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con hipertensi&#243;n arterial&#44; insuficiencias mitrales y tric&#250;spides severas de origen reum&#225;tico&#44; y fibrilaci&#243;n auricular permanente&#44; motivo por que segu&#237;a tratamiento anticoagulante&#46; Al ser programado para cirug&#237;a de recambio valvular por deterioro de la funci&#243;n ventricular&#44; se sustituy&#243; el acenocumarol por enoxaparina a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio del tratamiento con enoxaparina acudi&#243; a urgencias por presentar de forma s&#250;bita dolor en hemit&#243;rax derecho&#44; asociado a disnea y deterioro hemodin&#225;mico con tendencia a hipotensi&#243;n arterial &#40;90&#47;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; taquipnea &#40;25 respiraciones por minuto&#41;&#44; sudoraci&#243;n profusa y signos de hipoperfusi&#243;n perif&#233;rica&#46; En la auscultaci&#243;n destacaba taquicardia arr&#237;tmica a 130 latidos por minuto &#40;lpm&#41; con soplo holosist&#243;lico grado III&#47;VI en el borde esternal izquierdo irradiado a &#225;pex e hipoventilaci&#243;n en hemit&#243;rax derecho&#46; El electrocardiograma puso de manifiesto una FA r&#225;pida y la radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; cardiomegalia con derrame pleural derecho masivo&#46; En la anal&#237;tica destacaba anemia &#40;hemoglobina&#58; 9&#44;8 <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#44; 234&#46;000 plaquetas&#44; raz&#243;n normalizada internacional de 1&#44;2&#59; sin alteraciones i&#243;nicas y funci&#243;n renal alterada &#40;creatinina&#58; 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; Se trat&#243; con fluidoterapia&#44; oxigenoterapia y toracocentesis evacuadora&#44; extray&#233;ndose 920<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de l&#237;quido pleural hem&#225;tico en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con normalizaci&#243;n de la tensi&#243;n arterial y de las frecuencias card&#237;aca y respiratoria&#46; Posteriormente inici&#243; deterioro cl&#237;nico con ingurgitaci&#243;n yugular&#44; presi&#243;n venosa central elevada &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; taquicardia &#40;140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#41;&#44; hipotensi&#243;n arterial &#40;80&#47;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; oligoanuria y pulso parad&#243;jico&#46; Con la sospecha de taponamiento card&#237;aco se realiz&#243; un ecocardiograma transtor&#225;cico en el que se visualiz&#243; derrame pleural derecho&#44; sin claro contenido intraperic&#225;rdico y signos de dificultado de llenado card&#237;aco&#46; La tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax mostr&#243; un hemot&#243;rax derecho masivo con atelectasia de par&#233;nquima pulmonar subyacente y una masa hipodensa de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; que ocupaba el mediastino anterior con efecto compresivo sobre la aur&#237;cula derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Ante la inestabilidad hemodin&#225;mica se efectu&#243; una toracotom&#237;a derecha encontr&#225;ndose un gran hematoma mediast&#237;nico situado entre pericardio y pleura derecha con varios co&#225;gulos localizados en pleura&#44; que fueron extra&#237;dos sin lograr identificar el punto sangrante&#46; Tras la intervenci&#243;n el paciente se estabiliz&#243; y se pudo retirar el tratamiento inotr&#243;pico&#44; vasoactivo&#44; y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemomediastino es una entidad producida generalmente por traumatismos tor&#225;cicos de alta energ&#237;a&#44; ruptura o disecci&#243;n de aorta tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Una forma m&#225;s rara de presentaci&#243;n es la espont&#225;nea en relaci&#243;n con tratamientos anticoagulantes o fibrinol&#237;ticos&#44; o con el sangrado de tumores mediast&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo perioperatorio de los pacientes anticoagulados es complejo y requiere el empleo de estrategias individualizadas para lograr un equilibrio &#243;ptimo entre el riesgo de trombosis y el hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Para ello&#44; la 9&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Conferencia de consenso de la <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> establece unas recomendaciones para pacientes anticoagulados que afronten procedimientos quir&#250;rgicos de forma programada o urgente&#46; El riesgo tromb&#243;tico se define por el n&#250;mero de episodios tromboemb&#243;licos por a&#241;o y se clasifica en alto&#44; moderado y bajo en funci&#243;n de la afecci&#243;n del paciente que justifique la indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n &#40;fibrilaci&#243;n auricular&#44; pr&#243;tesis valvulares&#44; trombosis venosa&#41;&#44; la presencia de factores de riesgo cardiovascular &#40;hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; edad&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; etc&#46;&#41; y la existencia de un accidente isqu&#233;mico reciente&#46; El riesgo hemorr&#225;gico est&#225; determinado por el efecto del f&#225;rmaco anticoagulante&#44; las comorbilidades del paciente y el tipo de cirug&#237;a que vaya a llevarse a cabo&#46; Teniendo en cuenta estas 2 premisas&#44; podemos continuar la terapia anticoagulante en pacientes con bajo riesgo hemorr&#225;gico&#44; suspenderla en caso de bajo riesgo tromb&#243;tico o sustituirla por un anticoagulante de vida media corta &#40;terapia puente&#41; en aquellos con moderado o alto riesgo tromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustituci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n oral por una heparina de bajo peso molecular como terapia puente es una pr&#225;ctica extendida&#44; 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Correspondencia
Hemomediastino espontáneo y taponamiento cardíaco extrapericárdico en relación con heparina de bajo peso molecular
Secondary cardiac tamponade to spontaneous neumomediastinum in relation with low molecular weight heparin
A. Ruiz-Salasa,
Autor para correspondencia
amalio_ruiz@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, I. Navarro-Arceb, L. Morcillo-Hidalgoa, J.M. Melero-Tejedorc
a Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
b Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
c Servicio de Cirugía Cardíaca, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España

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