La discapacidad como barrera a la adherencia terapéutica en pacientes pluripatológicos: papel del cuidador principal

Galindo-Ocaña, Javier; Ortiz-Camúñez, María de los Ángeles; Victoria Gil-Navarro, María; Garrido Porras, Eva; Bernabeu-Wittel, Máximo; Santos-Ramos, Bernardo

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Esta población comparte características clínicas comunes: alta complejidad, polifarmacia, peor pronóstico vital y funcional y elevados grados de discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–3</a>. Uno de los aspectos peor conocidos de este grupo de pacientes es la adherencia al tratamiento farmacológico.A pesar de haber sido declarado por la OMS un problema prioritario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a> la relación entre la adherencia al tratamiento y los factores sociales no han sido muy estudiados. Los escasos trabajos publicados se han realizado considerando enfermedades aisladas como hipertensión, insuficiencia cardiaca, infección por VIH o enfermedad renal crónica, y raramente pacientes con múltiples enfermedades crónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,6</a>, población muy vulnerable y con mayores riesgos asociados a la no adherencia, incluyendo mortalidad e ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7–9</a>.Los factores descritos como modificadores de la adherencia a la medicación interactúan como una red compleja: carga económica, evolución de la enfermedad, prescriptores múltiples, cambios en el régimen terapéutico, discapacidad del paciente, experiencias y creencias previas, depresión, déficit de deglución, soporte social, polifarmacia, olvidos, información proporcionada por el facultativo y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4–7</a>. En los pacientes pluripatológicos la interrelación de factores ecológicos e individuales puede resultar extremadamente compleja, y en los estudios no suele apreciarse la influencia de la carga social en la adherencia al tratamiento.El objetivo de este trabajo ha sido estimar la influencia de la dependencia funcional y de la disponibilidad o ausencia de una persona cuidadora con respecto a la adherencia a la medicación en pacientes pluripatológicos polimedicados.Pacientes y métodosEste trabajo es un subestudio de un proyecto previo que analizó las características clínicas, funcionales, mentales y sociofamiliares en pacientes pluripatológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. En este trabajo analizamos la adherencia a la medicación en enfermos pluripatológicos, según los criterios de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Todos los pacientes debían estar recibiendo al menos cinco fármacos simultáneamente (se excluyen plantas medicinales y productos de herbolario), según la definición de polimedicación establecida en el contrato-programa para Atención Primaria de la misma consejería y publicada en enero del año 2003. Entre marzo de 2003 y marzo de 2005, y de una población elegible de 24471 usuarios pertenecientes a un centro de salud del área sanitaria del Hospital Universitario Virgen del Rocio, Sevilla, 265 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. El proceso de entrevistas y recogida de datos se completó en octubre de 2006. A estos pacientes se les realizó una entrevista estructurada por un investigador no relacionado con la asistencia directa del paciente. La encuesta fue contestada por los propios pacientes cuando el grado de dependencia funcional y situación cognitiva lo permitiesen. En caso de lo contrario, la persona cuidadora principal contestó el cuestionario. Se recopilaron datos demográficos, clínicos y asistenciales según se ha descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. La dependencia funcional se evaluó según el índice de Barthel (IB) para las actividades básicas de la vida diaria (independencia: 100, dependencia leve: 95, moderada: 65–90, severa: 25–60, total: 0–20). El deterioro cognitivo se evaluó mediante el cuestionario de Pfeiffer (normal: 0–2 errores, leve: 3–4 errores, moderado: 5-7 errores, severo: 8–10 errores). Se permitió un error adicional si el paciente carecía de estudios primarios (leer y escribir). Como persona cuidadora principal se definió a la persona responsable de los cuidados del paciente durante el periodo del estudio. Se diferenció el tipo de relación familiar o profesional con el paciente. La satisfacción con la asistencia prestada fue evaluada mediante las siguientes preguntas: ¿comprende a su médico?, ¿oye a su médico?, ¿recibe información suficiente?, ¿encuentra amable a su médico? y ¿encuentra amable a su enfermero/a? Las respuestas fueron puntuadas según la escala de Likert (1=«mucho peor de lo esperado», 2=«peor de lo esperado», 3=«igual a lo esperado», 4=«mejor de lo esperado», 5=«mucho mejor de lo esperado»). El tratamiento prescrito a cada paciente se recogió a partir del listado de fármacos generado por el médico de familia. Se confirmaron todas las prescripciones mediante exposición por parte de los pacientes o de sus cuidadores de toda la medicación que estuviese tomando en el momento de la encuesta. Se anotaron el nombre del fármaco, su posología, fecha de inicio, fecha final del tratamiento, y el nombre del facultativo que lo prescribió. Mediante un cuestionario validado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>, modificado, se preguntó si el paciente interrumpía la toma de alguna medicación. En concreto se determinaron olvidos en la toma de la medicación y periodos de descanso («siempre», «alguna vez», «a veces», «nunca»).Se definió adherencia a la medicación cuando el paciente tomaba en la última semana más del 80% de todas las dosis de toda la medicación prescrita (adherencia completa [AdhC]). Un paciente que no tomaba más del 80% de la dosis prescrita de uno o más fármacos fue considerado no adherente completo. Se solicitó un consentimiento verbal para participar en el estudio.Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico Statistical Package for Social Sciences (versión 15.0.1, 2006, ©SPSS Inc., Chicago, Illinois). Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de chi cuadrado. Para examinar si las variables cuantitativas seguían una distribución normal se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnoff. Las diferencias entre las variables cuantitativas se analizaron con la prueba exacta de Fisher y la U de Mann-Whitney. Para determinar la asociación entre variables seleccionadas y la adherencia al tratamiento prescrito se empleó un análisis de regresión logística múltiple, modificando las variables cuantitativas en variables dummy. Todos los test estadísticos fueron considerados significativos para el nivel de confianza del 5%.ResultadosDe los 24471 sujetos asignados al centro de salud se reclutaron 265 pacientes pluripatológicos. Se excluyeron 60 pacientes. La mayoría de éstos se excluyeron por no disponer del régimen terapéutico completo y por no haberse recogido el IB y puntuación de Pfeiffer, para la valoración de la dependencia funcional y del deterioro cognitivo respectivamente. Además, se excluyeron 11 enfermos que no aceptaron participar en el estudio, 8 por traslado de residencia que no pudieron ser localizados, y 5 por exitus durante el estudio. Por tanto, el número de enfermos incluidos fue de 181 pacientes. No encontramos diferencias significativas en la edad, sexo, número de categorías definitorias de paciente pluripatológico, presencia de persona cuidadora o no, cardiopatía isquémica u otras categorías entre los pacientes incluidos y los excluidos del estudio.La edad media de la población estudiada fue de 72 años (rango, 41 a 98 años). Un total de 89 enfermos (49%) eran mujeres. Las enfermedades crónicas más prevalentes fueron: cardiopatía isquémica (53%), microangiopatía diabética y enfermedad arterial periférica (57%), enfermedad respiratoria crónica (36%) e insuficiencia cardiaca (25%). Se registraron un total de 1.513 prescripciones. Los fármacos más prescritos fueron los antihipertensivos (IECA, ARAII, tiazidas, calcioantagonistas), psicoactivos (benzodiacepinas, neurolépticos), inhibidores de la bomba de protones, antiagregantes e hipolipemiantes. El número de médicos prescriptores fue de 2,3±0,7 (rango, de 1– 5). Un total de 136 pacientes (75%) tomaba 7 o más fármacos. De estos, 112 enfermos (81%) padecían cardiopatía isquémica. Tan solo 24 pacientes sin esta categoría definitoria recibían 7 o más fármacos (p=0,002).Se identificó a una persona cuidadora para 97 pacientes (54%, grupo «con cuidador» [CC]). Por tanto, en 84 enfermos no se identificó una persona cuidadora (grupo «sin cuidador» [SC]). El análisis de los cuidadores reveló los datos siguientes: Un 79% eran mujeres. Cerca de la mitad (48%) era el marido o la mujer, un 37% un hijo(a), un 8% esta función la desempeñaba un familiar de segundo grado, un 6% una persona contratada y un 0,4% un vecino(a) del enfermo. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> recoge las diferencias en la edad, número de categorías diagnósticas, índice de Barthel, puntuación de Pfeiffer, número de especialistas prescriptores diferentes al médico de familia y número de fármacos por paciente. Los pacientes con CC mostraron algunas características clínicas y demográficas diferentes de los enfermos SC. Así, en el grupo CC 57 (59%) eran mujeres y este género estaba representado por 32 enfermas (38%) en el grupo SC (p=0,004). El grupo CC tenía una edad media 6 años superior al grupo SC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). El número de categorías diagnósticas también fue significativamente superior en aquellos que en estos. El índice de Barthel, como indicador de dependencia fue significativamente superior (mejor) en el grupo SC que en grupo CC. La puntuación de Pfeiffer, indicativa de deterioro cognitivo, fue significativamente menor en los enfermos SC que en el grupo CC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). Otras variables como el número de fármacos por paciente, número de urgencias que motivaron el traslado del paciente a la urgencia de un hospital o del centro de salud en el año previo a su inclusión no mostraron diferencias significativas.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Por el contrario encontramos diferencias significativas entre los pacientes CC y SC en cuanto a la presencia de cardiopatía isquémica (62% SC vs. 44% CC; p=0,013), y porcentaje de enfermos exclusivamente atendidos por su médico de familia (19% SC vs. CC; p=0,039). También se hallaron diferencias en la prescripción de fármacos: estatinas (43% SC vs. 27% CC; p=0,017); betabloqueantes (31% SC vs. 18% CC; p=0,026); furosemida (24% SC vs. 42% CC; p=0,007); hipnóticos (2% SC vs. 9% SC; p=0,049). No encontramos diferencias para las variables relacionadas con la satisfacción de la asistencia prestada, relación familiar o profesional de la persona cuidadora con el paciente, o el uso de otros fármacos a los reseñados.Un total de 47 enfermos (26%) no cumplieron la definición de AdhC (no adherentes completos [NoAdhC]). Por el contrario, 134 enfermos (74%) tomaban más del 80% de las dosis prescritas de todos los fármacos (adherentes completos). Varias características se asociaron a un mayor porcentaje de pacientes con AdhC: disponer de persona cuidadora (AdhC CC 83 vs. AdhC SC 65%; p=0,005), IB ≤60 (AdhC 89 vs. AdhC en IB > 60 68%; p=0,001) y edad diferente a 69-72 años (AdhC 78 vs. AdhC 69-72 años 57%; p=0,009). Los pacientes con el diagnóstico de cardiopatía isquémica mostraron una AdhC inferior a la de los enfermos que no tenían esta condición (67 vs. 83%; p=0,006). De forma similar, los pacientes con una puntuación de Pfeiffer igual o mayor de 8 (deterioro cognitivo severo) tuvieron una AdhC significativamente mayor que los enfermos con una puntuación de Pfeiffer menor de 8 (mejor estado cognitivo) (AdhC 87 vs. AdhC Pfeiffer ≥8 68%; p=0,015).Mediante el análisis de regresión logística pudimos identificar las variables asociadas de forma independiente al mal cumplimiento terapéutico (NoAdhC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). La presencia de cardiopatía isquémica y la mayor independencia funcional (IB≥85) se asociaron a un peor cumplimiento terapéutico. Así, entre los 95 pacientes con cardiopatía isquémica, 32 sujetos (34%), y de los 109 individuos con IB igual o mayor de 85, 36 enfermos (33%) mostraron NoAdhC, frente a un 26% en el grupo total de pacientes. En ninguno de los dos subgrupos, cardiopatía isquémica o IB≥85, encontramos diferencias significativas para el número de fármacos prescrito. La AdhC se identificó en 49 de 53 (93%) pacientes CC e índice de Barthel igual o menor de 60 y tan solo en 32 de 44 (73%) pacientes CC e índice de Barthel mayor de 60 (p=0,010). De modo inverso, la AdhC se identificó en 51 de 72 (70,8%) pacientes SC e independientes (IB=100), mientras sucedió solo en 2 de 12 (16,6%) de sujetos SC con IB<100 (p=0,01).