Guía de práctica clínica multidisciplinar española sobre la enfermedad de Anderson-Fabry en adultos. I: Método y recomendaciones

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Con el paso del tiempo aparece la afectación de órganos diana (como el riñón, en forma de proteinuria y deterioro de la función renal o el corazón, en forma de hipertrofia ventricular izquierda) y alteraciones de la conducción cardiaca y del sistema nervioso central en forma de accidentes cerebrovasculares. Los sujetos hemicigóticos que presentan actividad enzimática residual de la α-Gal A pueden estar asintomáticos o presentar formas de aparición tardía con afectación predominante o exclusiva de alguno de los órganos diana, lo que se conoce como variante tardía renal o variante tardía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">2,3</a>.Las mujeres heterocigotas se consideraron inicialmente solo portadoras de la mutación. 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Se estima que existe un retraso medio en el diagnóstico de los pacientes con EF desde que comienzan sus síntomas de 15-20 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">4,5</a>.En la actualidad, esta dolencia no dispone de un tratamiento curativo, pero el desarrollo de tratamientos de sustitución con enzimas recombinantes y muy recientemente con chaperonas, que pueden incrementar la actividad enzimática residual en un grupo de mutaciones «susceptibles», hace posible cambiar la historia natural de esta enfermedad mejorando la calidad de vida y pronóstico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">5</a>.La gran variabilidad en la expresión clínica de la EF, las dificultades para su diagnóstico y la disponibilidad actual de varias alternativas para su tratamiento suponen un gran reto para los profesionales que atienden a pacientes con esta enfermedad, lo que justifica la elaboración de una guía de práctica clínica basada en la evidencia que pueda ayudarles en la toma de decisiones en el manejo de estos pacientes.Esta guía de práctica clínica está dirigida a todos aquellos profesionales sanitarios, específicamente médicos y personal de enfermería, que intervienen en la atención de los pacientes con EF. La población diana de esta guía son los pacientes adultos con EF, con independencia de la especialidad médica que los atienda y del nivel asistencial en que se desarrolle la asistencia.Material y métodosLa metodología empleada se basa en el Manual metodológico para la elaboración de guías de práctica clínicadel Sistema Nacional de Salud de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">6</a> e incorpora en la evaluación de la evidencia científica y en la elaboración de las recomendaciones la metodología GRADE (grading of recommendations assessment, development and evaluation)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">7</a>. Se alcanzaron los consensos entre los expertos propuestos por 9 sociedades científicas mediante el método Delhi-RAND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">8</a>. Los pasos que se han seguido se ajustan al listado de PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">9</a> y se especifican en el anexo de la versión electrónica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">ver material adicional, Anexo 2</a>), junto a la bibliografía utilizada.RecomendacionesEl grupo elaborador diseñó un mapa del proceso asistencial sobre la EF, estructurando dicho proceso en 9pasos o capítulos. Para cada uno se especificaron las posibles cuestiones que los clínicos o los pacientes se pueden plantear sobre cada parte del proceso asistencial, se abordaron aspectos excluyentes entre cada cuestión y resultaron 32 preguntas PICO, para las que se redactaron 92 recomendaciones.Las preguntas referidas a cada capítulo y las recomendaciones sobre cómo actuar ante cada cuestión, junto a la fuerza con las que se respaldan entre paréntesis, se muestran a continuación.Capítulo 1: Cribado ante un caso incidente familiar de enfermedad de FabryP.1 ¿Cuál es la efectividad y rendimiento del cribado familiar ante un caso incidente de EF?- Se recomienda que se elabore un árbol genealógico completo, que comprenda al menos 3generaciones (buenas prácticas).- Se recomienda ofrecer a los familiares de un caso nuevo diagnosticado de EF la posibilidad de hacerse pruebas de cribado y recibir asesoramiento genético por parte de un médico cualificado. Se deben ofertar las pruebas clínicas, bioquímicas y genéticas. El asesoramiento debe realizarse, al menos, antes del análisis genético y después de él para la notificación de los resultados; también se debe permitir un tiempo de reflexión adecuado entre el primer asesoramiento genético y la extracción de sangre (buenas prácticas).Capítulo 2: Despistaje individual ante un caso sospechoso de enfermedad de Fabry, sin antecedente familiar conocidoP.2 ¿Cuáles son los síntomas y datos paraclínicos de presentación más frecuentes que deben hacer sospechar en un paciente la EF?- Se recomienda descartar la presencia de EF ante la asociación, sobre todo en edades tempranas, de síntomas como acrodinia, intolerancia al frío/calor, anhidrosis y angioqueratomas en tronco, o la presencia de proteinuria o córnea verticillata(FUERTE).- Se recomienda descartar la presencia de EF en pacientes (hombres o mujeres) con alteraciones cardiacas (hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones de la conducción), insuficiencia renal o albuminuria sin otra causa etiológica, sobre todo si aparecen conjuntamente, o en menores de 55 años que hayan presentado un ictus criptogénico (FUERTE).- Se sugiere descartar la presencia de EF de fenotipo tardío en hombres de mediana edad y en mujeres de cualquier edad que, sin afectación cardiaca ni renal previa, presenten una clínica sugestiva de EF (dolor neuropático, alteraciones digestivas), aun sin la presencia de signos característicos (córnea verticillata o angioqueratomas), si no se encuentra otra etiología más prevalente que justifique los síntomas del paciente (DÉBIL).Capítulo 3: Diagnóstico genético y enzimáticoP.3.1.1 ¿Qué pruebas deben realizarse para la identificación de EF en pacientes con enfermedad cardiaca, neurológica o renal?- En hombres o mujeres con datos clínicos compatibles con EF (acrodinia en la infancia/ hipertrofia ventricular izquierda/ ictus criptogénico/ proteinuria o insuficiencia renal no explicada por etiologías más frecuentes como diabetes, hipertensión, infecciones, fármacos), se recomienda comenzar la aproximación al diagnóstico de EF mediante un análisis de actividad enzimática de α-Gal A, que puede realizarse en gota seca y, si presenta valores por debajo de los de referencia, puede confirmarse en fase líquida (plasma o leucocitos) o directamente en fase líquida. En caso de ser positivo (actividad enzimática menor del 30% de los controles sanos), realizar estudio genético (FUERTE).- En mujeres con datos clínicos compatibles con EF (acrodinia en la infancia/ hipertrofia ventricular izquierda/ ictus criptogénico/ proteinuria o insuficiencia renal no explicada por etiologías más frecuentes como diabetes, hipertensión, infecciones, fármacos) que presenten actividad enzimática de α-Gal A por encima del 30% del nivel mínimo de la normalidad, se recomienda determinar los niveles de liso-Gb3 en sangre y, si están elevados, realizar estudio genético (FUERTE).- En mujeres con datos clínicos compatibles con EF (acrodinia en la infancia/ hipertrofia ventricular izquierda/ ictus criptogénico/ proteinuria o insuficiencia renal no explicada por etiologías más frecuentes como diabetes, hipertensión, infecciones, fármacos) con antecedentes familiares de EF o sospecha elevada, se sugiere realizar estudio genético aunque la actividad enzimática de α-Gal A y los niveles de liso-Gb3 sean normales (DÉBIL).P.3.1.2 ¿Qué pruebas y criterios deben utilizarse para la confirmación diagnóstica de la EF?- Se recomienda utilizar como criterios diagnósticos de la EF, tanto en hombres como en mujeres:Actividad enzimática α-Gal A en fase líquida inferior al 5% del valor medio de referencia.Y la presencia de una variante patogénica en el gen GLA.Y al menos uno de los siguientes criterios:Presencia de una o más de los signos característicos de la enfermedad (dolor neuropático, córnea verticillata, angioqueratoma).Presencia de un miembro de la familia con un diagnóstico definitivo de EF clásica portador de la misma variante del gen GLA.Los pacientes que cumplan los 2primeros criterios y presenten algunos de los signos característicos de EF tendrían una forma clásica de la enfermedad, mientras que los sujetos con afectación de un órgano diana (riñón, corazón o sistema nervioso central) que no presenten signos característicos de la enfermedad, pero que tengan los otros criterios, presentarían una forma no clásica de EF.No cumplir el criterio de una actividad enzimática menor del 5% no excluye la presencia de EF, sobre todo en mujeres (BUENAS PRÁCTICAS).P.3.2.1 En sujetos con diagnóstico probable de EF ¿cuál es el rendimiento del estudio histológico de depósitos en hombres/mujeres?- Se recomienda no realizar estudio histológico de manera rutinaria para el diagnóstico de EF (FUERTE).- Se sugiere realizar biopsia de órgano afecto para estudio histológico con microscopia electrónica en los casos de EF de diagnóstico incierto tras estudio enzimático y genético, sobre todo en los casos en que se sospecha una segunda enfermedad con la que hay que establecer un diagnóstico diferencial (DÉBIL).P.3.2.2 ¿En qué situaciones clínicas es necesaria la comprobación del depósito tisular de Gb3 mediante biopsia para la confirmación diagnóstica?