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Se ha publicado una prevalencia en varones que oscila entre 1/40.000 y 1/117.000 de recién nacidos vivos, aunque está cifra subestima la prevalencia real, al no considerar la afectación en mujeres y las formas incompletas de comienzo tardío<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los varones hemicigóticos con nula o muy escasa actividad enzimática presentan una afectación multisistémica, conocida como forma clásica de la enfermedad, con inicio de los síntomas en la infancia o la adolescencia en forma de acroparestesias, angioqueratomas, hipohidrosis, intolerancia al frío o al calor, opacidades corneales, hipoacusia, alteraciones gastrointestinales o astenia. Con el paso del tiempo aparece la afectación de órganos diana (como el riñón, en forma de proteinuria y deterioro de la función renal o el corazón, en forma de hipertrofia ventricular izquierda) y alteraciones de la conducción cardiaca y del sistema nervioso central en forma de accidentes cerebrovasculares. Los sujetos hemicigóticos que presentan actividad enzimática residual de la α-Gal A pueden estar asintomáticos o presentar formas de aparición tardía con afectación predominante o exclusiva de alguno de los órganos diana, lo que se conoce como variante tardía renal o variante tardía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres heterocigotas se consideraron inicialmente solo portadoras de la mutación. Sin embargo, hoy está claro que pueden padecerla, ya que debido al fenómeno de inactivación de uno de los cromosomas X (efecto Lyon) pueden tener déficit de α-Gal A y presentar manifestaciones clínicas de expresividad variable de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EF constituye todo un reto para su diagnóstico, ya que es un trastorno clínicamente muy heterogéneo que puede producir una amplia variedad de manifestaciones clínicas con diferencias de expresión entre individuos portadores de la misma mutación, incluso dentro de la misma familia. Se estima que existe un retraso medio en el diagnóstico de los pacientes con EF desde que comienzan sus síntomas de 15-20 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, esta dolencia no dispone de un tratamiento curativo, pero el desarrollo de tratamientos de sustitución con enzimas recombinantes y muy recientemente con chaperonas, que pueden incrementar la actividad enzimática residual en un grupo de mutaciones «susceptibles», hace posible cambiar la historia natural de esta enfermedad mejorando la calidad de vida y pronóstico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran variabilidad en la expresión clínica de la EF, las dificultades para su diagnóstico y la disponibilidad actual de varias alternativas para su tratamiento suponen un gran reto para los profesionales que atienden a pacientes con esta enfermedad, lo que justifica la elaboración de una guía de práctica clínica basada en la evidencia que pueda ayudarles en la toma de decisiones en el manejo de estos pacientes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta guía de práctica clínica está dirigida a todos aquellos profesionales sanitarios, específicamente médicos y personal de enfermería, que intervienen en la atención de los pacientes con EF. La población diana de esta guía son los pacientes adultos con EF, con independencia de la especialidad médica que los atienda y del nivel asistencial en que se desarrolle la asistencia.<span class="elsevierStyleBold">Material y métodos</span></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodología empleada se basa en el <span class="elsevierStyleItalic">Manual metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica</span><span class="elsevierStyleItalic">del Sistema Nacional de Salud</span> de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e incorpora en la evaluación de la evidencia científica y en la elaboración de las recomendaciones la metodología GRADE (<span class="elsevierStyleItalic">grading of recommendations assessment, development and evaluation</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se alcanzaron los consensos entre los expertos propuestos por 9 sociedades científicas mediante el método Delhi-RAND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los pasos que se han seguido se ajustan al listado de PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y se especifican en el anexo de la versión electrónica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">ver material adicional, Anexo 2</a>), junto a la bibliografía utilizada.<span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo elaborador diseñó un mapa del proceso asistencial sobre la EF, estructurando dicho proceso en 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pasos o capítulos. Para cada uno se especificaron las posibles cuestiones que los clínicos o los pacientes se pueden plantear sobre cada parte del proceso asistencial, se abordaron aspectos excluyentes entre cada cuestión y resultaron 32 preguntas PICO, para las que se redactaron 92 recomendaciones.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas referidas a cada capítulo y las recomendaciones sobre cómo actuar ante cada cuestión, junto a la fuerza con las que se respaldan entre paréntesis, se muestran a continuación.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Capítulo 1: Cribado ante un caso incidente familiar de enfermedad de Fabry</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.1 ¿Cuál es la efectividad y rendimiento del cribado familiar ante un caso incidente de EF?</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Se <span class="elsevierStyleItalic">recomienda</span> que se elabore un árbol genealógico completo, que comprenda al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>generaciones <span class="elsevierStyleItalic">(buenas prácticas).</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Se <span class="elsevierStyleItalic">recomienda</span> ofrecer a los familiares de un caso nuevo diagnosticado de EF la posibilidad de hacerse pruebas de cribado y recibir asesoramiento genético por parte de un médico cualificado. Se deben ofertar las pruebas clínicas, bioquímicas y genéticas. El asesoramiento debe realizarse, al menos, antes del análisis genético y después de él para la notificación de los resultados; también se debe permitir un tiempo de reflexión adecuado entre el primer asesoramiento genético y la extracción de sangre <span class="elsevierStyleItalic">(buenas prácticas).