<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>DiscusiónEste trabajo sobre adherencia al tratamiento prescrito en una muestra de pacientes pluripatológicos polimedicados muestra cómo la mayor dependencia funcional y la presencia de una persona cuidadora se asocian a un cumplimiento excelente, de forma singular, cuando ocurren juntos. Un grado menor o moderado de discapacidad (IB: 60–90) ofrece una barrera importante a la adherencia, sobre todo en pacientes sin persona cuidadora. Otro hallazgo relevante de este estudio es que observamos una significativa mayor adherencia cuando el número de fármacos por paciente es igual o mayor a 7, en el grupo de pacientes sin persona cuidadora disponible (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). También observamos una peor adherencia en el grupo de 69– 72 años, con respecto a los pacientes de mayor edad, hecho ya observado en estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,11</a>. La peor adherencia en los pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica no se puede atribuir al mayor número de fármacos prescritos. Otras variables que no influyeron en la adherencia fueron el número de enfermedades crónicas, los facultativos implicados en la prescripción, o variables asociadas a la satisfacción con la asistencia. Debe considerarse que en la muestra no existieron pacientes con dependencia severa sin persona cuidadora disponible.Algunos estudios previos han documentado niveles de adherencia en ancianos elevados (70–90%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,9,12</a>, pese a la polifarmacia y complejidad de sus regímenes terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,3</a>. Estos hallazgos no han sido interpretados, y solo algunos trabajos disponibles sobre adherencia en pacientes dependientes, enfermos psiquiátricos o niños pequeños, han puesto su centro de atención en el papel de la persona cuidadora principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,14</a>.Las implicaciones en la asistencia son sustanciales. La no adherencia es una causa frecuente de descompensación y progresión de la enfermedad crónica, y esto puede ser aún más relevante en la población de pacientes denominados pluripatológicos «frágiles»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,15</a>. Hasta un 26% de los pacientes con comorbilidad sin dependencia para las actividades básicas para la vida diaria y hasta un 57% de los individuos dependientes pueden presentar déficits en las actividades instrumentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>, siendo la capacidad para administrarse la medicación una de las primeras en afectarse. Esta minusvalía precoz puede no ser fácilmente reconocida. La observación de que el 93% de los enfermos con un índice de Barthel igual o menor de 60 pero con persona cuidadora mostraron una adherencia completa puede interpretarse en el sentido de que los pacientes más dependientes que disponen de persona cuidadora y que supervisa la medicación, probablemente tengan la adherencia garantizada pese a la mayor comorbilidad o número de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.Los resultados de este estudio presentan limitaciones metodológicas que deben ser consideradas. Un estudio transversal no permite conocer el impacto sobre los eventos clínicos. Por otra parte, los métodos subjetivos de valoración de la adherencia sobreestiman ésta. No obstante, los métodos objetivos como el contaje de comprimidos o los dispositivos electrónicos como el MEMS también pueden sobreestimar la adherencia y no confirman que efectivamente se toma la medicación. En tercer lugar, este trabajo no aborda otros factores que influyen en la adherencia terapéutica, como los psicológicos, situación socioeconómica familiar o grado de escolarización. Además los hallazgos pueden no ser aplicables a pacientes de poblaciones urbanas, de mayor heterogeneidad socioeconómica y nivel educativo.Las perspectivas futuras podrían iniciarse con la confirmación de los resultados encontrados en estudios prospectivos que incorporen aspectos no evaluados en este trabajo (socioeconómicos, emocionales y aspectos sociales), que evalúen el impacto asistencial, que permitan validar métodos subjetivos sencillos y de cómoda aplicación práctica frente a métodos objetivos, y que evalúen intervenciones para sustituir el apoyo familiar con otras opciones de apoyo social, ante las repercusiones desfavorables de la no adherencia terapéutica en la evolución de los pacientes crónicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,15</a>.En conclusión, en los pacientes pluripatológicos, el soporte por una persona cuidadora se asoció a una mayor adherencia terapéutica farmacológica incluso en los pacientes con mayores grados de dependencia funcional (IB≤60), pero también en aquellos con menores grados de dependencia (IB: 65–85). Una información apropiada a los cuidadores puede optimizar la adherencia al régimen terapéutico, especialmente en los pacientes con menores grados de discapacidad, teóricamente más autosuficientes pero con mayores riesgos de no adherencia. En los discapacitados SC, ofrecer un apoyo social podría permitir reducir el elevado riesgo de no adherencia.