La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define como la aparición rápida o el empeoramiento de los síntomas o signos de insuficiencia cardiaca. Se puede presentar como primera manifestación de la insuficiencia cardiaca (de novo) o, más frecuentemente, como consecuencia de una descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca crónica y puede estar causada por una disfunción cardiaca primaria o precipitada por factores extrínsecos, más frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica1. Es una entidad potencialmente mortal que requiere evaluación y tratamiento urgentes y típicamente conlleva la hospitalización. En España constituye la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años2, si bien hasta un 24% de los pacientes con ICA reciben el alta desde los servicios de urgencias hospitalarios, sin precisar ingreso3.

En este número de Revista Clínica Española, García Sarasola et al.4 nos presentan los resultados del estudio NOVICA (Insuficiencia Cardiaca Aguda de novo), un análisis secundario y retrospectivo del registro Epidemiology of Acute Heart Failure in Emergency Departments (EAHFE). EAHFE es un registro multicéntrico, multipropósito, de carácter analítico no intervencionista, con un seguimiento prospectivo, que incluye de forma consecutiva a todos los pacientes atendidos por ICA en 34 servicios de urgencias hospitalarios españoles. En el presente estudio se ha incluido a 8.647 pacientes desde el EAHFE-1 (2007) hasta el EAHFE-4 (2014)5 en los que estaba disponible la variable «primer episodio de ICA o descompensación de insuficiencia cardiaca en pacientes con episodio previo de ICA» y fueron clasificados como ICAN (insuficiencia cardiaca aguda de novo, n=3.288) o ICAD (insuficiencia cardiaca crónica descompensada, n=5.359). Se consideró como ICAN a pacientes con una primera descompensación aguda de insuficiencia cardiaca que requería atención urgente. El objetivo primario del estudio fue doble: 1) describir las características clínicas y la conducta clínica con los pacientes que son atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios por ICAN y compararlas con los que consultan por ICAD y 2) valorar el pronóstico de los pacientes con ICAN con relación a los pacientes con ICAD en términos de supervivencia (intrahospitalaria, a los 30 días y a los 12 meses) y de reconsulta en el servicio de urgencias por ICA los 30 días siguientes al alta. En cuanto a los resultados, las ICAN se asociaron a una menor comorbilidad, mejor estado basal, datos de menor gravedad del episodio agudo y menor tasa de hospitalización. Ingresaron con mayor frecuencia en los servicios de cardiología o en las unidades de cuidados intensivos, en comparación con las ICAD, que se manejaron con más frecuencia en unidades de corta estancia. La mortalidad bruta a los 30 días y a los 12 meses y la reconsulta a los 30 días fueron inferiores en pacientes con ICAN. No obstante, en el análisis multivariante, únicamente la reconsulta a los 30 días fue inferior en las ICAN (p <0,001).

La epidemiología y los factores de riesgo de la ICA han merecido la atención de diversos registros (ADHERE, OPTIMIZE-HF, EHFS I y II, ESC-HF y ALARM-HF, entre otros). En ellos se observan datos similares a los encontrados en NOVICA4, dado que la edad media de presentación es alrededor de los 70 años, con un porcentaje de mujeres aproximadamente del 50%, con la hipertensión arterial como la comorbilidad más frecuente y con una proporción de pacientes con ICAD que oscila entre el 65 y el 75%6.

Un punto importante que destacar es que la fisiopatología y el perfil de los pacientes con ICAN son distintos de aquellos con ICAD. La ICAN suele presentarse como edema agudo de pulmón en el seno de un aumento súbito de las presiones de llenado intracardiacas o en presencia de una disfunción miocárdica aguda, mientras que la ICAD se presenta como consecuencia de una desregulación neurohormonal crónica que conduce a la aparición de signos y síntomas congestivos en pacientes con una miocardiopatía ya conocida7. Además, los pacientes con ICAD son más añosos, con mayor proporción de mujeres y con mayor prevalencia de HTA, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar y fibrilación auricular8.

Como se ha encontrado en estudios previos, en NOVICA la mortalidad bruta en los pacientes con ICAD es mayor que en aquellos con ICAN. Esto está justificado, en parte, porque los pacientes con ICAD representan una fase más evolucionada de la enfermedad. Sin embargo, el peso que tiene el antecedente de insuficiencia cardiaca varía de un estudio a otro. Por ejemplo, en el registro FINN-AKVA, en el que se analizó a 620 pacientes con ICA, se encontró que el antecedente de insuficiencia cardiaca era un factor independiente predictor de mortalidad a los 5 años9, mientras que en el registro EHFS II, que incluyó a 2.981 pacientes con ICA, los factores que se asociaron de forma independiente con el aumento de mortalidad fueron la edad, el infarto de miocardio previo, la creatinina sérica y la hiponatremia10. El principal hallazgo de NOVICA4 es que la mortalidad por cualquier causa durante el año siguiente a la consulta en urgencias es similar en los pacientes con ICAD y con ICAN cuando se realiza el análisis ajustado a las características basales y del episodio agudo. Con relación a este punto, desafortunadamente no disponemos de las causas de mortalidad (cardiaca vs. no cardiaca), cuyo análisis habría sido muy interesante. Una de las razones que pueden contribuir a estos resultados, y que es a la vez una virtud de NOVICA, es que proporciona una visión holística del problema, ya que se incluye a todos los pacientes que acuden a un servicio de urgencias por ICA, mientras que la mayoría de los registros que comparan ambas formas de presentación de la ICA tienen un enfoque limitado a pacientes ingresados en determinados servicios médicos11,12.

Los autores reconocen abiertamente 2limitaciones evidentes del registro: exclusión de pacientes con síndrome coronario agudo y la ausencia del cálculo del tamaño muestral, dado que estamos ante un análisis secundario.

A modo de conclusión, NOVICA pone de relieve una vez más que la ICA es una entidad con un pronóstico sombrío, por lo que es obligado seguir investigando en la búsqueda de estrategias tanto farmacológicas como organizativas que contribuyan a evitar los episodios de descompensación.