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B) Diámetro máximo tumoral en FCC incidentales y no incidentales.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introduccción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los feocromocitomas (FCC) y los paragangliomas (PG) son tumores neuroendocrinos (TNE) procedentes del tejido cromafín. Los FCC se desarrollan a partir de la médula suprarrenal, mientras que los PG surgen de los ganglios simpáticos paravertebrales del tórax, el abdomen y la pelvis, o de los ganglios parasimpáticos de la cabeza y el cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FCC representan aproximadamente el 80-85% de los TNE procedentes del tejido cromafín. Aunque dichos tumores producen normalmente una o más catecolaminas, en algunos casos pueden ser bioquímicamente silentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia clínica de los FCC se basa en varios aspectos. Primero, en el caso de los tumores secretores de catecolaminas, el diagnóstico temprano y el tratamiento definitivo son esenciales ya que están asociados a morbimortalidad cardiovascular. Segundo, algunos tumores pueden causar efecto masa, con síntomas locales y compromiso de las estructuras adyacentes. Tercero, en un porcentaje no despreciable de casos aparecen en el contexto de enfermedades hereditarias asociadas con otro tipo de tumores. 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Nuestra intención fue revisar retrospectivamente la clínica, el diagnóstico y el manejo terapéutico de un gran número de pacientes con este tumor en 3 hospitales terciarios españoles, estudiados y seguidos durante 3 décadas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigamos retrospectivamente los registros clínicos de los pacientes diagnosticados y tratados quirúrgicamente de FCC en un período de 37 años (1980-2016) en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales terciarios de referencia españoles: Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid, España), Hospital Universitario de Bellvitge (L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España) y Hospital Universitario de La Ribera (Alcira, Valencia, España).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de inclusión fue la cirugía por tumor adrenal con confirmación histopatológica de FCC. Se evaluaron los siguientes parámetros en cada paciente: edad al diagnóstico, historia familiar de FCC o de síndrome hereditario, síntoma principal al diagnóstico y tamaño y extensión de tumor detectado por tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-metayodobencilguanidina (<span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas hormonales de referencia (adrenalina y noradrenalina en orina de 24 h, metanefrinas totales, metanefrina y normetanefrina fraccionadas y metanefrina y normetanefrina plasmáticas) se efectuaron en los laboratorios de cada hospital mediante radioinmunoanálisis estándar, ensayo inmunorradiométrico o métodos de ensayo enzimoinmunométrico, con sus correspondientes rangos de referencia. Los resultados de las mediciones hormonales fueron valorados en el diagnóstico, después de la cirugía y nuevamente en la última visita clínica del paciente. Se definió como FCC recurrente a la recurrencia de la enfermedad tras la normalización de las pruebas bioquímicas después de la cirugía. El FCC maligno se definió como la presencia de metástasis.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cuantificaron el tipo y el número de los fármacos empleados (alfa y betabloqueantes). Cuando fue posible, se anotaron los datos relativos a la cirugía y las complicaciones, así como a los resultados patológicos. Se llevaron a cabo análisis de ADN para la detección de mutaciones germinales en los genes RET, NF1 y VHL. Se consideró la curación clínica cuando se alcanzaron niveles normales de catecolaminas sin evidencia radiológica de tumor suprarrenal.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica local del Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Análisis estadístico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de las variables cuantitativas se expresaron como media ± DE para los datos distribuidos normalmente, y como mediana (rango intercuartílico) para los datos no paramétricos. El ajuste a una distribución normal se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables categóricas se describieron como porcentaje. Las comparaciones de medias entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos, se realizó usando la prueba t de Student, para datos distribuidos normalmente, y la U de Mann-Whitney para los no paramétricos. Las comparaciones entre más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos se hicieron empleando la prueba de Kruskal-Wallis para los datos no paramétricos. La prueba de la chi al cuadrado se usó para la comparación de proporciones. Para el estudio de correlación se utilizó el coeficiente de correlación de rango de Spearman (<span class="elsevierStyleItalic">ρ).</span> Un valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span> < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Características generales</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizó a un total de 106 pacientes (61 [57,5%] mujeres, media de edad 52,3 ± 14,8 años; rango 13-80 años). Se consideró tumor esporádico en 88 pacientes (83%) y familiar en 18 pacientes (17%). En cuanto al sexo, no se encontraron diferencias significativas entre pacientes con FCC esporádico (51 mujeres, 57,9%) o familiar (10 mujeres, 55,5%). Los pacientes con FCC familiar eran más jóvenes que los que presentaban FCC esporádico (40,8 ± 14,2 años vs. 54,5 ± 13,9 años, <span class="elsevierStyleItalic">p</span> < 0,001).