Correspondencia
Hemomediastino espontáneo y taponamiento cardíaco extrapericárdico en relación con heparina de bajo peso molecular
Secondary cardiac tamponade to spontaneous neumomediastinum in relation with low molecular weight heparin
A. Ruiz-Salasa,
, I. Navarro-Arceb, L. Morcillo-Hidalgoa, J.M. Melero-Tejedorc
Autor para correspondencia
a Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
b Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
c Servicio de Cirugía Cardíaca, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
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Su diagnóstico es complejo, precisando de una correcta orientación clínica y del uso de técnicas de imagen tales como la resonancia magnética o la tomografía computarizada. El tratamiento suele ser conservador, reservando la cirugía para casos que cursen con inestabilidad hemodinámica o con compromiso de estructuras vitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Presentamos el caso de un paciente con hemomediastino espontáneo incidente mientras seguía tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de un varón de 47 años de edad, con hipertensión arterial, insuficiencias mitrales y tricúspides severas de origen reumático, y fibrilación auricular permanente, motivo por que seguía tratamiento anticoagulante. Al ser programado para cirugía de recambio valvular por deterioro de la función ventricular, se sustituyó el acenocumarol por enoxaparina a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio del tratamiento con enoxaparina acudió a urgencias por presentar de forma súbita dolor en hemitórax derecho, asociado a disnea y deterioro hemodinámico con tendencia a hipotensión arterial (90/55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), taquipnea (25 respiraciones por minuto), sudoración profusa y signos de hipoperfusión periférica. En la auscultación destacaba taquicardia arrítmica a 130 latidos por minuto (lpm) con soplo holosistólico grado III/VI en el borde esternal izquierdo irradiado a ápex e hipoventilación en hemitórax derecho. El electrocardiograma puso de manifiesto una FA rápida y la radiografía de tórax mostró cardiomegalia con derrame pleural derecho masivo. En la analítica destacaba anemia (hemoglobina: 9,8 <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl), 234.000 plaquetas, razón normalizada internacional de 1,2; sin alteraciones iónicas y función renal alterada (creatinina: 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Se trató con fluidoterapia, oxigenoterapia y toracocentesis evacuadora, extrayéndose 920<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de líquido pleural hemático en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con normalización de la tensión arterial y de las frecuencias cardíaca y respiratoria. Posteriormente inició deterioro clínico con ingurgitación yugular, presión venosa central elevada (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), taquicardia (140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm), hipotensión arterial (80/40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), oligoanuria y pulso paradójico. Con la sospecha de taponamiento cardíaco se realizó un ecocardiograma transtorácico en el que se visualizó derrame pleural derecho, sin claro contenido intrapericárdico y signos de dificultado de llenado cardíaco. La tomografía computarizada de tórax mostró un hemotórax derecho masivo con atelectasia de parénquima pulmonar subyacente y una masa hipodensa de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, que ocupaba el mediastino anterior con efecto compresivo sobre la aurícula derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Ante la inestabilidad hemodinámica se efectuó una toracotomía derecha encontrándose un gran hematoma mediastínico situado entre pericardio y pleura derecha con varios coágulos localizados en pleura, que fueron extraídos sin lograr identificar el punto sangrante. Tras la intervención el paciente se estabilizó y se pudo retirar el tratamiento inotrópico, vasoactivo, y la ventilación mecánica en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemomediastino es una entidad producida generalmente por traumatismos torácicos de alta energía, ruptura o disección de aorta torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Una forma más rara de presentación es la espontánea en relación con tratamientos anticoagulantes o fibrinolíticos, o con el sangrado de tumores mediastínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo perioperatorio de los pacientes anticoagulados es complejo y requiere el empleo de estrategias individualizadas para lograr un equilibrio óptimo entre el riesgo de trombosis y el hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Para ello, la 9.<span class="elsevierStyleSup">a</span> Conferencia de consenso de la <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> establece unas recomendaciones para pacientes anticoagulados que afronten procedimientos quirúrgicos de forma programada o urgente. El riesgo trombótico se define por el número de episodios tromboembólicos por año y se clasifica en alto, moderado y bajo en función de la afección del paciente que justifique la indicación de anticoagulación (fibrilación auricular, prótesis valvulares, trombosis venosa), la presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, edad, insuficiencia cardíaca, etc.) y la existencia de un accidente isquémico reciente. El riesgo hemorrágico está determinado por el efecto del fármaco anticoagulante, las comorbilidades del paciente y el tipo de cirugía que vaya a llevarse a cabo. Teniendo en cuenta estas 2 premisas, podemos continuar la terapia anticoagulante en pacientes con bajo riesgo hemorrágico, suspenderla en caso de bajo riesgo trombótico o sustituirla por un anticoagulante de vida media corta (terapia puente) en aquellos con moderado o alto riesgo trombótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustitución de la anticoagulación oral por una heparina de bajo peso molecular como terapia puente es una práctica extendida, por lo que es necesario conocer sus indicaciones y posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, entre las que figuran algunas, tan infrecuentes, como el hematoma mediastínico compresivo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 843 "Ancho" => 991 "Tamanyo" => 118680 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte transversal de tomografía de tórax en el que se aprecia un hematoma mediastínico que comprime la aurícula derecha (asterisco blanco) y derrame pleural derecho con tubo de drenaje entrando en la cavidad (flecha blanca).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hemomediastino con hemotórax bilateral secundario a tratamiento con anticoagulantes orales" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "E.M. 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