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falciparum&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium vivax &#40;P&#46; vivax&#41;</span>&#46; La forma m&#225;s agresiva y mortal es debida a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span>&#46; Dentro de las distintas formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el paludismo cerebral es la que tiene peor pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo presenta el caso de una paciente que pese a la realizaci&#243;n de profilaxis de paludismo desarrolla una forma grave de malaria cerebral con evoluci&#243;n fatal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comunicaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer espa&#241;ola de 49 a&#241;os de edad sin h&#225;bitos t&#243;xicos ni antecedentes m&#233;dico-quir&#250;rgicos de inter&#233;s que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; tras sufrir en su domicilio parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41; recuperada&#46; Como antecedente relevante&#44; la paciente hab&#237;a realizado un viaje a la Rep&#250;blica Democr&#225;tica del Congo&#44; de 40 d&#237;as de duraci&#243;n &#40;10 d&#237;as m&#225;s de lo previsto&#41; durante el cual tom&#243; doxiciclina como quimioprofilaxis del paludismo&#46; No present&#243; ninguna sintomatolog&#237;a durante el viaje&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las primeras 24 horas tras su regreso a Espa&#241;a&#44; present&#243; episodios vespertinos de fiebre alta que se acompa&#241;aban de dolor lumbar y mialgias&#44; por lo que consult&#243; con el m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria siendo tratada con antiinflamatorios no esteroideos sin mejor&#237;a&#46; Al cuarto d&#237;a&#44; sin referir ninguna otra sintomatolog&#237;a a&#241;adida&#44; sufri&#243; en su domicilio una PCR&#46; Su marido inici&#243; maniobras de soporte vital b&#225;sico&#46; A la llegada del Servicio de Urgencias M&#233;dicas estaba en asistolia&#44; presentaba pupilas midri&#225;ticas arreactivas&#44; restos de v&#243;mitos fecaloideos&#44; distensi&#243;n abdominal y deposici&#243;n pastosa&#46; Se procedi&#243; a maniobras de soporte vital avanzado con recuperaci&#243;n del ritmo cardiaco a los 10 minutos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en el hospital&#44; la exploraci&#243;n indicaba persistencia de midriasis arreactiva&#44; con una escala de coma de Glasgow de 3&#46; La tomograf&#237;a axial computerizada &#40;TAC&#41; craneal y abdominal evidenciaron edema cerebral y dilataci&#243;n de asas intestinales&#46; Fue ingresada en la UCI&#44; donde persisti&#243; la midriasis bilateral arreactiva&#44; a pesar de no administrarle sedoanalgesia intravenosa&#44; la distensi&#243;n abdominal sin peristaltismo y se objetivaron en extremidades inferiores lesiones cut&#225;neas con eritema circundante sugestivas de picaduras&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anal&#237;tica sangu&#237;nea se observ&#243; marcada acidosis metab&#243;lica pH 7&#44;17-7&#44;24&#59; coagulopat&#237;a con INR 1&#44;41&#59; fracaso renal agudo con creatinina 1&#44;61-2&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; amino-aspartato-transaminasa 240 U&#47;L&#59; amino-alanina-transaminasa 200 U&#47;L&#59; calcio total 8&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; troponina I 0&#44;41 ng&#47;mL&#59; d&#237;mero-D 48&#46;317 mcg&#47;L&#59; empeoramiento severo de la plaquetopenia 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span> L &#40;inicial 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span> L&#41;&#44; y presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> &#40;parasitemia 2&#37;&#41; en sangre perif&#233;rica&#46; No se constat&#243; en ning&#250;n an&#225;lisis hipoglucemia ni anemia a pesar de ser t&#237;picos de la malaria grave&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico con piperacilina-tazobactam endovenoso ante el riesgo elevado de sepsis bacteriana y broncoaspiraci&#243;n junto a quinina endovenosa como tratamiento antipal&#250;dico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n fue desfavorable manteniendo hipotensi&#243;n arterial&#44; acidosis metab&#243;lica severa e hipoxemia pese al uso de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; y ventilaci&#243;n mec&#225;nica con fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno del 100&#37;&#46; Se realiz&#243; ecocardiograma que no mostr&#243; alteraciones significativas&#46; Se diagnostic&#243; muerte encef&#225;lica a las 24 horas de estancia en UCI seg&#250;n protocolo cl&#237;nico y confirmaci&#243;n mediante Doppler transcraneal&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectu&#243; necropsia cl&#237;nica que atribuy&#243; la causa de la muerte a malaria cerebral con edema cerebral masivo y congesti&#243;n vascular que afectaba tambi&#233;n a pulm&#243;n y otros &#243;rganos y describi&#243; los siguientes hallazgos&#58;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel macrosc&#243;pico&#58; coloraci&#243;n oscura de la sustancia gris y opacidad en leptomeninges&#44; junto con edema cerebral y congesti&#243;n vascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#58; imagen macrosc&#243;pica&#41;&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; cardiomegalia con signos indirectos de lesi&#243;n mioc&#225;rdica&#44; edema y congesti&#243;n pulmonar&#44; as&#237; como una