La paradoja del tabaco

Sánchez Fuentes, D.; Budiño Sánchez, M.A.

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León Tolstoi.Desde 1973, diferentes estudios han mostrado que la mortalidad hospitalaria tras un síndrome coronario agudo (SCA) es menor en pacientes fumadores que en aquellos que no lo son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">1</a>.El hábito de fumar es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad aterotrombótica, y los fumadores tienen el triple de riesgo de desarrollar un infarto de miocardio respecto a los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">2</a>, por lo que sorprende que un fumador pueda tener mayor probabilidad de sobrevivir a un episodio coronario. Es la denominada paradoja del tabaco. Aunque con menor frecuencia, también se ha descrito en la parada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">3</a> y en el ictus isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">4</a>.Daniel Kahneman, Premio Nobel de Economía, advierte de sesgos cognitivos que frecuentemente se cometen, entre los que describe la tendencia a extraer conclusiones con una evidencia limitada, considerando en exceso los datos disponibles, pero obviando los ausentes; así como la de inferir causalidad ante acontecimientos solamente correlacionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">5</a>. Por esto, no debe sorprendernos que ante dichas observaciones se tienda a atribuir un efecto beneficioso del hábito de fumar sobre el pronóstico a corto plazo del SCA.Con independencia de lo anecdótico del asunto, lo importante es saber si el tabaco mejora, o no, el pronóstico a corto plazo del SCA. Es decir, si se le puede atribuir una relación causal o si, por el contrario, el tabaco no tiene en sí mismo ningún efecto protector, porque asociadas con él hay otras variables que condicionan el resultado observado. Como por ética es inviable realizar estudios experimentales al respecto, la respuesta a dicha pregunta debe buscarse con estudios observacionales que, utilizando análisis multivariantes de rigor, homogeneicen el riesgo para identificar posibles elementos de confusión. Algunos de estos son fácilmente reconocibles porque, en los referidos estudios, los fumadores eran más jóvenes, tenían una menor presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y una menor carga mórbida, comparados con los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">1,3,4</a>.En una revisión sistemática de las publicaciones que hasta septiembre de 2010 analizaban la mortalidad del SCA según el hábito de fumar, se incluyeron 17 estudios y los resultados no fueron concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">6</a>. En 11 estudios las diferencias en las supervivencias entre fumadores y no fumadores desaparecían tras ajustar los riesgos basales. Sin embargo, apoyando la existencia de la paradoja, en 6 aún se mantenía la menor mortalidad de los fumadores. Los autores plantearon 3 posibles explicaciones a esta paradoja: errores sistemáticos, posibles factores de confusión no considerados o efecto real. Entre los errores sistemáticos sugirieron la posibilidad de que los fumadores que sufren un SCA podrían tener una tasa superior de muerte previa a la admisión hospitalaria, por lo que la paradoja atribuida a los fumadores, solo se reflejaría en los supervivientes. Además, destacaban que la paradoja se observaba fundamentalmente en los primeros estudios, en los que la opción terapéutica mayoritaria era la trombólisis, y que no aparecía en los estudios más recientes cuando ya se había generalizado la revascularización invasiva. La paradoja se podría explicar porque las oclusiones del fumador son más trombogénicas que aterogénicas y tendrían mejor respuesta a la fibrinólisis.En el presente número de Revista Clínica Española se presentan los resultados del registro ARIAM-Andalucía que entre 2001 y 2012 incluyó 42.827 pacientes con SCA, con o sin elevación de ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">7</a>. Nuevamente se observa que, sin ajustes, la mortalidad hospitalaria fue menor en el grupo de fumadores que en los no fumadores, estando en una situación intermedia el grupo de exfumadores. Los investigadores realizaron 2 análisis multivariantes diferentes (cálculo de la probabilidad inversa aumentada y análisis de propensión), considerando como variables independientes las que mostraron una distribución desigual entre grupos. No se tuvieron en cuenta las diferentes opciones de tratamiento (de revascularización o farmacológicas). No hubo mejora