Editorial
La paradoja del tabaco
The paradox of tobacco
D. Sánchez Fuentes
, M.A. Budiño Sánchez
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial de Ávila, Ávila, España
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León Tolstoi</span>.</p></span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1973, diferentes estudios han mostrado que la mortalidad hospitalaria tras un síndrome coronario agudo (SCA) es menor en pacientes fumadores que en aquellos que no lo son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hábito de fumar es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad aterotrombótica, y los fumadores tienen el triple de riesgo de desarrollar un infarto de miocardio respecto a los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, por lo que sorprende que un fumador pueda tener mayor probabilidad de sobrevivir a un episodio coronario. Es la denominada paradoja del tabaco. Aunque con menor frecuencia, también se ha descrito en la parada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y en el ictus isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel Kahneman, Premio Nobel de Economía, advierte de sesgos cognitivos que frecuentemente se cometen, entre los que describe la tendencia a extraer conclusiones con una evidencia limitada, considerando en exceso los datos disponibles, pero obviando los ausentes; así como la de inferir causalidad ante acontecimientos solamente correlacionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por esto, no debe sorprendernos que ante dichas observaciones se tienda a atribuir un efecto beneficioso del hábito de fumar sobre el pronóstico a corto plazo del SCA.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de lo anecdótico del asunto, lo importante es saber si el tabaco mejora, o no, el pronóstico a corto plazo del SCA. Es decir, si se le puede atribuir una relación causal o si, por el contrario, el tabaco no tiene en sí mismo ningún efecto protector, porque asociadas con él hay otras variables que condicionan el resultado observado. Como por ética es inviable realizar estudios experimentales al respecto, la respuesta a dicha pregunta debe buscarse con estudios observacionales que, utilizando análisis multivariantes de rigor, homogeneicen el riesgo para identificar posibles elementos de confusión. Algunos de estos son fácilmente reconocibles porque, en los referidos estudios, los fumadores eran más jóvenes, tenían una menor presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y una menor carga mórbida, comparados con los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión sistemática de las publicaciones que hasta septiembre de 2010 analizaban la mortalidad del SCA según el hábito de fumar, se incluyeron 17 estudios y los resultados no fueron concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En 11 estudios las diferencias en las supervivencias entre fumadores y no fumadores desaparecían tras ajustar los riesgos basales. Sin embargo, apoyando la existencia de la paradoja, en 6 aún se mantenía la menor mortalidad de los fumadores. Los autores plantearon 3 posibles explicaciones a esta paradoja: errores sistemáticos, posibles factores de confusión no considerados o efecto real. Entre los errores sistemáticos sugirieron la posibilidad de que los fumadores que sufren un SCA podrían tener una tasa superior de muerte previa a la admisión hospitalaria, por lo que la paradoja atribuida a los fumadores, solo se reflejaría en los supervivientes. Además, destacaban que la paradoja se observaba fundamentalmente en los primeros estudios, en los que la opción terapéutica mayoritaria era la trombólisis, y que no aparecía en los estudios más recientes cuando ya se había generalizado la revascularización invasiva. La paradoja se podría explicar porque las oclusiones del fumador son más trombogénicas que aterogénicas y tendrían mejor respuesta a la fibrinólisis.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span> se presentan los resultados del registro ARIAM-Andalucía que entre 2001 y 2012 incluyó 42.827 pacientes con SCA, con o sin elevación de ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Nuevamente se observa que, sin ajustes, la mortalidad hospitalaria fue menor en el grupo de fumadores que en los no fumadores, estando en una situación intermedia el grupo de exfumadores. Los investigadores realizaron 2 análisis multivariantes diferentes (cálculo de la probabilidad inversa aumentada y análisis de propensión), considerando como variables independientes las que mostraron una distribución desigual entre grupos. No se tuvieron en cuenta las diferentes opciones de tratamiento (de revascularización o farmacológicas). No hubo mejora en la supervivencia de los fumadores tras ajuste de riesgo en ninguno de los 2 análisis, ni