- Se recomienda no hacer biopsia para comprobar depósito tisular en los pacientes con clínica sugestiva de EF (hombres o mujeres) con una actividad enzimática α-Gal A ≤ 5% del valor de referencia en leucocitos, con menos de un síntoma o signo característico de la enfermedad (dolor neuropático, córnea verticillata o angioqueratomas) o niveles elevados en plasma de liso-Gb3, o familiares con diagnóstico confirmado de EF que tengan la misma variante genética, ya que el diagnóstico en estos casos es de certeza (FUERTE).P.3.3 ¿Cuál es el valor diagnóstico para la EF de la detección de Gb3 en orina o sangre en hombres/mujeres, independientemente de la actividad enzimática detectada y del estudio genético?- Se recomienda no utilizar la determinación de niveles urinarios o plasmáticos de Gb3 para el diagnóstico de EF ni como marcador de gravedad, ya que los niveles de Gb3 pueden ser normales en pacientes con EF y pueden estar elevados en otras enfermedades (FUERTE).P.3.4 ¿Cuál es el valor para la EF de la detección de liso-Gb3 en orina o en sangre en hombres/mujeres, independientemente de la actividad enzimática detectada y del estudio genético?- Se sugiere la determinación de los niveles plasmáticos de liso-Gb3 para el diagnóstico de EF tanto en hombres como en mujeres (DÉBIL).- Se sugiere usar los niveles plasmáticos de liso-Gb3 como marcador de gravedad de la EF tanto en hombres como en mujeres (DÉBIL).Capítulo 4: Correlación genotipo/fenotipoP.4.1 Ante la identificación aislada de una variante genética de GLA ¿cuál es su significado patogénico y valor diagnóstico en la EF?- Se recomienda no realizar el diagnóstico de EF a partir de la identificación de una variante genética de GLA de forma aislada: es necesario considerar en cada caso si la variante ya está identificada como patogénica, la clínica presente y el resto de los criterios diagnósticos (FUERTE).-Se recomienda realizar un diagnóstico genético escalonado, partiendo de la búsqueda de variantes genéticas conocidas en la familia. En caso de no disponer de esta información, comenzar con técnicas de secuenciación seguidas de otras técnicas más avanzadas para descartar duplicaciones, si fuera necesario (FUERTE).P.4.2 ¿La presencia de una determinada alteración genética se asocia de modo preferente con fenotipos específicos(clásico, tardío, renal, cardiaco, neurológico)?-Se recomienda hacer la determinación del genotipo en los pacientes con EF tanto en hombres como en mujeres, ya que es imprescindible para el diagnóstico y puede orientar la afectación orgánica futura y, por tanto, la decisión terapéutica (FUERTE).- Se recomienda aportar la información de la expresión fenotípica de cada variante genética en cada paciente a los registros internacionales, dado que el conocimiento de la correlación variante genética/fenotipo e historia natural es de momento insuficiente y precisa completarse con más datos (FUERTE).- Se sugiere tener en cuenta la determinación de la actividad residual de la enzima α-Gal A en fase líquida, ya que la expresión fenotípica está condicionada por ella, por lo que su determinación puede orientar respecto a la gravedad de las manifestaciones de la enfermedad (DÉBIL).P.4.3 ¿Hay algún umbral de actividad enzimática residual que se correlacione con el fenotipo clásico de la EF?- Mientras no se establezca un umbral de actividad enzimática de α-gal A por debajo del cual la EF se manifieste con su fenotipo clásico, se sugiere no utilizar los valores de actividad enzimática residual para identificar la forma clásica de la enfermedad, ni en hombres ni en mujeres (DÉBIL).Capítulo 5: Caracterización clínica. Evaluación de órganos dianaP.5.1 ¿Cuál es la evaluación de síntomas y signos de afectación de órganos específicos que debe realizarse en pacientes con EF?- En todo paciente con EF se recomienda evaluar su posible afectación auditiva (audiometría) y vestibular, digestiva (alteraciones en ritmo intestinal, dolor abdominal), manifestaciones de dolor neuropático y afección cardiaca, renal y neurológica, independientemente de su fenotipo tardío o clásico (FUERTE).- En aquellos pacientes con fenotipos tardíos, sea renal, cardiaco o neurológico, sesugiere evaluar la afectación del resto de los órganos diana con repercusión en el pronóstico vital (DÉBIL).- Se recomienda realizar un seguimiento anual de la afectación cardiaca, neurológica o renal, para monitorizar el deterioro y adoptar las decisiones terapéuticas oportunas. La monitorización renal ha de realizarse mediante una fórmula estandarizada de estimación del filtrado glomerular (CKD-EPI) y la cuantificación de albuminuria (FUERTE).- En pacientes con EF se recomienda realizar sistemáticamente un examen neurológico que debe incluir la valoración del dolor mediante cuestionarios específicos («Brief Pain Inventory», «McGill Pain Questionnaire») y la exploración de la sensibilidad táctil y térmica. También debe realizarse un estudio de neuroimagen, preferiblemente una RM craneal para identificar lesiones de la sustancia blanca subcortical, infartos lacunares y corticales, pequeñas hemorragias y dolicoectasia vertebrobasilar. Además, debería evaluarse de forma rutinaria el riesgo de depresión y suicidio (FUERTE).- En pacientes con EF se sugiere realizar pruebas sensibles para identificar alteraciones cognitivas (DÉBIL).- En pacientes con EF se recomienda no descartar la presencia de afectación neuropática aunque tengan una prueba electroneurográfica normal (FUERTE).- En pacientes con EF y alteraciones oculomotoras, desequilibrio o alteraciones de pares craneales bajos, se sugiere descartar la presencia de una malformación de Chiari (DÉBIL).- En sujetos que reciben tratamiento con fármacos con propiedades anfifílicas, como la amiodarona o la cloroquina, que pueden producir depósitos corneales, se sugiere que el estudio mediante escáner de microscopia confocal con láser podría ayudar a diferenciarlos de los depósitos propios de la EF responsables de la córnea verticillata (DÉBIL).P 5.2 En un paciente con EF, ¿qué pruebas deben realizarse para confirmar que los síntomas y signos de cada afectación orgánica se deben a dicha enfermedad?-Se sugiere realizar ecocardiograma como prueba inicial para detectar afectación cardiaca en EF. El ecocardiograma convencional puede no ser útil para la evaluación en fases precoces de la enfermedad cuando no hay todavía hipertrofia ventricular izquierda, por lo que se sugiere utilizar las siguientes técnicas: tasa de deformación miocárdica («strain» y «strainrate») y rastreo de señales miocárdicas («speckle-tracking») (DÉBIL).-Se recomienda realizar cardio-RM para evaluar la afectación cardiaca en EF, aunque la ecocardiografía sea normal (FUERTE).- Se sugiere utilizar la cardio-RM (en especial, el tiempo de relajación T1) como prueba diagnóstica de que la hipertrofia ventricular izquierda cardiaca es debida a la EF, y para evaluar la respuesta cardiaca tras el tratamiento (DÉBIL).- Se sugiere que la medida del diámetro de la arteria basilar mediante RM con un punto de corte de 2,67mm puede ser útil para identificar la afectación cerebral en la EF (DÉBIL).- Se sugiere que la atrofia del hipocampo identificada mediante RM podría ser útil como marcador de afectación cerebral en los pacientes con EF (DÉBIL).-Se sugiere que la herramienta de cribado FabryScan podría ser útil para identificar el dolor originado por EF (DÉBIL).-Se sugiere que en pacientes con EF el estudio mediante potenciales evocados con láser de CO2 puede ser útil para identificar la afectación neuropática de fibras finas (DÉBIL).- En pacientes con EF se recomienda realizar un examen oftalmológico que incluya la exploración con lámpara de hendidura para identificar la presencia de alteraciones corneales (córnea verticillata) (FUERTE).-Se recomienda atribuir la afectación de órganos (neurológico, cardiaco o renal) a la EF en aquellos pacientes con diagnóstico fundamentado en presentación clínica compatible precoz, baja (<15%) o nula actividad de la enzima α-Gal A en leucocitos y confirmación genética (FUERTE).-Se recomienda descartar otras causas frecuentes de afectación orgánica en mujeres con fenotipo clásico (afectación temprana y familia con dicha afectación), así como en los pacientes varones con fenotipo no clásico, por afectación tardía sea renal, cardiaca o neurológica, antes de atribuir los síntomas a la EF (FUERTE).-Se sugiere, en mujeres con fenotipo no clásico y actividad de la α-Gal A conservada, evaluar individualmente si la afectación de órgano es atribuible a la EF, bien mediante estudio de depósitos de Gb3 en biopsia o con la determinación de liso-Gb3 en plasma con una concentración > 1,3 nmol/l, siempre que la determinación sea con garantías, al haber sido realizada con espectrometría de masas (DÉBIL).P.5.3 ¿En un paciente diagnosticado de EF, la afectación orgánica renal, cardiaca, cerebral es predictiva para su pronóstico vital?-Se recomienda evaluar y realizar un seguimiento de afectación orgánica cardiaca, renal y neurovascular de los pacientes con EF, dado que son los determinantes de su mortalidad temprana, con vistas a la toma de las decisiones que correspondan a la gravedad de su afectación (FUERTE).-Se recomienda una correcta evaluación de la carga de enfermedad cardiaca para establecer un pronóstico, ya que las alteraciones cardiacas suponen la principal causa de mortalidad en el paciente con EF (FUERTE).- Se sugiere que la identificación mediante RM en sujetos con EF de lesiones en la sustancia blanca cerebral supone un mayor riesgo de padecer una forma clásica de la enfermedad y, por tanto, un peor pronóstico (DÉBIL).P.5.4 ¿En los pacientes con EF alguna escala de gravedad tiene sensibilidad y especificidad para predecir el pronóstico vital, la evolución o el beneficio de las terapias?- La evidencia revisada no permite recomendar el uso de los instrumentos disponibles con fines predictivos sobre el pronóstico de la enfermedad. Se sugiere su uso para evaluar la evolución de la enfermedad o los efectos del tratamiento específico, en la medida de lo posible, por observadores independientes (DÉBIL).Capítulo 6: Tratamiento específico de la enfermedad de FabryP.6.1.1 ¿En pacientes diagnosticados de EF con afectación orgánica en estadio inicial/ intermedio/avanzado, la terapia de reposición enzimática (TRE) mejora la evolución de la afectación del órgano, la supervivencia o la calidad de vida?