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Material y métodosEstudio transversal realizado en el área de un centro de salud dependiente de un hospital universitario. Entre marzo de 2003 y marzo de 2005 se reclutaron 265 pacientes pluripatológicos polimedicados, excluyéndose 84 pacientes por datos incompletos, no aceptar participar o exitus antes de la finalización del estudio. Investigadores diferentes de los médicos responsables encuestaron a los pacientes, estableciéndose la adherencia a la medicación por un método subjetivo mediante encuesta estructurada. ResultadosEl grado de discapacidad fue el factor determinante de adherencia. En pacientes sin cuidador e índices de Barthel inferiores a 100 la adherencia fue muy escasa y dependiente del número de fármacos. Sin embargo, en presencia de un cuidador permanente y dependencia severa el porcentaje de pacientes cumplidores fue muy superior al de los menos discapacitados e incluso que los no discapacitados, e independiente del número de fármacos. ConclusionesEn pacientes pluripatológicos polimedicados, el soporte de un cuidador puede permitir superar la barrera que supone la discapacidad para la adherencia terapéutica, obteniendo mejor adherencia que en pacientes teóricamente no dependientes. Este hecho puede ayudar a diseñar futuros estudios prospectivos sobre adherencia en esta población particularmente frágil." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectivesTo determine which social and individual factors may predict adherence to medication in patients with more than two chronic symptomatic diseases (polypathological patients) under polypharmacy. MethodsCross-sectional observational study. In a primary care area assigned to our teaching hospital 265 patients with multiple chronic diseases and polypharmacy were recruited over a 6 month period. 84 patients with uncompleted data or died before finishing our study were excluded.An structured interview performed by a investigator different from responsible physicians was used.Drug adherence was assessed by a subjective method. ResultsDisability measured by Barthel index was was the main predictor of drug adherence.Patients without carer support and Barthel Index lower than 100 showed the poorer drugadherence. In the later group number of drugs also affected adherence. However, in patients with carer available, medication adherence was better, mostly in more disabled ones, and unaffected by other factors. ConclusionsIn patients with multiple chronic diseases, social support by a carer may allow disabled patients to overcome the barrier of disability leading to a better drug adherence, even than non-disabled ones. These findings may help to design future prospective studies on medication adherence performed in this peculiar frail population." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ET: error típico de la media." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Global (n=181) Media (ET) [rango] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo CC (n=97) Media (ET) [rango] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo SC (n=84) Media (ET) [rango] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast">¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71,76 (0,74) [41–98] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,48 (0,98) [41–98] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,62 (0,97) [45–93] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de categorías diagnósticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,51 (0,05) [2–5] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,63 (0,07) [2–5] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,36 (0,06) [2–4] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de Barthel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,83 (2,59) [0–100] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,46 (3,66) [0–85] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97,13 (1,38) [85–100] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación de Pfeiffer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,93 (0,27) [0–10] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,21 (0,39) [0–10] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,37 (0,28) [0–5] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astast">¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,26 (0,08) [0–6] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,09 (0,11) [0–4] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,44 (0,12) [0–6] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,030 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de fármacos/paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,36 (2,35) [5–16] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,26 (0,25) [5–16] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,61 (0,25) [5–14] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,244 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de urgencias hospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astastast">¿¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,55 (0,08) [0–10] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,63 (0,10) [0–30] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,46 (0,14) [0–12] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,113 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de urgencias centro de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astastast">¿¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,02 (0,21) [0–30] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,20 (0,37) [0–30] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,88 (0,23) [0–12] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,564 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12779.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1ast" "etiqueta" => "¿" "nota" => "Comparación de medianas entre grupo SC y grupo CC. U Mann-Whitney." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1astast" "etiqueta" => "¿¿" "nota" => "Número de médicos especialistas implicados en la prescripción diferentes a su médico de familia." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1astastast" "etiqueta" => "¿¿¿" "nota" => "Número de visitas a Urgencias del hospital o centro de salud de referencia registradas en el año precedente al momento de inclusión, por paciente." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferencias clínicas entre los pacientes pluripatológicos polimedicados según la disponibilidad de una persona cuidadora (sin cuidador, CC) o no (sin cuidador, SC)" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "OR: odds ratio ajustadas; IC: intervalo de confianza." