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Los escasos trabajos publicados se han realizado considerando enfermedades aisladas como hipertensi&#243;n&#44; insuficiencia cardiaca&#44; infecci&#243;n por VIH o enfermedad renal cr&#243;nica&#44; y raramente pacientes con m&#250;ltiples enfermedades cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; poblaci&#243;n muy vulnerable y con mayores riesgos asociados a la no adherencia&#44; incluyendo mortalidad e ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores descritos como modificadores de la adherencia a la medicaci&#243;n interact&#250;an como una red compleja&#58; carga econ&#243;mica&#44; evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; prescriptores m&#250;ltiples&#44; cambios en el r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; discapacidad del paciente&#44; experiencias y creencias previas&#44; depresi&#243;n&#44; d&#233;ficit de degluci&#243;n&#44; soporte social&#44; polifarmacia&#44; olvidos&#44; informaci&#243;n proporcionada por el facultativo y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; En los pacientes pluripatol&#243;gicos la interrelaci&#243;n de factores ecol&#243;gicos e individuales puede resultar extremadamente compleja&#44; y en los estudios no suele apreciarse la influencia de la carga social en la adherencia al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo ha sido estimar la influencia de la dependencia funcional y de la disponibilidad o ausencia de una persona cuidadora con respecto a la adherencia a la medicaci&#243;n en pacientes pluripatol&#243;gicos polimedicados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo es un subestudio de un proyecto previo que analiz&#243; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; funcionales&#44; mentales y sociofamiliares en pacientes pluripatol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este trabajo analizamos la adherencia a la medicaci&#243;n en enfermos pluripatol&#243;gicos&#44; seg&#250;n los criterios de la Consejer&#237;a de Salud de la Junta de Andaluc&#237;a&#46; Todos los pacientes deb&#237;an estar recibiendo al menos cinco f&#225;rmacos simult&#225;neamente &#40;se excluyen plantas medicinales y productos de herbolario&#41;&#44; seg&#250;n la definici&#243;n de polimedicaci&#243;n establecida en el contrato-programa para Atenci&#243;n Primaria de la misma consejer&#237;a y publicada en enero del a&#241;o 2003&#46; Entre marzo de 2003 y marzo de 2005&#44; y de una poblaci&#243;n elegible de 24471 usuarios pertenecientes a un centro de salud del &#225;rea sanitaria del Hospital Universitario Virgen del Rocio&#44; Sevilla&#44; 265 pacientes cumplieron los criterios de inclusi&#243;n&#46; El proceso de entrevistas y recogida de datos se complet&#243; en octubre de 2006&#46; A estos pacientes se les realiz&#243; una entrevista estructurada por un investigador no relacionado con la asistencia directa del paciente&#46; La encuesta fue contestada por los propios pacientes cuando el grado de dependencia funcional y situaci&#243;n cognitiva lo permitiesen&#46; En caso de lo contrario&#44; la persona cuidadora principal contest&#243; el cuestionario&#46; Se recopilaron datos demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos y asistenciales seg&#250;n se ha descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La dependencia funcional se evalu&#243; seg&#250;n el &#237;ndice de Barthel &#40;IB&#41; para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;independencia&#58; 100&#44; dependencia leve&#58; 95&#44; moderada&#58; 65&#8211;90&#44; severa&#58; 25&#8211;60&#44; total&#58; 0&#8211;20&#41;&#46; El deterioro cognitivo se evalu&#243; mediante el cuestionario de Pfeiffer &#40;normal&#58; 0&#8211;2 errores&#44; leve&#58; 3&#8211;4 errores&#44; moderado&#58; 5-7 errores&#44; severo&#58; 8&#8211;10 errores&#41;&#46; Se permiti&#243; un error adicional si el paciente carec&#237;a de estudios primarios &#40;leer y escribir&#41;&#46; Como persona cuidadora principal se defini&#243; a la persona responsable de los cuidados del paciente durante el periodo del estudio&#46; Se diferenci&#243; el tipo de relaci&#243;n familiar o profesional con el paciente&#46; La satisfacci&#243;n con la asistencia prestada fue evaluada mediante las siguientes preguntas&#58; &#191;comprende a su m&#233;dico&#63;&#44; &#191;oye a su m&#233;dico&#63;&#44; &#191;recibe informaci&#243;n suficiente&#63;&#44; &#191;encuentra amable a su m&#233;dico&#63; y &#191;encuentra amable a su enfermero&#47;a&#63; Las respuestas fueron puntuadas seg&#250;n la escala de Likert &#40;1&#61;&#171;mucho peor de lo esperado&#187;&#44; 2&#61;&#171;peor de lo esperado&#187;&#44; 3&#61;&#171;igual a lo esperado&#187;&#44; 4&#61;&#171;mejor de lo esperado&#187;&#44; 5&#61;&#171;mucho mejor de lo esperado&#187;&#41;&#46; El tratamiento prescrito a cada paciente se recogi&#243; a partir del listado de f&#225;rmacos generado por el m&#233;dico de familia&#46; Se confirmaron todas las prescripciones mediante exposici&#243;n por parte de los pacientes o de sus cuidadores de toda la medicaci&#243;n que estuviese tomando en el momento de la encuesta&#46; Se anotaron el nombre del f&#225;rmaco&#44; su posolog&#237;a&#44; fecha de inicio&#44; fecha final del tratamiento&#44; y el nombre del facultativo que lo prescribi&#243;&#46; Mediante un cuestionario validado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; modificado&#44; se pregunt&#243; si el paciente interrump&#237;a la toma de alguna medicaci&#243;n&#46; En concreto se determinaron olvidos en la toma de la medicaci&#243;n y periodos de descanso &#40;&#171;siempre&#187;&#44; &#171;alguna vez&#187;&#44; &#171;a veces&#187;&#44; &#171;nunca&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; adherencia a la medicaci&#243;n cuando el paciente tomaba en la &#250;ltima semana m&#225;s del 80&#37; de todas las dosis de toda la medicaci&#243;n prescrita &#40;adherencia completa &#91;AdhC&#93;&#41;&#46; Un paciente que no tomaba m&#225;s del 80&#37; de la dosis prescrita de uno o m&#225;s f&#225;rmacos fue considerado no adherente completo&#46; Se solicit&#243; un consentimiento verbal para participar en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron analizados mediante