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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conoce la asociaci&#243;n entre c&#225;ncer y trombosis desde la descripci&#243;n inicial de Trousseau en 1867&#46; En la actualidad sabemos que el c&#225;ncer es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETEV&#41;&#44; definida como trombosis venosa profunda&#44; embolia pulmonar y trombosis asociada a cat&#233;ter venoso&#46; La ETEV se presenta en un 10-20&#37; de los pacientes con c&#225;ncer&#44; se asocia con una elevada mortalidad &#40;aproximadamente 4 veces superior a la de pacientes sin ETEV&#41; y es una complicaci&#243;n potencialmente prevenible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de ETEV en pacientes con c&#225;ncer es variable y est&#225; influenciado por numerosos factores que pueden agruparse en cuatro categor&#237;as&#58; relacionados con el tumor&#44; relacionados con el tratamiento&#44; relacionados con el paciente y con los biomarcadores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado diferentes escalas para estratificar el riesgo de ETEV en pacientes con c&#225;ncer que incorporan el tipo histol&#243;gico de tumor&#44; localizaci&#243;n primaria&#44; quimioterapia&#44; &#237;ndice de masa corporal y diversos marcadores&#44; tanto biol&#243;gicos &#40;como el d&#237;mero D&#41; como gen&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Si bien algunas de ellas podr&#237;an ser de utilidad para seleccionar pacientes en los que aplicar tromboprofilaxis primaria &#40;ej&#46; escala de Khorana&#41;&#44; su uso no se ha generalizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Alteraciones moleculares asociadas con riesgo tromb&#243;tico en pacientes con c&#225;ncer</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descubrimiento de mutaciones y subtipos moleculares en numerosos tipos de c&#225;ncer ha supuesto un avance trascendental en el &#225;mbito de la oncolog&#237;a cl&#237;nica&#46; Si bien nuestro conocimiento sobre la contribuci&#243;n del perfil mutacional del tumor en relaci&#243;n con el riesgo tromb&#243;tico est&#225; en su infancia&#44; varios estudios han evaluado la contribuci&#243;n de alteraciones moleculares en cierto tipo de tumores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En concreto&#44; un estudio con m&#225;s de 11&#46;000 sujetos detect&#243; mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">Kirsten rat sarcoma viral oncogene</span> &#40;KRAS&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Hazard ratio</span>&#44; HR 1&#44;34&#59; <span class="elsevierStyleItalic">serine threonine kinase 11&#44;</span>HR 2&#44;12&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Kelch-like ECH-asociated protein 1&#44;</span> HR 1&#44;84&#59; <span class="elsevierStyleItalic">catenin beta 1&#44;</span> HR 1&#44;73&#59; <span class="elsevierStyleItalic">cyclin-dependent kinase inhibitor 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B</span>&#44; HR 1&#44;45 y MET &#40;<span class="elsevierStyleItalic">proto-oncogene&#44; receptor tyrosine kinase&#44; HR</span> 1&#44;83&#41;&#44; asociadas con un aumento del riesgo tromb&#243;tico&#44; independientemente del tipo de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios han demostrado un perfil mutacional espec&#237;fico asociado con este riesgo en determinados tumores&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">C&#225;ncer de pulm&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta neoplasia se asocia con una incidencia de ETEV de 7-13&#37;&#44; existiendo subtipos celulares con mayor riesgo tromb&#243;tico&#58; pacientes con carcinoma no microc&#237;tico de pulm&#243;n y reordenamiento en los oncogenes <span class="elsevierStyleItalic">anaplastic lymphoma kinase</span> &#40;ALK&#41; y ROS1 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tyrosine receptor kinase proto-oncogen 1&#41;</span> que son los que se asociaron con un incremento del riesgo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reordenamiento ALK est&#225; presente en el 5&#37; de los carcinomas no microc&#237;ticos de pulm&#243;n y se han descrito casos de trombosis recurrentes e incluso coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41; asociada con estos oncogenes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios iniciales las tasas de ETEV en relaci&#243;n con el reordenamiento ALK se sit&#250;an entre 8 y 47&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46; Un