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ya que engloba la bacteriuria asintom&#225;tica&#44; cistitis&#44; pielonefritis&#44; IU recurrentes no complicadas&#44; prostatitis y IU complicadas&#46; La IU posee caracter&#237;sticas especiales en el paciente con sonda permanente&#44; en el var&#243;n y en la infancia&#46; Adem&#225;s&#44; puede complicarse con &#171;shock&#187; s&#233;ptico&#44; pionefrosis y absceso renal o perinefr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una caracter&#237;stica a tener en cuenta es que la IU implica a un gran n&#250;mero de especialidades m&#233;dicas&#44; como son&#58; Medicina Familiar y Comunitaria&#44; Urolog&#237;a&#44; Obstetricia y Ginecolog&#237;a&#44; Medicina Interna&#44; Enfermedades Infecciosas&#44; Lesionados Medulares&#44; Cuidados Intensivos&#44; Geriatr&#237;a&#44; etc&#46; En la actualidad&#44; el manejo de la IU es muy heterog&#233;neo entre especialidades&#44; entre instituciones sanitarias e incluso entre servicios de una misma instituci&#243;n&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de estas infecciones&#44; su diversidad sindr&#243;mica y el hecho de que sean atendidas por distintos especialistas hace importante y necesario la elaboraci&#243;n en cada pa&#237;s de una &#250;nica gu&#237;a consensuada por las distintas sociedades cient&#237;ficas implicadas&#44; gu&#237;a que&#44; en base a los mecanismos y tasas de resistencia antimicrobiana de los pat&#243;genos responsables de la mayor&#237;a de infecciones en aquella &#225;rea geogr&#225;fica&#44; contenga las recomendaciones m&#225;s pertinentes&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas de estas consideraciones se extraen del an&#225;lisis de los tres estudios sobre infecciones urinarias incluidos en este n&#250;mero de la revista&#46; En el realizado por Garc&#237;a Viejo y Noguerado Asensio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; se analizan diversas caracter&#237;sticas de 992 pacientes ingresados en 57 servicios de Medicina Interna&#44; con diagn&#243;stico de IU&#46; La mayor&#237;a de estos pacientes pose&#237;a una edad avanzada &#40;75&#44;3 a&#241;os&#41; y el 78&#44;3&#37; presentaban uno o m&#225;s factores de riesgo de IU siendo la diabetes el m&#225;s frecuente&#44; seguido del sondaje o manipulaci&#243;n reciente del tracto urinario y de la antibioticoterapia o el ingreso hospitalario durante el mes previo al episodio estudiado&#46; Llama la atenci&#243;n que el origen de la IU fuera comunitario en el 77&#37; de los casos&#46; En este estudio&#44; en el 38&#37; de pacientes no se constat&#243; que tipo de IU padec&#237;an&#44; siendo el s&#237;ndrome m&#225;s frecuente la cistitis &#40;19&#44;7&#37;&#41;&#44; seguido de la sepsis urinaria &#40;17&#44;1&#37;&#41;&#44; de la pielonefritis &#40;14&#44;7&#37;&#41; y de la IU en pacientes sondados &#40;10&#44;5&#37;&#41;&#46; Como los mismos autores se&#241;alan&#44; los altos porcentajes de pacientes catalogados como &#171;IU no especificada&#187; incluidos en el estudio y de diagn&#243;sticos basados exclusivamente en el hallazgo de alteraciones en el sedimento y&#47;o en el cultivo de orina &#40;48&#44;2&#37;&#41; sugieren que muchos de estos pacientes padec&#237;an simplemente una bacteriuria asintom&#225;tica y que por lo tanto se les instaur&#243; una terapia inadecuada&#46; Existe evidencia cient&#237;fica suficiente para no recomendar la antibioticoterapia en los pacientes ancianos con BA a no ser que manifiesten s&#237;ntomas cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En el anciano&#44; la presencia de BA se relacion&#243; inicialmente con un aumento de la mortalidad&#44; aunque posteriormente se comprob&#243; que esta estaba condicionada por la presencia de patolog&#237;as de base m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La mitad de las BA tratadas con antibi&#243;ticos recurren antes de los 6 meses&#44; lo cual condiciona m&#250;ltiples pautas terap&#233;uticas y la selecci&#243;n de microorganismos resistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Ramos Mart&#237;nez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; es un estudio prospectivo de 168 