- Ante los primeros síntomas de EF o signos de afectación visceral (albuminuria) se recomienda la TRE a dosis estándar (FUERTE).- En pacientes con EF con afectación renal (proteinuria > 1g, filtrado glomerular < 60ml/min/1,73 m2), se recomienda inicio de la TRE (FUERTE).- En pacientes con sintomatología digestiva relacionada con la EF que afecte a las actividades básicas de la vida diaria, se sugiere el uso de TRE (DÉBIL).- En los pacientes con EF, se sugiere el tratamiento sustitutivo enzimático para disminuir las complicaciones cerebrovasculares y el dolor (DÉBIL).- En pacientes con EF, se sugiere mantener la TRE de forma prolongada para obtener mejorías en el dolor neuropático (DÉBIL).- En pacientes con EF, se sugiere mantener la TRE aunque no mejore el dolor neuropático en los primeros 6meses de tratamiento (DÉBIL).- Se sugiere que la TRE no evita la aparición de dolor en los pacientes con EF que no lo tienen, pero puede hacer que sea más leve si apareciera (DÉBIL).- Se sugiere que la TRE a dosis de 1mg por kg de peso cada 2semanas puede mejorar la función de los barorreceptores y el control ortostático en los pacientes con EF (DÉBIL).- En los pacientes con EF con pérdidas auditivas neurosensoriales leves o moderadas, se sugiere que la TRE puede mejorar o estabilizar dichas alteraciones auditivas (DÉBIL).- Se recomienda comenzar la TRE en las fases más precoces de la afectación cardiaca, ya que se ha visto que en estas fases iniciales el tratamiento parece ser más eficaz para prevenir la progresión de la cardiopatía (FUERTE).- En pacientes con EF con afectación cardiaca avanzada (marcada fibrosis miocárdica), se sugiere valorar individualmente el inicio de la TRE (DÉBIL).P.6.1.2 En pacientes con EF confirmada en similar situación clínica ¿tiene la misma efectividad clínica para detener la evolución y la afectación de órganos o mejorar la calidad de vida y el pronóstico vital el tratamiento con agalsidasa α que el tratamiento con agalsidasa β a las dosis recomendadas para cada una?- Se sugiere que no hay información suficiente para determinar si existen diferencias de eficacia entre el tratamiento con agalsidasa α o con agalsidasa β (DÉBIL).P.6.1.3 ¿Cuál es la dosis y la pauta de administración de la TRE que muestra mayor efectividad contra la progresión de cada afectación orgánica?- En pacientes con EF tratados con agalsidasa β se recomienda utilizar la dosis de 1mg por kg de peso cada 2semanas. Se sugiere que dosis menores de agalsidasa cada 2semanas pueden ser insuficientes para reducir la hipertrofia ventricular izquierda y para prevenir la progresión de la enfermedad (FUERTE).- Al utilizar agalsidasa α para el control del dolor neuropático en la EF se sugiere administrar la dosis habitualmente recomendada de 0,2mg por kg de peso cada 2 semanas, ya que no hay diferencias en resultados utilizando otras dosis (DÉBIL).P.6.1.4 ¿Con qué nivel de déficit enzimático la TRE ha demostrado beneficio clínico?- En pacientes con EF confirmada no se ha determinado un nivel de actividad enzimática residual a partir del cual la TRE resulte beneficiosa, por lo que se recomienda no utilizar los niveles basales de actividad de α-gal A en la decisión del tratamiento (FUERTE).P.6.1.5 ¿En una mujer embarazada la TRE tiene un claro balance daño/beneficio favorable para la mujer o el feto?- Se sugiere mantener la TRE en mujeres embarazadas cuya suspensión suponga un riesgo de complicaciones graves (DÉBIL).P.6.2 ¿Cuál es el momento más idóneo para iniciar la TRE en términos de beneficio clínico en afectación del órgano/supervivencia/calidad de vida, según su fenotipo?- Ante los primeros síntomas de EF o signos de afectación visceral (albuminuria patológica) se recomienda la TRE a dosis estándar, teniendo en cuenta las circunstancias individuales de cada paciente (FUERTE).P.6.3 En pacientes con EF en tratamiento de sustitución enzimática ¿cuál es la actuación ante el desarrollo de anticuerpos antiagalsidasa?- Ante el desarrollo de anticuerpos IgG antiagalsidasa β, se recomienda mantener la dosis de 1mg por kg de peso cada 2semanas, ya que es mejor opción que el cambio de una agalsidasa por otra o que reducir su dosis (FUERTE).- Ante reacciones alérgicas significativas relacionadas con las infusiones de las enzimas recombinantes, se sugiere que las pautas de desensibilización basadas en la reducción de la dosis y la velocidad de la infusión, junto a la premedicación con diferentes combinaciones de fármacos (corticoides, antihistamínicos, AINE o montelukast) pueden resultar seguras y permiten mantener el tratamiento (DÉBIL).-Se recomienda que los tratamientos de desensibilización se realicen siempre con estricta monitorización y bajo supervisión médica (FUERTE).- Ante reacciones leve-moderadas durante las sesiones de infusión de la enzima recombinante, se sugiere que pueden mantenerse, disminuyendo el ritmo de infusión y administrando si es preciso tratamiento con antihistamínicos o dosis bajas de corticosteroides (DÉBIL).- Se sugiere que el cambio de una agalsidasa por otra puede ser una opción en presencia de reacciones alérgicas relacionadas con el tratamiento (DÉBIL).P.6.4 ¿Cuál es el valor de la determinación de Gb3/liso-Gb3 para el seguimiento de la efectividad del tratamiento?- Se sugiere no basar el seguimiento de la respuesta a la TRE exclusivamente en la determinación de Gb3 ni de liso-Gb3 (DÉBIL).P.6.5 ¿A partir de qué afectación orgánica avanzada el paciente no se beneficia de TRE? ¿Hay criterios de fracaso terapéutico?-Se recomienda suspender o no iniciar la TRE:Por dificultades de administración (incumplimiento u otras).Por reacciones persistentes, tras una reacción anafiláctica o por reacción grave a la infusión que no responde a profilaxis.En etapas finales de la EF (cardiaca sin opción de trasplante), neurológica, y ante comorbilidades con una corta expectativa de vida (FUERTE).P.6.6 ¿La terapia con chaperonas u otros fármacos específicos para EF ha demostrado ser efectiva en asociación o alternativa a TRE?- Se sugiere, en pacientes con EF confirmada con variantes genéticas patogénicas y susceptibles al tratamiento con la chaperona migalastat, valorar esta alternativa a dosis de 150mg cada 48 h frente a la TRE, dando información sobre los efectos de ambos tratamientos y su correcto seguimiento. Se sugiere que migalastat puede ser una alternativa en pacientes con variantes genéticas susceptibles que no deseen utilizar la TRE, o en los que esta ha demostrado no ser efectiva (DÉBIL).-Se recomienda no usar la chaperona migalastat en terapia combinada con TRE, por falta de estudios que hayan evaluado dicha asociación (FUERTE).Capítulo 7: Tratamiento adyuvante específico de las afectaciones orgánicas de la enfermedad de FabryP.7 ¿Qué terapia adyuvante tiene efecto beneficioso para mejorar los síntomas y la calidad de vida o prevenir las complicaciones órgano específicas de los pacientes con EF?- Se sugiere que el tratamiento local con láser puede ser útil para los angioqueratomas en la EF (DÉBIL).- Se recomienda no utilizar terapias de medicina alternativa como tratamiento de la EF (FUERTE).- Se recomienda tratar las distintas manifestaciones cardiacas de la EF siguiendo los estándares actuales de buena práctica (FUERTE).- Se recomienda la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular y cardiopatía hipertrófica (FUERTE).- Se sugiere la implantación de un DAI para prevención primaria de muerte súbita en EF con fibrosis miocárdica documentada por RM y arritmias ventriculares (DÉBIL).- Se recomienda la utilización de fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II junto con la TRE en pacientes con proteinuria que no tengan avanzado deterioro del filtrado glomerular, siguiendo los estándares actuales de buena práctica (FUERTE).- En los pacientes con EF (hombres o mujeres) se recomienda el control de los factores de riesgo cardiovascular (HTA, diabetes mellitus, dislipidemia y tabaquismo) y la anticoagulación en caso de fibrilación auricular, para disminuir las complicaciones cerebrovasculares, siguiendo las mismas pautas que para la población general (FUERTE).- En los pacientes con EF que han presentado un accidente cerebrovascular, se recomienda utilizar medidas preventivas secundarias: abstinencia tabáquica, actividad física, tratamiento antiagregante o anticoagulante, tratamiento con estatinas y control de la presión arterial y la glucemia de forma similar a los sujetos sin EF (FUERTE).- Para el tratamiento del dolor crónico de los pacientes con EF, se sugiere utilizar como fármacos de primera línea: carbamazepina, gabapentina, fenitoína, pregabalina, antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de la serotonina (duloxetina o venlafaxina), ajustando la dosis según tolerancia y control del dolor (DÉBIL).- Para el tratamiento de las crisis de dolor en los pacientes con EF, se sugiere utilizar tramadol, morfina, oxycodona, ibuprofeno, diclofenaco o lidocaína intravenosa (DÉBIL).- Para el tratamiento del dolor crónico neuropático de los pacientes con EF, se sugiere no utilizar de inicio morfina o sus derivados para evitar sus efectos secundarios y el riesgo de dependencia (DÉBIL).Capítulo 8: Tratamiento específico en situaciones de multimorbilidadP.8.1 ¿Hay modificación del efecto de la TRE o de la terapia con chaperonas por el uso concomitante con analgésicos, antiepilépticos, antiagregantes, hipotensores u otros fármacos?