estudio reciente en 807 pacientes con carcinoma avanzado&#44; de los que 422 presentaban reordenamiento ALK&#44; confirm&#243; un aumento del riesgo tromb&#243;tico 4 veces superior en relaci&#243;n con pacientes sin reordenamiento &#40;HR 3&#44;70&#59; IC95&#37; 2&#44;52-5&#44;44&#59; p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; tambi&#233;n se observ&#243; un aumento del riesgo de recurrencia de ETEV &#40;HR 4&#44;85&#59; IC95&#37; 2&#44;60-9&#44;52&#59; p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Un dato adicional interesante fue la observaci&#243;n de un incremento de 3 veces del riesgo de trombosis arterial en los pacientes con reordenamiento ALK &#40;HR 3&#44;15&#59; IC95&#37;1&#44;18-8&#44;37&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;021&#41;&#44; sobre todo teniendo en cuenta que los pacientes con reordenamiento ALK eran m&#225;s j&#243;venes y con menos comorbilidades que los sujetos sin reordenamiento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El oncog&#233;n ROS1&#44; presente en aproximadamente el 2&#37; de los carcinomas no microc&#237;ticos de pulm&#243;n&#44; se ha asociado a un riesgo tromb&#243;tico similar al reordenamiento ALK&#46; La incidencia de eventos tromb&#243;tico en una serie retrospectiva de 95 pacientes con oncog&#233;n ROS1 fue 34&#44;7&#37;&#46; Un an&#225;lisis multivariable comparando ROS1 y ALK mostr&#243; que no exist&#237;an diferencias en la tasa de eventos tromb&#243;ticos entre ambos grupos&#46; En un suban&#225;lisis del estudio METROS incluyendo 48 pacientes con ROS1 la incidencia de ETEV fue de 41&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones en oncogenes KRAS y el receptor de factor de crecimiento epid&#233;rmico &#40;EGFR&#41; se han estudiado en el contexto de la ETEV con resultados contradictorios&#46; Comparado con pacientes portadores de los oncogenes ALK y ROS1&#44; aquellos con mutaciones EGFR y KRAS presentan un menor riesgo de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">C&#225;ncer de colon</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de ETEV en estos pacientes puede considerarse intermedio&#44; estando presentes mutaciones en el oncog&#233;n KRAS en el 30-50&#37; de los pacientes&#44; que se han asociado con aumento del riesgo tromb&#243;tico&#46; En un estudio en 172 pacientes con c&#225;ncer metast&#225;sico &#40;65 con KRAS mutado&#41;&#44; se observ&#243; una tasa de ETEV del 32&#44;3&#37;&#44; comparado con 17&#44;8&#37; en los sujetos con KRAS no mutado &#40;OR 2&#44;21&#59; IC95&#37; 1&#44;08-4&#44;53&#41;&#46; A ello viene a sumarse el empleo de terapias antiangiog&#233;nicas frecuentemente utilizadas en pacientes con enfermedad metast&#225;sica&#44; que se asocian con incremento del riesgo tromb&#243;tico&#44; pero tambi&#233;n hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Neoplasias mieloproliferativas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias mieloproliferativas cr&#243;nicas son enfermedades clonales de las c&#233;lulas stem hematopoy&#233;ticas&#44; que incluyen la trombocitemia esencial &#40;TE&#41;&#44; policitemia vera&#44; leucemia mieloide cr&#243;nica y mielofibrosis primaria&#44; entre otras&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una proporci&#243;n importante de pacientes se observan mutaciones en los genes <span class="elsevierStyleItalic">Janus kinase 2</span> &#40;JAK-2&#41;&#44; MPL &#40;<span class="elsevierStyleItalic">thrombopoietic receptor</span>&#41; y calreticulin &#40;CALR&#41;&#44; cuya consecuencia es la activaci&#243;n de la se&#241;al intracelular JAK-STAT&#44; que est&#225; involucrada en la respuesta inflamatoria y proliferaci&#243;n del componente hematopoy&#233;tico&#46; Las complicaciones tromb&#243;ticas son frecuentes en estos pacientes&#44; ya que en un amplio estudio con 891 pacientes con TE y una mediana de seguimiento de 6&#44;2 a&#241;os se observ&#243; una incidencia de trombosis del 12&#37;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis multivariado los predictores de trombosis arterial fueron&#58; la edad mayor de 60 a&#241;os&#44; historia de trombosis&#44; presencia de factores de riesgo cardiovascular&#44; leucocitosis y la mutaci&#243;n V617F de JAK-2&#44; la m&#225;s com&#250;n en las neoplasias mieloproliferativas cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Dicha mutaci&#243;n se asoci&#243; con un riesgo dos veces superior de ETEV y trombosis arterial comparado con