comparados con el resto de pacientes, ni con los no fumadores. Sin embargo, la condición de exfumador presentó una reducción significativa de la mortalidad intrahospitalaria comparada tanto con el resto de los pacientes (2,2%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, en el análisis de probabilidad inversa aumentada; 2,1%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, en el análisis de propensión) como con los que nunca fumaron. Estos últimos resultados, en nuestra opinión, también son paradójicos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro reciente estudio retrospectivo de 4.420 pacientes con infarto de miocardio, la mortalidad intrahospitalaria fue significativamente menor en fumadores que en los no fumadores, pero estas diferencias desaparecieron cuando los resultados se valoraron en 877 pacientes de características similares utilizando el análisis de propensión (HR: 1; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,970)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este mismo año se ha publicado otro estudio con datos del <span class="elsevierStyleItalic">National Inpatient Sample</span> durante el periodo 2003-2012 que valoró la mortalidad intrahospitalaria en 985.174 pacientes a los que se les realizó intervención coronaria percutánea por infarto de miocardio con elevación de ST, en relación con el hábito de fumar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los pacientes con consumo de tabaco (fumadores y exfumadores) presentaron una mortalidad menor que los que nunca fumaron (2 vs. 5,9%; OR no ajustada: 0,32; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), diferencias que se mantenían, aunque atenuadas, tras el ajuste (OR: 0,60; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). La mortalidad hospitalaria ajustada también fue menor en comparaciones separadas entre fumadores activos y exfumadores frente a no fumadores. Lo curioso de la publicación es que en el mismo registro y durante el mismo periodo de tiempo la mortalidad intrahospitalaria por fractura de cadera o por sepsis era significativamente menor, aún tras ajuste, en los fumadores que en los no fumadores.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la mortalidad intrahospitalaria del SCA según el hábito de fumar ha sido muy indagada en los últimos 40 años y en la mayoría de las ocasiones se ha observado una asociación del tabaquismo con una menor mortalidad del episodio. Tras ajuste de riesgos, en algunos estudios, estas diferencias desaparecieron, pero han persistido en otros. ¿Cuáles son los motivos de estas discrepancias?, y esta paradoja ¿pone de manifiesto algún efecto protector a corto plazo del tabaco? Las variables independientes consideradas variaban de unos a otros estudios, y en ninguno se contemplaron todas las posibles, por lo que es razonable pensar que con los análisis multivariantes no fueran identificados todos los factores de confusión. Esta posibilidad la sugiere el hecho de que la mortalidad intrahospitalaria de los fumadores fuera también menor en otros procesos tan dispares como la fractura de cadera o la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, la posibilidad de un efecto protector del tabaco va contra la verosimilitud etiopatogénica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el supuesto de persistencia del efecto tras ajuste de riesgos, se han propuesto varias hipótesis explicativas. La que merece una mayor consideración, por lo reiterado de su observación, es la diferente respuesta a los antiagregantes inhibidores del receptor P<span class="elsevierStyleInf">2</span>Y<span class="elsevierStyleInf">12</span> en relación con el tabaco. Los no fumadores muestran una menor respuesta biológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> y peores resultados clínicos con dichos fármacos que los fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun admitiendo una posible mejor supervivencia inicial (intrahospitalaria) de los fumadores con SCA, hay estudios que han mostrado peor pronóstico a largo plazo en pacientes que persistieron en el hábito tabáquico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>, y la magnitud de este posible efecto beneficioso temporal carece de significación comparado con los resultados ominosos globales en términos de salud del tabaquismo y con los beneficios de su abandono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Por consiguiente, no hay ninguna razón para no desaconsejar encarecidamente el hábito de fumar.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Short and long-term prognostic indices in acute myocardial infarction. A study of 606 patients initially treated in a coronary care unit" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C. 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