- En pacientes con EF que estén recibiendo TRE o chaperonas, se sugiere que se sigan las pautas generales para el tratamiento de la enfermedad renal crónica, enfermedad cardiaca y cerebrovascular, así como el uso de los analgésicos, según los estándares de las guías clínicas para el control de tales complicaciones (DÉBIL).P.8.2 ¿Hay modificación del efecto o la dosis de la TRE/chaperona por afectación digestiva o renal?- Se recomienda no modificar el tratamiento con TRE o chaperona por el grado de afectación de los órganos diana. La ficha técnica de migalastat descarta su uso si la filtración glomerular es menor de 30ml/min (FUERTE).- En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada en terapia renal sustitutiva que estén recibiendo TRE, se recomienda realizarla en el curso de las sesiones de diálisis (FUERTE).Capítulo 9: Medidas de soporte, gestión de la enfermedad y coordinación de cuidadosP.9.1 ¿Cuáles son las preferencias asistenciales de los pacientes con EF respecto a su calidad de vida y funcionalidad?- Se recomienda valorar con los pacientes las preferencias de modalidad de tratamiento (TRE o chaperonas, si son susceptibles) y de administración que se tengan disponibles (infusiones domiciliarias, etc.), así como el umbral de molestias, seguridad, requisitos de seguimiento a largo plazo y complicaciones que están dispuestos a tolerar, antes de replantear una modificación del tratamiento (FUERTE).- Se recomienda aportar a los pacientes con EF información sobre asociaciones de pacientes y facilitar guías para pacientes (FUERTE).P.9.2 ¿Cuál es la carga de enfermedad y tiempo de cuidados en paciente con EF según avanza la edad?- Se recomienda valorar con los pacientes con EF y su entorno familiar la carga de enfermedad que soportan (FUERTE).- En los pacientes con EF se recomienda evaluar el impacto de sus síntomas sobre su rendimiento escolar, situación laboral, sensación de salud física y emocional, repercusión en su vida social y económica (FUERTE).-Se recomienda realizar a los pacientes con EF, al confirmarse el diagnóstico, una evaluación estructurada de su calidad de vida y de la gravedad, utilizando escalas validadas, como el cuestionario de salud SF-36 y el «Mainz Severity Score Index» (MSSI), respectivamente, para disponer de criterios objetivos de la evolución en la repercusión en su vida cotidiana (FUERTE).-Se recomienda, cuando se realiza tratamiento de reposición enzimática, adaptar la pauta de administración para facilitar la actividad del paciente, con medidas contrastadas como la administración domiciliaria o durante las sesiones de diálisis, entre otras (FUERTE).P.9.3 ¿Los adolescentes con EF presentan problemas de rendimiento escolar?- Se sugiere que el tratamiento de sustitución enzimática a dosis de 1mg por kg de peso cada 2semanas puede mejorar el absentismo escolar en pacientes con EF (DÉBIL).- En adolescentes con EF se recomienda realizar estudios de audiometría para identificar problemas de audición que pudieran afectar a su desempeño escolar (FUERTE).P.9.4 ¿Ocasiona la EF limitación funcional parala actividad laboral y deterioro de la calidad de vida?- Se sugiere evaluar periódicamente la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EF, incluyendo la afectación sobre la actividad laboral y social (DÉBIL).CorolarioLas recomendaciones presentadas en esta guía de práctica clínica se han obtenido tras revisar y evaluar de forma sistemática y con una metodología rigurosa y reproducible la mejor evidencia científica disponible en este momento sobre la EF, teniendo en cuenta el balance entre beneficios y riesgos, los valores y preferencias de los pacientes y aspectos organizativos. La investigación en el campo de las enfermedades de depósito lisosomal, en general, y de la EF en particular está en pleno auge, por lo que es de esperar que nuevos abordajes diagnósticos y terapéuticos estén pronto disponibles. Por ello esta, guía de práctica clínica nace con el compromiso de mantenerse viva y con actualizaciones periódicas de acuerdo con las necesidades surgidas ante las nuevas evidencias que puedan aparecer para el manejo de esta enfermedad.FinanciaciónLa Fundación Enebro ha actuado como promotor para la elaboración de esta guía de práctica clínica utilizando fondos propios y una ayuda de Sanofi-Genzyme aceptada con el compromiso explícito de respeto a la independencia y autonomía de los autores de la guía por parte de los financiadores. En este sentido, se ha seguido un protocolo por el que el financiador se abstiene de intervenir e interactuar directamente con los autores y expertos de la guía, que se han coordinado siempre mediante la organización dispuesta por la Fundación Enebro.Conflicto de interesesC. Alonso-Ortiz del Río, M. Barcos Martínez y E. Briones Pérez de la Blanca declaran haber recibido ayudas externas relacionadas con la realización del trabajo en forma de fondos de investigación de la Fundación Enebro.E.J. Calderón Sandubete, M. López Mendoza, C. Márquez Infante y R. Santamaría Olmo declaran que 1) han recibido ayudas externas relacionadas con la realización del trabajo en forma de fondos de investigación de la Fundación Enebro, y que 2) han recibido las siguientes aportaciones de Sanofi-Genzyme, Amicus Therapeutics y Shire en concepto de ayudas para asistencia a Congresos, no relacionadas con la realización del trabajo.I. Marín-León declara que 1) ha recibido ayudas externas relacionadas con la realización del trabajo en forma de fondos de investigación de la Fundación Enebro, y que 2) ha recibido las siguientes aportaciones de Sanofi-Genzyme, en concepto de ayudas para asistencia a Congresos, no relacionadas con la realización del trabajo.Anexo 1. Autores en el grupo Guía enfermedad de FabryManuel Posada de la Paz (Instituto de Investigación de Enfermedades Raras del Instituto de Salud Carlos III-IIER-ISCIII); Pilar Giraldo Castellano (Centro de Investigacion Biomédica en Red, CIBERER-EF); Juan Ramón Gimeno Blanes (Sociedad Española de Cardiología, SEC); Encarnación Guillén Navarro (Sociedad Española de Genética Clínica y Dismorfológicas, SEGCD); Mónica López Rodríguez (Sociedad Española de Medicina Interna, SEMI); Alberto Ortiz Arduán (Sociedad Española de Nefrología, SENEFRO); Jaime Díaz Guzmán (Sociedad Española de Neurología, SEN); Paz Latre Martínez (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, SEMFYC); Jordi Cruz Villalba (Federación Española de Enfermedades Raras, FEDER); José María Carrión Pérez, Documentalista." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1183685" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1104146" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1183684" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1104147" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Capítulo 1: Cribado ante un caso incidente familiar de enfermedad de Fabry" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Capítulo 2: Despistaje individual ante un caso sospechoso de enfermedad de Fabry, sin antecedente familiar conocido" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Capítulo 3: Diagnóstico genético y enzimático" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Capítulo 4: Correlación genotipo/fenotipo" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Capítulo 5: Caracterización clínica. 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La gran variabilidad en su expresión clínica, las dificultades para su diagnóstico y la disponibilidad actual de varias alternativas para su tratamiento suponen un gran reto que justifica la realización de una guía de práctica clínica basada en la evidencia que pueda ayudar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones en el manejo de estos pacientes. Para elaborarla se ha realizado una búsqueda sistemática en las principales bases de datos bibliográficas mediante estrategias adaptadas a cada una de las 32 preguntas clínicas consideradas. Se confeccionaron fichas para la síntesis y evaluación de la calidad de las evidencias para cada una de las preguntas. La metodología empleada se basa en el Manual metodológico español para la elaboración de guías de práctica clínica e incorpora en la evaluación de la evidencia científica y en la elaboración de las recomendaciones la metodología GRADE, considerando la calidad de la evidencia, el balance entre beneficios y riesgos, valores y preferencias de los pacientes, equidad y uso de recursos. Para la elaboración definitiva de las recomendaciones se llevó a cabo un proceso de consenso estructurado basado en la metodología Delphi-RAND en 2 rondas, con un panel de expertos propuesto por diferentes sociedades científicas, centros de investigación y asociaciones de pacientes. Finalmente, se han elaborado 92 recomendaciones específicas para el manejo de la enfermedad de Fabry." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Anderson-Fabry disease is a severe progressive multisystem condition of genetic origin that affects men and women, reducing their life expectancy and quality of life. 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The methodology employed is based on the Spanish methodology manual for preparing clinical practice guidelines, incorporating the GRADE methodology in the assessment of the scientific evidence and the preparation of the recommendations, considering the quality of the evidence, the risk-benefit balance, patient values and preferences, equity and use of resources. For the definitive preparation of the recommendations, we conducted a structured consensus process based on the Delphi-RAND methodology in 2 rounds, with an expert panel proposed by various scientific societies, research centres and patient associations. Ultimately, we developed 92 specific recommendations for managing Fabry disease." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Los autores del grupo Guía enfermedad de Fabry se relacionan en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Anexo 1</a>." 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ARTÍCULO ESPECIAL

