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El lugar que se afecta con mayor frecuencia cuando se produce infección diseminada es al sistema nervioso central (SNC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la nocardiosis pulmonar sigue siendo difícil y tardío, por lo inespecífico de su clínica y porque en muchas ocasiones se requieren técnicas invasivas para su diagnostico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su incidencia oscila entre el 0,7–3% de pacientes trasplantados pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En pacientes trasplantados cardiacos encontramos cifras similares, aconteciendo en 23 pacientes de los 620 (3,7%) analizados en la serie de Stanford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad global se cifra en un 26–63%, llegando a ser del 80% si hay afectación del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Este hecho, junto a un tiempo medio hasta el diagnóstico en torno a 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, hace que el estado de alerta del clínico sobre esta enfermedad sea de vital importancia para poder realizar un diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto revisamos los casos de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> ocurridos en la serie de pacientes trasplantados cardiacos en nuestro centro.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio retrospectivo de una cohorte de 570 pacientes receptores de trasplante cardiaco en nuestro centro entre noviembre de 1987 y noviembre de 2008. Excluimos 28 pacientes en los que se asoció un trasplante bipulmonar. Todos los pacientes otorgaron por escrito su consentimiento para el manejo de los datos. Identificamos 4 pacientes en los que se realizó el diagnóstico de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp. durante el seguimiento postrasplante.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisamos las historias clínicas de los mismos, analizando datos demográficos, antecedentes personales, régimen de inmunosupresión, profilaxis antibiótica, episodios de rechazo, infecciones asociadas, así como, lugar de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>, tratamiento administrado y evolución.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideró que el paciente presentaba una nocardiosis definitiva cuando se identificó <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp. en un paciente sintomático. Se definió como infección diseminada cuando estaban afectados 2 o más órganos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificación de la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> se emplearon métodos fenotípicos basados en estudios bioquímicos y de sensibilidad antibiótica. Para determinar la sensibilidad de la bacteria a los diferentes antibióticos, se utilizó la técnica del disco difusor.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales características de los pacientes y de la infección se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>. Se han identificado 4 casos de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> de un total de 542 pacientes trasplantados cardiacos (incidencia del 0,73%).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes recibieron inmunosupresión de inducción. Dos de los pacientes recibieron tratamiento de inducción con muromonab-CD3 (OKT3) (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IV cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 7 días) y en los otros 2 casos se realizó inducción con dacluzimab (2 dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg). Todos estaban recibiendo triple terapia inmunosupresora de mantenimiento. En nuestro centro los pacientes trasplantados cardiacos reciben profilaxis con trimetropin-sulfametoxazol (TMP/SMX) a dosis 800/160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces por semana, durante los primeros 6 meses después del trasplante.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de presentación clínica fue similar en los 4 casos, con fiebre, tos escasamente productiva, astenia, anorexia y perdida de peso de presentación subaguda. Los síntomas neurológicos consistentes en convulsiones (paciente 4) y estupor y coma (paciente 3) se iniciaron después de los síntomas generales, durante el ingreso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al diagnostico, en los pacientes 1 y 2 se identificó una condensación en la radiografía de tórax, realizándose en ambos un lavado broncoalveolar, en los que se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>. El paciente 3 tenía un derrame pleural izquierdo que evolucionó a atelectasia total del pulmón. Se realizó un lavado broncoalveolar aislándose <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>. En el paciente 4 la radiografía de tórax mostró una imagen nodular en el lóbulo superior izquierdo. La TAC demostró que se trataba de una masa pleural. Se realizó una punción aspiración con aguja fina, que mostró un tejido inflamatorio granulomatoso sin identificar ningún microorganismo en esta exploración. Por último se realizó una biopsia transbronquial en la que se demostró la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp. es una bacteria de hábitat telúrico que ocasiona infecciones en todo tipo de pacientes, pero con más frecuencia en pacientes con inmunosupresión celular. En una amplia revisión de más de 1.000 casos en Estados Unidos, se encontró que el 64% de los casos se produce en pacientes con algún tipo de inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La serie más larga de pacientes trasplantados cardiacos publicada hasta el momento es la serie de Stanford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, estimándose una incidencia del 3%. En nuestra serie hemos encontrado una incidencia algo más baja (0,7%). Esta incidencia es similar a la encontrada por el grupo de Indiana en pacientes trasplantados pulmonares (1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.<elsevierMultimedia ident="201302081028250411"></elsevierMultimedia></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las series publicadas se ha observado que en la mayoría de los casos el pulmón es el primer órgano afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestra serie los 4 casos presentaron afectación pulmonar. No se observó ningún patrón radiológico específico, siendo el más frecuente en la radiografía de tórax la presencia de un patrón alveolar en forma de condensación. En un caso se identificó una imagen nodular, y en otro un derrame pleural con atelectasia de un pulmón.