el paquete estad&#237;stico Statistical Package for Social Sciences &#40;versi&#243;n 15&#46;0&#46;1&#44; 2006&#44; <span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#41;&#46; Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de chi cuadrado&#46; Para examinar si las variables cuantitativas segu&#237;an una distribuci&#243;n normal se utiliz&#243; el test de Kolmogorov-Smirnoff&#46; Las diferencias entre las variables cuantitativas se analizaron con la prueba exacta de Fisher y la U de Mann-Whitney&#46; Para determinar la asociaci&#243;n entre variables seleccionadas y la adherencia al tratamiento prescrito se emple&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#44; modificando las variables cuantitativas en variables dummy&#46; Todos los test estad&#237;sticos fueron considerados significativos para el nivel de confianza del 5&#37;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 24471 sujetos asignados al centro de salud se reclutaron 265 pacientes pluripatol&#243;gicos&#46; Se excluyeron 60 pacientes&#46; La mayor&#237;a de &#233;stos se excluyeron por no disponer del r&#233;gimen terap&#233;utico completo y por no haberse recogido el IB y puntuaci&#243;n de Pfeiffer&#44; para la valoraci&#243;n de la dependencia funcional y del deterioro cognitivo respectivamente&#46; Adem&#225;s&#44; se excluyeron 11 enfermos que no aceptaron participar en el estudio&#44; 8 por traslado de residencia que no pudieron ser localizados&#44; y 5 por exitus durante el estudio&#46; Por tanto&#44; el n&#250;mero de enfermos incluidos fue de 181 pacientes&#46; No encontramos diferencias significativas en la edad&#44; sexo&#44; n&#250;mero de categor&#237;as definitorias de paciente pluripatol&#243;gico&#44; presencia de persona cuidadora o no&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica u otras categor&#237;as entre los pacientes incluidos y los excluidos del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de la poblaci&#243;n estudiada fue de 72 a&#241;os &#40;rango&#44; 41 a 98 a&#241;os&#41;&#46; Un total de 89 enfermos &#40;49&#37;&#41; eran mujeres&#46; Las enfermedades cr&#243;nicas m&#225;s prevalentes fueron&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;53&#37;&#41;&#44; microangiopat&#237;a diab&#233;tica y enfermedad arterial perif&#233;rica &#40;57&#37;&#41;&#44; enfermedad respiratoria cr&#243;nica &#40;36&#37;&#41; e insuficiencia cardiaca &#40;25&#37;&#41;&#46; Se registraron un total de 1&#46;513 prescripciones&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s prescritos fueron los antihipertensivos &#40;IECA&#44; ARAII&#44; tiazidas&#44; calcioantagonistas&#41;&#44; psicoactivos &#40;benzodiacepinas&#44; neurol&#233;pticos&#41;&#44; inhibidores de la bomba de protones&#44; antiagregantes e hipolipemiantes&#46; El n&#250;mero de m&#233;dicos prescriptores fue de 2&#44;3&#177;0&#44;7 &#40;rango&#44; de 1&#8211; 5&#41;&#46; Un total de 136 pacientes &#40;75&#37;&#41; tomaba 7 o m&#225;s f&#225;rmacos&#46; De estos&#44; 112 enfermos &#40;81&#37;&#41; padec&#237;an cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Tan solo 24 pacientes sin esta categor&#237;a definitoria recib&#237;an 7 o m&#225;s f&#225;rmacos &#40;p&#61;0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; a una persona cuidadora para 97 pacientes &#40;54&#37;&#44; grupo &#171;con cuidador&#187; &#91;CC&#93;&#41;&#46; Por tanto&#44; en 84 enfermos no se identific&#243; una persona cuidadora &#40;grupo &#171;sin cuidador&#187; &#91;SC&#93;&#41;&#46; El an&#225;lisis de los cuidadores revel&#243; los datos siguientes&#58; Un 79&#37; eran mujeres&#46; Cerca de la mitad &#40;48&#37;&#41; era el marido o la mujer&#44; un 37&#37; un hijo&#40;a&#41;&#44; un 8&#37; esta funci&#243;n la desempe&#241;aba un familiar de segundo grado&#44; un 6&#37; una persona contratada y un 0&#44;4&#37; un vecino&#40;a&#41; del enfermo&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> recoge las diferencias en la edad&#44; n&#250;mero de categor&#237;as diagn&#243;sticas&#44; &#237;ndice de Barthel&#44; puntuaci&#243;n de Pfeiffer&#44; n&#250;mero de especialistas prescriptores diferentes al m&#233;dico de familia y n&#250;mero de f&#225;rmacos por paciente&#46; Los pacientes con CC mostraron algunas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas diferentes de los enfermos SC&#46; As&#237;&#44; en el grupo CC 57 &#40;59&#37;&#41; eran mujeres y este g&#233;nero estaba representado por 32 enfermas &#40;38&#37;&#41; en el grupo SC &#40;p&#61;0&#44;004&#41;&#46; El grupo CC ten&#237;a una edad media 6 a&#241;os superior al grupo SC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; El n&#250;mero de categor&#237;as diagn&#243;sticas tambi&#233;n fue significativamente superior en aquellos que en estos&#46; El &#237;ndice de Barthel&#44; como indicador de dependencia fue significativamente superior &#40;mejor&#41; en el grupo SC que en grupo CC&#46; La puntuaci&#243;n de Pfeiffer&#44; indicativa de deterioro cognitivo&#44; fue significativamente menor en los enfermos SC que en el grupo CC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Otras variables como el n&#250;mero de f&#225;rmacos por paciente&#44; n&#250;mero de urgencias que motivaron el traslado del paciente a la urgencia de un hospital o del centro de salud en el a&#241;o previo a su inclusi&#243;n no mostraron diferencias significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario encontramos diferencias significativas entre los pacientes CC y SC en cuanto a la presencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;62&#37; SC vs&#46; 44&#37; CC&#59; p&#61;0&#44;013&#41;&#44; y porcentaje de enfermos exclusivamente atendidos por su m&#233;dico de familia &#40;19&#37; SC vs&#46; CC&#59; p&#61;0&#44;039&#41;&#46; Tambi&#233;n se hallaron diferencias en la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos&#58; estatinas &#40;43&#37; SC vs&#46; 27&#37; CC&#59; p&#61;0&#44;017&#41;&#59; betabloqueantes &#40;31&#37; SC vs&#46; 18&#37; CC&#59; p&#61;0&#44;026&#41;&#59; furosemida &#40;24&#37; SC vs&#46; 42&#37; CC&#59; p&#61;0&#44;007&#41;&#59; hipn&#243;ticos &#40;2&#37; SC vs&#46; 9&#37; SC&#59; p&#61;0&#44;049&#41;&#46; No encontramos diferencias para las variables relacionadas con la satisfacci&#243;n