pacientes sin mutaci&#243;n &#40;HR 2&#44;04&#59; IC95&#37; 1&#44;19-3&#44;48&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; pacientes con mielofibrosis primaria y mutaciones en CALR o triple negativos &#40;ausencia de JAK-2&#44; MPL y CALR&#41; tienen una menor incidencia de eventos tromb&#243;ticos comparados son JAK-2 positivos&#44; con tasas de 0&#37;&#44; 0&#44;8&#37;&#44; 0&#44;95&#37; y 2&#44;52&#37; en pacientes triples negativos&#44; con mutaci&#243;n CALR&#44; mutaci&#243;n MPL y JAK-2 V617F respectivamente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; otras mutaciones relacionadas con hematopoyesis clonal&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">tet methylcytosine deoxigenase 2</span> &#40;TET2&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">additional sex combs like 1</span> &#40;ASXL1&#41;&#44; si bien se asocian con un riesgo de transformaci&#243;n leuc&#233;mica&#44; no parecen incrementar el riesgo tromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tumor cerebral primario</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con tumor cerebral primario tienen un riesgo elevado de trombosis&#44; pero tambi&#233;n de hemorragia&#44; lo que dificulta la tromboprofilaxis&#46; Mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">isocitrate dehydrogenases 1&#47;2</span> &#40;IDH1&#47;2&#41; son frecuentes en estos tumores&#58; m&#225;s del 70&#37; en astrocitomas grado II y III y oligodendrogliomas&#44; y se asocian con buen pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado un aumento de la expresi&#243;n de podoplanina&#44; un receptor de transmembrana que contribuye a la progresi&#243;n del c&#225;ncer a trav&#233;s de estimular procesos como migraci&#243;n&#44; invasi&#243;n&#44; inflamaci&#243;n y met&#225;stasis&#44; asociada con un mayor riesgo de trombosis&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de IDH1&#47;2 y podoplanina puede ser de utilidad para identificar sujetos con alto riesgo de ETEV&#44; ya que los pacientes sin mutaci&#243;n IDH1 y alta expresi&#243;n de podoplanina tienen mucho m&#225;s riesgo que aquellos con mutaci&#243;n IDH1 y que no expresan este receptor &#40;18&#44;2&#37; vs&#46; 0&#37; a los 6 meses respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Mecanismos potenciales de trombosis</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado mutacional del tumor puede influir en la trombog&#233;nesis a trav&#233;s de diversos mecanismos&#46; Por ejemplo&#44; el factor tisular &#40;FT&#41;&#44; el principal iniciador de la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; se sobreexpresa en diversas neoplasias contribuyendo a un estado protromb&#243;tico y al desarrollo de CID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones en KRAS se han asociado con un aumento de la expresi&#243;n de FT en c&#225;ncer colorrectal y pulmonar&#44; mientras que las mutaciones en IDH favorecen la hipermetilaci&#243;n del promotor del gen del FT lo que conlleva un descenso de su expresi&#243;n&#44; que explicar&#237;a el menor riesgo tromb&#243;tico observado en pacientes con tumores cerebrales primarios y mutaci&#243;n IDH1&#46; Otro posible mecanismo implicado es la inflamaci&#243;n inducida por el tumor y su relaci&#243;n con la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; favoreciendo la inmunotrombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios sugieren que las mutaciones en ALK podr&#237;an incrementar la v&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">signal transducer and activator of transcription 3</span> &#40;STAT3&#41; que participa en la producci&#243;n de citocinas proinflamatorias&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que ALK es importante para la activaci&#243;n del inflamasoma por los macr&#243;fagos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los mecanismos que pueden favorecer el riesgo tromb&#243;tico en procesos mieloproliferativos se relacionan con un incremento de la se&#241;alizaci&#243;n inflamatoria v&#237;a JAK-STAT o la mayor expresi&#243;n de lisil-oxidasa&#44; un enzima involucrado en el entrecruzamiento del col&#225;geno que incrementa la reactividad plaquetaria y&#44; por tanto&#44; el riesgo tromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; Wolach et al&#46; han demostrado que las trampas extracelulares neutr&#243;filos &#40;NET&#41;&#44; un componente de la inmunidad innata&#44; pueden participar en la trombosis asociada a los