</span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Capítulo 2: Despistaje individual ante un caso sospechoso de enfermedad de Fabry, sin antecedente familiar conocido</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.2 ¿Cuáles son los síntomas y datos paraclínicos de presentación más frecuentes que deben hacer sospechar en un paciente la EF?</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Se <span class="elsevierStyleItalic">recomienda</span> descartar la presencia de EF ante la asociación, sobre todo en edades tempranas, de síntomas como acrodinia, intolerancia al frío/calor, anhidrosis y angioqueratomas en tronco, o la presencia de proteinuria o córnea <span class="elsevierStyleItalic">verticillata</span><span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Se <span class="elsevierStyleItalic">recomienda</span> descartar la presencia de EF en pacientes (hombres o mujeres) con alteraciones cardiacas (hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones de la conducción), insuficiencia renal o albuminuria sin otra causa etiológica, sobre todo si aparecen conjuntamente, o en menores de 55 años que hayan presentado un ictus criptogénico <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Se <span class="elsevierStyleItalic">sugiere</span> descartar la presencia de EF de fenotipo tardío en hombres de mediana edad y en mujeres de cualquier edad que, sin afectación cardiaca ni renal previa, presenten una clínica sugestiva de EF (dolor neuropático, alteraciones digestivas), aun sin la presencia de signos característicos (córnea <span class="elsevierStyleItalic">verticillata</span> o angioqueratomas), si no se encuentra otra etiología más prevalente que justifique los síntomas del paciente <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Capítulo 3: Diagnóstico genético y enzimático</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.3.1.1 ¿Qué pruebas deben realizarse para la identificación de EF en pacientes con enfermedad cardiaca, neurológica o renal?</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En hombres o mujeres con datos clínicos compatibles con EF (acrodinia en la infancia/ hipertrofia ventricular izquierda/ ictus criptogénico/ proteinuria o insuficiencia renal no explicada por etiologías más frecuentes como diabetes, hipertensión, infecciones, fármacos), <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> comenzar la aproximación al diagnóstico de EF mediante un análisis de actividad enzimática de α-Gal A, que puede realizarse en gota seca y, si presenta valores por debajo de los de referencia, puede confirmarse en fase líquida (plasma o leucocitos) o directamente en fase líquida. En caso de ser positivo (actividad enzimática menor del 30% de los controles sanos), realizar estudio genético <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En mujeres con datos clínicos compatibles con EF (acrodinia en la infancia/ hipertrofia ventricular izquierda/ ictus criptogénico/ proteinuria o insuficiencia renal no explicada por etiologías más frecuentes como diabetes, hipertensión, infecciones, fármacos) que presenten actividad enzimática de α-Gal A por encima del 30% del nivel mínimo de la normalidad, <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> determinar los niveles de liso-Gb3 en sangre y, si están elevados, realizar estudio genético <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En mujeres con datos clínicos compatibles con EF (acrodinia en la infancia/ hipertrofia ventricular izquierda/ ictus criptogénico/ proteinuria o insuficiencia renal no explicada por etiologías más frecuentes como diabetes, hipertensión, infecciones, fármacos) con antecedentes familiares de EF o sospecha elevada, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> realizar estudio genético aunque la actividad enzimática de α-Gal A y los niveles de liso-Gb3 sean normales <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL)</span>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.3.1.2 ¿Qué pruebas y criterios deben utilizarse para la confirmación diagnóstica de la EF?</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Se <span class="elsevierStyleItalic">recomienda</span> utilizar como criterios diagnósticos de la EF, tanto en hombres como en mujeres:</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad enzimática α-Gal A en fase líquida inferior al 5% del valor medio de referencia.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y la presencia de una variante patogénica en el gen <span class="elsevierStyleItalic">GLA.</span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y al menos uno de los siguientes criterios:</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de una o más de los signos característicos de la enfermedad (dolor neuropático, córnea <span class="elsevierStyleItalic">verticillata</span>, angioqueratoma).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de un miembro de la familia con un diagnóstico definitivo de EF clásica portador de la misma variante del gen <span class="elsevierStyleItalic">GLA.</span></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que cumplan los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeros criterios y presenten algunos de los signos característicos de EF tendrían una forma clásica de la enfermedad, mientras que los sujetos con afectación de un órgano diana (riñón, corazón o sistema nervioso central) que no presenten signos característicos de la enfermedad, pero que tengan los otros criterios, presentarían una forma no clásica de EF.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cumplir el criterio de una actividad enzimática menor del 5% no excluye la presencia de EF, sobre todo en mujeres <span class="elsevierStyleItalic">(BUENAS PRÁCTICAS)</span>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.3.2.1 En sujetos con diagnóstico probable de EF ¿cuál es el rendimiento del estudio histológico de depósitos en hombres/mujeres?