Hemomediastino espontáneo y taponamiento cardíaco extrapericárdico en relación con heparina de bajo peso molecular

Ruiz-Salas, A.; Navarro-Arce, I.; Morcillo-Hidalgo, L.; Melero-Tejedor, J.M.

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Su diagnóstico es complejo, precisando de una correcta orientación clínica y del uso de técnicas de imagen tales como la resonancia magnética o la tomografía computarizada. El tratamiento suele ser conservador, reservando la cirugía para casos que cursen con inestabilidad hemodinámica o con compromiso de estructuras vitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Presentamos el caso de un paciente con hemomediastino espontáneo incidente mientras seguía tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular.Se trataba de un varón de 47 años de edad, con hipertensión arterial, insuficiencias mitrales y tricúspides severas de origen reumático, y fibrilación auricular permanente, motivo por que seguía tratamiento anticoagulante. Al ser programado para cirugía de recambio valvular por deterioro de la función ventricular, se sustituyó el acenocumarol por enoxaparina a dosis de 1mg/kg cada 12h. A las 48h del inicio del tratamiento con enoxaparina acudió a urgencias por presentar de forma súbita dolor en hemitórax derecho, asociado a disnea y deterioro hemodinámico con tendencia a hipotensión arterial (90/55mmHg), taquipnea (25 respiraciones por minuto), sudoración profusa y signos de hipoperfusión periférica. En la auscultación destacaba taquicardia arrítmica a 130 latidos por minuto (lpm) con soplo holosistólico grado III/VI en el borde esternal izquierdo irradiado a ápex e hipoventilación en hemitórax derecho. El electrocardiograma puso de manifiesto una FA rápida y la radiografía de tórax mostró cardiomegalia con derrame pleural derecho masivo. En la analítica destacaba anemia (hemoglobina: 9,8 g/dl), 234.000 plaquetas, razón normalizada internacional de 1,2; sin alteraciones iónicas y función renal alterada (creatinina: 1,8mg/dl). Se trató con fluidoterapia, oxigenoterapia y toracocentesis evacuadora, extrayéndose 920cc de líquido pleural hemático en las primeras 12h con normalización de la tensión arterial y de las frecuencias cardíaca y respiratoria. Posteriormente inició deterioro clínico con ingurgitación yugular, presión venosa central elevada (15mmHg), taquicardia (140lpm), hipotensión arterial (80/40mmHg), oligoanuria y pulso paradójico. Con la sospecha de taponamiento cardíaco se realizó un ecocardiograma transtorácico en el que se visualizó derrame pleural derecho, sin claro contenido intrapericárdico y signos de dificultado de llenado cardíaco. La tomografía computarizada de tórax mostró un hemotórax derecho masivo con atelectasia de parénquima pulmonar subyacente y una masa hipodensa de 15×10×5cm, que ocupaba el mediastino anterior con efecto compresivo sobre la aurícula derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). 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Una forma más rara de presentación es la espontánea en relación con tratamientos anticoagulantes o fibrinolíticos, o con el sangrado de tumores mediastínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.El manejo perioperatorio de los pacientes anticoagulados es complejo y requiere el empleo de estrategias individualizadas para lograr un equilibrio óptimo entre el riesgo de trombosis y el hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Para ello, la 9.a Conferencia de consenso de la American College of Chest Physicians establece unas recomendaciones para pacientes anticoagulados que afronten procedimientos quirúrgicos de forma programada o urgente. El riesgo trombótico se define por el número de episodios tromboembólicos por año y se clasifica en alto, moderado y bajo en función de la afección del paciente que justifique la indicación de anticoagulación (fibrilación auricular, prótesis valvulares, trombosis venosa), la presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, edad, insuficiencia cardíaca, etc.) y la existencia de un accidente isquémico reciente. El riesgo hemorrágico está determinado por el efecto del fármaco anticoagulante, las comorbilidades del paciente y el tipo de cirugía que vaya a llevarse a cabo. Teniendo en cuenta estas 2 premisas, podemos continuar la terapia anticoagulante en pacientes con bajo riesgo hemorrágico, suspenderla en caso de bajo riesgo trombótico o sustituirla por un anticoagulante de vida media corta (terapia puente) en aquellos con moderado o alto riesgo trombótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.La sustitución de la anticoagulación oral por una heparina de bajo peso molecular como terapia puente es una práctica extendida, por lo que es necesario conocer sus indicaciones y posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, entre las que figuran algunas, tan infrecuentes, como el hematoma mediastínico compresivo." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

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Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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