procesos mieloproliferativos JAK-2 positivos&#46; Los neutr&#243;filos de los pacientes con estos cuadros generan NET&#44; cuya inhibici&#243;n puede llevarse a cabo neutralizando la se&#241;al JAK-2&#46; Adem&#225;s&#44; ratones que sobreexpresan JAK-2 muestran una predisposici&#243;n a la formaci&#243;n de NET y a la trombosis&#44; mientras que su inhibici&#243;n con ruxolitinib redujo la trombosis venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Estos resultados muestran la estrecha relaci&#243;n entre JAK-2&#44; la formaci&#243;n de NET y la generaci&#243;n de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Implicaciones de las alteraciones moleculares en la tromboprofilaxis primaria en pacientes con c&#225;ncer</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia sobre el papel de la tromboprofilaxis primaria en pacientes no hospitalizados con c&#225;ncer&#46; Cuando los pacientes con alto riesgo tromb&#243;tico &#40;score de Khorana &#8805;2&#41; reciben tromboprofilaxis primaria con heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; se reduce aproximadamente un 60&#37; la incidencia de trombosis&#44; siendo asimismo inferior el riesgo hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por el momento&#44; teniendo en cuenta el n&#250;mero de pacientes que ser&#237;a necesario tratar para evitar un evento &#40;NNT&#41;&#44; no se recomienda el uso rutinario de HBPM en pacientes no seleccionados&#44; con la excepci&#243;n de sujetos con c&#225;ncer pancre&#225;tico recibiendo quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la irrupci&#243;n de los anticoagulantes orales directos &#40;ACOD&#41; existen opciones adicionales de tromboprofilaxis en estos pacientes&#46; Dos grandes estudios randomizados&#44; Apixaban for the Prevention of Venous Thromboembolism in High-risk ambulatory Cancer patients &#40;AVERT&#41; y Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk ambulatory patients with cancer &#40;CASSINI&#41; han investigado el papel de la profilaxis en sujetos con scores de Khorana &#8805;2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; En el AVERT los pacientes fueron randomizados para recibir apixaban a dosis de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al d&#237;a o placebo durante 180 d&#237;as&#44; observ&#225;ndose una disminuci&#243;n significativa de ETEV en el grupo apixaban &#40;4&#44;2&#37; vs&#46; 10&#44;2&#37;&#41; a expensas de un aumento de hemorragias mayores &#40;3&#44;5&#37; vs&#46; 1&#44;8&#37;&#41;&#44; con un NNT para prevenir ETEV de 17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El CASSINI investig&#243; la eficacia y seguridad de rivaroxaban 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a versus placebo&#44; demostrando una reducci&#243;n significativa de eventos tromb&#243;ticos &#40;2&#44;6&#37; vs&#46; 6&#44;4&#37;&#41; sin aumento de complicaciones hemorr&#225;gicas mayores&#44; con un NNT para prevenir ETEV de 20-25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Ambos estudios sugieren que es posible un beneficio de la tromboprofilaxis primaria con ACOD en pacientes seleccionados con scores de Khorana &#8805;2&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de las alteraciones moleculares puede tener importantes implicaciones en t&#233;rminos de tromboprofilaxis en pacientes con c&#225;ncer&#44; seg&#250;n los estudios mencionados&#44; que han demostrado un aumento del riesgo tromb&#243;tico en pacientes con carcinoma no micr&#243;c&#237;tico de pulm&#243;n con las mutaciones ALK y ROS1&#46; Se podr&#237;a especular que su detecci&#243;n puede facilitar al cl&#237;nico la adopci&#243;n de medidas preventivas&#44; al considerar el genotipo tumoral como un par&#225;metro a&#241;adido a los &#237;ndices de riesgo tradicionales u otros factores de riesgo establecidos&#44; como la obesidad&#44; los antecedentes de ETEV o la trombofilia hereditaria&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la incorporaci&#243;n del perfil mutacional en adici&#243;n a otros factores supone un nuevo abordaje del riesgo tromb&#243;tico en pacientes con c&#225;ncer&#44; que permitir&#237;a identificar subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse de tromboprofilaxis primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis contribuye a la morbimortalidad de los pacientes con c&#225;ncer&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no se han establecido m&#233;todos eficaces que permitan la