EDITORIAL
La infección del tracto urinario en la práctica clínica
Urinary tract infection in the clinical practice
A. Andreu Domingo
Servei de Microbiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
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A partir de los 65–70 años, se estima que el 10–15% de mujeres presentan IU con muy poca sintomatología o bacteriuria asintomática (BA), porcentaje que aumenta al 15–20% en mayores de 80 años, al 30–40% en ancianas hospitalizadas o ingresadas en instituciones geriátricas y prácticamente al 100% en portadoras de sonda urinaria permanente. En el varón, la prevalencia hasta los 50 años es baja, pero a partir de esta edad aumenta progresivamente en relación a la obstrucción causada por la patología prostática y/o a las manipulaciones urológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista sindrómico la infección urinaria es diversa, ya que engloba la bacteriuria asintomática, cistitis, pielonefritis, IU recurrentes no complicadas, prostatitis y IU complicadas. La IU posee características especiales en el paciente con sonda permanente, en el varón y en la infancia. Además, puede complicarse con «shock» séptico, pionefrosis y absceso renal o perinefrítico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una característica a tener en cuenta es que la IU implica a un gran número de especialidades médicas, como son: Medicina Familiar y Comunitaria, Urología, Obstetricia y Ginecología, Medicina Interna, Enfermedades Infecciosas, Lesionados Medulares, Cuidados Intensivos, Geriatría, etc. En la actualidad, el manejo de la IU es muy heterogéneo entre especialidades, entre instituciones sanitarias e incluso entre servicios de una misma institución.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de estas infecciones, su diversidad sindrómica y el hecho de que sean atendidas por distintos especialistas hace importante y necesario la elaboración en cada país de una única guía consensuada por las distintas sociedades científicas implicadas, guía que, en base a los mecanismos y tasas de resistencia antimicrobiana de los patógenos responsables de la mayoría de infecciones en aquella área geográfica, contenga las recomendaciones más pertinentes.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas de estas consideraciones se extraen del análisis de los tres estudios sobre infecciones urinarias incluidos en este número de la revista. En el realizado por García Viejo y Noguerado Asensio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, se analizan diversas características de 992 pacientes ingresados en 57 servicios de Medicina Interna, con diagnóstico de IU. La mayoría de estos pacientes poseía una edad avanzada (75,3 años) y el 78,3% presentaban uno o más factores de riesgo de IU siendo la diabetes el más frecuente, seguido del sondaje o manipulación reciente del tracto urinario y de la antibioticoterapia o el ingreso hospitalario durante el mes previo al episodio estudiado. Llama la atención que el origen de la IU fuera comunitario en el 77% de los casos. En este estudio, en el 38% de pacientes no se constató que tipo de IU padecían, siendo el síndrome más frecuente la cistitis (19,7%), seguido de la sepsis urinaria (17,1%), de la pielonefritis (14,7%) y de la IU en pacientes sondados (10,5%). Como los mismos autores señalan, los altos porcentajes de pacientes catalogados como «IU no especificada» incluidos en el estudio y de diagnósticos basados exclusivamente en el hallazgo de alteraciones en el sedimento y/o en el cultivo de orina (48,2%) sugieren que muchos de estos pacientes padecían simplemente una bacteriuria asintomática y que por lo tanto se les instauró una terapia inadecuada. Existe evidencia científica suficiente para no recomendar la antibioticoterapia en los pacientes ancianos con BA a no ser que manifiesten síntomas clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. En el anciano, la presencia de BA se relacionó inicialmente con un aumento de la mortalidad, aunque posteriormente se comprobó que esta estaba condicionada por la presencia de patologías de base más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La mitad de las BA tratadas con antibióticos recurren antes de los 6 meses, lo cual condiciona múltiples pautas terapéuticas y la selección de microorganismos resistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Ramos Martínez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, es un estudio prospectivo de 168 pacientes, con diagnóstico de IU sintomática y bacteriuria significativa, atendidos en el servicio de urgencias de un hospital terciario y que no requirieron ingreso hospitalario. Para conocer la evolución clínica de la IU se estableció contacto telefónico con el paciente o con sus familiares. Su edad media fue de 53,6 años. El 84% presentó cistitis, el 12% pielonefritis y el 4% prostatitis o epididimitis. El 19% había recibido antibioterapia durante el mes previo, el 17,3% era diabético, el 9,5% era portador de sonda vesical permanente y el 7,1% refería ingreso hospitalario los 3 meses anteriores. Se constató que el 17,3% de los pacientes recibió un tratamiento empírico inadecuado (cuando la bacteria era resistente al tratamiento pautado o cuando la duración del mismo no cumplía las recomendaciones establecidas). La edad avanzada y el uso previo de antibióticos se relacionaron con el tratamiento inadecuado. No hubo resolución clínica (síntomas sugestivos de IU tras 5 días de antibioticoterapia) en solamente el 20,6% de los pacientes con tratamiento inadecuado. Además, el porcentaje de pacientes con respuesta clínica favorable no fue significativamente diferente en función de si los pacientes habían recibido tratamiento adecuado o inadecuado. Como señalan los autores, este hecho podría estar relacionado con la benignidad de muchos de los casos de IU incluidos en el estudio. Adicionalmente, no se constató si hubo resolución microbiológica y una consecuencia de esta no resolución podría ser una mayor proporción de recurrencias entre los que recibieron un tratamiento inadecuado. En base a estas consideraciones, no se puede presuponer una evolución clínica favorable sin tratamiento idóneo en las IU presentadas