de la asistencia prestada&#44; relaci&#243;n familiar o profesional de la persona cuidadora con el paciente&#44; o el uso de otros f&#225;rmacos a los rese&#241;ados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 47 enfermos &#40;26&#37;&#41; no cumplieron la definici&#243;n de AdhC &#40;no adherentes completos &#91;NoAdhC&#93;&#41;&#46; Por el contrario&#44; 134 enfermos &#40;74&#37;&#41; tomaban m&#225;s del 80&#37; de las dosis prescritas de todos los f&#225;rmacos &#40;adherentes completos&#41;&#46; Varias caracter&#237;sticas se asociaron a un mayor porcentaje de pacientes con AdhC&#58; disponer de persona cuidadora &#40;AdhC CC 83 vs&#46; AdhC SC 65&#37;&#59; p&#61;0&#44;005&#41;&#44; IB &#8804;60 &#40;AdhC 89 vs&#46; AdhC en IB &#62; 60 68&#37;&#59; p&#61;0&#44;001&#41; y edad diferente a 69-72 a&#241;os &#40;AdhC 78 vs&#46; AdhC 69-72 a&#241;os 57&#37;&#59; p&#61;0&#44;009&#41;&#46; Los pacientes con el diagn&#243;stico de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica mostraron una AdhC inferior a la de los enfermos que no ten&#237;an esta condici&#243;n &#40;67 vs&#46; 83&#37;&#59; p&#61;0&#44;006&#41;&#46; De forma similar&#44; los pacientes con una puntuaci&#243;n de Pfeiffer igual o mayor de 8 &#40;deterioro cognitivo severo&#41; tuvieron una AdhC significativamente mayor que los enfermos con una puntuaci&#243;n de Pfeiffer menor de 8 &#40;mejor estado cognitivo&#41; &#40;AdhC 87 vs&#46; AdhC Pfeiffer &#8805;8 68&#37;&#59; p&#61;0&#44;015&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica pudimos identificar las variables asociadas de forma independiente al mal cumplimiento terap&#233;utico &#40;NoAdhC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; La presencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y la mayor independencia funcional &#40;IB&#8805;85&#41; se asociaron a un peor cumplimiento terap&#233;utico&#46; As&#237;&#44; entre los 95 pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; 32 sujetos &#40;34&#37;&#41;&#44; y de los 109 individuos con IB igual o mayor de 85&#44; 36 enfermos &#40;33&#37;&#41; mostraron NoAdhC&#44; frente a un 26&#37; en el grupo total de pacientes&#46; En ninguno de los dos subgrupos&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o IB&#8805;85&#44; encontramos diferencias significativas para el n&#250;mero de f&#225;rmacos prescrito&#46; La AdhC se identific&#243; en 49 de 53 &#40;93&#37;&#41; pacientes CC e &#237;ndice de Barthel igual o menor de 60 y tan solo en 32 de 44 &#40;73&#37;&#41; pacientes CC e &#237;ndice de Barthel mayor de 60 &#40;p&#61;0&#44;010&#41;&#46; De modo inverso&#44; la AdhC se identific&#243; en 51 de 72 &#40;70&#44;8&#37;&#41; pacientes SC e independientes &#40;IB&#61;100&#41;&#44; mientras sucedi&#243; solo en 2 de 12 &#40;16&#44;6&#37;&#41; de sujetos SC con IB&#60;100 &#40;p&#61;0&#44;01&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo sobre adherencia al tratamiento prescrito en una muestra de pacientes pluripatol&#243;gicos polimedicados muestra c&#243;mo la mayor dependencia funcional y la presencia de una persona cuidadora se asocian a un cumplimiento excelente&#44; de forma singular&#44; cuando ocurren juntos&#46; Un grado menor o moderado de discapacidad &#40;IB&#58; 60&#8211;90&#41; ofrece una barrera importante a la adherencia&#44; sobre todo en pacientes sin persona cuidadora&#46; Otro hallazgo relevante de este estudio es que observamos una significativa <span class="elsevierStyleItalic">mayor</span> adherencia cuando el n&#250;mero de f&#225;rmacos por paciente es igual o mayor a 7&#44; en el grupo de pacientes sin persona cuidadora disponible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n observamos una peor adherencia en el grupo de 69&#8211; 72 a&#241;os&#44; con respecto a los pacientes de mayor edad&#44; hecho ya observado en estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46; La peor adherencia en los pacientes diagnosticados de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica no se puede atribuir al mayor n&#250;mero de f&#225;rmacos prescritos&#46; Otras variables que no influyeron en la adherencia fueron el n&#250;mero de enfermedades cr&#243;nicas&#44; los facultativos implicados en la prescripci&#243;n&#44; o variables asociadas a la satisfacci&#243;n con la asistencia&#46; Debe considerarse que en la muestra no existieron pacientes con dependencia severa sin persona cuidadora disponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios previos han documentado niveles de adherencia en ancianos elevados &#40;70&#8211;90&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;12</span></a>&#44; pese a la polifarmacia y complejidad de sus reg&#237;menes terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Estos hallazgos no han sido interpretados&#44; y solo algunos trabajos disponibles sobre adherencia en pacientes dependientes&#44; enfermos psiqui&#225;tricos o ni&#241;os peque&#241;os&#44; han puesto su centro de atenci&#243;n en el papel de la persona cuidadora principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las implicaciones en la asistencia son sustanciales&#46; La no adherencia es una causa frecuente de descompensaci&#243;n y progresi&#243;n de la enfermedad cr&#243;nica&#44; y esto puede ser a&#250;n m&#225;s relevante en la poblaci&#243;n de pacientes denominados pluripatol&#243;gicos &#171;fr&#225;giles&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#46; Hasta un 26&#37; de los pacientes con comorbilidad sin dependencia para las actividades b&#225;sicas para la vida diaria y hasta un 57&#37; de los individuos dependientes pueden presentar d&#233;ficits en las actividades instrumentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; siendo la capacidad para administrarse la medicaci&#243;n una de las primeras en afectarse&#46; Esta minusval&#237;a precoz puede no ser f&#225;cilmente reconocida&#46; La observaci&#243;n de que el 93&#37; de los enfermos con un &#237;ndice de Barthel igual o menor de 60 pero con persona cuidadora mostraron una adherencia completa puede interpretarse en el sentido de que los pacientes m&#225;s dependientes que disponen de persona cuidadora y que supervisa la medicaci&#243;n&#44; probablemente tengan la adherencia garantizada pese a la mayor