</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> no realizar estudio histológico de manera rutinaria para el diagnóstico de EF <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> realizar biopsia de órgano afecto para estudio histológico con microscopia electrónica en los casos de EF de diagnóstico incierto tras estudio enzimático y genético, sobre todo en los casos en que se sospecha una segunda enfermedad con la que hay que establecer un diagnóstico diferencial <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.3.2.2 ¿En qué situaciones clínicas es necesaria la comprobación del depósito tisular de Gb3 mediante biopsia para la confirmación diagnóstica?</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> no hacer biopsia para comprobar depósito tisular en los pacientes con clínica sugestiva de EF (hombres o mujeres) con una actividad enzimática α-Gal A ≤ 5% del valor de referencia en leucocitos, con menos de un síntoma o signo característico de la enfermedad (dolor neuropático, córnea <span class="elsevierStyleItalic">verticillata</span> o angioqueratomas) o niveles elevados en plasma de liso-Gb3, o familiares con diagnóstico confirmado de EF que tengan la misma variante genética, ya que el diagnóstico en estos casos es de certeza <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.3.3 ¿Cuál es el valor diagnóstico para la EF de la detección de Gb3 en orina o sangre en hombres/mujeres, independientemente de la actividad enzimática detectada y del estudio genético?</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> no utilizar la determinación de niveles urinarios o plasmáticos de Gb3 para el diagnóstico de EF ni como marcador de gravedad, ya que los niveles de Gb3 pueden ser normales en pacientes con EF y pueden estar elevados en otras enfermedades <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.3.4 ¿Cuál es el valor para la EF de la detección de liso-Gb3 en orina o en sangre en hombres/mujeres, independientemente de la actividad enzimática detectada y del estudio genético?</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> la determinación de los niveles plasmáticos de liso-Gb3 para el diagnóstico de EF tanto en hombres como en mujeres <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> usar los niveles plasmáticos de liso-Gb3 como marcador de gravedad de la EF tanto en hombres como en mujeres <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Capítulo 4: Correlación genotipo/fenotipo</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.4.1 Ante la identificación aislada de una variante genética de <span class="elsevierStyleItalic">GLA</span> ¿cuál es su significado patogénico y valor diagnóstico en la EF?</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> no realizar el diagnóstico de EF a partir de la identificación de una variante genética de <span class="elsevierStyleItalic">GLA</span> de forma aislada: es necesario considerar en cada caso si la variante ya está identificada como patogénica, la clínica presente y el resto de los criterios diagnósticos <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> realizar un diagnóstico genético escalonado, partiendo de la búsqueda de variantes genéticas conocidas en la familia. En caso de no disponer de esta información, comenzar con técnicas de secuenciación seguidas de otras técnicas más avanzadas para descartar duplicaciones, si fuera necesario <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.4.2 ¿La presencia de una determinada alteración genética se asocia de modo preferente con <span class="elsevierStyleSmallCaps">fenotipos específicos</span>(clásico, tardío, renal, cardiaco, neurológico)?</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> hacer la determinación del genotipo en los pacientes con EF tanto en hombres como en mujeres, ya que es imprescindible para el diagnóstico y puede orientar la afectación orgánica futura y, por tanto, la decisión terapéutica <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> aportar la información de la expresión fenotípica de cada variante genética en cada paciente a los registros internacionales, dado que el conocimiento de la correlación variante genética/fenotipo e historia natural es de momento insuficiente y precisa completarse con más datos <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> tener en cuenta la determinación de la actividad residual de la enzima α-Gal A en fase líquida, ya que la expresión fenotípica está condicionada por ella, por lo que su determinación puede orientar respecto a la gravedad de las manifestaciones de la enfermedad <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.4.3 ¿Hay algún umbral de actividad enzimática residual que se correlacione con el fenotipo clásico de la EF?</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Mientras no se establezca un umbral de actividad enzimática de α-gal A por debajo del cual la EF se manifieste con su fenotipo clásico, se <span class="elsevierStyleItalic">sugiere</span> no utilizar los valores de actividad enzimática residual para identificar la forma clásica de la enfermedad, ni en hombres ni en mujeres <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Capítulo 5: Caracterización clínica. Evaluación de órganos diana</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.5.1 ¿Cuál es la evaluación de síntomas y signos de afectación de órganos específicos que debe realizarse en pacientes con EF?</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En todo paciente con EF <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> evaluar su posible afectación auditiva (audiometría) y vestibular, digestiva (alteraciones en ritmo intestinal, dolor abdominal), manifestaciones de dolor neuropático y afección cardiaca, renal y neurológica, independientemente de su fenotipo tardío o clásico <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En aquellos pacientes con fenotipos tardíos, sea renal, cardiaco o neurológico, <span class="elsevierStyleItalic">se</span><span class="elsevierStyleItalic">sugiere</span> evaluar la afectación del resto de los órganos diana con repercusión en el pronóstico vital <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> realizar un seguimiento anual de la afectación cardiaca, neurológica o renal, para monitorizar el deterioro y adoptar las decisiones terapéuticas oportunas. La monitorización renal ha de realizarse mediante una fórmula estandarizada de estimación del filtrado