La importancia de evaluar la fragilidad y la dependencia

Marco Martínez, J.; Plaza Canteli, S.

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La fragilidad de nuestros pacientes y, por tanto, su grado de dependencia debe formar parte de la evaluación clínica a la vista del porcentaje de PPP que atendemos.El trabajo de Bernabeu-Wittel et al. que se publica en este mismo número de la revista incide sobre este problema. Tal y como comentan los autores, la mayoría de PPP presentan distintos grados de dependencia que llega a ser grave en porcentajes superiores al 30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">1,2</a>. No es posible realizar una intervención sociosanitaria, ya sea individual o comunitaria en estos pacientes sin haber realizado antes una valoración de fragilidad. El índice de Barthel (IB) es la herramienta más comúnmente empleada para ello, pero su ejecución alarga el tiempo que el clínico pasa con el paciente en la primera valoración clínica. Los autores se plantean simplificar el cribado previo mediante un IB abreviado, lo que facilitaría y reduciría este intervalo de evaluación inicial. Para ello, diseñan un estudio transversal multicéntrico que incluye más de 1.600 pacientes (la mayoría de origen hospitalario con alguna representación ambulatoria y de hospitalización a domicilio). Tras realizar un IB completo, identifican de entre todos los ítems, aquellos con un mejor valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) para obtener un IB≥90 puntos. La pregunta identificada con un mayor valor predictivo negativo fue la capacidad para alimentarse y arreglarse. Las preguntas con mayor valor predictivo positivo fueron la capacidad para deambular y para subir y bajar escaleras. Los autores proponen un algoritmo de aplicación de este IB simplificado cuya primera pregunta es ¿sube y baja escaleras? Si lo hace el IB es mayor de 90 y es necesario realizar un IB completo. Si no lo hace, la siguiente pregunta es: ¿es capaz de alimentarse solo? Si lo hace, el IB está entre 60-89; se trata de un paciente con dependencia moderada y hay que valorar administrar el IB completo. Si no lo hace, el IB es <60 y se trata de un paciente con dependencia severa.La ausencia de una validación de los resultados del trabajo con una cohorte independiente de pacientes es reconocida por los autores como una debilidad del trabajo. Existe también una desproporción entre el número de pacientes hospitalizados y ambulatorios en la muestra. A favor del estudio están la participación de 37 centros hospitalarios distribuidos por toda la geografía española y un considerable número de pacientes.En nuestra opinión se trata desde luego de un trabajo original en sus planteamientos, y que consigue resultados útiles si consiguen ser validados. Desde luego, los autores van en la dirección correcta. No hay más que fijar la mirada en la primera tabla del trabajo que expone las características de esta cohorte de pacientes reclutados de forma consecutiva. Solo algunos datos: el número de comorbilidades por paciente es de 4,5, el 70% son hipertensos, el 35% están en fibrilación auricular, el índice de Charlson medio es de 4, el 47% tienen un NYHA de III-IV, y el 31% tienen un IB<60.Este es el entorno en el que nos movemos, un escenario que posiblemente se irá ensombreciendo. Incluir en la evaluación de nuestros pacientes información sobre fragilidad y dependencia de una forma global y práctica parece ya inexcusable. Por otro lado, cada vez debemos trabajar más rápido y en diferentes entornos. En nuestra opinión, el trabajo de Bernabeu-Wittel et al. camina desde luego en esa dirección: un IB abreviado y ejecutable de forma rápida.En estos momentos, el 46% de las altas emitidas por los servicios de medicina interna corresponden a personas de 80 años o más y la frecuentación de nuestros servicios aumenta a medida que crece el grupo de edad poblacional más elevada atendido. Como se señala en el último informe RECALMIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">3</a>, es recomendable disponer de información específica sobre las necesidades asistenciales y sociosanitarias de los mayores de 80 años ingresados en las salas de medicina interna. Es precisamente en estos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">4</a>, con unos requerimientos específicos, en los que el mismo proceso de hospitalización puede agravar la fragilidad y vulnerabilidad del paciente y provocar nuevos reingresos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">5,6</a>.También la última encuesta RECALMIN evidenció que solo un 54% de los servicios afirmaban haber desarrollado un programa de atención sistemática al paciente crónico complejo lo que solo daba cobertura al 31% de la población de nuestro país. Existe, por tanto, una notable brecha en relación con las recomendaciones del documento de estándares de unidades de pacientes pluripatológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">7</a> y de la estrategia para el abordaje de la cronicidad en el SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">8</a>.Como hemos escrito, todavía queda mucho por hacer. Dar el sitio que merecen a la fragilidad y la dependencia, incluirlas de forma definitiva en nuestras historias clínicas, evaluaciones y documentos se nos antoja esencial. Desde luego caminar hacia su evaluación rápida y fiable nos parece un gran paso." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

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Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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