por estos pacientes, así como tampoco en otros tipos de infección del tracto urinario ya que no han sido motivo de estudio. Por otro lado, los autores recomiendan la realización de urocultivos en urgencias al subgrupo de pacientes con mayor riesgo de IU por bacterias resistentes, como podrían ser los pacientes con IU complicada, los que son trasladados desde una residencia de ancianos y los que han tenido ingresos previos. En contraposición y desde hace años, los expertos en IU aconsejan que el diagnostico microbiológico de la misma debe ser practicado siempre, excepto en las cistitis no complicadas de las mujeres jóvenes, que dado la predictibilidad de sus agentes etiológicos y de su sensibilidad antimicrobiana, basta con confirmarla mediante el estudio de los elementos formes de la orina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de Monroy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> incluye a 131 pacientes ingresados en un servicio de Medicina Interna con sospecha clínica y confirmación microbiológica de IU de origen exclusivamente comunitario. Su edad media era de 73 años. El 35,9% era diabético, el 9,2% portador de sonda vesical permanente, el 6,1% había recibido antibioterapia previa y al 5,4% se le había practicado sondaje o manipulación reciente del tracto urinario.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante constatar los hallazgos comunes a los tres estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,10,13</span></a>. El primero es que <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> es el uropatógeno más frecuente en todos ellos (64%, 70% y 60% respectivamente), seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp. (10%, 7% y 15%). El segundo es que los estudios de García Viejo y Noguerado Asensio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y de Monroy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> encuentran tasas de resistencia muy elevadas a ciprofloxacino (41% y 51% respectivamente), a levofloxacino (35% y 50%) y a amoxicilina-clavulánico (23% y 23%), superiores a las presentadas en el estudio de Ramos-Martinez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, ciprofloxacino (29%) y amoxicilina-clavulánico (13%). Ello es probablemente debido en parte a que la edad media de los pacientes incluidos en los dos primeros estudios es más alta que en el último (75 y 73 años respectivamente, versus 54 años). Además, Monroy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> observan que si clasifican a sus pacientes en mayores o menores de 40 años existen diferencias significativas en las tasas de resistencia a ciprofloxacino (53 versus 20%), levofloxacino (52 versus 20%), amoxicilina-clavulánico (25% versus 0%), cefuroxima (32 versus 0%) y cefixima (34% versus 0%). Este hecho ha sido constatado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atención que los antibióticos prescritos con mayor frecuencia como tratamiento empírico en los 3 estudios fuesen la amoxicilina-clavulánico (al 31%, 45% y 34% de los pacientes, respectivamente) y las fluoroquinolonas (al 26%, 45% y 47% de los pacientes), a pesar de las altas tasas de resistencia exhibidas por estos fármacos. En base a estos datos, en pacientes mayores de 40–50 años, la elevada resistencia a amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de segunda y tercera generación y fluoroquinolonas plantea un grave problema ya que limitan o inutilizan su uso como tratamiento empírico de la IU. En consecuencia habría que plantearse otras alternativas terapéuticas para el tratamiento empírico de la IU del tracto superior y para ciertos tipos de IU complicada. Para el tratamiento de la cistitis se dispone de otros fármacos que conservan una alta tasa de sensibilidad, tales como la fosfomicina y la nitrofurantoina.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, estos estudios ponen de relieve: a) que el manejo de la IU, incluido el manejo de la IU comunitaria (origen de la gran mayoría de IU en los pacientes incluidos en estos tres estudios) no es fácil; b) que presentan factores de riesgo para IU una alta proporción de los pacientes con IU comunitaria que acuden a los servicios de urgencias hospitalarios o que por esta patología son ingresados en los Servicios de Medicina Interna; c) que las altas tasas de resistencia antimicrobiana exhibida por los uropatógenos más frecuentes, incluido <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span>, sobre todo en ancianos deben hacer replantear el tratamiento empírico de ciertos tipos de IU complicada y de la IU del tracto superior, y d) que en nuestro país, se hace imprescindible la elaboración de una única guía de manejo de la infección urinaria, en la que participen las distintas sociedades científicas implicadas en el tema. Solo así podrán adoptarse criterios homogéneos para practicar un buen diagnóstico microbiológico, evitar antibioterapias innecesarias, como en el caso de las bacteriurias asintomáticas, recomendar tratamientos que limiten en la medida de lo posible la aparición de resistencias y en definitiva racionalizar el manejo de la infección urinaria.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Andreu A, Cacho J, Coira A, Lepe JA. Diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto urinario. En: Procedimientos en microbiología clínica, de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Número 14b, 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> edición. editores. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Septiembre | 1 | 3 | 4 |
| 2024 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2024 Julio | 0 | 3 | 3 |
| 2024 Junio | 0 | 6 | 6 |
| 2024 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2024 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2024 Marzo | 0 | 6 | 6 |
| 2024 Febrero | 0 | 12 | 12 |
| 2024 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2023 Diciembre | 0 | 4 | 4 |
| 2023 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2023 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2023 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2023 Julio | 0 | 2 | 2 |
| 2023 Mayo | 0 | 2 | 2 |
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