glomerular (CKD-EPI) y la cuantificación de albuminuria <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> realizar sistemáticamente un examen neurológico que debe incluir la valoración del dolor mediante cuestionarios específicos («Brief Pain Inventory», «McGill Pain Questionnaire») y la exploración de la sensibilidad táctil y térmica. También debe realizarse un estudio de neuroimagen, preferiblemente una RM craneal para identificar lesiones de la sustancia blanca subcortical, infartos lacunares y corticales, pequeñas hemorragias y dolicoectasia vertebrobasilar. Además, debería evaluarse de forma rutinaria el riesgo de depresión y suicidio <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> realizar pruebas sensibles para identificar alteraciones cognitivas <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> no descartar la presencia de afectación neuropática aunque tengan una prueba electroneurográfica normal <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> En pacientes con EF y alteraciones oculomotoras, desequilibrio o alteraciones de pares craneales bajos, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> descartar la presencia de una malformación de Chiari <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En sujetos que reciben tratamiento con fármacos con propiedades anfifílicas, como la amiodarona o la cloroquina, que pueden producir depósitos corneales, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> que el estudio mediante escáner de microscopia confocal con láser podría ayudar a diferenciarlos de los depósitos propios de la EF responsables de la córnea <span class="elsevierStyleItalic">verticillata (DÉBIL).</span></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P 5.2 En un paciente con EF, ¿qué pruebas deben realizarse para confirmar que los síntomas y signos de cada afectación orgánica se deben a dicha enfermedad?</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> realizar ecocardiograma como prueba inicial para detectar afectación cardiaca en EF. El ecocardiograma convencional puede no ser útil para la evaluación en fases precoces de la enfermedad cuando no hay todavía hipertrofia ventricular izquierda, por lo que <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> utilizar las siguientes técnicas: tasa de deformación miocárdica («strain» y «strainrate») y rastreo de señales miocárdicas («speckle-tracking») <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> realizar cardio-RM para evaluar la afectación cardiaca en EF, aunque la ecocardiografía sea normal <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> utilizar la cardio-RM (en especial, el tiempo de relajación T1) como prueba diagnóstica de que la hipertrofia ventricular izquierda cardiaca es debida a la EF, y para evaluar la respuesta cardiaca tras el tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que la medida del diámetro de la arteria basilar mediante RM con un punto de corte de 2,67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm puede ser útil para identificar la afectación cerebral en la EF <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que la atrofia del hipocampo identificada mediante RM podría ser útil como marcador de afectación cerebral en los pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que la herramienta de cribado FabryScan podría ser útil para identificar el dolor originado por EF <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que en pacientes con EF el estudio mediante potenciales evocados con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede ser útil para identificar la afectación neuropática de fibras finas <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> realizar un examen oftalmológico que incluya la exploración con lámpara de hendidura para identificar la presencia de alteraciones corneales (córnea <span class="elsevierStyleItalic">verticillata</span>) <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> atribuir la afectación de órganos (neurológico, cardiaco o renal) a la EF en aquellos pacientes con diagnóstico fundamentado en presentación clínica compatible precoz, baja (<15%) o nula actividad de la enzima α-Gal A en leucocitos y confirmación genética <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> descartar otras causas frecuentes de afectación orgánica en mujeres con fenotipo clásico (afectación temprana y familia con dicha afectación), así como en los pacientes varones con fenotipo no clásico, por afectación tardía sea renal, cardiaca o neurológica, antes de atribuir los síntomas a la EF <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere,</span> en mujeres con fenotipo no clásico y actividad de la α-Gal A conservada, evaluar individualmente si la afectación de órgano es atribuible a la EF, bien mediante estudio de depósitos de Gb3 en biopsia o con la determinación de liso-Gb3 en plasma con una concentración > 1,3 nmol/l, siempre que la determinación sea con garantías, al haber sido realizada con espectrometría de masas <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.5.3 ¿En un paciente diagnosticado de EF, la afectación orgánica renal, cardiaca, cerebral es predictiva para su pronóstico vital?</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> evaluar y realizar un seguimiento de afectación orgánica cardiaca, renal y neurovascular de los pacientes con EF, dado que son los determinantes de su mortalidad temprana, con vistas a la toma de las decisiones que correspondan a la gravedad de su afectación <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> una correcta evaluación de la carga de enfermedad cardiaca para establecer un pronóstico, ya que las alteraciones cardiacas suponen la principal causa de mortalidad en el paciente con EF <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que la identificación mediante RM en sujetos con EF de lesiones en la sustancia blanca cerebral supone un mayor riesgo de padecer una forma clásica de la enfermedad y, por tanto, un peor pronóstico <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.5.4 ¿En los pacientes con EF alguna escala de gravedad tiene sensibilidad y especificidad para predecir el pronóstico vital, la evolución o el beneficio de las terapias?