identificaci&#243;n adecuada de los pacientes con mayor riesgo tromb&#243;tico tributarios de estrategias de tromboprofilaxis primaria&#46; Los modelos predictivos actuales no permiten una selecci&#243;n &#243;ptima de los pacientes y el empleo de profilaxis antitromb&#243;tica de forma generalizada puede asociarse con un riesgo hemorr&#225;gico inaceptable&#46; El perfil mutacional puede impactar el riesgo tromb&#243;tico de terminados tipos de tumores&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan&#44; por tanto&#44; nuevos modelos predictivos de ETEV que incorporen el perfil mutacional y otros biomarcadores para mejorar la estratificaci&#243;n del riesgo tromb&#243;tico y permitan una tromboprofilaxis individualizada en pacientes con c&#225;ncer&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quimioter&#225;picos&#58; gemcitabina-platino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Par&#225;metros hematim&#233;tricos&#58; hemoglobina&#44; leucocitos&#44; plaquetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Marcadores de activaci&#243;n hemost&#225;tica&#58; factor tisular&#44; d&#237;mero D&#44; selectina-P&#44; generaci&#243;n de trombina&#44; fragmento 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 protrombina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Podoplanina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ves&#237;culas extracelulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VEGF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escala &#40;ref&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Khorana et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n tumor&#58;- riesgo muy alto- riesgo altoRecuento plaquetas prequimioterapia &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;LHemoglobina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL o uso de agentes eritropoy&#233;ticosLeucocitos prequimioterapia &#62;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Viena CATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Score</span> Khorana m&#225;s&#58;D&#237;mero D &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;44&#47;ug&#47;LSelectina-P &#62;53&#44;1 ng&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PROTECHT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Score</span> Khorana m&#225;s&#58;Empleo de terapia basada en platinoUso de gemcitabina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CONKO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n tumor&#58;- riesgo muy alto- riesgo altoRecuento plaquetas prequimioterapia &#8805;350X10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;LHemoglobina &#60;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL o uso de agentes eritropoy&#233;ticosEstado funci&#243;n OMS &#8805;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TiC-ONCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Score</span> gen&#233;tico&#58; polimorfismos F5&#44; F13 o serpina 10IMC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleItalic">Score</span> Khorana &#62;2C&#225;ncer metast&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ONKOTEV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia personal de ETEVCompresi&#243;n linf&#225;tica o vascular macrosc&#243;picaLocalizaci&#243;n tumor&#58; mama&#44; pulm&#243;n&#44; ovario&#44; colorrectalFactores de riesgo relacionados con c&#225;ncer&#58;- Antraciclina o terapia hormonal en mujeres con c&#225;ncer de mama- Tiempo desde el diagn&#243;stico &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses- Cat&#233;ter venoso central- Estadio avanzado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">COMPASS-CAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factores de riesgo cardiovascular&#58; enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; ictus cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; obesidadHospitalizaci&#243;n reciente por proceso m&#233;dico agudoHistoria personal de ETEVRecuento plaquetas prequimioterapia &#8805;350X10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pabinger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n tumorD&#237;mero D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IMPEDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;solo mieloma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Empleo de inmunomoduladoresIMC &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>Fractura &#243;sea &#40;pelvis&#44; f&#233;mur&#44; cadera&#41;Agentes estimuladores