pacientes&#44; con diagn&#243;stico de IU sintom&#225;tica y bacteriuria significativa&#44; atendidos en el servicio de urgencias de un hospital terciario y que no requirieron ingreso hospitalario&#46; Para conocer la evoluci&#243;n cl&#237;nica de la IU se estableci&#243; contacto telef&#243;nico con el paciente o con sus familiares&#46; Su edad media fue de 53&#44;6 a&#241;os&#46; El 84&#37; present&#243; cistitis&#44; el 12&#37; pielonefritis y el 4&#37; prostatitis o epididimitis&#46; El 19&#37; hab&#237;a recibido antibioterapia durante el mes previo&#44; el 17&#44;3&#37; era diab&#233;tico&#44; el 9&#44;5&#37; era portador de sonda vesical permanente y el 7&#44;1&#37; refer&#237;a ingreso hospitalario los 3 meses anteriores&#46; Se constat&#243; que el 17&#44;3&#37; de los pacientes recibi&#243; un tratamiento emp&#237;rico inadecuado &#40;cuando la bacteria era resistente al tratamiento pautado o cuando la duraci&#243;n del mismo no cumpl&#237;a las recomendaciones establecidas&#41;&#46; La edad avanzada y el uso previo de antibi&#243;ticos se relacionaron con el tratamiento inadecuado&#46; No hubo resoluci&#243;n cl&#237;nica &#40;s&#237;ntomas sugestivos de IU tras 5 d&#237;as de antibioticoterapia&#41; en solamente el 20&#44;6&#37; de los pacientes con tratamiento inadecuado&#46; Adem&#225;s&#44; el porcentaje de pacientes con respuesta cl&#237;nica favorable no fue significativamente diferente en funci&#243;n de si los pacientes hab&#237;an recibido tratamiento adecuado o inadecuado&#46; Como se&#241;alan los autores&#44; este hecho podr&#237;a estar relacionado con la benignidad de muchos de los casos de IU incluidos en el estudio&#46; Adicionalmente&#44; no se constat&#243; si hubo resoluci&#243;n microbiol&#243;gica y una consecuencia de esta no resoluci&#243;n podr&#237;a ser una mayor proporci&#243;n de recurrencias entre los que recibieron un tratamiento inadecuado&#46; En base a estas consideraciones&#44; no se puede presuponer una evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable sin tratamiento id&#243;neo en las IU presentadas por estos pacientes&#44; as&#237; como tampoco en otros tipos de infecci&#243;n del tracto urinario ya que no han sido motivo de estudio&#46; Por otro lado&#44; los autores recomiendan la realizaci&#243;n de urocultivos en urgencias al subgrupo de pacientes con mayor riesgo de IU por bacterias resistentes&#44; como podr&#237;an ser los pacientes con IU complicada&#44; los que son trasladados desde una residencia de ancianos y los que han tenido ingresos previos&#46; En contraposici&#243;n y desde hace a&#241;os&#44; los expertos en IU aconsejan que el diagnostico microbiol&#243;gico de la misma debe ser practicado siempre&#44; excepto en las cistitis no complicadas de las mujeres j&#243;venes&#44; que dado la predictibilidad de sus agentes etiol&#243;gicos y de su sensibilidad antimicrobiana&#44; basta con confirmarla mediante el estudio de los elementos formes de la orina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de Monroy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> incluye a 131 pacientes ingresados en un servicio de Medicina Interna con sospecha cl&#237;nica y confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica de IU de origen exclusivamente comunitario&#46; Su edad media era de 73 a&#241;os&#46; El 35&#44;9&#37; era diab&#233;tico&#44; el 9&#44;2&#37; portador de sonda vesical permanente&#44; el 6&#44;1&#37; hab&#237;a recibido antibioterapia previa y al 5&#44;4&#37; se le hab&#237;a practicado sondaje o manipulaci&#243;n reciente del tracto urinario&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante constatar los hallazgos comunes a los tres estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;13</span></a>&#46; El primero es que <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> es el uropat&#243;geno m&#225;s frecuente en todos ellos &#40;64&#37;&#44; 70&#37; y 60&#37; respectivamente&#41;&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; &#40;10&#37;&#44; 7&#37; y 15&#37;&#41;&#46; El segundo es que los estudios de Garc&#237;a Viejo y Noguerado Asensio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y de