado a la caza y haber presentado una mordedura en la mano de lo que creía ser un conejo (pero que resultó ser una rata) durante la realización de dicha actividad, 4 días antes del inicio de la fiebre.En la exploración física mostraba signos manifiestos de artritis en las articulaciones descritas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), así como múltiples lesiones maculopustulosas generalizadas que incluían palmas y plantas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B y C). En la palma presentaba asimismo una lesión secundaria a una mordedura animal sin signos de infección activa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). El resto de la exploración resultó normal. Las determinaciones analíticas iniciales incluido el recuento de leucocitos no presentaron ninguna alteración, excepto por un valor de proteína C reactiva moderadamente elevado (48mg/l).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Teniendo en cuenta la mordedura que presentaba el paciente, la clínica acompañante y su posible alergia a penicilina, se inició tratamiento con doxiciclina 100mg iv 2 veces al día tras la extracción de hemocultivos seriados y de un aspirado de una de las lesiones pustulosas. Se solicitó al Servicio de Alergología que realizara una prueba de tolerancia a compuestos derivados de la penicilina. Tras la realización de la prueba el paciente no mostró intolerancia alguna por lo que se inició tratamiento con amoxicilina 1g iv 3 veces al día, que se mantuvo durante 14 días. La evolución fue favorable. La poliartritis y las lesiones mejoraron hasta su desaparición. En el cultivo de la lesión cutánea se aisló Streptobacillus moniliformis (S. moniliformis) sensible a penicilina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), por lo que se estableció el diagnóstico de fiebre por mordedura de rata producida por S. moniliformis.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónLa enfermedad por mordedura de rata es una zoonosis que se presume de baja incidencia en nuestro medio, aunque realmente no disponemos de datos precisos al respecto. Según los datos de codificación de diagnósticos al alta hospitalaria de nuestro centro, este es el único caso diagnosticado en los últimos 10 años. La infección es transmitida por ratas, ratones, ardillas o animales carnívoros que se alimentan de los anteriores. Puede desarrollarse asociado a distintas situaciones: mordedura o arañazo de un roedor, manejo experimental de los mismos o sus fómites, o la ingestión de alimentos o agua contaminados con heces u orina. Esta última situación se denomina fiebre de Haverhill.El período de incubación tras el contacto es de 1 a 22 días. Los patógenos responsables de la fiebre por mordedura de rata son S. moniliformis y Spirillum minus (S. minus). La infección por S. minus se denomina enfermedad de Sodoku, siendo más prevalente en el continente asiático y caracterizándose por presentar linfadenopatía regional y una escara necrótica en la localización de la mordedura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. La tasa de colonización nasofaríngea en ratas de laboratorio sanas por S. moniliformis varía entre un 10 y un 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Es frecuente que al inicio de la clínica la mordedura ya haya cicatrizado. 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La fiebre suele desaparecer en las primeras 2 semanas, aunque en pacientes no tratados puede presentar un curso recurrente e irregular durante semanas o meses. En relación con las pruebas complementarias, lo habitual es que la infección se presente con leucocitosis intensa (hasta 30.000/mm3) con desviación a la izquierda, sin otras alteraciones significativas. El diagnóstico diferencial de un paciente con fiebre, poliartralgias y exantema maculopapular es muy amplio, por lo que es imprescindible delimitarlo atendiendo a la afección basal del paciente y el contexto epidemiológico. En casos de mordedura previa, el patógeno causante puede variar en función de si esta es humana, canina o de un roedor. Además de los descritos previamente, otros patógenos a considerar tras la mordedura de un roedor son Staphylococcus spp., Pasteurella spp., Leptospira spp., Corynebacterium spp. y Fusobacterium spp., entre otros. En los casos en que la clínica sea similar a la descrita, pero no exista antecedente de contacto con roedores, también sería necesario valorar otra serie de enfermedades (sífilis secundaria, rickettsiosis, sarampión, escarlatina y enfermedad de Kawasaki, entre otras)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. El hecho de que exista afectación cutánea palmoplantar como ocurrió en nuestro caso puede ayudar a delimitar el diagnóstico diferencial ya que es un signo que presentan un número reducido de enfermedades. Entre las infecciosas, pueden presentarla fundamentalmente el sarampión, la escarlatina, la sífilis secundaria, la fiebre de las montañas rocosas, la enfermedad de Kawasaki y el exantema súbito por herpes virus 6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Para un diagnóstico correcto y tratamiento precoces, es imprescindible el aislamiento microbiológico del microorganismo. 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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