lesi&#243;n ulcerada hemorr&#225;gica rectal de probable origen isqu&#233;mico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microsc&#243;picamente&#58; ac&#250;mulos de pigmento mal&#225;rico en los hemat&#237;es de los capilares de la sustancia gris y edema perivascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#58; H-E&#44; 40&#215;&#41; Este pigmento tambi&#233;n se identific&#243; en hemat&#237;es parasitados a nivel de los sinusoides hep&#225;ticos&#44; pulpa blanca espl&#233;nica&#44; miocardio y par&#233;nquima renal&#46; En el pulm&#243;n se observaron cambios de lesi&#243;n alveolar difusa en fase aguda y congesti&#243;n vascular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel ultraestructural&#58; secuestro extenso de eritrocitos parasitados en la microcirculaci&#243;n con im&#225;genes de &#171;empaquetamiento&#187; de los mismos en los vasos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#58; microscop&#237;a electr&#243;nica&#41;&#44; adhesi&#243;n al endotelio&#44; hemat&#237;es fantasma&#44; presencia de otras c&#233;lulas &#40;monocitos&#44; macr&#243;fagos&#41; que pod&#237;an contener pigmentos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; con estudios moleculares se confirm&#243; la presencia de par&#225;sitos de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> en los hemat&#237;es&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el paludismo es una enfermedad prevenible y curable&#44; hay una serie de condicionantes que pueden propiciar su evoluci&#243;n desfavorable&#46; Son especialmente vulnerables a la infecci&#243;n quienes viajan de zonas libres de paludismo a zonas donde la enfermedad es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;frica es el continente que presenta una incidencia m&#225;s elevada de malaria con un registro global del 90&#37; de los casos y con mayor riesgo de padecerla en el oeste de su territorio&#46; La tasa de complicaciones es significativamente mayor en pacientes originarios de zona no end&#233;mica&#46; Ante un paciente procedente de un viaje a una zona end&#233;mica que presente fiebre o s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; siempre se ha de considerar la posibilidad de malaria&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; recomienda un tratamiento r&#225;pido antes de las 24 horas desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46; Un episodio de malaria aguda no confiere inmunidad frente a futuros episodios por lo que siempre se requerir&#225; profilaxis ante una nueva exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioprofilaxis del paludismo administrada adecuadamente tiene una eficacia relativa&#44; pero la mayor&#237;a de viajeros no la toman correctamente&#44; por lo que puede atenuar los s&#237;ntomas y retrasar la aparici&#243;n de los mismos sin curar la infecci&#243;n y provocar el retraso del diagn&#243;stico&#46; Los primeros s&#237;ntomas &#40;fiebre&#44; cefalea&#44; n&#225;useas&#44; dolor muscular y ocasionalmente diarrea&#41; suelen aparecer 10-15 d&#237;as despu&#233;s de que se haya producido la infecci&#243;n&#46; Si no se trata r&#225;pida y eficazmente puede ser grave y a menudo mortal&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gran n&#250;mero de los casos de malaria detectados son causados por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span>&#44; par&#225;sito capaz de invadir a una gran proporci&#243;n de gl&#243;bulos rojos y provocar fracaso multiorg&#225;nico e incluso la muerte&#46; La acidosis metab&#243;lica y la hipoglucemia son predictores de mortalidad&#46; El grado de parasitemia &#40;&#62; 2&#37;&#41; es un factor asociado a enfermedad grave especialmente en pacientes no inmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Con el tratamiento adecuado&#44; la malaria complicada presenta una mortalidad del 20&#37; en adultos de pa&#237;ses desarrollados&#44; que aumenta al 80&#37; si presentan s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paludismo cerebral es una forma maligna de malaria causada por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> debido a su capacidad de afectaci&#243;n neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es la forma de presentaci&#243;n m&#225;s grave&#44; sobre todo si afecta a personas no inmunes y es una emergencia m&#233;dica que requiere un diagn&#243;stico inmediato y tratamiento hospitalario&#46; La demora en el diagn&#243;stico y tratamiento incrementa el n&#250;mero de complicaciones y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malaria cerebral est&#225; descrita como causa primaria de muerte s&#250;bita en personas no inmunizadas durante o despu&#233;s de un viaje a &#225;reas end&#233;micas&#46; Debido a la muerte repentina&#44; el diagn&#243;stico se establece con el examen anatomopatol&#243;gico postmortem con la demostraci&#243;n de la presencia de pigmento mal&#225;rico en los hemat&#237;es del sistema nervioso central que provoca im&#225;genes de secuestro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; A nivel ultraestructural se puede confirmar el secuestro extenso de dichos eritrocitos parasitados en la microcirculaci&#243;n&#44; adhesi&#243;n al endotelio y empaquetamiento de los vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> madura dentro de los eritrocitos provocando que &#233;stos desaparezcan de la circulaci&#243;n perif&#233;rica y se localicen preferentemente en los lechos vasculares