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes con No adherencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast">¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR (IC95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muestra global (n=181)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiopatía isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 de 95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,344 (1,132–4,854) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,022 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de Barthel ≥85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 de109 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,766 (1,255–6,097) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muestra sin cuidador (n=84)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de Barthel 100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 de 72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,058 (0,011–0,309) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n 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Los escasos trabajos publicados se han realizado considerando enfermedades aisladas como hipertensi&#243;n&#44; insuficiencia cardiaca&#44; infecci&#243;n por VIH o enfermedad renal cr&#243;nica&#44; y raramente pacientes con m&#250;ltiples enfermedades cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; poblaci&#243;n muy vulnerable y con mayores riesgos asociados a la no adherencia&#44; incluyendo mortalidad e ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores descritos como modificadores de la adherencia a la medicaci&#243;n interact&#250;an como una red compleja&#58; carga econ&#243;mica&#44; evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; prescriptores m&#250;ltiples&#44; cambios en el r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; discapacidad del paciente&#44; experiencias y creencias previas&#44; depresi&#243;n&#44; d&#233;ficit de degluci&#243;n&#44; soporte social&#44; polifarmacia&#44; olvidos&#44; informaci&#243;n proporcionada por el facultativo y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; En los pacientes pluripatol&#243;gicos la interrelaci&#243;n de factores ecol&#243;gicos e individuales puede resultar extremadamente compleja&#44; y en los estudios no suele apreciarse la influencia de la carga social en la adherencia al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo ha sido estimar la influencia de la dependencia funcional y de la disponibilidad o ausencia de una persona cuidadora con respecto a la adherencia a la medicaci&#243;n en pacientes pluripatol&#243;gicos polimedicados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo es un subestudio de un proyecto previo que analiz&#243; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; funcionales&#44; mentales y sociofamiliares en pacientes pluripatol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este trabajo analizamos la adherencia a la medicaci&#243;n en enfermos pluripatol&#243;gicos&#44; seg&#250;n los criterios de la Consejer&#237;a de Salud de la Junta de Andaluc&#237;a&#46; Todos los pacientes deb&#237;an estar recibiendo al menos cinco f&#225;rmacos simult&#225;neamente &#40;se excluyen plantas medicinales y productos de herbolario&#41;&#44; seg&#250;n la definici&#243;n de polimedicaci&#243;n establecida en el contrato-programa para Atenci&#243;n Primaria de la misma consejer&#237;a y publicada en enero del a&#241;o 2003&#46; Entre marzo de 2003 y marzo de 2005&#44; y de una poblaci&#243;n elegible de 24471 usuarios pertenecientes a un centro de salud del &#225;rea sanitaria del Hospital Universitario Virgen del Rocio&#44; Sevilla&#44; 265 pacientes cumplieron los criterios de inclusi&#243;n&#46; El proceso de entrevistas y recogida de datos se complet&#243; en octubre de 2006&#46; A estos pacientes se les realiz&#243; una entrevista estructurada por un investigador no relacionado con la asistencia directa del paciente&#46; La encuesta fue contestada por los propios pacientes cuando el grado de dependencia funcional y situaci&#243;n cognitiva lo permitiesen&#46; En caso de lo contrario&#44; la persona cuidadora principal contest&#243; el cuestionario&#46; Se recopilaron datos demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos y asistenciales seg&#250;n se ha descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La dependencia funcional se evalu&#243; seg&#250;n el &#237;ndice de Barthel &#40;IB&#41; para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;independencia&#58; 100&#44; dependencia leve&#58; 95&#44; moderada&#58; 65&#8211;90&#44; severa&#58; 25&#8211;60&#44; total&#58; 0&#8211;20&#41;&#46; El deterioro cognitivo se evalu&#243; mediante el cuestionario de Pfeiffer &#40;normal&#58; 0&#8211;2 errores&#44; leve&#58; 3&#8211;4 errores&#44; moderado&#58; 5-7 errores&#44; severo&#58; 8&#8211;10 errores&#41;&#46; Se permiti&#243; un error adicional si el paciente carec&#237;a de estudios primarios &#40;leer y escribir&#41;&#46; Como persona cuidadora principal se defini&#243; a la persona responsable de los cuidados del paciente durante el periodo del estudio&#46; Se diferenci&#243; el tipo de relaci&#243;n familiar o profesional con el paciente&#46; La satisfacci&#243;n con la asistencia prestada fue evaluada mediante las siguientes preguntas&#58; &#191;comprende a su m&#233;dico&#63;&#44; &#191;oye a su m&#233;dico&#63;&#44; &#191;recibe informaci&#243;n suficiente&#63;&#44; &#191;encuentra amable a su m&#233;dico&#63; y &#191;encuentra amable a su enfermero&#47;a&#63; Las respuestas fueron puntuadas seg&#250;n la escala de Likert &#40;1&#61;&#171;mucho peor de lo esperado&#187;&#44; 2&#61;&#171;peor de lo esperado&#187;&#44; 3&#61;&#171;igual a lo esperado&#187;&#44; 4&#61;&#171;mejor de lo esperado&#187;&#44; 5&#61;&#171;mucho mejor de lo esperado&#187;&#41;&#46; El tratamiento prescrito a cada paciente se recogi&#243; a partir del listado de f&#225;rmacos generado por el m&#233;dico de familia&#46; Se confirmaron todas las prescripciones mediante exposici&#243;n por parte de los pacientes o de sus cuidadores de toda la medicaci&#243;n que estuviese tomando en el momento de la encuesta&#46; Se anotaron el nombre del f&#225;rmaco&#44; su posolog&#237;a&#44; fecha de inicio&#44; fecha final del tratamiento&#44; y el nombre del facultativo que lo prescribi&#243;&#46; Mediante un cuestionario validado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; modificado&#44; se