comorbilidad o n&#250;mero de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio presentan limitaciones metodol&#243;gicas que deben ser consideradas&#46; Un estudio transversal no permite conocer el impacto sobre los eventos cl&#237;nicos&#46; Por otra parte&#44; los m&#233;todos subjetivos de valoraci&#243;n de la adherencia sobreestiman &#233;sta&#46; No obstante&#44; los m&#233;todos objetivos como el contaje de comprimidos o los dispositivos electr&#243;nicos como el MEMS tambi&#233;n pueden sobreestimar la adherencia y no confirman que efectivamente se toma la medicaci&#243;n&#46; En tercer lugar&#44; este trabajo no aborda otros factores que influyen en la adherencia terap&#233;utica&#44; como los psicol&#243;gicos&#44; situaci&#243;n socioecon&#243;mica familiar o grado de escolarizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s los hallazgos pueden no ser aplicables a pacientes de poblaciones urbanas&#44; de mayor heterogeneidad socioecon&#243;mica y nivel educativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las perspectivas futuras podr&#237;an iniciarse con la confirmaci&#243;n de los resultados encontrados en estudios prospectivos que incorporen aspectos no evaluados en este trabajo &#40;socioecon&#243;micos&#44; emocionales y aspectos sociales&#41;&#44; que eval&#250;en el impacto asistencial&#44; que permitan validar m&#233;todos subjetivos sencillos y de c&#243;moda aplicaci&#243;n pr&#225;ctica frente a m&#233;todos objetivos&#44; y que eval&#250;en intervenciones para sustituir el apoyo familiar con otras opciones de apoyo social&#44; ante las repercusiones desfavorables de la no adherencia terap&#233;utica en la evoluci&#243;n de los pacientes cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en los pacientes pluripatol&#243;gicos&#44; el soporte por una persona cuidadora se asoci&#243; a una mayor adherencia terap&#233;utica farmacol&#243;gica incluso en los pacientes con mayores grados de dependencia funcional &#40;IB&#8804;60&#41;&#44; pero tambi&#233;n en aquellos con menores grados de dependencia &#40;IB&#58; 65&#8211;85&#41;&#46; Una informaci&#243;n apropiada a los cuidadores puede optimizar la adherencia al r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; especialmente en los pacientes con menores grados de discapacidad&#44; te&#243;ricamente m&#225;s autosuficientes pero con mayores riesgos de no adherencia&#46; En los discapacitados SC&#44; ofrecer un apoyo social podr&#237;a permitir reducir el elevado riesgo de no adherencia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Global &#40;n&#61;181&#41; Media &#40;ET&#41; &#91;rango&#93;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo CC &#40;n&#61;97&#41; Media &#40;ET&#41; &#91;rango&#93;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo SC &#40;n&#61;84&#41; Media &#40;ET&#41; &#91;rango&#93;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Valor de p</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de categor&#237;as diagn&#243;sticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;51 &#40;0&#44;05&#41; &#91;2&#8211;5&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;63 &#40;0&#44;07&#41; &#91;2&#8211;5&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;36 &#40;0&#44;06&#41; &#91;2&#8211;4&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Barthel</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74&#44;83 &#40;2&#44;59&#41; &#91;0&#8211;100&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">55&#44;46 &#40;3&#44;66&#41; &#91;0&#8211;85&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">97&#44;13 &#40;1&#44;38&#41; &#91;85&#8211;100&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n de Pfeiffer</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;93 &#40;0&#44;27&#41; &#91;0&#8211;10&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;21 &#40;0&#44;39&#41; &#91;0&#8211;10&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;37 &#40;0&#44;28&#41; &#91;0&#8211;5&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de especialistas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;26 &#40;0&#44;08&#41; &#91;0&#8211;6&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;09 &#40;0&#44;11&#41; &#91;0&#8211;4&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;44 &#40;0&#44;12&#41; &#91;0&#8211;6&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de f&#225;rmacos&#47;paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;36 &#40;2&#44;35&#41; &#91;5&#8211;16&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;26 &#40;0&#44;25&#41; &#91;5&#8211;16&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;61 &#40;0&#44;25&#41; &#91;5&#8211;14&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;244&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de urgencias hospitalarias</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astastast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿¿¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;55 &#40;0&#44;08&#41; &#91;0&#8211;10&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;63 &#40;0&#44;10&#41; &#91;0&#8211;30&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de urgencias centro de salud</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astastast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿¿¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Valor de p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Muestra global &#40;n&#61;181&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#44;766</span> &#40;1&#44;255&#8211;6&#44;097&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Muestra sin cuidador &#40;n&#61;84</span><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Barthel 100</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 de 72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad 69&#8211;72 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10 de 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Original Breve
La discapacidad como barrera a la adherencia terapéutica en pacientes pluripatológicos: papel del cuidador principal
Disability as a barrier to drug adherence in polypathological patients: role of main carer
Javier Galindo-Ocañaa,
Autor para correspondencia
galinx2@gmail.com

Autor para correspondencia.