</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- La evidencia revisada no permite recomendar el uso de los instrumentos disponibles con fines predictivos sobre el pronóstico de la enfermedad. <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> su uso para evaluar la evolución de la enfermedad o los efectos del tratamiento específico, en la medida de lo posible, por observadores independientes <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Capítulo 6: Tratamiento específico de la enfermedad de Fabry</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.6.1.1 ¿En pacientes diagnosticados de EF con afectación orgánica en estadio inicial/ intermedio/avanzado, la terapia de reposición enzimática (TRE) mejora la evolución de la afectación del órgano, la supervivencia o la calidad de vida?</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Ante los primeros síntomas de EF o signos de afectación visceral (albuminuria) <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> la TRE a dosis estándar <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF con afectación renal (proteinuria > 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, filtrado glomerular < 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> inicio de la TRE <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con sintomatología digestiva relacionada con la EF que afecte a las actividades básicas de la vida diaria, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> el uso de TRE <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En los pacientes con EF, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> el tratamiento sustitutivo enzimático para disminuir las complicaciones cerebrovasculares y el dolor <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> mantener la TRE de forma prolongada para obtener mejorías en el dolor neuropático <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> mantener la TRE aunque no mejore el dolor neuropático en los primeros 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que la TRE no evita la aparición de dolor en los pacientes con EF que no lo tienen, pero puede hacer que sea más leve si apareciera <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que la TRE a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de peso cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas puede mejorar la función de los barorreceptores y el control ortostático en los pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En los pacientes con EF con pérdidas auditivas neurosensoriales leves o moderadas, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> que la TRE puede mejorar o estabilizar dichas alteraciones auditivas <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> comenzar la TRE en las fases más precoces de la afectación cardiaca, ya que se ha visto que en estas fases iniciales el tratamiento parece ser más eficaz para prevenir la progresión de la cardiopatía <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> En pacientes con EF con afectación cardiaca avanzada (marcada fibrosis miocárdica), <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> valorar individualmente el inicio de la TRE <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.6.1.2 En pacientes con EF confirmada en similar situación clínica ¿tiene la misma efectividad clínica para detener la evolución y la afectación de órganos o mejorar la calidad de vida y el pronóstico vital el tratamiento con agalsidasa α que el tratamiento con agalsidasa β a las dosis recomendadas para cada una?</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que no hay información suficiente para determinar si existen diferencias de eficacia entre el tratamiento con agalsidasa α o con agalsidasa β <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.6.1.3 ¿Cuál es la dosis y la pauta de administración de la TRE que muestra mayor efectividad contra la progresión de cada afectación orgánica?</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> En pacientes con EF tratados con agalsidasa β <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> utilizar la dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de peso cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que dosis menores de agalsidasa cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas pueden ser insuficientes para reducir la hipertrofia ventricular izquierda y para prevenir la progresión de la enfermedad <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Al utilizar agalsidasa α para el control del dolor neuropático en la EF <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> administrar la dosis habitualmente recomendada de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de peso cada 2 semanas, ya que no hay diferencias en resultados utilizando otras dosis <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.6.1.4 ¿Con qué nivel de déficit enzimático la TRE ha demostrado beneficio clínico?</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF confirmada no se ha determinado un nivel de actividad enzimática residual a partir del cual la TRE resulte beneficiosa, por lo que <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> no utilizar los niveles basales de actividad de α-gal A en la decisión del tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.6.1.5 ¿En una mujer embarazada la TRE tiene un claro balance daño/beneficio favorable para la mujer o el feto?</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> mantener la TRE en mujeres embarazadas cuya suspensión suponga un riesgo de complicaciones graves <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.6.2 ¿Cuál es el momento más idóneo para iniciar la TRE en términos de beneficio clínico en afectación del órgano/supervivencia/calidad de vida, según su fenotipo?</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Ante los primeros síntomas de EF o signos de afectación visceral (albuminuria patológica) <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> la TRE a dosis estándar, teniendo en cuenta las circunstancias individuales de cada paciente <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.6.3 En pacientes con EF en tratamiento de sustitución enzimática ¿cuál es la actuación ante el desarrollo de anticuerpos antiagalsidasa?