en la supervivencia de los fumadores tras ajuste de riesgo en ninguno de los 2 análisis, ni comparados con el resto de pacientes, ni con los no fumadores. Sin embargo, la condición de exfumador presentó una reducción significativa de la mortalidad intrahospitalaria comparada tanto con el resto de los pacientes (2,2%, p<0,001, en el análisis de probabilidad inversa aumentada; 2,1%, p<0,001, en el análisis de propensión) como con los que nunca fumaron. Estos últimos resultados, en nuestra opinión, también son paradójicos.En otro reciente estudio retrospectivo de 4.420 pacientes con infarto de miocardio, la mortalidad intrahospitalaria fue significativamente menor en fumadores que en los no fumadores, pero estas diferencias desaparecieron cuando los resultados se valoraron en 877 pacientes de características similares utilizando el análisis de propensión (HR: 1; p=0,970)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">8</a>.En este mismo año se ha publicado otro estudio con datos del National Inpatient Sample durante el periodo 2003-2012 que valoró la mortalidad intrahospitalaria en 985.174 pacientes a los que se les realizó intervención coronaria percutánea por infarto de miocardio con elevación de ST, en relación con el hábito de fumar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">9</a>. Los pacientes con consumo de tabaco (fumadores y exfumadores) presentaron una mortalidad menor que los que nunca fumaron (2 vs. 5,9%; OR no ajustada: 0,32; p<0,001), diferencias que se mantenían, aunque atenuadas, tras el ajuste (OR: 0,60; p<0,001). La mortalidad hospitalaria ajustada también fue menor en comparaciones separadas entre fumadores activos y exfumadores frente a no fumadores. Lo curioso de la publicación es que en el mismo registro y durante el mismo periodo de tiempo la mortalidad intrahospitalaria por fractura de cadera o por sepsis era significativamente menor, aún tras ajuste, en los fumadores que en los no fumadores.En resumen, la mortalidad intrahospitalaria del SCA según el hábito de fumar ha sido muy indagada en los últimos 40 años y en la mayoría de las ocasiones se ha observado una asociación del tabaquismo con una menor mortalidad del episodio. Tras ajuste de riesgos, en algunos estudios, estas diferencias desaparecieron, pero han persistido en otros. ¿Cuáles son los motivos de estas discrepancias?, y esta paradoja ¿pone de manifiesto algún efecto protector a corto plazo del tabaco? Las variables independientes consideradas variaban de unos a otros estudios, y en ninguno se contemplaron todas las posibles, por lo que es razonable pensar que con los análisis multivariantes no fueran identificados todos los factores de confusión. Esta posibilidad la sugiere el hecho de que la mortalidad intrahospitalaria de los fumadores fuera también menor en otros procesos tan dispares como la fractura de cadera o la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">9</a>. Además, la posibilidad de un efecto protector del tabaco va contra la verosimilitud etiopatogénica.En el supuesto de persistencia del efecto tras ajuste de riesgos, se han propuesto varias hipótesis explicativas. La que merece una mayor consideración, por lo reiterado de su observación, es la diferente respuesta a los antiagregantes inhibidores del receptor P2Y12 en relación con el tabaco. Los no fumadores muestran una menor respuesta biológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">10,11</a> y peores resultados clínicos con dichos fármacos que los fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">12</a>.Aun admitiendo una posible mejor supervivencia inicial (intrahospitalaria) de los fumadores con SCA, hay estudios que han mostrado peor pronóstico a largo plazo en pacientes que persistieron en el hábito tabáquico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">13–15</a>, y la magnitud de este posible efecto beneficioso temporal carece de significación comparado con los resultados ominosos globales en términos de salud del tabaquismo y con los beneficios de su abandono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">16</a>. 