, María de los Ángeles Ortiz-Camúñezb, María Victoria Gil-Navarroc, Eva Garrido Porrasd, Máximo Bernabeu-Wittela, Bernardo Santos-Ramosc
a Servicio de Medicina Interna, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Camas, Sevilla, España
c Servicio de Farmacia, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estimado que la prevalencia de pacientes pluripatol&#243;gicos en Andaluc&#237;a es del 1&#44;4&#37; de la poblaci&#243;n general y de un 5&#37; en los mayores de 65 a&#241;os&#46; Esta poblaci&#243;n comparte caracter&#237;sticas cl&#237;nicas comunes&#58; alta complejidad&#44; polifarmacia&#44; peor pron&#243;stico vital y funcional y elevados grados de discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Uno de los aspectos peor conocidos de este grupo de pacientes es la adherencia al tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de haber sido declarado por la OMS un problema prioritario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> la relaci&#243;n entre la adherencia al tratamiento y los factores sociales no han sido muy estudiados&#46; Los escasos trabajos publicados se han realizado considerando enfermedades aisladas como hipertensi&#243;n&#44; insuficiencia cardiaca&#44; infecci&#243;n por VIH o enfermedad renal cr&#243;nica&#44; y raramente pacientes con m&#250;ltiples enfermedades cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; poblaci&#243;n muy vulnerable y con mayores riesgos asociados a la no adherencia&#44; incluyendo mortalidad e ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores descritos como modificadores de la adherencia a la medicaci&#243;n interact&#250;an como una red compleja&#58; carga econ&#243;mica&#44; evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; prescriptores m&#250;ltiples&#44; cambios en el r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; discapacidad del paciente&#44; experiencias y creencias previas&#44; depresi&#243;n&#44; d&#233;ficit de degluci&#243;n&#44; soporte social&#44; polifarmacia&#44; olvidos&#44; informaci&#243;n proporcionada por el facultativo y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; En los pacientes pluripatol&#243;gicos la interrelaci&#243;n de factores ecol&#243;gicos e individuales puede resultar extremadamente compleja&#44; y en los estudios no suele apreciarse la influencia de la carga social en la adherencia al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo ha sido estimar la influencia de la dependencia funcional y de la disponibilidad o ausencia de una persona cuidadora con respecto a la adherencia a la medicaci&#243;n en pacientes pluripatol&#243;gicos polimedicados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo es un subestudio de un proyecto previo que analiz&#243; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; funcionales&#44; mentales y sociofamiliares en pacientes pluripatol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este trabajo analizamos la adherencia a la medicaci&#243;n en enfermos pluripatol&#243;gicos&#44; seg&#250;n los criterios de la Consejer&#237;a de Salud de la Junta de Andaluc&#237;a&#46; Todos los pacientes deb&#237;an estar recibiendo al menos cinco f&#225;rmacos simult&#225;neamente &#40;se excluyen plantas medicinales y productos de herbolario&#41;&#44; seg&#250;n la definici&#243;n de polimedicaci&#243;n establecida en el contrato-programa para Atenci&#243;n Primaria de la misma consejer&#237;a y publicada en enero del a&#241;o 2003&#46; Entre marzo de 2003 y marzo de 2005&#44; y de una poblaci&#243;n elegible de 24471 usuarios pertenecientes a un centro de salud del &#225;rea sanitaria del Hospital Universitario Virgen del Rocio&#44; Sevilla&#44; 265 pacientes cumplieron los criterios de inclusi&#243;n&#46; El proceso de entrevistas y recogida de datos se complet&#243; en octubre de 2006&#46; A estos pacientes se les realiz&#243; una entrevista estructurada por un investigador no relacionado con la asistencia directa del paciente&#46; La encuesta fue contestada por los propios pacientes cuando el grado de dependencia funcional y situaci&#243;n cognitiva lo permitiesen&#46; En caso de lo contrario&#44; la persona cuidadora principal contest&#243; el cuestionario&#46; Se recopilaron datos demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos y asistenciales seg&#250;n se ha descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La dependencia funcional se evalu&#243; seg&#250;n el &#237;ndice de Barthel &#40;IB&#41; para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;independencia&#58; 100&#44; dependencia leve&#58; 95&#44; moderada&#58; 65&#8211;90&#44; severa&#58; 25&#8211;60&#44; total&#58; 0&#8211;20&#41;&#46; El deterioro cognitivo se evalu&#243; mediante el cuestionario de Pfeiffer &#40;normal&#58; 0&#8211;2 errores&#44; leve&#58; 3&#8211;4 errores&#44; moderado&#58; 5-7 errores&#44; severo&#58; 8&#8211;10 errores&#41;&#46; Se permiti&#243; un error adicional si el paciente carec&#237;a de estudios primarios &#40;leer y escribir&#41;&#46; Como persona cuidadora principal se defini&#243; a la persona responsable de los cuidados del paciente durante el periodo del estudio&#46; Se diferenci&#243; el tipo de relaci&#243;n familiar o profesional con el paciente&#46; La satisfacci&#243;n con la asistencia prestada fue evaluada mediante las siguientes preguntas&#58; &#191;comprende a su m&#233;dico&#63;&#44; &#191;oye a su m&#233;dico&#63;&#44; &#191;recibe informaci&#243;n suficiente&#63;&#44; &#191;encuentra amable a su m&#233;dico&#63; y &#191;encuentra amable a su enfermero&#47;a&#63; Las respuestas fueron puntuadas seg&#250;n la escala de Likert &#40;1&#61;&#171;mucho peor de lo esperado&#187;&#44; 2&#61;&#171;peor de lo esperado&#187;&#44; 3&#61;&#171;igual a lo esperado&#187;&#44; 4&#61;&#171;mejor de lo esperado&#187;&#44; 5&#61;&#171;mucho mejor de lo esperado&#187;&#41;&#46; El tratamiento prescrito a cada paciente se recogi&#243; a partir del listado de f&#225;rmacos generado por el m&#233;dico de familia&#46; Se confirmaron todas las prescripciones mediante exposici&#243;n por parte de los pacientes o de sus cuidadores de toda la medicaci&#243;n que estuviese tomando en el momento de la encuesta&#46; Se anotaron el nombre del f&#225;rmaco&#44; su posolog&#237;a&#44; fecha de inicio&#44; fecha final del tratamiento&#44; y el nombre del facultativo que lo prescribi&#243;&#46; Mediante