</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Ante el desarrollo de anticuerpos IgG antiagalsidasa β, <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> mantener la dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de peso cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, ya que es mejor opción que el cambio de una agalsidasa por otra o que reducir su dosis <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Ante reacciones alérgicas significativas relacionadas con las infusiones de las enzimas recombinantes, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> que las pautas de desensibilización basadas en la reducción de la dosis y la velocidad de la infusión, junto a la premedicación con diferentes combinaciones de fármacos (corticoides, antihistamínicos, AINE o montelukast) pueden resultar seguras y permiten mantener el tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> que los tratamientos de desensibilización se realicen siempre con estricta monitorización y bajo supervisión médica <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Ante reacciones leve-moderadas durante las sesiones de infusión de la enzima recombinante, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> que pueden mantenerse, disminuyendo el ritmo de infusión y administrando si es preciso tratamiento con antihistamínicos o dosis bajas de corticosteroides <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que el cambio de una agalsidasa por otra puede ser una opción en presencia de reacciones alérgicas relacionadas con el tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.6.4 ¿Cuál es el valor de la determinación de Gb3/liso-Gb3 para el seguimiento de la efectividad del tratamiento?</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> no basar el seguimiento de la respuesta a la TRE exclusivamente en la determinación de Gb3 ni de liso-Gb3 <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.6.5 ¿A partir de qué afectación orgánica avanzada el paciente no se beneficia de TRE? ¿Hay criterios de fracaso terapéutico?</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> suspender o no iniciar la TRE:</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por dificultades de administración (incumplimiento u otras).</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por reacciones persistentes, tras una reacción anafiláctica o por reacción grave a la infusión que no responde a profilaxis.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En etapas finales de la EF (cardiaca sin opción de trasplante), neurológica, y ante comorbilidades con una corta expectativa de vida <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.6.6 ¿La terapia con chaperonas u otros fármacos específicos para EF ha demostrado ser efectiva en asociación o alternativa a TRE?</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere,</span> en pacientes con EF confirmada con variantes genéticas patogénicas y susceptibles al tratamiento con la chaperona migalastat, valorar esta alternativa a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 48 h frente a la TRE, dando información sobre los efectos de ambos tratamientos y su correcto seguimiento. <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que migalastat puede ser una alternativa en pacientes con variantes genéticas susceptibles que no deseen utilizar la TRE, o en los que esta ha demostrado no ser efectiva <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> no usar la chaperona migalastat en terapia combinada con TRE, por falta de estudios que hayan evaluado dicha asociación <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE)</span>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Capítulo 7: Tratamiento adyuvante específico de las afectaciones orgánicas de la enfermedad de Fabry</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.7 ¿Qué terapia adyuvante tiene efecto beneficioso para mejorar los síntomas y la calidad de vida o prevenir las complicaciones órgano específicas de los pacientes con EF?</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que el tratamiento local con láser puede ser útil para los angioqueratomas en la EF <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> no utilizar terapias de medicina alternativa como tratamiento de la EF <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> tratar las distintas manifestaciones cardiacas de la EF siguiendo los estándares actuales de buena práctica <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular y cardiopatía hipertrófica <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> la implantación de un DAI para prevención primaria de muerte súbita en EF con fibrosis miocárdica documentada por RM y arritmias ventriculares <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> la utilización de fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II junto con la TRE en pacientes con proteinuria que no tengan avanzado deterioro del filtrado glomerular, siguiendo los estándares actuales de buena práctica <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En los pacientes con EF (hombres o mujeres) <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> el control de los factores de riesgo cardiovascular (HTA, diabetes mellitus, dislipidemia y tabaquismo) y la anticoagulación en caso de fibrilación auricular, para disminuir las complicaciones cerebrovasculares, siguiendo las mismas pautas que para la población general <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En los pacientes con EF que han presentado un accidente cerebrovascular, <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> utilizar medidas preventivas secundarias: abstinencia tabáquica, actividad física, tratamiento antiagregante o anticoagulante, tratamiento con estatinas y control de la presión arterial y la glucemia de forma similar a los sujetos sin EF <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Para el tratamiento del dolor crónico de los pacientes con EF, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> utilizar como fármacos de primera línea: carbamazepina, gabapentina, fenitoína, pregabalina, antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de la serotonina (duloxetina o venlafaxina), ajustando la dosis según tolerancia y control del dolor <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Para el tratamiento de las crisis de dolor en los pacientes con EF, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> utilizar tramadol, morfina, oxycodona, ibuprofeno, diclofenaco o lidocaína intravenosa <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Para el tratamiento del dolor crónico neuropático de los pacientes con EF, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> no utilizar de inicio morfina o sus derivados para evitar sus efectos secundarios y el riesgo de dependencia <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Capítulo 8: Tratamiento específico en situaciones de multimorbilidad</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.8.1 ¿Hay modificación del efecto de la TRE o de la terapia con chaperonas por el uso concomitante con analgésicos, antiepilépticos, antiagregantes, hipotensores u otros fármacos?