Guía de práctica clínica multidisciplinar española sobre la enfermedad de Anderson-Fabry en adultos. I: Método y recomendaciones

Spanish multidisciplinary clinical practice guidelines for Anderson-Fabry Disease in Adults. I. Method and recommendations

E.J. Calderón Sandubetea,b,c,d, E. Briones Pérez de la Blancac,e, C. Alonso-Ortiz del Ríof, R. Santamaría Olmog, M. López Mendozah, M. Barcos Martínezi, C. Márquez Infantej, I. Marín-Leónk,

Autor para correspondencia

gpcfabry@gmail.com

Autor para correspondencia.

, en nombre del Grupo Guía Fabry ◊

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

b Instituto de Biomedicina de Sevilla, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Universidad de Sevilla, Sevilla, España

c Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España

d Departamento de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España

e Unidad de Salud Pública, Sevilla, España

f Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, España

g Unidad de Nefrología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

h Unidad de Nefrología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

i Unidad de Análisis Clínico, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

j Unidad de Neurología y Neurofisiología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

k Fundación Enebro, Sevilla, España

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que se distribuyen en los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>exones sin predominio de ninguna zona&#46; La mayor&#237;a de las mutaciones est&#225;n restringidas a familias espec&#237;ficas&#44; sin que exista predominio &#233;tnico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que la EF es la segunda enfermedad de dep&#243;sito lisosomal m&#225;s frecuente tras la enfermedad de Gaucher&#46; Se ha publicado una prevalencia en varones que oscila entre 1&#47;40&#46;000 y 1&#47;117&#46;000 de reci&#233;n nacidos vivos&#44; aunque est&#225; cifra subestima la prevalencia real&#44; al no considerar la afectaci&#243;n en mujeres y las formas incompletas de comienzo tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los varones hemicig&#243;ticos con nula o muy escasa actividad enzim&#225;tica presentan una afectaci&#243;n multisist&#233;mica&#44; conocida como forma cl&#225;sica de la enfermedad&#44; con inicio de los s&#237;ntomas en la infancia o la adolescencia en forma de acroparestesias&#44; angioqueratomas&#44; hipohidrosis&#44; intolerancia al fr&#237;o o al calor&#44; opacidades corneales&#44; hipoacusia&#44; alteraciones gastrointestinales o astenia&#46; Con el paso del tiempo aparece la afectaci&#243;n de &#243;rganos diana &#40;como el ri&#241;&#243;n&#44; en forma de proteinuria y deterioro de la funci&#243;n renal o el coraz&#243;n&#44; en forma de hipertrofia ventricular izquierda&#41; y alteraciones de la conducci&#243;n cardiaca y del sistema nervioso central en forma de accidentes cerebrovasculares&#46; Los sujetos hemicig&#243;ticos que presentan actividad enzim&#225;tica residual de la &#945;-Gal A pueden estar asintom&#225;ticos o presentar formas de aparici&#243;n tard&#237;a con afectaci&#243;n predominante o exclusiva de alguno de los &#243;rganos diana&#44; lo que se conoce como variante tard&#237;a renal o variante tard&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres heterocigotas se consideraron inicialmente solo portadoras de la mutaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; hoy est&#225; claro que pueden padecerla&#44; ya que debido al fen&#243;meno de inactivaci&#243;n de uno de los cromosomas X &#40;efecto Lyon&#41; pueden tener d&#233;ficit de &#945;-Gal A y presentar manifestaciones cl&#237;nicas de expresividad variable de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EF constituye todo un reto para su diagn&#243;stico&#44; ya que es un trastorno cl&#237;nicamente muy heterog&#233;neo que puede producir una amplia variedad de manifestaciones cl&#237;nicas con diferencias de expresi&#243;n entre individuos portadores de la misma mutaci&#243;n&#44; incluso dentro de la misma familia&#46; Se estima que existe un retraso medio en el diagn&#243;stico de los pacientes con EF desde que comienzan sus s&#237;ntomas de 15-20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; esta dolencia no dispone de un tratamiento curativo&#44; pero el desarrollo de tratamientos de sustituci&#243;n con enzimas recombinantes y muy recientemente con chaperonas&#44; que pueden incrementar la actividad enzim&#225;tica residual en un grupo de mutaciones &#171;susceptibles&#187;&#44; hace posible cambiar la historia natural de esta enfermedad mejorando la calidad de vida y pron&#243;stico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran variabilidad en la expresi&#243;n cl&#237;nica de la EF&#44; las dificultades para su diagn&#243;stico y la disponibilidad actual de varias alternativas para su tratamiento suponen un gran reto para los profesionales que atienden a pacientes con esta enfermedad&#44; lo que justifica la elaboraci&#243;n de una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica basada en la evidencia que pueda ayudarles en la toma de decisiones en el manejo de estos pacientes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica est&#225; dirigida a todos aquellos profesionales sanitarios&#44; espec&#237;ficamente m&#233;dicos y personal de enfermer&#237;a&#44; que intervienen en la atenci&#243;n de los pacientes con EF&#46; La poblaci&#243;n diana de esta gu&#237;a son los pacientes adultos con EF&#44; con independencia de la especialidad m&#233;dica que los atienda y del nivel asistencial en que se desarrolle la asistencia&#46;<span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a empleada se basa en el <span class="elsevierStyleItalic">Manual metodol&#243;gico para la elaboraci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><span class="elsevierStyleItalic">del Sistema Nacional de Salud</span> de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e incorpora en la evaluaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica y en la elaboraci&#243;n de las recomendaciones la metodolog&#237;a GRADE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">grading of recommendations assessment&#44; development and evaluation</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se alcanzaron los consensos entre los expertos propuestos por 9 sociedades cient&#237;ficas mediante el m&#233;todo Delhi-RAND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los pasos que se han seguido se ajustan al listado de PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y se especifican en el anexo de la versi&#243;n electr&#243;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">ver material adicional&#44; Anexo 2</a>&#41;&#44; junto a la bibliograf&#237;a utilizada&#46;<span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo elaborador dise&#241;&#243; un mapa del proceso asistencial sobre la EF&#44; estructurando dicho proceso en 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pasos o cap&#237;tulos&#46; Para cada uno se especificaron las posibles cuestiones que los cl&#237;nicos o los pacientes se pueden plantear sobre cada parte del proceso asistencial&#44; se abordaron aspectos excluyentes entre cada cuesti&#243;n y resultaron 32 preguntas PICO&#44; para las que se redactaron 92 recomendaciones&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas referidas a cada cap&#237;tulo y las recomendaciones sobre c&#243;mo actuar ante cada cuesti&#243;n&#44; junto a la fuerza con las que se respaldan entre par&#233;ntesis&#44; se muestran a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cap&#237;tulo 1&#58; Cribado ante un caso incidente familiar de enfermedad de Fabry</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;1 &#191;Cu&#225;l es la efectividad y rendimiento del cribado familiar ante un caso incidente de EF&#63;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Se <span class="elsevierStyleItalic">recomienda</span> que se elabore un &#225;rbol geneal&#243;gico completo&#44; que comprenda al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>generaciones <span class="elsevierStyleItalic">&#40;buenas pr&#225;cticas&#41;&#46;</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Se <span class="elsevierStyleItalic">recomienda</span> ofrecer a los familiares de un caso nuevo diagnosticado de EF la posibilidad de hacerse pruebas de cribado y recibir asesoramiento gen&#233;tico por parte de un m&#233;dico cualificado&#46; Se deben ofertar las pruebas cl&#237;nicas&#44; bioqu&#237;micas y gen&#233;ticas&#46; El asesoramiento debe realizarse&#44; al menos&#44; antes del an&#225;lisis gen&#233;tico y despu&#233;s de &#233;l para la notificaci&#243;n de los resultados&#59; tambi&#233;n se debe permitir un tiempo de reflexi&#243;n adecuado entre el primer asesoramiento gen&#233;tico y la extracci&#243;n de sangre <span class="elsevierStyleItalic">&#40;buenas pr&#225;cticas&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cap&#237;tulo 2&#58; Despistaje individual ante un caso sospechoso de enfermedad de Fabry&#44; sin antecedente familiar conocido</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;2 &#191;Cu&#225;les son los s&#237;ntomas y datos paracl&#237;nicos de presentaci&#243;n m&#225;s frecuentes que deben hacer sospechar en un paciente la EF&#63;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Se <span class="elsevierStyleItalic">recomienda</span> descartar la presencia de EF ante la asociaci&#243;n&#44; sobre todo en edades tempranas&#44; de s&#237;ntomas como acrodinia&#44; intolerancia al fr&#237;o&#47;calor&#44; anhidrosis y angioqueratomas en tronco&#44; o la presencia de proteinuria o c&#243;rnea <span class="elsevierStyleItalic">verticillata</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Se <span class="elsevierStyleItalic">recomienda</span> descartar la presencia de EF en pacientes &#40;hombres o mujeres&#41; con alteraciones cardiacas &#40;hipertrofia ventricular izquierda&#44; alteraciones de la conducci&#243;n&#41;&#44; insuficiencia renal o albuminuria sin otra causa etiol&#243;gica&#44; sobre todo si aparecen conjuntamente&#44; o en menores de 55 a&#241;os que hayan presentado un ictus criptog&#233;nico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Se <span class="elsevierStyleItalic">sugiere</span> descartar la presencia de EF de fenotipo tard&#237;o en hombres de mediana edad y en mujeres de cualquier edad que&#44; sin afectaci&#243;n cardiaca ni renal previa&#44; presenten una cl&#237;nica sugestiva de EF &#40;dolor neurop&#225;tico&#44; alteraciones digestivas&#41;&#44; aun sin la presencia de signos caracter&#237;sticos &#40;c&#243;rnea <span class="elsevierStyleItalic">verticillata</span> o angioqueratomas&#41;&#44; si no se encuentra otra etiolog&#237;a m&#225;s prevalente que justifique los s&#237;ntomas del paciente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cap&#237;tulo 3&#58; Diagn&#243;stico gen&#233;tico y enzim&#225;tico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;3&#46;1&#46;1 &#191;Qu&#233; pruebas deben realizarse para la identificaci&#243;n de EF en pacientes con enfermedad cardiaca&#44; neurol&#243;gica o renal&#63;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En hombres o mujeres con datos cl&#237;nicos compatibles con EF &#40;acrodinia en la infancia&#47; hipertrofia ventricular izquierda&#47; ictus criptog&#233;nico&#47; proteinuria o insuficiencia renal no explicada por etiolog&#237;as m&#225;s frecuentes como diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; infecciones&#44; f&#225;rmacos&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> comenzar la aproximaci&#243;n al diagn&#243;stico de EF mediante un an&#225;lisis de actividad enzim&#225;tica de &#945;-Gal A&#44; que puede realizarse en gota seca y&#44; si presenta valores por debajo de los de referencia&#44; puede confirmarse en fase l&#237;quida &#40;plasma o leucocitos&#41; o directamente en fase l&#237;quida&#46; En caso de ser positivo &#40;actividad enzim&#225;tica menor del 30&#37; de los controles sanos&#41;&#44; realizar estudio gen&#233;tico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En mujeres con datos cl&#237;nicos compatibles con EF &#40;acrodinia en la infancia&#47; hipertrofia ventricular izquierda&#47; ictus criptog&#233;nico&#47; proteinuria o insuficiencia renal no explicada por etiolog&#237;as m&#225;s frecuentes como diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; infecciones&#44; f&#225;rmacos&#41; que presenten actividad enzim&#225;tica de &#945;-Gal A por encima del 30&#37; del nivel m&#237;nimo de la normalidad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> determinar los niveles de liso-Gb3 en sangre y&#44; si est&#225;n elevados&#44; realizar estudio gen&#233;tico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En mujeres con datos cl&#237;nicos compatibles con EF &#40;acrodinia en la infancia&#47; hipertrofia ventricular izquierda&#47; ictus criptog&#233;nico&#47; proteinuria o insuficiencia renal no explicada por etiolog&#237;as m&#225;s frecuentes como diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; infecciones&#44; f&#225;rmacos&#41; con antecedentes familiares de EF o sospecha elevada&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> realizar estudio gen&#233;tico aunque la actividad enzim&#225;tica de &#945;-Gal A y los niveles de liso-Gb3 