Monroy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> encuentran tasas de resistencia muy elevadas a ciprofloxacino &#40;41&#37; y 51&#37; respectivamente&#41;&#44; a levofloxacino &#40;35&#37; y 50&#37;&#41; y a amoxicilina-clavul&#225;nico &#40;23&#37; y 23&#37;&#41;&#44; superiores a las presentadas en el estudio de Ramos-Martinez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; ciprofloxacino &#40;29&#37;&#41; y amoxicilina-clavul&#225;nico &#40;13&#37;&#41;&#46; Ello es probablemente debido en parte a que la edad media de los pacientes incluidos en los dos primeros estudios es m&#225;s alta que en el &#250;ltimo &#40;75 y 73 a&#241;os respectivamente&#44; versus 54 a&#241;os&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; Monroy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> observan que si clasifican a sus pacientes en mayores o menores de 40 a&#241;os existen diferencias significativas en las tasas de resistencia a ciprofloxacino &#40;53 versus 20&#37;&#41;&#44; levofloxacino &#40;52 versus 20&#37;&#41;&#44; amoxicilina-clavul&#225;nico &#40;25&#37; versus 0&#37;&#41;&#44; cefuroxima &#40;32 versus 0&#37;&#41; y cefixima &#40;34&#37; versus 0&#37;&#41;&#46; Este hecho ha sido constatado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n que los antibi&#243;ticos prescritos con mayor frecuencia como tratamiento emp&#237;rico en los 3 estudios fuesen la amoxicilina-clavul&#225;nico &#40;al 31&#37;&#44; 45&#37; y 34&#37; de los pacientes&#44; respectivamente&#41; y las fluoroquinolonas &#40;al 26&#37;&#44; 45&#37; y 47&#37; de los pacientes&#41;&#44; a pesar de las altas tasas de resistencia exhibidas por estos f&#225;rmacos&#46; En base a estos datos&#44; en pacientes mayores de 40&#8211;50 a&#241;os&#44; la elevada resistencia a amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; cefalosporinas de segunda y tercera generaci&#243;n y fluoroquinolonas plantea un grave problema ya que limitan o inutilizan su uso como tratamiento emp&#237;rico de la IU&#46; En consecuencia habr&#237;a que plantearse otras alternativas terap&#233;uticas para el tratamiento emp&#237;rico de la IU del tracto superior y para ciertos tipos de IU complicada&#46; Para el tratamiento de la cistitis se dispone de otros f&#225;rmacos que conservan una alta tasa de sensibilidad&#44; tales como la fosfomicina y la nitrofurantoina&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; estos estudios ponen de relieve&#58; a&#41; que el manejo de la IU&#44; incluido el manejo de la IU comunitaria &#40;origen de la gran mayor&#237;a de IU en los pacientes incluidos en estos tres estudios&#41; no es f&#225;cil&#59; b&#41; que presentan factores de riesgo para IU una alta proporci&#243;n de los pacientes con IU comunitaria que acuden a los servicios de urgencias hospitalarios o que por esta patolog&#237;a son ingresados en los Servicios de Medicina Interna&#59; c&#41; que las altas tasas de resistencia antimicrobiana exhibida por los uropat&#243;genos m&#225;s frecuentes&#44; incluido <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; sobre todo en ancianos deben hacer replantear el tratamiento emp&#237;rico de ciertos tipos de IU complicada y de la IU del tracto superior&#44; y d&#41; que en nuestro pa&#237;s&#44; se hace imprescindible la elaboraci&#243;n de una &#250;nica gu&#237;a de manejo de la infecci&#243;n urinaria&#44; en la que participen las distintas sociedades cient&#237;ficas implicadas en el tema&#46; Solo as&#237; podr&#225;n adoptarse criterios homog&#233;neos para practicar un buen diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#44; evitar antibioterapias innecesarias&#44; como en el caso de las bacteriurias asintom&#225;ticas&#44; recomendar tratamientos que limiten en la medida de lo posible la aparici&#243;n de resistencias y en definitiva racionalizar el manejo de la infecci&#243;n urinaria&#46;</p></span>"
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EDITORIAL
La infección del tracto urinario en la práctica clínica
Urinary tract infection in the clinical practice
A. Andreu Domingo
Servei de Microbiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

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