un cuestionario validado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; modificado&#44; se pregunt&#243; si el paciente interrump&#237;a la toma de alguna medicaci&#243;n&#46; En concreto se determinaron olvidos en la toma de la medicaci&#243;n y periodos de descanso &#40;&#171;siempre&#187;&#44; &#171;alguna vez&#187;&#44; &#171;a veces&#187;&#44; &#171;nunca&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; adherencia a la medicaci&#243;n cuando el paciente tomaba en la &#250;ltima semana m&#225;s del 80&#37; de todas las dosis de toda la medicaci&#243;n prescrita &#40;adherencia completa &#91;AdhC&#93;&#41;&#46; Un paciente que no tomaba m&#225;s del 80&#37; de la dosis prescrita de uno o m&#225;s f&#225;rmacos fue considerado no adherente completo&#46; Se solicit&#243; un consentimiento verbal para participar en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron analizados mediante el paquete estad&#237;stico Statistical Package for Social Sciences &#40;versi&#243;n 15&#46;0&#46;1&#44; 2006&#44; <span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#41;&#46; Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de chi cuadrado&#46; Para examinar si las variables cuantitativas segu&#237;an una distribuci&#243;n normal se utiliz&#243; el test de Kolmogorov-Smirnoff&#46; Las diferencias entre las variables cuantitativas se analizaron con la prueba exacta de Fisher y la U de Mann-Whitney&#46; Para determinar la asociaci&#243;n entre variables seleccionadas y la adherencia al tratamiento prescrito se emple&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#44; modificando las variables cuantitativas en variables dummy&#46; Todos los test estad&#237;sticos fueron considerados significativos para el nivel de confianza del 5&#37;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 24471 sujetos asignados al centro de salud se reclutaron 265 pacientes pluripatol&#243;gicos&#46; Se excluyeron 60 pacientes&#46; La mayor&#237;a de &#233;stos se excluyeron por no disponer del r&#233;gimen terap&#233;utico completo y por no haberse recogido el IB y puntuaci&#243;n de Pfeiffer&#44; para la valoraci&#243;n de la dependencia funcional y del deterioro cognitivo respectivamente&#46; Adem&#225;s&#44; se excluyeron 11 enfermos que no aceptaron participar en el estudio&#44; 8 por traslado de residencia que no pudieron ser localizados&#44; y 5 por exitus durante el estudio&#46; Por tanto&#44; el n&#250;mero de enfermos incluidos fue de 181 pacientes&#46; No encontramos diferencias significativas en la edad&#44; sexo&#44; n&#250;mero de categor&#237;as definitorias de paciente pluripatol&#243;gico&#44; presencia de persona cuidadora o no&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica u otras categor&#237;as entre los pacientes incluidos y los excluidos del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de la poblaci&#243;n estudiada fue de 72 a&#241;os &#40;rango&#44; 41 a 98 a&#241;os&#41;&#46; Un total de 89 enfermos &#40;49&#37;&#41; eran mujeres&#46; Las enfermedades cr&#243;nicas m&#225;s prevalentes fueron&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;53&#37;&#41;&#44; microangiopat&#237;a diab&#233;tica y enfermedad arterial perif&#233;rica &#40;57&#37;&#41;&#44; enfermedad respiratoria cr&#243;nica &#40;36&#37;&#41; e insuficiencia cardiaca &#40;25&#37;&#41;&#46; Se registraron un total de 1&#46;513 prescripciones&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s prescritos fueron los antihipertensivos &#40;IECA&#44; ARAII&#44; tiazidas&#44; calcioantagonistas&#41;&#44; psicoactivos &#40;benzodiacepinas&#44; neurol&#233;pticos&#41;&#44; inhibidores de la bomba de protones&#44; antiagregantes e hipolipemiantes&#46; El n&#250;mero de m&#233;dicos prescriptores fue de 2&#44;3&#177;0&#44;7 &#40;rango&#44; de 1&#8211; 5&#41;&#46; Un total de 136 pacientes &#40;75&#37;&#41; tomaba 7 o m&#225;s f&#225;rmacos&#46; De estos&#44; 112 enfermos &#40;81&#37;&#41; padec&#237;an cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Tan solo 24 pacientes sin esta categor&#237;a definitoria recib&#237;an 7 o m&#225;s f&#225;rmacos &#40;p&#61;0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; a una persona cuidadora para 97 pacientes &#40;54&#37;&#44; grupo &#171;con cuidador&#187; &#91;CC&#93;&#41;&#46; Por tanto&#44; en 84 enfermos no se identific&#243; una persona cuidadora &#40;grupo &#171;sin cuidador&#187; &#91;SC&#93;&#41;&#46; El an&#225;lisis de los cuidadores revel&#243; los datos siguientes&#58; Un 79&#37; eran mujeres&#46; Cerca de la mitad &#40;48&#37;&#41; era el marido o la mujer&#44; un 37&#37; un hijo&#40;a&#41;&#44; un 8&#37; esta funci&#243;n la desempe&#241;aba un familiar de segundo grado&#44; un 6&#37; una persona contratada y un 0&#44;4&#37; un vecino&#40;a&#41; del enfermo&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> recoge las diferencias en la edad&#44; n&#250;mero de categor&#237;as diagn&#243;sticas&#44; &#237;ndice de Barthel&#44; puntuaci&#243;n de Pfeiffer&#44; n&#250;mero de especialistas prescriptores diferentes al m&#233;dico de familia y n&#250;mero de f&#225;rmacos por paciente&#46; Los pacientes con CC mostraron algunas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas diferentes de los enfermos SC&#46; As&#237;&#44; en el grupo CC 57 &#40;59&#37;&#41; eran mujeres y este g&#233;nero estaba representado por 32 enfermas &#40;38&#37;&#41; en el grupo SC &#40;p&#61;0&#44;004&#41;&#46; El grupo CC ten&#237;a una edad media 6 a&#241;os superior al grupo SC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; El n&#250;mero de categor&#237;as diagn&#243;sticas tambi&#233;n fue significativamente superior en aquellos que en estos&#46; El &#237;ndice de Barthel&#44; como indicador de dependencia fue significativamente superior &#40;mejor&#41; en el grupo SC que en grupo CC&#46; La puntuaci&#243;n de Pfeiffer&#44; indicativa de deterioro cognitivo&#44; fue significativamente menor en los enfermos SC que en el grupo CC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Otras variables como el n&#250;mero de f&#225;rmacos por paciente&#44; n&#250;mero de urgencias que motivaron el traslado del paciente a la urgencia de un hospital o del centro de salud en el a&#241;o previo a su inclusi&#243;n no mostraron diferencias significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario encontramos diferencias