pregunt&#243; si el paciente interrump&#237;a la toma de alguna medicaci&#243;n&#46; En concreto se determinaron olvidos en la toma de la medicaci&#243;n y periodos de descanso &#40;&#171;siempre&#187;&#44; &#171;alguna vez&#187;&#44; &#171;a veces&#187;&#44; &#171;nunca&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; adherencia a la medicaci&#243;n cuando el paciente tomaba en la &#250;ltima semana m&#225;s del 80&#37; de todas las dosis de toda la medicaci&#243;n prescrita &#40;adherencia completa &#91;AdhC&#93;&#41;&#46; Un paciente que no tomaba m&#225;s del 80&#37; de la dosis prescrita de uno o m&#225;s f&#225;rmacos fue considerado no adherente completo&#46; Se solicit&#243; un consentimiento verbal para participar en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron analizados mediante el paquete estad&#237;stico Statistical Package for Social Sciences &#40;versi&#243;n 15&#46;0&#46;1&#44; 2006&#44; <span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#41;&#46; Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de chi cuadrado&#46; Para examinar si las variables cuantitativas segu&#237;an una distribuci&#243;n normal se utiliz&#243; el test de Kolmogorov-Smirnoff&#46; Las diferencias entre las variables cuantitativas se analizaron con la prueba exacta de Fisher y la U de Mann-Whitney&#46; Para determinar la asociaci&#243;n entre variables seleccionadas y la adherencia al tratamiento prescrito se emple&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#44; modificando las variables cuantitativas en variables dummy&#46; Todos los test estad&#237;sticos fueron considerados significativos para el nivel de confianza del 5&#37;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 24471 sujetos asignados al centro de salud se reclutaron 265 pacientes pluripatol&#243;gicos&#46; Se excluyeron 60 pacientes&#46; La mayor&#237;a de &#233;stos se excluyeron por no disponer del r&#233;gimen terap&#233;utico completo y por no haberse recogido el IB y puntuaci&#243;n de Pfeiffer&#44; para la valoraci&#243;n de la dependencia funcional y del deterioro cognitivo respectivamente&#46; Adem&#225;s&#44; se excluyeron 11 enfermos que no aceptaron participar en el estudio&#44; 8 por traslado de residencia que no pudieron ser localizados&#44; y 5 por exitus durante el estudio&#46; Por tanto&#44; el n&#250;mero de enfermos incluidos fue de 181 pacientes&#46; No encontramos diferencias significativas en la edad&#44; sexo&#44; n&#250;mero de categor&#237;as definitorias de paciente pluripatol&#243;gico&#44; presencia de persona cuidadora o no&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica u otras categor&#237;as entre los pacientes incluidos y los excluidos del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de la poblaci&#243;n estudiada fue de 72 a&#241;os &#40;rango&#44; 41 a 98 a&#241;os&#41;&#46; Un total de 89 enfermos &#40;49&#37;&#41; eran mujeres&#46; Las enfermedades cr&#243;nicas m&#225;s prevalentes fueron&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;53&#37;&#41;&#44; microangiopat&#237;a diab&#233;tica y enfermedad arterial perif&#233;rica &#40;57&#37;&#41;&#44; enfermedad respiratoria cr&#243;nica &#40;36&#37;&#41; e insuficiencia cardiaca &#40;25&#37;&#41;&#46; Se registraron un total de 1&#46;513 prescripciones&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s prescritos fueron los antihipertensivos &#40;IECA&#44; ARAII&#44; tiazidas&#44; calcioantagonistas&#41;&#44; psicoactivos &#40;benzodiacepinas&#44; neurol&#233;pticos&#41;&#44; inhibidores de la bomba de protones&#44; antiagregantes e hipolipemiantes&#46; El n&#250;mero de m&#233;dicos prescriptores fue de 2&#44;3&#177;0&#44;7 &#40;rango&#44; de 1&#8211; 5&#41;&#46; Un total de 136 pacientes &#40;75&#37;&#41; tomaba 7 o m&#225;s f&#225;rmacos&#46; De estos&#44; 112 enfermos &#40;81&#37;&#41; padec&#237;an cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Tan solo 24 pacientes sin esta categor&#237;a definitoria recib&#237;an 7 o m&#225;s f&#225;rmacos &#40;p&#61;0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; a una persona cuidadora para 97 pacientes &#40;54&#37;&#44; grupo &#171;con cuidador&#187; &#91;CC&#93;&#41;&#46; Por tanto&#44; en 84 enfermos no se identific&#243; una persona cuidadora &#40;grupo &#171;sin cuidador&#187; &#91;SC&#93;&#41;&#46; El an&#225;lisis de los cuidadores revel&#243; los datos siguientes&#58; Un 79&#37; eran mujeres&#46; Cerca de la mitad &#40;48&#37;&#41; era el marido o la mujer&#44; un 37&#37; un hijo&#40;a&#41;&#44; un 8&#37; esta funci&#243;n la desempe&#241;aba un familiar de segundo grado&#44; un 6&#37; una persona contratada y un 0&#44;4&#37; un vecino&#40;a&#41; del enfermo&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> recoge las diferencias en la edad&#44; n&#250;mero de categor&#237;as diagn&#243;sticas&#44; &#237;ndice de Barthel&#44; puntuaci&#243;n de Pfeiffer&#44; n&#250;mero de especialistas prescriptores diferentes al m&#233;dico de familia y n&#250;mero de f&#225;rmacos por paciente&#46; Los pacientes con CC mostraron algunas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas diferentes de los enfermos SC&#46; As&#237;&#44; en el grupo CC 57 &#40;59&#37;&#41; eran mujeres y este g&#233;nero estaba representado por 32 enfermas &#40;38&#37;&#41; en el grupo SC &#40;p&#61;0&#44;004&#41;&#46; El grupo CC ten&#237;a una edad media 6 a&#241;os superior al grupo SC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; El n&#250;mero de categor&#237;as diagn&#243;sticas tambi&#233;n fue significativamente superior en aquellos que en estos&#46; El &#237;ndice de Barthel&#44; como indicador de dependencia fue significativamente superior &#40;mejor&#41; en el grupo SC que en grupo CC&#46; La puntuaci&#243;n de Pfeiffer&#44; indicativa de deterioro cognitivo&#44; fue significativamente menor en los enfermos SC que en el grupo CC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Otras variables como el n&#250;mero de f&#225;rmacos por paciente&#44; n&#250;mero de urgencias que motivaron el traslado del paciente a la urgencia de un hospital o del centro de salud en el a&#241;o previo a su inclusi&#243;n no mostraron diferencias significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario encontramos