sean normales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;</span>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;3&#46;1&#46;2 &#191;Qu&#233; pruebas y criterios deben utilizarse para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica de la EF&#63;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Se <span class="elsevierStyleItalic">recomienda</span> utilizar como criterios diagn&#243;sticos de la EF&#44; tanto en hombres como en mujeres&#58;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad enzim&#225;tica &#945;-Gal A en fase l&#237;quida inferior al 5&#37; del valor medio de referencia&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y la presencia de una variante patog&#233;nica en el gen <span class="elsevierStyleItalic">GLA&#46;</span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y al menos uno de los siguientes criterios&#58;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de una o m&#225;s de los signos caracter&#237;sticos de la enfermedad &#40;dolor neurop&#225;tico&#44; c&#243;rnea <span class="elsevierStyleItalic">verticillata</span>&#44; angioqueratoma&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de un miembro de la familia con un diagn&#243;stico definitivo de EF cl&#225;sica portador de la misma variante del gen <span class="elsevierStyleItalic">GLA&#46;</span></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que cumplan los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeros criterios y presenten algunos de los signos caracter&#237;sticos de EF tendr&#237;an una forma cl&#225;sica de la enfermedad&#44; mientras que los sujetos con afectaci&#243;n de un &#243;rgano diana &#40;ri&#241;&#243;n&#44; coraz&#243;n o sistema nervioso central&#41; que no presenten signos caracter&#237;sticos de la enfermedad&#44; pero que tengan los otros criterios&#44; presentar&#237;an una forma no cl&#225;sica de EF&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cumplir el criterio de una actividad enzim&#225;tica menor del 5&#37; no excluye la presencia de EF&#44; sobre todo en mujeres <span class="elsevierStyleItalic">&#40;BUENAS PR&#193;CTICAS&#41;</span>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;3&#46;2&#46;1 En sujetos con diagn&#243;stico probable de EF &#191;cu&#225;l es el rendimiento del estudio histol&#243;gico de dep&#243;sitos en hombres&#47;mujeres&#63;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> no realizar estudio histol&#243;gico de manera rutinaria para el diagn&#243;stico de EF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> realizar biopsia de &#243;rgano afecto para estudio histol&#243;gico con microscopia electr&#243;nica en los casos de EF de diagn&#243;stico incierto tras estudio enzim&#225;tico y gen&#233;tico&#44; sobre todo en los casos en que se sospecha una segunda enfermedad con la que hay que establecer un diagn&#243;stico diferencial <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;3&#46;2&#46;2 &#191;En qu&#233; situaciones cl&#237;nicas es necesaria la comprobaci&#243;n del dep&#243;sito tisular de Gb3 mediante biopsia para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#63;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> no hacer biopsia para comprobar dep&#243;sito tisular en los pacientes con cl&#237;nica sugestiva de EF &#40;hombres o mujeres&#41; con una actividad enzim&#225;tica &#945;-Gal A&#160;&#8804;&#160;5&#37; del valor de referencia en leucocitos&#44; con menos de un s&#237;ntoma o signo caracter&#237;stico de la enfermedad &#40;dolor neurop&#225;tico&#44; c&#243;rnea <span class="elsevierStyleItalic">verticillata</span> o angioqueratomas&#41; o niveles elevados en plasma de liso-Gb3&#44; o familiares con diagn&#243;stico confirmado de EF que tengan la misma variante gen&#233;tica&#44; ya que el diagn&#243;stico en estos casos es de certeza <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;3&#46;3 &#191;Cu&#225;l es el valor diagn&#243;stico para la EF de la detecci&#243;n de Gb3 en orina o sangre en hombres&#47;mujeres&#44; independientemente de la actividad enzim&#225;tica detectada y del estudio gen&#233;tico&#63;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> no utilizar la determinaci&#243;n de niveles urinarios o plasm&#225;ticos de Gb3 para el diagn&#243;stico de EF ni como marcador de gravedad&#44; ya que los niveles de Gb3 pueden ser normales en pacientes con EF y pueden estar elevados en otras enfermedades <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;3&#46;4 &#191;Cu&#225;l es el valor para la EF de la detecci&#243;n de liso-Gb3 en orina o en sangre en hombres&#47;mujeres&#44; independientemente de la actividad enzim&#225;tica detectada y del estudio gen&#233;tico&#63;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> la determinaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de liso-Gb3 para el diagn&#243;stico de EF tanto en hombres como en mujeres <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> usar los niveles plasm&#225;ticos de liso-Gb3 como marcador de gravedad de la EF tanto en hombres como en mujeres <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cap&#237;tulo 4&#58; Correlaci&#243;n genotipo&#47;fenotipo</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;4&#46;1 Ante la identificaci&#243;n aislada de una variante gen&#233;tica de <span class="elsevierStyleItalic">GLA</span> &#191;cu&#225;l es su significado patog&#233;nico y valor diagn&#243;stico en la EF&#63;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> no realizar el diagn&#243;stico de EF a partir de la identificaci&#243;n de una variante gen&#233;tica de <span class="elsevierStyleItalic">GLA</span> de forma aislada&#58; es necesario considerar en cada caso si la variante ya est&#225; identificada como patog&#233;nica&#44; la cl&#237;nica presente y el resto de los criterios diagn&#243;sticos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> realizar un diagn&#243;stico gen&#233;tico escalonado&#44; partiendo de la b&#250;squeda de variantes gen&#233;ticas conocidas en la familia&#46; En caso de no disponer de esta informaci&#243;n&#44; comenzar con t&#233;cnicas de secuenciaci&#243;n seguidas de otras t&#233;cnicas m&#225;s avanzadas para descartar duplicaciones&#44; si fuera necesario <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;4&#46;2 &#191;La presencia de una determinada alteraci&#243;n gen&#233;tica se asocia de modo preferente con <span class="elsevierStyleSmallCaps">fenotipos espec&#237;ficos</span>&#40;cl&#225;sico&#44; tard&#237;o&#44; renal&#44; cardiaco&#44; neurol&#243;gico&#41;&#63;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> hacer la determinaci&#243;n del genotipo en los pacientes con EF tanto en hombres como en mujeres&#44; ya que es imprescindible para el diagn&#243;stico y puede orientar la afectaci&#243;n org&#225;nica futura y&#44; por tanto&#44; la decisi&#243;n terap&#233;utica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> aportar la informaci&#243;n de la expresi&#243;n fenot&#237;pica de cada variante gen&#233;tica en cada paciente a los registros internacionales&#44; dado que el conocimiento de la correlaci&#243;n variante gen&#233;tica&#47;fenotipo e historia natural es de momento insuficiente y precisa completarse con m&#225;s datos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> tener en cuenta la determinaci&#243;n de la actividad residual de la enzima &#945;-Gal A en fase l&#237;quida&#44; ya que la expresi&#243;n fenot&#237;pica est&#225; condicionada por ella&#44; por lo que su determinaci&#243;n puede orientar respecto a la gravedad de las manifestaciones de la enfermedad <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;4&#46;3 &#191;Hay alg&#250;n umbral de actividad enzim&#225;tica residual que se correlacione con el fenotipo cl&#225;sico de la EF&#63;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Mientras no se establezca un umbral de actividad enzim&#225;tica de &#945;-gal A por debajo del cual la EF se manifieste con su fenotipo cl&#225;sico&#44; se <span class="elsevierStyleItalic">sugiere</span> no utilizar los valores de actividad enzim&#225;tica residual para identificar la forma cl&#225;sica de la enfermedad&#44; ni en hombres ni en mujeres <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cap&#237;tulo 5&#58; Caracterizaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Evaluaci&#243;n de &#243;rganos diana</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;5&#46;1 &#191;Cu&#225;l es la evaluaci&#243;n de s&#237;ntomas y signos de afectaci&#243;n de &#243;rganos espec&#237;ficos que debe realizarse en pacientes con EF&#63;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En todo paciente con EF <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> evaluar su posible afectaci&#243;n auditiva &#40;audiometr&#237;a&#41; y vestibular&#44; digestiva &#40;alteraciones en ritmo intestinal&#44; dolor abdominal&#41;&#44; manifestaciones de dolor neurop&#225;tico y afecci&#243;n cardiaca&#44; renal y neurol&#243;gica&#44; independientemente de su fenotipo tard&#237;o o cl&#225;sico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En aquellos pacientes con fenotipos tard&#237;os&#44; sea renal&#44; cardiaco o neurol&#243;gico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se</span><span class="elsevierStyleItalic">sugiere</span> evaluar la afectaci&#243;n del resto de los &#243;rganos diana con repercusi&#243;n en el pron&#243;stico vital <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> realizar un seguimiento anual de la afectaci&#243;n cardiaca&#44; neurol&#243;gica o renal&#44; para monitorizar el deterioro y adoptar las decisiones terap&#233;uticas oportunas&#46; La monitorizaci&#243;n renal ha de realizarse mediante una f&#243;rmula estandarizada de estimaci&#243;n del filtrado glomerular &#40;CKD-EPI&#41; y la cuantificaci&#243;n de albuminuria <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> realizar sistem&#225;ticamente un examen neurol&#243;gico que debe incluir la valoraci&#243;n del dolor mediante cuestionarios espec&#237;ficos &#40;&#171;Brief Pain Inventory&#187;&#44; &#171;McGill Pain Questionnaire&#187;&#41; y la exploraci&#243;n de la sensibilidad t&#225;ctil y t&#233;rmica&#46; Tambi&#233;n debe realizarse un estudio de neuroimagen&#44; preferiblemente una RM craneal para identificar lesiones de la sustancia blanca subcortical&#44; infartos lacunares y corticales&#44; peque&#241;as hemorragias y dolicoectasia vertebrobasilar&#46; Adem&#225;s&#44; deber&#237;a evaluarse de forma rutinaria el riesgo de depresi&#243;n y suicidio <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> realizar pruebas sensibles para identificar alteraciones cognitivas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> no descartar la presencia de afectaci&#243;n neurop&#225;tica aunque tengan una prueba electroneurogr&#225;fica normal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> En pacientes con EF y alteraciones oculomotoras&#44; desequilibrio o alteraciones de pares craneales bajos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> descartar la presencia de una malformaci&#243;n de Chiari <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En sujetos que reciben tratamiento con f&#225;rmacos con propiedades anfif&#237;licas&#44; como la amiodarona o la cloroquina&#44; que pueden producir dep&#243;sitos corneales&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> que el estudio mediante esc&#225;ner de microscopia confocal con l&#225;ser podr&#237;a ayudar a diferenciarlos de los dep&#243;sitos propios de la EF responsables de la c&#243;rnea <span class="elsevierStyleItalic">verticillata &#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P 5&#46;2 En un paciente con EF&#44; &#191;qu&#233; pruebas deben realizarse para confirmar que los s&#237;ntomas y signos de cada afectaci&#243;n org&#225;nica se deben a dicha enfermedad&#63;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> realizar ecocardiograma como prueba inicial para detectar afectaci&#243;n cardiaca en EF&#46; El ecocardiograma convencional puede no ser &#250;til para la evaluaci&#243;n en fases precoces de la enfermedad cuando no hay todav&#237;a hipertrofia ventricular izquierda&#44; por lo que <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> utilizar las siguientes t&#233;cnicas&#58; tasa de deformaci&#243;n mioc&#225;rdica &#40;&#171;strain&#187; y &#171;strainrate&#187;&#41; y rastreo de se&#241;ales mioc&#225;rdicas &#40;&#171;speckle-tracking&#187;&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> realizar cardio-RM para evaluar la afectaci&#243;n cardiaca en EF&#44; aunque la ecocardiograf&#237;a sea normal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> utilizar la cardio-RM &#40;en especial&#44; el tiempo de relajaci&#243;n T1&#41; como prueba diagn&#243;stica de que la hipertrofia ventricular izquierda cardiaca es debida a la EF&#44; y para evaluar la respuesta cardiaca tras el tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que la medida del di&#225;metro de la arteria basilar mediante RM con un punto de corte de 2&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm puede ser &#250;til para identificar la afectaci&#243;n cerebral en la EF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que la atrofia del hipocampo identificada mediante RM podr&#237;a ser &#250;til como marcador de afectaci&#243;n cerebral en los pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que