significativas entre los pacientes CC y SC en cuanto a la presencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;62&#37; SC vs&#46; 44&#37; CC&#59; p&#61;0&#44;013&#41;&#44; y porcentaje de enfermos exclusivamente atendidos por su m&#233;dico de familia &#40;19&#37; SC vs&#46; CC&#59; p&#61;0&#44;039&#41;&#46; Tambi&#233;n se hallaron diferencias en la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos&#58; estatinas &#40;43&#37; SC vs&#46; 27&#37; CC&#59; p&#61;0&#44;017&#41;&#59; betabloqueantes &#40;31&#37; SC vs&#46; 18&#37; CC&#59; p&#61;0&#44;026&#41;&#59; furosemida &#40;24&#37; SC vs&#46; 42&#37; CC&#59; p&#61;0&#44;007&#41;&#59; hipn&#243;ticos &#40;2&#37; SC vs&#46; 9&#37; SC&#59; p&#61;0&#44;049&#41;&#46; No encontramos diferencias para las variables relacionadas con la satisfacci&#243;n de la asistencia prestada&#44; relaci&#243;n familiar o profesional de la persona cuidadora con el paciente&#44; o el uso de otros f&#225;rmacos a los rese&#241;ados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 47 enfermos &#40;26&#37;&#41; no cumplieron la definici&#243;n de AdhC &#40;no adherentes completos &#91;NoAdhC&#93;&#41;&#46; Por el contrario&#44; 134 enfermos &#40;74&#37;&#41; tomaban m&#225;s del 80&#37; de las dosis prescritas de todos los f&#225;rmacos &#40;adherentes completos&#41;&#46; Varias caracter&#237;sticas se asociaron a un mayor porcentaje de pacientes con AdhC&#58; disponer de persona cuidadora &#40;AdhC CC 83 vs&#46; AdhC SC 65&#37;&#59; p&#61;0&#44;005&#41;&#44; IB &#8804;60 &#40;AdhC 89 vs&#46; AdhC en IB &#62; 60 68&#37;&#59; p&#61;0&#44;001&#41; y edad diferente a 69-72 a&#241;os &#40;AdhC 78 vs&#46; AdhC 69-72 a&#241;os 57&#37;&#59; p&#61;0&#44;009&#41;&#46; Los pacientes con el diagn&#243;stico de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica mostraron una AdhC inferior a la de los enfermos que no ten&#237;an esta condici&#243;n &#40;67 vs&#46; 83&#37;&#59; p&#61;0&#44;006&#41;&#46; De forma similar&#44; los pacientes con una puntuaci&#243;n de Pfeiffer igual o mayor de 8 &#40;deterioro cognitivo severo&#41; tuvieron una AdhC significativamente mayor que los enfermos con una puntuaci&#243;n de Pfeiffer menor de 8 &#40;mejor estado cognitivo&#41; &#40;AdhC 87 vs&#46; AdhC Pfeiffer &#8805;8 68&#37;&#59; p&#61;0&#44;015&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica pudimos identificar las variables asociadas de forma independiente al mal cumplimiento terap&#233;utico &#40;NoAdhC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; La presencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y la mayor independencia funcional &#40;IB&#8805;85&#41; se asociaron a un peor cumplimiento terap&#233;utico&#46; As&#237;&#44; entre los 95 pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; 32 sujetos &#40;34&#37;&#41;&#44; y de los 109 individuos con IB igual o mayor de 85&#44; 36 enfermos &#40;33&#37;&#41; mostraron NoAdhC&#44; frente a un 26&#37; en el grupo total de pacientes&#46; En ninguno de los dos subgrupos&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o IB&#8805;85&#44; encontramos diferencias significativas para el n&#250;mero de f&#225;rmacos prescrito&#46; La AdhC se identific&#243; en 49 de 53 &#40;93&#37;&#41; pacientes CC e &#237;ndice de Barthel igual o menor de 60 y tan solo en 32 de 44 &#40;73&#37;&#41; pacientes CC e &#237;ndice de Barthel mayor de 60 &#40;p&#61;0&#44;010&#41;&#46; De modo inverso&#44; la AdhC se identific&#243; en 51 de 72 &#40;70&#44;8&#37;&#41; pacientes SC e independientes &#40;IB&#61;100&#41;&#44; mientras sucedi&#243; solo en 2 de 12 &#40;16&#44;6&#37;&#41; de sujetos SC con IB&#60;100 &#40;p&#61;0&#44;01&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo sobre adherencia al tratamiento prescrito en una muestra de pacientes pluripatol&#243;gicos polimedicados muestra c&#243;mo la mayor dependencia funcional y la presencia de una persona cuidadora se asocian a un cumplimiento excelente&#44; de forma singular&#44; cuando ocurren juntos&#46; Un grado menor o moderado de discapacidad &#40;IB&#58; 60&#8211;90&#41; ofrece una barrera importante a la adherencia&#44; sobre todo en pacientes sin persona cuidadora&#46; Otro hallazgo relevante de este estudio es que observamos una significativa <span class="elsevierStyleItalic">mayor</span> adherencia cuando el n&#250;mero de f&#225;rmacos por paciente es igual o mayor a 7&#44; en el grupo de pacientes sin persona cuidadora disponible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n observamos una peor adherencia en el grupo de 69&#8211; 72 a&#241;os&#44; con respecto a los pacientes de mayor edad&#44; hecho ya observado en estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46; La peor adherencia en los pacientes diagnosticados de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica no se puede atribuir al mayor n&#250;mero de f&#225;rmacos prescritos&#46; Otras variables que no influyeron en la adherencia fueron el n&#250;mero de enfermedades cr&#243;nicas&#44; los facultativos implicados en la prescripci&#243;n&#44; o variables asociadas a la satisfacci&#243;n con la asistencia&#46; Debe considerarse que en la muestra no existieron pacientes con dependencia severa sin persona cuidadora disponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios previos han documentado niveles de adherencia en ancianos elevados &#40;70&#8211;90&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;12</span></a>&#44; pese a la polifarmacia y complejidad de sus reg&#237;menes terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Estos hallazgos no han sido interpretados&#44; y solo algunos trabajos disponibles sobre adherencia en pacientes dependientes&#44; enfermos psiqui&#225;tricos o ni&#241;os peque&#241;os&#44; han puesto su centro de atenci&#243;n en el papel de la persona cuidadora principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las implicaciones en la asistencia son sustanciales&#46; La no adherencia es una causa frecuente de descompensaci&#243;n y progresi&#243;n de la enfermedad cr&#243;nica&#44; y esto puede ser a&#250;n m&#225;s relevante en la poblaci&#243;n de pacientes denominados pluripatol&#243;gicos &#171;fr&#225;giles&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#46; Hasta un 26&#37; de los pacientes con comorbilidad sin dependencia para las actividades b&#225;sicas para la vida diaria y hasta un 57&#37; de