diferencias significativas entre los pacientes CC y SC en cuanto a la presencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;62&#37; SC vs&#46; 44&#37; CC&#59; p&#61;0&#44;013&#41;&#44; y porcentaje de enfermos exclusivamente atendidos por su m&#233;dico de familia &#40;19&#37; SC vs&#46; CC&#59; p&#61;0&#44;039&#41;&#46; Tambi&#233;n se hallaron diferencias en la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos&#58; estatinas &#40;43&#37; SC vs&#46; 27&#37; CC&#59; p&#61;0&#44;017&#41;&#59; betabloqueantes &#40;31&#37; SC vs&#46; 18&#37; CC&#59; p&#61;0&#44;026&#41;&#59; furosemida &#40;24&#37; SC vs&#46; 42&#37; CC&#59; p&#61;0&#44;007&#41;&#59; hipn&#243;ticos &#40;2&#37; SC vs&#46; 9&#37; SC&#59; p&#61;0&#44;049&#41;&#46; No encontramos diferencias para las variables relacionadas con la satisfacci&#243;n de la asistencia prestada&#44; relaci&#243;n familiar o profesional de la persona cuidadora con el paciente&#44; o el uso de otros f&#225;rmacos a los rese&#241;ados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 47 enfermos &#40;26&#37;&#41; no cumplieron la definici&#243;n de AdhC &#40;no adherentes completos &#91;NoAdhC&#93;&#41;&#46; Por el contrario&#44; 134 enfermos &#40;74&#37;&#41; tomaban m&#225;s del 80&#37; de las dosis prescritas de todos los f&#225;rmacos &#40;adherentes completos&#41;&#46; Varias caracter&#237;sticas se asociaron a un mayor porcentaje de pacientes con AdhC&#58; disponer de persona cuidadora &#40;AdhC CC 83 vs&#46; AdhC SC 65&#37;&#59; p&#61;0&#44;005&#41;&#44; IB &#8804;60 &#40;AdhC 89 vs&#46; AdhC en IB &#62; 60 68&#37;&#59; p&#61;0&#44;001&#41; y edad diferente a 69-72 a&#241;os &#40;AdhC 78 vs&#46; AdhC 69-72 a&#241;os 57&#37;&#59; p&#61;0&#44;009&#41;&#46; Los pacientes con el diagn&#243;stico de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica mostraron una AdhC inferior a la de los enfermos que no ten&#237;an esta condici&#243;n &#40;67 vs&#46; 83&#37;&#59; p&#61;0&#44;006&#41;&#46; De forma similar&#44; los pacientes con una puntuaci&#243;n de Pfeiffer igual o mayor de 8 &#40;deterioro cognitivo severo&#41; tuvieron una AdhC significativamente mayor que los enfermos con una puntuaci&#243;n de Pfeiffer menor de 8 &#40;mejor estado cognitivo&#41; &#40;AdhC 87 vs&#46; AdhC Pfeiffer &#8805;8 68&#37;&#59; p&#61;0&#44;015&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica pudimos identificar las variables asociadas de forma independiente al mal cumplimiento terap&#233;utico &#40;NoAdhC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; La presencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y la mayor independencia funcional &#40;IB&#8805;85&#41; se asociaron a un peor cumplimiento terap&#233;utico&#46; As&#237;&#44; entre los 95 pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; 32 sujetos &#40;34&#37;&#41;&#44; y de los 109 individuos con IB igual o mayor de 85&#44; 36 enfermos &#40;33&#37;&#41; mostraron NoAdhC&#44; frente a un 26&#37; en el grupo total de pacientes&#46; En ninguno de los dos subgrupos&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o IB&#8805;85&#44; encontramos diferencias significativas para el n&#250;mero de f&#225;rmacos prescrito&#46; La AdhC se identific&#243; en 49 de 53 &#40;93&#37;&#41; pacientes CC e &#237;ndice de Barthel igual o menor de 60 y tan solo en 32 de 44 &#40;73&#37;&#41; pacientes CC e &#237;ndice de Barthel mayor de 60 &#40;p&#61;0&#44;010&#41;&#46; De modo inverso&#44; la AdhC se identific&#243; en 51 de 72 &#40;70&#44;8&#37;&#41; pacientes SC e independientes &#40;IB&#61;100&#41;&#44; mientras sucedi&#243; solo en 2 de 12 &#40;16&#44;6&#37;&#41; de sujetos SC con IB&#60;100 &#40;p&#61;0&#44;01&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo sobre adherencia al tratamiento prescrito en una muestra de pacientes pluripatol&#243;gicos polimedicados muestra c&#243;mo la mayor dependencia funcional y la presencia de una persona cuidadora se asocian a un cumplimiento excelente&#44; de forma singular&#44; cuando ocurren juntos&#46; Un grado menor o moderado de discapacidad &#40;IB&#58; 60&#8211;90&#41; ofrece una barrera importante a la adherencia&#44; sobre todo en pacientes sin persona cuidadora&#46; Otro hallazgo relevante de este estudio es que observamos una significativa <span class="elsevierStyleItalic">mayor</span> adherencia cuando el n&#250;mero de f&#225;rmacos por paciente es igual o mayor a 7&#44; en el grupo de pacientes sin persona cuidadora disponible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n observamos una peor adherencia en el grupo de 69&#8211; 72 a&#241;os&#44; con respecto a los pacientes de mayor edad&#44; hecho ya observado en estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46; La peor adherencia en los pacientes diagnosticados de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica no se puede atribuir al mayor n&#250;mero de f&#225;rmacos prescritos&#46; Otras variables que no influyeron en la adherencia fueron el n&#250;mero de enfermedades cr&#243;nicas&#44; los facultativos implicados en la prescripci&#243;n&#44; o variables asociadas a la satisfacci&#243;n con la asistencia&#46; Debe considerarse que en la muestra no existieron pacientes con dependencia severa sin persona cuidadora disponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios previos han documentado niveles de adherencia en ancianos elevados &#40;70&#8211;90&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;12</span></a>&#44; pese a la polifarmacia y complejidad de sus reg&#237;menes terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Estos hallazgos no han sido interpretados&#44; y solo algunos trabajos disponibles sobre adherencia en pacientes dependientes&#44; enfermos psiqui&#225;tricos o ni&#241;os peque&#241;os&#44; han puesto su centro de atenci&#243;n en el papel de la persona cuidadora principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las implicaciones en la asistencia son sustanciales&#46; La no adherencia es una causa frecuente de descompensaci&#243;n y progresi&#243;n de la enfermedad cr&#243;nica&#44; y esto puede ser a&#250;n m&#225;s relevante en la poblaci&#243;n de pacientes denominados pluripatol&#243;gicos &#171;fr&#225;giles&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#46; Hasta