eritropoyesisDexametasona&#47;doxorrubicinaEtnia &#40;asi&#225;tica&#41;Historia de ETEVCat&#233;ter venoso centralTromboprofilaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Throly<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;solo linfomas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado avanzadoETEV previaMovilidad reducidaIAM&#47;ictus previoIMC &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>Localizaci&#243;n extranodalAfectaci&#243;n mediast&#237;nicaDispositivo vascularNeutropeniaHemoglobina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mutaci&#243;n gen&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia de ETEV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reordenamiento ALK&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;9&#37;-47&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento de 2&#44;2-5 veces comparado con no reordenamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reordenamiento ROS1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;6&#37;-41&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento de 3-5 veces comparado con no reordenamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mutaci&#243;n EGFR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#37;-35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Datos controvertidos en relaci&#243;n con la incidencia de ETEV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mutaci&#243;n KRAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pulm&#243;n&#44; colon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;1&#37;-54&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento de 2&#44;6 veces en relaci&#243;n a no mutado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mutaci&#243;n JAK-2 &#40;V617F&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neoplasias mieloproliferativas cr&#243;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento de 2 veces en relaci&#243;n a mutaci&#243;n en calreticulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variante IDH1&#47;IDH2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cerebro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;2&#37;-25&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mutante IDH1&#47;IDH3 asociada con descenso de riesgo de ETEV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Páginas 93-99 (febrero 2022)
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REVISIÓN
Impacto del perfil mutacional sobre el riesgo trombótico en pacientes con cáncer
Impact of the mutation profile on thrombotic risk in cancer patients
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J.A. Páramo
Autor para correspondencia
japaramo@unav.es

Autor para correspondencia.
, M. Marcos-Jubilar, R. Lecumberri
Servicio de Hematología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
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Tabla 1. Factores de riesgo de ETEV en pacientes con cáncer
Tabla 2. Escalas de riesgo de ETEV en pacientes con cáncer
Tabla 3. Alteraciones moleculares asociadas con incremento del riesgo trombótico
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Resumen

Los pacientes con cáncer presentan un riesgo elevado de trombosis, que condiciona una elevada morbimortalidad. Se han desarrollado diversas escalas predictivas para la identificación de aquellos con alto riesgo trombótico, incorporando datos clínicos y biológicos, pero, en general, no permiten una selección óptima de los sujetos candidatos para recibir tromboprofilaxis. Estudios recientes demuestran que el perfil mutacional tiene un alto impacto sobre el riesgo trombótico, lo que va a facilitar el desarrollo de nuevos modelos predictivos de trombosis en pacientes con cáncer.

Palabras clave:
Perfil mutacional
Trombosis
Cáncer
Tromboprofilaxis
Abstract

Patients with cancer present with an elevated risk of thrombosis, which entails high morbidity and mortality. Various predictive scales that incorporate clinical and biological data have been developed to identify those at high risk of thrombosis, but, in general, they do not allow for the optimal selection of subjects who are candidates for thromboprophylaxis. Recent studies have demonstrated that the mutation profile has a high impact on the risk of thrombosis; this will facilitate developing new predictive models of thrombosis in patients with cancer.

Keywords:
Mutation profile
Thrombosis
Cancer
Thromboprophylaxis

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