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por lo que sorprende que un fumador pueda tener mayor probabilidad de sobrevivir a un episodio coronario&#46; Es la denominada paradoja del tabaco&#46; Aunque con menor frecuencia&#44; tambi&#233;n se ha descrito en la parada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y en el ictus isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel Kahneman&#44; Premio Nobel de Econom&#237;a&#44; advierte de sesgos cognitivos que frecuentemente se cometen&#44; entre los que describe la tendencia a extraer conclusiones con una evidencia limitada&#44; considerando en exceso los datos disponibles&#44; pero obviando los ausentes&#59; as&#237; como la de inferir causalidad ante acontecimientos solamente correlacionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por esto&#44; no debe sorprendernos que ante dichas observaciones se tienda a atribuir un efecto beneficioso del h&#225;bito de fumar sobre el pron&#243;stico a corto plazo del SCA&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de lo anecd&#243;tico del asunto&#44; lo importante es saber si el tabaco mejora&#44; o no&#44; el pron&#243;stico a corto plazo del SCA&#46; Es decir&#44; si se le puede atribuir una relaci&#243;n causal o si&#44; por el contrario&#44; el tabaco no tiene en s&#237; mismo ning&#250;n efecto protector&#44; porque asociadas con &#233;l hay otras variables que condicionan el resultado observado&#46; Como por &#233;tica es inviable realizar estudios experimentales al respecto&#44; la respuesta a dicha pregunta debe buscarse con estudios observacionales que&#44; utilizando an&#225;lisis multivariantes de rigor&#44; homogeneicen el riesgo para identificar posibles elementos de confusi&#243;n&#46; Algunos de estos son f&#225;cilmente reconocibles porque&#44; en los referidos estudios&#44; los fumadores eran m&#225;s j&#243;venes&#44; ten&#237;an una menor presencia de otros factores de riesgo cardiovascular&#44; y una menor carga m&#243;rbida&#44; comparados con los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de las publicaciones que hasta septiembre de 2010 analizaban la mortalidad del SCA seg&#250;n el h&#225;bito de fumar&#44; se incluyeron 17 estudios y los resultados no fueron concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En 11 estudios las diferencias en las supervivencias entre fumadores y no fumadores desaparec&#237;an tras ajustar los riesgos basales&#46; Sin embargo&#44; apoyando la existencia de la paradoja&#44; en 6 a&#250;n se manten&#237;a la menor mortalidad de los fumadores&#46; Los autores plantearon 3 posibles explicaciones a esta paradoja&#58; errores sistem&#225;ticos&#44; posibles factores de confusi&#243;n no considerados o efecto real&#46; Entre los errores sistem&#225;ticos sugirieron la posibilidad de que los fumadores que sufren un SCA podr&#237;an tener una tasa superior de muerte previa a la admisi&#243;n hospitalaria&#44; por lo que la paradoja atribuida a los fumadores&#44; solo se reflejar&#237;a en los supervivientes&#46; Adem&#225;s&#44; destacaban que la paradoja se observaba fundamentalmente en los primeros estudios&#44; en los que la opci&#243;n terap&#233;utica mayoritaria era la tromb&#243;lisis&#44; y que no aparec&#237;a en los estudios m&#225;s recientes cuando ya se hab&#237;a generalizado la revascularizaci&#243;n invasiva&#46; La paradoja se podr&#237;a explicar porque las oclusiones del fumador son m&#225;s trombog&#233;nicas que aterog&#233;nicas y tendr&#237;an mejor respuesta a la fibrin&#243;lisis&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span> se presentan los resultados del registro ARIAM-Andaluc&#237;a que entre 2001 y 2012 incluy&#243; 42&#46;827 pacientes con SCA&#44; con o sin elevaci&#243;n de ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Nuevamente se observa que&#44; sin ajustes&#44; la mortalidad hospitalaria fue menor en el grupo de fumadores que en los no fumadores&#44; estando en una situaci&#243;n intermedia el grupo de exfumadores&#46; Los investigadores realizaron 2 an&#225;lisis multivariantes diferentes &#40;c&#225;lculo de la probabilidad inversa aumentada y an&#225;lisis de propensi&#243;n&#41;&#44; considerando como variables independientes las que mostraron una distribuci&#243;n desigual entre grupos&#46; No se tuvieron en cuenta las diferentes opciones de tratamiento &#40;de revascularizaci&#243;n o farmacol&#243;gicas&#41;&#46; No hubo mejora en la supervivencia de los fumadores tras ajuste de riesgo en ninguno de los 2 an&#225;lisis&#44; ni comparados con el resto de pacientes&#44; ni con los no fumadores&#46; Sin embargo&#44; la condici&#243;n de exfumador present&#243; una reducci&#243;n significativa de la mortalidad intrahospitalaria comparada tanto con el resto de los pacientes &#40;2&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; en el an&#225;lisis de probabilidad inversa aumentada&#59; 2&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; en el an&#225;lisis de propensi&#243;n&#41; como con los