la herramienta de cribado FabryScan podr&#237;a ser &#250;til para identificar el dolor originado por EF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que en pacientes con EF el estudio mediante potenciales evocados con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede ser &#250;til para identificar la afectaci&#243;n neurop&#225;tica de fibras finas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> realizar un examen oftalmol&#243;gico que incluya la exploraci&#243;n con l&#225;mpara de hendidura para identificar la presencia de alteraciones corneales &#40;c&#243;rnea <span class="elsevierStyleItalic">verticillata</span>&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> atribuir la afectaci&#243;n de &#243;rganos &#40;neurol&#243;gico&#44; cardiaco o renal&#41; a la EF en aquellos pacientes con diagn&#243;stico fundamentado en presentaci&#243;n cl&#237;nica compatible precoz&#44; baja &#40;&#60;15&#37;&#41; o nula actividad de la enzima &#945;-Gal A en leucocitos y confirmaci&#243;n gen&#233;tica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> descartar otras causas frecuentes de afectaci&#243;n org&#225;nica en mujeres con fenotipo cl&#225;sico &#40;afectaci&#243;n temprana y familia con dicha afectaci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como en los pacientes varones con fenotipo no&#160;cl&#225;sico&#44; por afectaci&#243;n tard&#237;a sea renal&#44; cardiaca o neurol&#243;gica&#44; antes de atribuir los s&#237;ntomas a la EF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere&#44;</span> en mujeres con fenotipo no&#160;cl&#225;sico y actividad de la &#945;-Gal A conservada&#44; evaluar individualmente si la afectaci&#243;n de &#243;rgano es atribuible a la EF&#44; bien mediante estudio de dep&#243;sitos de Gb3 en biopsia o con la determinaci&#243;n de liso-Gb3 en plasma con una concentraci&#243;n&#160;&#62;&#160;1&#44;3&#160;nmol&#47;l&#44; siempre que la determinaci&#243;n sea con garant&#237;as&#44; al haber sido realizada con espectrometr&#237;a de masas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;5&#46;3 &#191;En un paciente diagnosticado de EF&#44; la afectaci&#243;n org&#225;nica renal&#44; cardiaca&#44; cerebral es predictiva para su pron&#243;stico vital&#63;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> evaluar y realizar un seguimiento de afectaci&#243;n org&#225;nica cardiaca&#44; renal y neurovascular de los pacientes con EF&#44; dado que son los determinantes de su mortalidad temprana&#44; con vistas a la toma de las decisiones que correspondan a la gravedad de su afectaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> una correcta evaluaci&#243;n de la carga de enfermedad cardiaca para establecer un pron&#243;stico&#44; ya que las alteraciones cardiacas suponen la principal causa de mortalidad en el paciente con EF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que la identificaci&#243;n mediante RM en sujetos con EF de lesiones en la sustancia blanca cerebral supone un mayor riesgo de padecer una forma cl&#225;sica de la enfermedad y&#44; por tanto&#44; un peor pron&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;5&#46;4 &#191;En los pacientes con EF alguna escala de gravedad tiene sensibilidad y especificidad para predecir el pron&#243;stico vital&#44; la evoluci&#243;n o el beneficio de las terapias&#63;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- La evidencia revisada no permite recomendar el uso de los instrumentos disponibles con fines predictivos sobre el pron&#243;stico de la enfermedad&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> su uso para evaluar la evoluci&#243;n de la enfermedad o los efectos del tratamiento espec&#237;fico&#44; en la medida de lo posible&#44; por observadores independientes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cap&#237;tulo 6&#58; Tratamiento espec&#237;fico de la enfermedad de Fabry</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;6&#46;1&#46;1 &#191;En pacientes diagnosticados de EF con afectaci&#243;n org&#225;nica en estadio inicial&#47; intermedio&#47;avanzado&#44; la terapia de reposici&#243;n enzim&#225;tica &#40;TRE&#41; mejora la evoluci&#243;n de la afectaci&#243;n del &#243;rgano&#44; la supervivencia o la calidad de vida&#63;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Ante los primeros s&#237;ntomas de EF o signos de afectaci&#243;n visceral &#40;albuminuria&#41; <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> la TRE a dosis est&#225;ndar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF con afectaci&#243;n renal &#40;proteinuria&#160;&#62;&#160;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; filtrado glomerular&#160;&#60;&#160;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> inicio de la TRE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con sintomatolog&#237;a digestiva relacionada con la EF que afecte a las actividades b&#225;sicas de la vida diaria&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> el uso de TRE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En los pacientes con EF&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> el tratamiento sustitutivo enzim&#225;tico para disminuir las complicaciones cerebrovasculares y el dolor <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> mantener la TRE de forma prolongada para obtener mejor&#237;as en el dolor neurop&#225;tico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> mantener la TRE aunque no mejore el dolor neurop&#225;tico en los primeros 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que la TRE no evita la aparici&#243;n de dolor en los pacientes con EF que no lo tienen&#44; pero puede hacer que sea m&#225;s leve si apareciera <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que la TRE a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de peso cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas puede mejorar la funci&#243;n de los barorreceptores y el control ortost&#225;tico en los pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En los pacientes con EF con p&#233;rdidas auditivas neurosensoriales leves o moderadas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> que la TRE puede mejorar o estabilizar dichas alteraciones auditivas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> comenzar la TRE en las fases m&#225;s precoces de la afectaci&#243;n cardiaca&#44; ya que se ha visto que en estas fases iniciales el tratamiento parece ser m&#225;s eficaz para prevenir la progresi&#243;n de la cardiopat&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> En pacientes con EF con afectaci&#243;n cardiaca avanzada &#40;marcada fibrosis mioc&#225;rdica&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> valorar individualmente el inicio de la TRE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;6&#46;1&#46;2 En pacientes con EF confirmada en similar situaci&#243;n cl&#237;nica &#191;tiene la misma efectividad cl&#237;nica para detener la evoluci&#243;n y la afectaci&#243;n de &#243;rganos o mejorar la calidad de vida y el pron&#243;stico vital el tratamiento con agalsidasa &#945; que el tratamiento con agalsidasa &#946; a las dosis recomendadas para cada una&#63;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que no hay informaci&#243;n suficiente para determinar si existen diferencias de eficacia entre el tratamiento con agalsidasa &#945; o con agalsidasa &#946; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;6&#46;1&#46;3 &#191;Cu&#225;l es la dosis y la pauta de administraci&#243;n de la TRE que muestra mayor efectividad contra la progresi&#243;n de cada afectaci&#243;n org&#225;nica&#63;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> En pacientes con EF tratados con agalsidasa &#946; <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> utilizar la dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de peso cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que dosis menores de agalsidasa cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas pueden ser insuficientes para reducir la hipertrofia ventricular izquierda y para prevenir la progresi&#243;n de la enfermedad <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Al utilizar agalsidasa&#160;&#945; para el control del dolor neurop&#225;tico en la EF <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> administrar la dosis habitualmente recomendada de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de peso cada 2 semanas&#44; ya que no hay diferencias en resultados utilizando otras dosis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;6&#46;1&#46;4 &#191;Con qu&#233; nivel de d&#233;ficit enzim&#225;tico la TRE ha demostrado beneficio cl&#237;nico&#63;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF confirmada no se ha determinado un nivel de actividad enzim&#225;tica residual a partir del cual la TRE resulte beneficiosa&#44; por lo que <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> no utilizar los niveles basales de actividad de &#945;-gal A en la decisi&#243;n del tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;6&#46;1&#46;5 &#191;En una mujer embarazada la TRE tiene un claro balance da&#241;o&#47;beneficio favorable para la mujer o el feto&#63;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> mantener la TRE en mujeres embarazadas cuya suspensi&#243;n suponga un riesgo de complicaciones graves <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;6&#46;2 &#191;Cu&#225;l es el momento m&#225;s id&#243;neo para iniciar la TRE en t&#233;rminos de beneficio cl&#237;nico en afectaci&#243;n del &#243;rgano&#47;supervivencia&#47;calidad de vida&#44; seg&#250;n su fenotipo&#63;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Ante los primeros s&#237;ntomas de EF o signos de afectaci&#243;n visceral &#40;albuminuria patol&#243;gica&#41; <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> la TRE a dosis est&#225;ndar&#44; teniendo en cuenta las circunstancias individuales de cada paciente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;6&#46;3 En pacientes con EF en tratamiento de sustituci&#243;n enzim&#225;tica &#191;cu&#225;l es la actuaci&#243;n ante el desarrollo de anticuerpos antiagalsidasa&#63;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Ante el desarrollo de anticuerpos IgG antiagalsidasa &#946;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> mantener la dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de peso cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; ya que es mejor opci&#243;n que el cambio de una agalsidasa por otra o que reducir su dosis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Ante reacciones al&#233;rgicas significativas relacionadas con las infusiones de las enzimas recombinantes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> que las pautas de desensibilizaci&#243;n basadas en la reducci&#243;n de la dosis y la velocidad de la infusi&#243;n&#44; junto a la premedicaci&#243;n con diferentes combinaciones de f&#225;rmacos &#40;corticoides&#44; antihistam&#237;nicos&#44; AINE o montelukast&#41; pueden resultar seguras y permiten mantener el tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> que los tratamientos de desensibilizaci&#243;n se realicen siempre con estricta monitorizaci&#243;n y bajo supervisi&#243;n m&#233;dica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Ante reacciones leve-moderadas durante las sesiones de infusi&#243;n de la enzima recombinante&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> que pueden mantenerse&#44; disminuyendo el ritmo de infusi&#243;n y administrando si es preciso tratamiento con antihistam&#237;nicos o dosis bajas de corticosteroides <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que el cambio de una agalsidasa por otra puede ser una opci&#243;n en presencia de reacciones al&#233;rgicas relacionadas con el tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;6&#46;4 &#191;Cu&#225;l es el valor de la determinaci&#243;n de Gb3&#47;liso-Gb3 para el seguimiento de la efectividad del tratamiento&#63;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> no basar el seguimiento de la respuesta a la TRE exclusivamente en la determinaci&#243;n de Gb3 ni de liso-Gb3 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;6&#46;5 &#191;A partir de qu&#233; afectaci&#243;n org&#225;nica avanzada el paciente no se beneficia de TRE&#63; &#191;Hay criterios de fracaso terap&#233;utico&#63;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> suspender o no iniciar la TRE&#58;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por dificultades de administraci&#243;n &#40;incumplimiento u otras&#41;&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por reacciones persistentes&#44; tras una reacci&#243;n anafil&#225;ctica o por reacci&#243;n grave a la infusi&#243;n que no responde a profilaxis&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En etapas finales de la EF &#40;cardiaca sin opci&#243;n de trasplante&#41;&#44; neurol&#243;gica&#44; y ante comorbilidades con una corta expectativa de vida <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;6&#46;6 &#191;La terapia con chaperonas u otros f&#225;rmacos espec&#237;ficos para EF ha demostrado ser efectiva en asociaci&#243;n o alternativa a TRE&#63;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere&#44;</span> en pacientes con EF confirmada con variantes gen&#233;ticas patog&#233;nicas y