</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF que estén recibiendo TRE o chaperonas, <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> que se sigan las pautas generales para el tratamiento de la enfermedad renal crónica, enfermedad cardiaca y cerebrovascular, así como el uso de los analgésicos, según los estándares de las guías clínicas para el control de tales complicaciones <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.8.2 ¿Hay modificación del efecto o la dosis de la TRE/chaperona por afectación digestiva o renal?</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda no</span> modificar el tratamiento con TRE o chaperona por el grado de afectación de los órganos diana. La ficha técnica de migalastat descarta su uso si la filtración glomerular es menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada en terapia renal sustitutiva que estén recibiendo TRE, <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> realizarla en el curso de las sesiones de diálisis <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Capítulo 9: Medidas de soporte, gestión de la enfermedad y coordinación de cuidados</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.9.1 ¿Cuáles son las preferencias asistenciales de los pacientes con EF respecto a su calidad de vida y funcionalidad?</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> valorar con los pacientes las preferencias de modalidad de tratamiento (TRE o chaperonas, si son susceptibles) y de administración que se tengan disponibles (infusiones domiciliarias, etc.), así como el umbral de molestias, seguridad, requisitos de seguimiento a largo plazo y complicaciones que están dispuestos a tolerar, antes de replantear una modificación del tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> aportar a los pacientes con EF información sobre asociaciones de pacientes y facilitar guías para pacientes <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.9.2 ¿Cuál es la carga de enfermedad y tiempo de cuidados en paciente con EF según avanza la edad?</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> valorar con los pacientes con EF y su entorno familiar la carga de enfermedad que soportan <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">-</span> En los pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> evaluar el impacto de sus síntomas sobre su rendimiento escolar, situación laboral, sensación de salud física y emocional, repercusión en su vida social y económica <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> realizar a los pacientes con EF, al confirmarse el diagnóstico, una evaluación estructurada de su calidad de vida y de la gravedad, utilizando escalas validadas, como el cuestionario de salud SF-36 y el «Mainz Severity Score Index» (MSSI), respectivamente, para disponer de criterios objetivos de la evolución en la repercusión en su vida cotidiana <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span>, cuando se realiza tratamiento de reposición enzimática, adaptar la pauta de administración para facilitar la actividad del paciente, con medidas contrastadas como la administración domiciliaria o durante las sesiones de diálisis, entre otras <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.9.3 ¿Los adolescentes con EF presentan problemas de rendimiento escolar?</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que el tratamiento de sustitución enzimática a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de peso cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas puede mejorar el absentismo escolar en pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En adolescentes con EF <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> realizar estudios de audiometría para identificar problemas de audición que pudieran afectar a su desempeño escolar <span class="elsevierStyleItalic">(FUERTE).</span></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.9.4 ¿Ocasiona la EF limitación funcional parala actividad laboral y deterioro de la calidad de vida?</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> evaluar periódicamente la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EF, incluyendo la afectación sobre la actividad laboral y social <span class="elsevierStyleItalic">(DÉBIL).</span></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Corolario</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones presentadas en esta guía de práctica clínica se han obtenido tras revisar y evaluar de forma sistemática y con una metodología rigurosa y reproducible la mejor evidencia científica disponible en este momento sobre la EF, teniendo en cuenta el balance entre beneficios y riesgos, los valores y preferencias de los pacientes y aspectos organizativos. La investigación en el campo de las enfermedades de depósito lisosomal, en general, y de la EF en particular está en pleno auge, por lo que es de esperar que nuevos abordajes diagnósticos y terapéuticos estén pronto disponibles. Por ello esta, guía de práctica clínica nace con el compromiso de mantenerse viva y con actualizaciones periódicas de acuerdo con las necesidades surgidas ante las nuevas evidencias que puedan aparecer para el manejo de esta enfermedad.