de &#243;rganos vitales&#46; Se ha visto que el grado de secuestro de eritrocitos infectados en la microcirculaci&#243;n cerebral est&#225; cuantitativamente asociado con coma premortem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado constituye pr&#225;cticamente un caso de muerte s&#250;bita por malaria cerebral ya que la autopsia descart&#243; las causas frecuentes de muerte s&#250;bita &#40;infarto agudo de miocardio&#44; miocardiopat&#237;a&#44; patolog&#237;a a&#243;rtica&#44; accidente cerebro vascular masivo&#8230;&#41;&#46; En la revisi&#243;n de la literatura se describe alg&#250;n caso similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las muertes por paludismo importado se asocian a un mal cumplimiento de la profilaxis&#44; dosis subm&#225;ximas en el tratamiento&#44; retraso en la b&#250;squeda de atenci&#243;n m&#233;dica y retraso en el diagn&#243;stico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor forma de reducir la mortalidad por malaria importada es la realizaci&#243;n de una prevenci&#243;n de calidad&#46; Existen diversos f&#225;rmacos antimal&#225;ricos&#44; y su elecci&#243;n depender&#225; de factores individuales y de la resistencia a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span>&#44; seg&#250;n la zona donde se viaja&#46; Se pueden dividir los territorios en funci&#243;n de que los <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> prevalentes sean o no sensibles a la cloroquina&#46; Actualmente hay pocas zonas con sensibilidad a la cloroquina garantizable&#44; entre ellas Rep&#250;blica Dominicana&#44; Hait&#237;&#44; Am&#233;rica Central &#40;al este del Canal de Panam&#225;&#41;&#44; Egipto y algunas zonas de Oriente Medio&#46; Tambi&#233;n resultan de inter&#233;s las resistencias a otros f&#225;rmacos tales como la mefloquina&#44; o a la sulfadixin-pirimetadina que presenta resistencias de forma creciente por lo que no constituyen buenas alternativas para la profilaxis&#46; En las &#225;reas sensibles a cloroquina&#44; &#233;sta va a ser el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#44; mientras que para las &#225;reas resistentes&#44; se recomiendan tres 3 f&#225;rmacos&#58; atovaquona&#47;proguanil&#44; doxiciclina y&#47;o mefloquina&#46; En nuestro caso&#44; la paciente contact&#243; con el Departamento de Sanidad correspondiente donde se le recomend&#243; la profilaxis con doxiciclina debido a que la R&#46;D&#46; Congo es una zona con <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> resistente a la cloroquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La doxiciclina es una tetraciclina con actividad frente al <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> &#250;til como profilaxis pero insuficiente como tratamiento &#250;nico del paludismo&#46; Recomendada por la OMS&#44; EE&#46;UU&#46; y Australia como profilaxis presenta elevada eficacia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> en cepas de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> multirresistente y escasa actividad en los estadios hep&#225;ticos del <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los hallazgos postmortem encontrados en nuestra paciente son compatibles con malaria cerebral y consecuencia de la presencia de par&#225;sitos maduros <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> en el interior de los eritrocitos que provocan la casi desaparici&#243;n de &#233;stos de la circulaci&#243;n perif&#233;rica y su localizaci&#243;n preferentemente en los lechos vasculares de &#243;rganos vitales siendo los posibles causantes de los infartos masivos y parada cardiaca&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de encontrarnos ante un caso de malaria cerebral con el resultado de muerte en una paciente que hab&#237;a realizado profilaxis&#44; unido a la estancia en un pa&#237;s de elevad&#237;simo riesgo y a la cl&#237;nica tan agresiva&#44; nos hace sospechar la posibilidad del uso incorrecto de la profilaxis probablemente a causa del retraso de su regreso&#46; Si a esto sumamos la demora en el inicio del tratamiento espec&#237;fico&#44; todo ello puede explicar la evoluci&#243;n r&#225;pidamente fatal&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir&#44; que la malaria es la infecci&#243;n tropical m&#225;s importante por su frecuencia y potencial mortalidad&#44; de modo que es v&#225;lida la afirmaci&#243;n de que &#171;toda fiebre del tr&#243;pico es paludismo hasta que no se demuestre lo contrario&#187;&#46; Una identificaci&#243;n precoz y el tratamiento apropiado es fundamental para un buen pron&#243;stico de la enfermedad&#46;</p></span></span>"
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Vol. 211. Núm. 11.
Páginas e72-e75 (diciembre 2011)
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Comunicación clínica
Malaria cerebral fulminante con parada cardiaca extrahospitalaria
Fulminant cerebral malaria with out-of-hospital cardiac arrest
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C. Vilanova-Pàmiesa,
Autor para correspondencia
cila_vp@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, S. López-Agullób, X. Matias-Guiub, M. León-Vallésa, J. Tarragona-Foradadab, J.J. Prados-Chicaa
a Servicio Medicina Intensiva, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Universitat de Lleida, Lleida, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Universitat de Lleida, Lleida, España
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