susceptibles al tratamiento con la chaperona migalastat&#44; valorar esta alternativa a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 48&#160;h frente a la TRE&#44; dando informaci&#243;n sobre los efectos de ambos tratamientos y su correcto seguimiento&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que migalastat puede ser una alternativa en pacientes con variantes gen&#233;ticas susceptibles que no deseen utilizar la TRE&#44; o en los que esta ha demostrado no ser efectiva <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> no usar la chaperona migalastat en terapia combinada con TRE&#44; por falta de estudios que hayan evaluado dicha asociaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;</span>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cap&#237;tulo 7&#58; Tratamiento adyuvante espec&#237;fico de las afectaciones org&#225;nicas de la enfermedad de Fabry</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;7 &#191;Qu&#233; terapia adyuvante tiene efecto beneficioso para mejorar los s&#237;ntomas y la calidad de vida o prevenir las complicaciones &#243;rgano espec&#237;ficas de los pacientes con EF&#63;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que el tratamiento local con l&#225;ser puede ser &#250;til para los angioqueratomas en la EF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> no utilizar terapias de medicina alternativa como tratamiento de la EF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> tratar las distintas manifestaciones cardiacas de la EF siguiendo los est&#225;ndares actuales de buena pr&#225;ctica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> la anticoagulaci&#243;n oral en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular y cardiopat&#237;a hipertr&#243;fica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> la implantaci&#243;n de un DAI para prevenci&#243;n primaria de muerte s&#250;bita en EF con fibrosis mioc&#225;rdica documentada por RM y arritmias ventriculares <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II junto con la TRE en pacientes con proteinuria que no tengan avanzado deterioro del filtrado glomerular&#44; siguiendo los est&#225;ndares actuales de buena pr&#225;ctica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En los pacientes con EF &#40;hombres o mujeres&#41; <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> el control de los factores de riesgo cardiovascular &#40;HTA&#44; diabetes mellitus&#44; dislipidemia y tabaquismo&#41; y la anticoagulaci&#243;n en caso de fibrilaci&#243;n auricular&#44; para disminuir las complicaciones cerebrovasculares&#44; siguiendo las mismas pautas que para la poblaci&#243;n general <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En los pacientes con EF que han presentado un accidente cerebrovascular&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> utilizar medidas preventivas secundarias&#58; abstinencia tab&#225;quica&#44; actividad f&#237;sica&#44; tratamiento antiagregante o anticoagulante&#44; tratamiento con estatinas y control de la presi&#243;n arterial y la glucemia de forma similar a los sujetos sin EF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Para el tratamiento del dolor cr&#243;nico de los pacientes con EF&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> utilizar como f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#58; carbamazepina&#44; gabapentina&#44; fenito&#237;na&#44; pregabalina&#44; antidepresivos tric&#237;clicos o inhibidores de la recaptaci&#243;n de la serotonina &#40;duloxetina o venlafaxina&#41;&#44; ajustando la dosis seg&#250;n tolerancia y control del dolor <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Para el tratamiento de las crisis de dolor en los pacientes con EF&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> utilizar tramadol&#44; morfina&#44; oxycodona&#44; ibuprofeno&#44; diclofenaco o lidoca&#237;na intravenosa <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span> Para el tratamiento del dolor cr&#243;nico neurop&#225;tico de los pacientes con EF&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> no utilizar de inicio morfina o sus derivados para evitar sus efectos secundarios y el riesgo de dependencia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cap&#237;tulo 8&#58; Tratamiento espec&#237;fico en situaciones de multimorbilidad</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;8&#46;1 &#191;Hay modificaci&#243;n del efecto de la TRE o de la terapia con chaperonas por el uso concomitante con analg&#233;sicos&#44; antiepil&#233;pticos&#44; antiagregantes&#44; hipotensores u otros f&#225;rmacos&#63;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con EF que est&#233;n recibiendo TRE o chaperonas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se sugiere</span> que se sigan las pautas generales para el tratamiento de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; enfermedad cardiaca y cerebrovascular&#44; as&#237; como el uso de los analg&#233;sicos&#44; seg&#250;n los est&#225;ndares de las gu&#237;as cl&#237;nicas para el control de tales complicaciones <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;8&#46;2 &#191;Hay modificaci&#243;n del efecto o la dosis de la TRE&#47;chaperona por afectaci&#243;n digestiva o renal&#63;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda no</span> modificar el tratamiento con TRE o chaperona por el grado de afectaci&#243;n de los &#243;rganos diana&#46; La ficha t&#233;cnica de migalastat descarta su uso si la filtraci&#243;n glomerular es menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada en terapia renal sustitutiva que est&#233;n recibiendo TRE&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> realizarla en el curso de las sesiones de di&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cap&#237;tulo 9&#58; Medidas de soporte&#44; gesti&#243;n de la enfermedad y coordinaci&#243;n de cuidados</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;9&#46;1 &#191;Cu&#225;les son las preferencias asistenciales de los pacientes con EF respecto a su calidad de vida y funcionalidad&#63;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> valorar con los pacientes las preferencias de modalidad de tratamiento &#40;TRE o chaperonas&#44; si son susceptibles&#41; y de administraci&#243;n que se tengan disponibles &#40;infusiones domiciliarias&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como el umbral de molestias&#44; seguridad&#44; requisitos de seguimiento a largo plazo y complicaciones que est&#225;n dispuestos a tolerar&#44; antes de replantear una modificaci&#243;n del tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> aportar a los pacientes con EF informaci&#243;n sobre asociaciones de pacientes y facilitar gu&#237;as para pacientes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;9&#46;2 &#191;Cu&#225;l es la carga de enfermedad y tiempo de cuidados en paciente con EF seg&#250;n avanza la edad&#63;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> valorar con los pacientes con EF y su entorno familiar la carga de enfermedad que soportan <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">-</span> En los pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> evaluar el impacto de sus s&#237;ntomas sobre su rendimiento escolar&#44; situaci&#243;n laboral&#44; sensaci&#243;n de salud f&#237;sica y emocional&#44; repercusi&#243;n en su vida social y econ&#243;mica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span> realizar a los pacientes con EF&#44; al confirmarse el diagn&#243;stico&#44; una evaluaci&#243;n estructurada de su calidad de vida y de la gravedad&#44; utilizando escalas validadas&#44; como el cuestionario de salud SF-36 y el &#171;Mainz Severity Score Index&#187; &#40;MSSI&#41;&#44; respectivamente&#44; para disponer de criterios objetivos de la evoluci&#243;n en la repercusi&#243;n en su vida cotidiana <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda</span>&#44; cuando se realiza tratamiento de reposici&#243;n enzim&#225;tica&#44; adaptar la pauta de administraci&#243;n para facilitar la actividad del paciente&#44; con medidas contrastadas como la administraci&#243;n domiciliaria o durante las sesiones de di&#225;lisis&#44; entre otras <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;9&#46;3 &#191;Los adolescentes con EF presentan problemas de rendimiento escolar&#63;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> que el tratamiento de sustituci&#243;n enzim&#225;tica a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de peso cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas puede mejorar el absentismo escolar en pacientes con EF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En adolescentes con EF <span class="elsevierStyleItalic">se recomienda</span> realizar estudios de audiometr&#237;a para identificar problemas de audici&#243;n que pudieran afectar a su desempe&#241;o escolar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FUERTE&#41;&#46;</span></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46;9&#46;4 &#191;Ocasiona la EF limitaci&#243;n funcional parala actividad laboral y deterioro de la calidad de vida&#63;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere</span> evaluar peri&#243;dicamente la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EF&#44; incluyendo la afectaci&#243;n sobre la actividad laboral y social <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#201;BIL&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Corolario</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones presentadas en esta gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica se han obtenido tras revisar y evaluar de forma sistem&#225;tica y con una metodolog&#237;a rigurosa y reproducible la mejor evidencia cient&#237;fica disponible en este momento sobre la EF&#44; teniendo en cuenta el balance entre beneficios y riesgos&#44; los valores y preferencias de los pacientes y aspectos organizativos&#46; La investigaci&#243;n en el campo de las enfermedades de dep&#243;sito lisosomal&#44; en general&#44; y de la EF en particular est&#225; en pleno auge&#44; por lo que es de esperar que nuevos abordajes diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos est&#233;n pronto disponibles&#46; Por ello esta&#44; gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica nace con el compromiso de mantenerse viva y con actualizaciones peri&#243;dicas de acuerdo con las necesidades surgidas ante las nuevas evidencias que puedan aparecer para el manejo de esta enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Fundaci&#243;n Enebro ha actuado como promotor para la elaboraci&#243;n de esta gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica utilizando fondos propios y una ayuda de Sanofi-Genzyme aceptada con el compromiso expl&#237;cito de respeto a la independencia y autonom&#237;a de los autores de la gu&#237;a por parte de los financiadores&#46; En este sentido&#44; se ha seguido un protocolo por el que el financiador se abstiene de intervenir e interactuar directamente con los autores y expertos de la gu&#237;a&#44; que se han coordinado siempre mediante la organizaci&#243;n dispuesta por la Fundaci&#243;n Enebro&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#46; Alonso-Ortiz del R&#237;o&#44; M&#46; Barcos Mart&#237;nez y E&#46; Briones P&#233;rez de la Blanca declaran haber recibido ayudas externas relacionadas con la realizaci&#243;n del trabajo en forma de fondos de investigaci&#243;n de la Fundaci&#243;n Enebro&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E&#46;J&#46; Calder&#243;n Sandubete&#44; M&#46; L&#243;pez Mendoza&#44; C&#46; M&#225;rquez Infante y R&#46; Santamar&#237;a Olmo declaran que 1&#41; han recibido ayudas externas relacionadas con la realizaci&#243;n del trabajo en forma de fondos de investigaci&#243;n de la Fundaci&#243;n Enebro&#44; y que 2&#41; han recibido las siguientes aportaciones de Sanofi-Genzyme&#44; Amicus Therapeutics y Shire en concepto de ayudas para asistencia a Congresos&#44; no relacionadas con la realizaci&#243;n del trabajo&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I&#46; Mar&#237;n-Le&#243;n declara que 1&#41; ha recibido ayudas externas relacionadas con la realizaci&#243;n del trabajo en forma de fondos de investigaci&#243;n de la Fundaci&#243;n Enebro&#44; 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SEMI&#41;&#59; Alberto Ortiz Ardu&#225;n &#40;Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; SENEFRO&#41;&#59; Jaime D&#237;az Guzm&#225;n &#40;Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a&#44; SEN&#41;&#59; Paz Latre Mart&#237;nez &#40;Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia y Comunitaria&#44; SEMFYC&#41;&#59; Jordi Cruz Villalba &#40;Federaci&#243;n Espa&#241;ola de Enfermedades Raras&#44; FEDER&#41;&#59; Jos&#233; Mar&#237;a Carri&#243;n P&#233;rez&#44; Documentalista&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2018.09.017

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2022 Julio	1	2	3
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2022 Febrero	1	0	1
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2021 Enero	5	2	7
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2019 Octubre	3	4	7
2019 Septiembre	6	2	8
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2019 Julio	3	2	5
2019 Junio	11	3	14
2019 Mayo	9	20	29
2019 Abril	3	4	7
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