los individuos dependientes pueden presentar d&#233;ficits en las actividades instrumentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; siendo la capacidad para administrarse la medicaci&#243;n una de las primeras en afectarse&#46; Esta minusval&#237;a precoz puede no ser f&#225;cilmente reconocida&#46; La observaci&#243;n de que el 93&#37; de los enfermos con un &#237;ndice de Barthel igual o menor de 60 pero con persona cuidadora mostraron una adherencia completa puede interpretarse en el sentido de que los pacientes m&#225;s dependientes que disponen de persona cuidadora y que supervisa la medicaci&#243;n&#44; probablemente tengan la adherencia garantizada pese a la mayor comorbilidad o n&#250;mero de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio presentan limitaciones metodol&#243;gicas que deben ser consideradas&#46; Un estudio transversal no permite conocer el impacto sobre los eventos cl&#237;nicos&#46; Por otra parte&#44; los m&#233;todos subjetivos de valoraci&#243;n de la adherencia sobreestiman &#233;sta&#46; No obstante&#44; los m&#233;todos objetivos como el contaje de comprimidos o los dispositivos electr&#243;nicos como el MEMS tambi&#233;n pueden sobreestimar la adherencia y no confirman que efectivamente se toma la medicaci&#243;n&#46; En tercer lugar&#44; este trabajo no aborda otros factores que influyen en la adherencia terap&#233;utica&#44; como los psicol&#243;gicos&#44; situaci&#243;n socioecon&#243;mica familiar o grado de escolarizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s los hallazgos pueden no ser aplicables a pacientes de poblaciones urbanas&#44; de mayor heterogeneidad socioecon&#243;mica y nivel educativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las perspectivas futuras podr&#237;an iniciarse con la confirmaci&#243;n de los resultados encontrados en estudios prospectivos que incorporen aspectos no evaluados en este trabajo &#40;socioecon&#243;micos&#44; emocionales y aspectos sociales&#41;&#44; que eval&#250;en el impacto asistencial&#44; que permitan validar m&#233;todos subjetivos sencillos y de c&#243;moda aplicaci&#243;n pr&#225;ctica frente a m&#233;todos objetivos&#44; y que eval&#250;en intervenciones para sustituir el apoyo familiar con otras opciones de apoyo social&#44; ante las repercusiones desfavorables de la no adherencia terap&#233;utica en la evoluci&#243;n de los pacientes cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en los pacientes pluripatol&#243;gicos&#44; el soporte por una persona cuidadora se asoci&#243; a una mayor adherencia terap&#233;utica farmacol&#243;gica incluso en los pacientes con mayores grados de dependencia funcional &#40;IB&#8804;60&#41;&#44; pero tambi&#233;n en aquellos con menores grados de dependencia &#40;IB&#58; 65&#8211;85&#41;&#46; Una informaci&#243;n apropiada a los cuidadores puede optimizar la adherencia al r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; especialmente en los pacientes con menores grados de discapacidad&#44; te&#243;ricamente m&#225;s autosuficientes pero con mayores riesgos de no adherencia&#46; En los discapacitados SC&#44; ofrecer un apoyo social podr&#237;a permitir reducir el elevado riesgo de no adherencia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Global &#40;n&#61;181&#41; Media &#40;ET&#41; &#91;rango&#93;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo CC &#40;n&#61;97&#41; Media &#40;ET&#41; &#91;rango&#93;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo SC &#40;n&#61;84&#41; Media &#40;ET&#41; &#91;rango&#93;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Valor de p</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55&#44;46 &#40;3&#44;66&#41; &#91;0&#8211;85&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">97&#44;13 &#40;1&#44;38&#41; &#91;85&#8211;100&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n de Pfeiffer</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;93 &#40;0&#44;27&#41; &#91;0&#8211;10&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;21 &#40;0&#44;39&#41; &#91;0&#8211;10&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;37 &#40;0&#44;28&#41; &#91;0&#8211;5&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de especialistas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;26 &#40;0&#44;08&#41; &#91;0&#8211;6&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;09 &#40;0&#44;11&#41; &#91;0&#8211;4&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;44 &#40;0&#44;12&#41; &#91;0&#8211;6&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;030&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de f&#225;rmacos&#47;paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de urgencias hospitalarias</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astastast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿¿¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de urgencias centro de salud</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astastast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿¿¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">OR &#40;IC95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Valor de p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Muestra global &#40;n&#61;181&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32 de 95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#44;344</span> &#40;1&#44;132&#8211;4&#44;854&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Barthel &#8805;85</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#44;766</span> &#40;1&#44;255&#8211;6&#44;097&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Muestra sin cuidador &#40;n&#61;84</span><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Barthel 100</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 de 72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;058</span> &#40;0&#44;011&#8211;0&#44;309&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad 69&#8211;72 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10 de 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;033&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;218</span> &#40;0&#44;065&#8211;0&#44;734&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astast"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">¿¿</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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