un 26&#37; de los pacientes con comorbilidad sin dependencia para las actividades b&#225;sicas para la vida diaria y hasta un 57&#37; de los individuos dependientes pueden presentar d&#233;ficits en las actividades instrumentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; siendo la capacidad para administrarse la medicaci&#243;n una de las primeras en afectarse&#46; Esta minusval&#237;a precoz puede no ser f&#225;cilmente reconocida&#46; La observaci&#243;n de que el 93&#37; de los enfermos con un &#237;ndice de Barthel igual o menor de 60 pero con persona cuidadora mostraron una adherencia completa puede interpretarse en el sentido de que los pacientes m&#225;s dependientes que disponen de persona cuidadora y que supervisa la medicaci&#243;n&#44; probablemente tengan la adherencia garantizada pese a la mayor comorbilidad o n&#250;mero de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio presentan limitaciones metodol&#243;gicas que deben ser consideradas&#46; Un estudio transversal no permite conocer el impacto sobre los eventos cl&#237;nicos&#46; Por otra parte&#44; los m&#233;todos subjetivos de valoraci&#243;n de la adherencia sobreestiman &#233;sta&#46; No obstante&#44; los m&#233;todos objetivos como el contaje de comprimidos o los dispositivos electr&#243;nicos como el MEMS tambi&#233;n pueden sobreestimar la adherencia y no confirman que efectivamente se toma la medicaci&#243;n&#46; En tercer lugar&#44; este trabajo no aborda otros factores que influyen en la adherencia terap&#233;utica&#44; como los psicol&#243;gicos&#44; situaci&#243;n socioecon&#243;mica familiar o grado de escolarizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s los hallazgos pueden no ser aplicables a pacientes de poblaciones urbanas&#44; de mayor heterogeneidad socioecon&#243;mica y nivel educativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las perspectivas futuras podr&#237;an iniciarse con la confirmaci&#243;n de los resultados encontrados en estudios prospectivos que incorporen aspectos no evaluados en este trabajo &#40;socioecon&#243;micos&#44; emocionales y aspectos sociales&#41;&#44; que eval&#250;en el impacto asistencial&#44; que permitan validar m&#233;todos subjetivos sencillos y de c&#243;moda aplicaci&#243;n pr&#225;ctica frente a m&#233;todos objetivos&#44; y que eval&#250;en intervenciones para sustituir el apoyo familiar con otras opciones de apoyo social&#44; ante las repercusiones desfavorables de la no adherencia terap&#233;utica en la evoluci&#243;n de los pacientes cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en los pacientes pluripatol&#243;gicos&#44; el soporte por una persona cuidadora se asoci&#243; a una mayor adherencia terap&#233;utica farmacol&#243;gica incluso en los pacientes con mayores grados de dependencia funcional &#40;IB&#8804;60&#41;&#44; pero tambi&#233;n en aquellos con menores grados de dependencia &#40;IB&#58; 65&#8211;85&#41;&#46; Una informaci&#243;n apropiada a los cuidadores puede optimizar la adherencia al r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; especialmente en los pacientes con menores grados de discapacidad&#44; te&#243;ricamente m&#225;s autosuficientes pero con mayores riesgos de no adherencia&#46; En los discapacitados SC&#44; ofrecer un apoyo social podr&#237;a permitir reducir el elevado riesgo de no adherencia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo SC &#40;n&#61;84&#41; Media &#40;ET&#41; &#91;rango&#93;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Valor de p</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de categor&#237;as diagn&#243;sticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;36 &#40;0&#44;06&#41; &#91;2&#8211;4&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Barthel</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">55&#44;46 &#40;3&#44;66&#41; &#91;0&#8211;85&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">97&#44;13 &#40;1&#44;38&#41; &#91;85&#8211;100&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n de Pfeiffer</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;93 &#40;0&#44;27&#41; &#91;0&#8211;10&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;21 &#40;0&#44;39&#41; &#91;0&#8211;10&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;37 &#40;0&#44;28&#41; &#91;0&#8211;5&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de especialistas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;44 &#40;0&#44;12&#41; &#91;0&#8211;6&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de f&#225;rmacos&#47;paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;36 &#40;2&#44;35&#41; &#91;5&#8211;16&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;26 &#40;0&#44;25&#41; &#91;5&#8211;16&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;61 &#40;0&#44;25&#41; &#91;5&#8211;14&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;244&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de urgencias hospitalarias</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astastast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿¿¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;55 &#40;0&#44;08&#41; &#91;0&#8211;10&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;63 &#40;0&#44;10&#41; &#91;0&#8211;30&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de urgencias centro de salud</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astastast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿¿¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;02 &#40;0&#44;21&#41; &#91;0&#8211;30&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">OR &#40;IC95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Valor de p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Muestra global &#40;n&#61;181&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#44;344</span> &#40;1&#44;132&#8211;4&#44;854&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Barthel &#8805;85</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Muestra sin cuidador &#40;n&#61;84</span><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Barthel 100</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 de 72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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