que nunca fumaron&#46; Estos &#250;ltimos resultados&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; tambi&#233;n son parad&#243;jicos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro reciente estudio retrospectivo de 4&#46;420 pacientes con infarto de miocardio&#44; la mortalidad intrahospitalaria fue significativamente menor en fumadores que en los no fumadores&#44; pero estas diferencias desaparecieron cuando los resultados se valoraron en 877 pacientes de caracter&#237;sticas similares utilizando el an&#225;lisis de propensi&#243;n &#40;HR&#58; 1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;970&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este mismo a&#241;o se ha publicado otro estudio con datos del <span class="elsevierStyleItalic">National Inpatient Sample</span> durante el periodo 2003-2012 que valor&#243; la mortalidad intrahospitalaria en 985&#46;174 pacientes a los que se les realiz&#243; intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea por infarto de miocardio con elevaci&#243;n de ST&#44; en relaci&#243;n con el h&#225;bito de fumar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los pacientes con consumo de tabaco &#40;fumadores y exfumadores&#41; presentaron una mortalidad menor que los que nunca fumaron &#40;2 vs&#46; 5&#44;9&#37;&#59; OR no ajustada&#58; 0&#44;32&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; diferencias que se manten&#237;an&#44; aunque atenuadas&#44; tras el ajuste &#40;OR&#58; 0&#44;60&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La mortalidad hospitalaria ajustada tambi&#233;n fue menor en comparaciones separadas entre fumadores activos y exfumadores frente a no fumadores&#46; Lo curioso de la publicaci&#243;n es que en el mismo registro y durante el mismo periodo de tiempo la mortalidad intrahospitalaria por fractura de cadera o por sepsis era significativamente menor&#44; a&#250;n tras ajuste&#44; en los fumadores que en los no fumadores&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la mortalidad intrahospitalaria del SCA seg&#250;n el h&#225;bito de fumar ha sido muy indagada en los &#250;ltimos 40 a&#241;os y en la mayor&#237;a de las ocasiones se ha observado una asociaci&#243;n del tabaquismo con una menor mortalidad del episodio&#46; Tras ajuste de riesgos&#44; en algunos estudios&#44; estas diferencias desaparecieron&#44; pero han persistido en otros&#46; &#191;Cu&#225;les son los motivos de estas discrepancias&#63;&#44; y esta paradoja &#191;pone de manifiesto alg&#250;n efecto protector a corto plazo del tabaco&#63; Las variables independientes consideradas variaban de unos a otros estudios&#44; y en ninguno se contemplaron todas las posibles&#44; por lo que es razonable pensar que con los an&#225;lisis multivariantes no fueran identificados todos los factores de confusi&#243;n&#46; Esta posibilidad la sugiere el hecho de que la mortalidad intrahospitalaria de los fumadores fuera tambi&#233;n menor en otros procesos tan dispares como la fractura de cadera o la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la posibilidad de un efecto protector del tabaco va contra la verosimilitud etiopatog&#233;nica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el supuesto de persistencia del efecto tras ajuste de riesgos&#44; se han propuesto varias hip&#243;tesis explicativas&#46; La que merece una mayor consideraci&#243;n&#44; por lo reiterado de su observaci&#243;n&#44; es la diferente respuesta a los antiagregantes inhibidores del receptor P<span class="elsevierStyleInf">2</span>Y<span class="elsevierStyleInf">12</span> en relaci&#243;n con el tabaco&#46; Los no fumadores muestran una menor respuesta biol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> y peores resultados cl&#237;nicos con dichos f&#225;rmacos que los fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun admitiendo una posible mejor supervivencia inicial &#40;intrahospitalaria&#41; de los fumadores con SCA&#44; hay estudios que han mostrado peor pron&#243;stico a largo plazo en pacientes que persistieron en el h&#225;bito tab&#225;quico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#44; y la magnitud de este posible efecto beneficioso temporal carece de significaci&#243;n comparado con los resultados ominosos globales en t&#233;rminos de salud del tabaquismo y con los beneficios de su abandono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; no hay ninguna raz&#243;n para no desaconsejar encarecidamente el h&#225;bito de fumar&#46;</p></span>"
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