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por otros patógenos puede ocurrir en pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Se ha propuesto que la infección reciente por citomegalovirus en pacientes trasplantados es un factor de riesgo para la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Tres de nuestros pacientes presentaron coinfección por otros patógenos. En todos ellos se identificó una infección digestiva por citomegalovirus. En el paciente 1 además se identificó una infección pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de nuestros pacientes presentaron varios rechazos agudos en los meses previos a la infección que obligó a tratar a estos pacientes con bolos de corticoides y a modificar el régimen inmunosupresor de mantenimiento a la alza, siendo este claro factor predisponente para la infección.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp. es una bacteria con especial tropismo por el SNC, estando afectado en el 20% de los casos de nocardiosis, lo que conlleva un aumento de la mortalidad. En nuestra serie 2 de los pacientes presentaron afectación del SNC en forma de abscesos múltiples (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>), falleciendo uno de ellos. El paciente que sobrevivió no quedó con secuelas neurológicas. La afectación cutánea también es relativamente frecuente, observándose en el 20% de las nocardiosis en pacientes trasplantados de riñón. En 2 series de pacientes trasplantados pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>, no se detectó ningún paciente con afectación cutánea. Nosotros la hemos observado en un caso, que cursó también con afectación del SNC.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnostico de nocardiosis sigue siendo difícil y con una excesiva demora, influyendo de forma significativa en el pronóstico. En todos los casos hubo que realizar exploraciones invasivas para llegar al diagnostico. En 3 casos fue necesario realizar un lavado broncoalveolar y en un caso fue necesario realizar una biopsia transbronquial. En todos los casos se tardó más de 10 días en realizar un diagnostico definitivo. En los 2 pacientes que fallecieron (pacientes 2 y 3) el diagnostico fue más tardío.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la profilaxis para la <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp. con TMP/SMX sigue sin estar clara. Parece que la incidencia de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp. en pacientes trasplantados ha disminuido desde la introducción del tratamiento profiláctico con TMP/SMX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se ha propuesto que la profilaxis con TMP/SMX es efectiva en pacientes trasplantados cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Sin embargo, en series publicadas de nocardiosis en pacientes trasplantados pulmonares, se encontró un alto número de pacientes (100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>) en tratamiento que recibían TMP/SMX a dosis profilácticas. En una amplia revisión publicada recientemente el 21,6% de pacientes estaban recibiendo profilaxis con TMP/SMX en el momento de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En nuestra serie, 3 de los 4 pacientes estaban recibiendo tratamiento profiláctico con TMP/SMX en el momento de la infección. En todos los casos la bacteria aislada seguía siendo sensible a TMP/SMX.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">TMP/SMX sigue siendo el principal fármaco en el tratamiento de la nocardiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En 2 de nuestros casos (paciente 1 y 2) el tratamiento principal incluyó TMP/SMX, administrándose de forma aislada en el paciente 1 y en combinación con amikacina en el paciente 2, mostrando una evolución dispar, falleciendo el paciente 2 y evolucionando favorablemente el paciente 1. El resto de los pacientes (paciente 2 y 4) recibieron como tratamiento principal una combinación de imipenem y amikacina, con resultados también dispares. Entre los fármacos útiles que se pueden utilizar para tratar la <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp. encontramos: imipenem, amikacina, cefalosporinas de tercera generación, linezolid, minociclina, moxifloxacino y/o dapsona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. No hay que olvidar que el tratamiento con TMP/SMX puede producir efectos adversos importantes como puede ser la leucopenia, por lo que algunos expertos proponen el imipenem en monoterapia o en combinación con amikacina como tratamiento de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No existen ensayos clínicos que comparen los diferentes tratamientos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración total del tratamiento sigue sin estar clara. Existe consenso que en los pacientes inmunodeprimidos el tratamiento debe ser prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Todos los pacientes con afectación del SNC deben ser tratados durante al menos un año. Los 2 pacientes supervivientes (paciente 1 y 4) de nuestro estudio, recibieron tratamiento durante un largo periodo de tiempo (sulfasalazina durante 5 meses) y TMP/SMX (durante 1 año), estando en este último afectado el SNC.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad es alta (la mitad de los pacientes de nuestra serie). La mortalidad publicada en otras series varía ampliamente. En la serie de Melbourne que incluía pacientes trasplantados de corazón y pulmón la mortalidad fue del 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, mientras que en la serie de Poonyagariyagon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que incluía pacientes trasplantados de pulmón se encontró una mortalidad del 18%. Factores que empeoran el pronóstico son el curso agudo de la enfermedad, la enfermedad diseminada, especialmente si afecta al SNC y la infección producida por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> es infrecuente y conlleva un pronóstico grave, en los pacientes inmunocomprometidos en general y en los trasplantados cardiacos en particular. La nocardiosis presenta una elevada mortalidad y es necesario hacer un diagnostico lo más precoz posible para instaurar el tratamiento adecuado.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15752" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18030" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres15751" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18029" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-07-11" "fechaAceptado" => "2010-01-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18030" "palabras" => array:4 [ 0 => "Trasplante cardiaco" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>" 2 => "Diagnostico" 3 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18029" "palabras" => array:4 [ 0 => "Heart transplant" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>" 2 => "Diagnosis" 3 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La incidencia de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> en pacientes trasplantados oscila entre el 0,7–3% y conlleva una mortalidad elevada (26–63%). Este artículo pretende precisar las características epidemiológicas, clínicas y evolutivas de los pacientes con transplante cardiaco que desarrollan nocardiosis en nuestro medio.