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La exploración física fue anodina. El hemograma mostró pancitopenia con hemoglobina de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, 1.870<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con predominio linfocitario (41%) y 85.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La bioquímica evidenció aumento de AST (105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l), ALT (811<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l), ferritina (1.980<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) y triglicéridos (544<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Las hormonas tiroideas, la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, el ácido fólico, el hierro, la transferrina y las inmunoglobulinas séricas fueron normales. Diversas determinaciones inmunológicas (anticuerpos antinucleares, antígenos nucleares extractables, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, C3, C4, CH50, crioglobulinas, HLA DR4, B27, DW4 y factor reumatoideo) fueron normales. Las serologías frente al virus de inmunodeficiencia humana, al virus de hepatitis B, al virus de hepatitis C, al virus de Ebstein-Barr, al parvovirus B19, a salmonelas y a brucela resultaron negativas, así como también el Mantoux y los cultivos de sangre y orina. La tomografía computarizada de tórax fue normal. La tomografía computarizada abdominal evidenció esplenomegalia y un posible infarto a este nivel. La tomografía por emisión de positrones demostró una esplenomegalia homogénea, así como hiporreactividad sacroilíaca bilateral simétrica. La punción–aspiración de la médula ósea mostró una médula hipocelular con leve retraso madurativo de la serie eritroide. Ante la persistencia de la sintomatología, a pesar de los tratamientos administrados, los antecedentes familiares y los estudios complementarios, se realizó una esplenectomía, cuya anatomía patológica mostró una metaplasia eritroide, mieloide y megacariocítica con fenómenos de eritrofagocitosis e inmunohistoquímica con celularidad linfoide B (CD 20+), T (CD 3+) e histiocitos (CD 68+). El diagnóstico de LHHF primaria se confirmó mediante una biopsia de cresta ilíaca. La paciente está actualmente recibiendo quimioterapia de inducción previo a trasplante de médula ósea.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LHHF es una entidad rara, potencialmente tratable, con alta mortalidad. Se caracteriza por linfohistiocitosis con una marcada proliferación anormal de histiocitos, linfocitos T totales y «<span class="elsevierStyleItalic">natural killers»</span>, dando lugar a una hiperproducción de citoquinas que producen daño y muerte de los tejidos al depositarse en ellos. Existen dos formas que son clínicamente indistinguibles entre sí: las primarias y las secundarias. Las LHHF primarias son enfermedades hereditarias autosómicas recesivas y se subdividen en dos subgrupos: la LHHF familiar, en la cual el síndrome hemofagocítico es la única manifestación, y las LHHF asociadas a inmunodeficiencias primarias, como los síndromes de Chediak-Higashi o Griscelli y los síndromes proliferativos asociados al cromosoma X. Las LHHF secundarias son más frecuentes y suelen estar asociadas a neoplasias (fundamentalmente linfomas) o a infecciones, o suelen desarrollarse en personas con predisposición genética y/o que presentan enfermedades susceptibles al desarrollo de una activación exagerada de los macrófagos y respuesta inflamatoria, como la artritis reumatoide juvenil. El primer caso de LHHF primaria fue descrito en 1952, siendo muy pocos los publicados posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Actualmente, se estima que la incidencia de la LHHF primaria es de 0,12/100.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niños/año y que el 70–80% de los casos inciden en el primer año de vida, siendo la edad de presentación similar en los casos en los que ocurre en varios miembros de una misma familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Solo sabemos de dos casos publicados de SHHF primario en los que el inicio de la enfermedad ocurriese en niños mayores o en adultos jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La patogenia de esta enfermedad se debe a una exagerada respuesta inflamatoria debida a la hipersecreción de citoquinas proinflamatorias, tales como el interferón gamma, el factor de necrosis tumoral alfa, las interleuquinas 6 y 10, y el factor estimulante de colonias de macrófagos. 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Los hallazgos de laboratorio característicos incluyen hipertrigliceridemia, elevación de ferritina y transaminasas, y descenso del fibrinógeno. Un marcador importante es la ausencia o el descenso de la función de los linfocitos NK y de los linfocitos T citotóxicos. La hemofagocitosis se encuentra al inicio en tan sólo una minoría de los casos y, cuando aparece, suele poner de manifiesto una progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La LHHF puede ser de muy difícil diagnóstico. Para facilitar su detección se han establecido unos criterios diagnósticos, revisados en 2007, que se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>, debiendo cumplirse al menos 5 de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En la década de 1980, la mediana de supervivencia era de 1–2 meses, habiendo mejorado ésta en la actualidad con el avance de las terapias médicas. El único tratamiento curativo para los pacientes con forma familiar sigue siendo el trasplante de médula ósea, el cual tiene una alta tasa de fallecimientos en los 100 primeros días postrasplante (en torno al 30%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El tratamiento debe iniciarse de forma urgente en cuanto se tenga el diagnóstico. El tratamiento de elección es el protocolo HLH 94, revisado en 2004, que consta de dos fases: la primera, de inducción dirigida a conseguir una remisión clínica de la respuesta inflamatoria y sus secuelas y en la que suele administrarse etoposido (150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> 2 veces a la semana), dexametasona (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/día), ciclosporina A (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) y metotrexate acompañadas de antibióticos, antivirales e inmunoglobulinas. 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Correspondencia
Linfohistiocitosis hemofagocítica hereditaria de debut en la edad adulta
Adult-onset hereditary hemophagocytic lymphohistiocytosis
I.F. Aomar Millán
, M.I. Parejo Sánchez, D. Sánchez Cano, J. Parra Ruíz
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Clínica Inmaculada Concepción, Granada, España