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiación</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Fundación Enebro ha actuado como promotor para la elaboración de esta guía de práctica clínica utilizando fondos propios y una ayuda de Sanofi-Genzyme aceptada con el compromiso explícito de respeto a la independencia y autonomía de los autores de la guía por parte de los financiadores. En este sentido, se ha seguido un protocolo por el que el financiador se abstiene de intervenir e interactuar directamente con los autores y expertos de la guía, que se han coordinado siempre mediante la organización dispuesta por la Fundación Enebro.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C. Alonso-Ortiz del Río, M. Barcos Martínez y E. Briones Pérez de la Blanca declaran haber recibido ayudas externas relacionadas con la realización del trabajo en forma de fondos de investigación de la Fundación Enebro.</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E.J. Calderón Sandubete, M. López Mendoza, C. Márquez Infante y R. Santamaría Olmo declaran que 1) han recibido ayudas externas relacionadas con la realización del trabajo en forma de fondos de investigación de la Fundación Enebro, y que 2) han recibido las siguientes aportaciones de Sanofi-Genzyme, Amicus Therapeutics y Shire en concepto de ayudas para asistencia a Congresos, no relacionadas con la realización del trabajo.</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I. Marín-León declara que 1) ha recibido ayudas externas relacionadas con la realización del trabajo en forma de fondos de investigación de la Fundación Enebro, y que 2) ha recibido las siguientes aportaciones de Sanofi-Genzyme, en concepto de ayudas para asistencia a Congresos, no relacionadas con la realización del trabajo.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Anexo 1. Autores en el grupo Guía enfermedad de Fabry</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manuel Posada de la Paz (Instituto de Investigación de Enfermedades Raras del Instituto de Salud Carlos III-IIER-ISCIII); Pilar Giraldo Castellano (Centro de Investigacion Biomédica en Red, CIBERER-EF); Juan Ramón Gimeno Blanes (Sociedad Española de Cardiología, SEC); Encarnación Guillén Navarro (Sociedad Española de Genética Clínica y Dismorfológicas, SEGCD); Mónica López Rodríguez (Sociedad Española de Medicina Interna, SEMI); Alberto Ortiz Arduán (Sociedad Española de Nefrología, SENEFRO); Jaime Díaz Guzmán (Sociedad Española de Neurología, SEN); Paz Latre Martínez (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, SEMFYC); Jordi Cruz Villalba (Federación Española de Enfermedades Raras, FEDER); José María Carrión Pérez, Documentalista.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1183685" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1104146" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1183684" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1104147" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Capítulo 1: Cribado ante un caso incidente familiar de enfermedad de Fabry" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Capítulo 2: Despistaje individual ante un caso sospechoso de enfermedad de Fabry, sin antecedente familiar conocido" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Capítulo 3: Diagnóstico genético y enzimático" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Capítulo 4: Correlación genotipo/fenotipo" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Capítulo 5: Caracterización clínica. 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La gran variabilidad en su expresión clínica, las dificultades para su diagnóstico y la disponibilidad actual de varias alternativas para su tratamiento suponen un gran reto que justifica la realización de una guía de práctica clínica basada en la evidencia que pueda ayudar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones en el manejo de estos pacientes. Para elaborarla se ha realizado una búsqueda sistemática en las principales bases de datos bibliográficas mediante estrategias adaptadas a cada una de las 32 preguntas clínicas consideradas. Se confeccionaron fichas para la síntesis y evaluación de la calidad de las evidencias para cada una de las preguntas. La metodología empleada se basa en el <span class="elsevierStyleItalic">Manual metodológico español para la elaboración de guías de práctica clínica</span> e incorpora en la evaluación de la evidencia científica y en la elaboración de las recomendaciones la metodología GRADE, considerando la calidad de la evidencia, el balance entre beneficios y riesgos, valores y preferencias de los pacientes, equidad y uso de recursos. Para la elaboración definitiva de las recomendaciones se llevó a cabo un proceso de consenso estructurado basado en la metodología Delphi-RAND en 2 rondas, con un panel de expertos propuesto por diferentes sociedades científicas, centros de investigación y asociaciones de pacientes. Finalmente, se han elaborado 92 recomendaciones específicas para el manejo de la enfermedad de Fabry.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anderson-Fabry disease is a severe progressive multisystem condition of genetic origin that affects men and women, reducing their life expectancy and quality of life. The considerable variability in its clinical expression, the difficulties in diagnosing the condition and the current availability of several alternatives for its treatment represent a considerable challenge that justifies the development of evidence-based clinical practice guidelines that can help health professionals in the decision-making process for managing these patients. To develop these guidelines, we conducted a systematic search of the main reference databases using strategies adapted to each of the 32 clinical questions considered. We prepared documents to synthesise the evidence and assess its quality for each of the questions. The methodology employed is based on the Spanish methodology manual for preparing clinical practice guidelines, incorporating the GRADE methodology in the assessment of the scientific evidence and the preparation of the recommendations, considering the quality of the evidence, the risk-benefit balance, patient values and preferences, equity and use of resources. For the definitive preparation of the recommendations, we conducted a structured consensus process based on the Delphi-RAND methodology in 2 rounds, with an expert panel proposed by various scientific societies, research centres and patient associations. 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