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cohorte retrospectiva de 570 pacientes trasplantados cardiacos. Se revisan las historias clínicas de aquellos en los que se realizó el diagnóstico de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> durante el seguimiento y se registraron datos demográficos, antecedentes personales, régimen de inmunosupresión, profilaxis antibiótica, episodios de rechazo, infecciones asociadas, así como, lugar de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>, tratamiento administrado y evolución</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se identificaron 4 casos con nocardiosis (incidencia del 0,73%), siendo en 2 de ellos diseminada. En todos hubo afectación pulmonar. La mortalidad fue elevada (2 de los 4 pacientes).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En pacientes trasplantados cardiacos la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> es poco frecuente y conlleva una elevada mortalidad. Sería necesario un diagnostico precoz para instaurar un tratamiento adecuado.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The incidence of <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> infection in transplant patients ranges between 0.7 and 3% with a high mortality (26–63%). This fact, together with a median time to diagnosis in about two weeks ago that the state of alertness is of vital clinical importance.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">From a cohort of 570 cardiac transplant patients, we reviewed the medical records of those who underwent the diagnosis of <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> infection during follow-up.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We identified four cases (incidence 0.73%), two scattered. In all, had pulmonary involvement. Mortality was high (2 of 4 patients).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In cardiac transplant patients <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> infection is rare but has a high mortality, being necessary an early diagnosis to establish an appropriate treatment.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 697 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 144252 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia nuclear magnética cerebral del paciente 3. En ella podemos observar la presencia de múltiples microabscesos cerebrales (lesiones hiperintensas, blanquecinas de pequeño tamaño).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aza: azatioprina; CMV: citomegalovirus; Cs: cilosporina; E: esteroides; LBA: lavado broncoalveolar; MF: micofenolato Mofetilo; TC: trasplante cardiaco; TMP/SMX: trimetropin/sulfametoxazol.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 4</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis con TMP/SMX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunosupresión de mantenimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cs+Aza+E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cs+Aza+E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cs+Eve+E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cs+MF+E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de rechazos agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de infecciones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especie de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1c"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">otitidiscaviarum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">asteroides</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">brevicatena</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muestra dónde se aíslo la bacteria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">LBA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">LBA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">LBA Hemocultivos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">biopsia transbronquial</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmón+SNC+Cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmón+SNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo desde el TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coinfección (Gérmen) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CMV, <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CMV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CMV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo diagnostico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1d"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TMP/SMX IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1e"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TMP/SMX IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1e"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>+Amikacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imipenem+Amikacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imipenem+Amikacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento a largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfasalazina VO (5 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TMP/SMX VO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1f"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a> (1 año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1g"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12835.png" ] ] ] "notaPie" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1a" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Primeros 6 meses después del trasplante.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1b" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Todas las infecciones demostradas etiológicamente.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1c" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Todas las bacterias eran 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en la serie</p>" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "201302081028250411" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Qué sabemos?</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la nocardiosis pulmonar era difícil y tardío. El estado de alerta del clínico sobre esta enfermedad es de vital importancia para poder realizar un diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Qué aporta este estudio?</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes trasplantados cardiacos la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> es poco frecuente y conlleva una elevada mortalidad. Sería necesario un diagnostico precoz para instaurar un tratamiento adecuado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los editores</p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A case series and focused review of nocardiosis: clinical and microbiologic aspects" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E.R. Lederman" 1 => "N.F. 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