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio genético en 20 (19%) pacientes. En 9 pacientes se encontraron mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">RET</span>, en 6 pacientes en el gen <span class="elsevierStyleItalic">NF1</span> y en 3 pacientes en el gen <span class="elsevierStyleItalic">VHL</span>. Los FCC familiares se encontraron con mayor frecuencia en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 2 (MEN2A, n = 8), seguida por la neurofibromatosis tipo 1 (n = 6), la enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL) (n = 3) y la MEN tipo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B (MEN2B, n = 1). Únicamente 5 (6%) pacientes tenían historial previo de FCC. Finalmente, el FCC fue unilateral en la mayoría de los pacientes (n = 94, 88,7%) y bilateral en 12 (11,3%) pacientes, y se asoció predominantemente con MEN2A (n = 6) y enfermedad de VHL (n = 1).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Sintomatología clínica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes (61,2%, n = 63) mostraron en el diagnóstico alguno de los síntomas clásicos de FCC, mientras que en el resto el FCC se descubrió de manera incidental en estudios de imagen (38,8%, n = 43). La edad de diagnóstico de FCC incidental fue mayor que la de los pacientes sintomáticos (57,6 ± 12,6 vs. 49,0 ± 15,5 años, <span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,005). La mediana del tiempo de evolución desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico de FCC fue de 12 meses (1-60 meses). Las molestias principales fueron crisis hipertensivas (31,4%, n = 32), palpitaciones (27,5%, n = 28) y la tríada clásica (dolores de cabeza, palpitaciones y sudoración) (19,8%, n = 21). En el diagnóstico, la presión arterial sistólica (PAS) fue de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (120-148<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y la presión arterial diastólica (PAD) fue de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (70-94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), respectivamente. La mediana de la frecuencia cardíaca en el momento del diagnóstico fue de 80 lpm (72-92 lpm). En pacientes con FCC esporádica, la prevalencia de hipertensión fue aproximadamente el doble que en los pacientes con FCC familiar (52,4% vs. 23,1%, <span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,051) y similar a la de los pacientes con y sin FCC incidental (44,8% vs. 52,3%, no significativo [ns]). Finalmente, no se encontraron diferencias significativas en PAS, PAD o frecuencia cardíaca entre pacientes con FCC esporádico y familiar o entre aquellos con FCC sintomático e incidental.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagnóstico clínico de FCC, la prevalencia de la diabetes mellitus, la dislipidemia y la enfermedad cardiovascular fue del 12,3, el 14,2 y el 10,4%, respectivamente.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Datos analíticos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen la mayoría de los hallazgos analíticos. La determinación analítica más frecuente fue el de las catecolaminas urinarias de 24 h, medidas en 86 pacientes y con valores elevados en 64 (74,4%) pacientes. En 76 (71,1%) pacientes se cuantificaron las metanefrinas totales en orina de 24 h, siendo altas en 48 (63,1%) pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metanefrina plasmática se determinó en 7 pacientes y fue elevada en 5 de ellos (mediana 977 pg/ml [52-1.794]). Se cuantificó la normetanefrina plasmática en 5 pacientes y fue alta en todos ellos (mediana 416 pg/ml [368-4.942]).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La noradrenalina urinaria de 24 h fue la única catecolamina que se correlacionó con la adrenalina y sus metabolitos. El mayor grado de correlación se encontró entre las metanefrinas y normetanefrinas fraccionadas <span class="elsevierStyleItalic">(ρ =</span> 0,828; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> < 0,001; n = 27).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metanefrina fraccionada de 24 h fue en único analito relacionado positivamente con el tamaño del tumor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, los pacientes con FCC incidental mostraron los niveles de dopamina urinaria de 24 h más altos (mediana 279 μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h [164-476] vs. 140 μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h [71-244], <span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,025) y de metanefrina fraccionada en orina de 24 h más bajos (mediana 240 μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h [96-1.471] vs. 1.084 μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h [3,65-3.104], <span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,038) que los pacientes no incidentales. Por último, los pacientes con FCC familiar mostraron unos niveles de adrenalina urinaria de 24 h significativamente más altos que los pacientes con FCC esporádico (mediana 280 μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h [77,8-500,7] vs. 20 μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h [7,6-74,1], <span class="elsevierStyleItalic">p</span> < 0,001).</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estudio de imagen y funcional</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de imagen más utilizada fue la TC abdominal (78,3%), seguida por la RM (57%), mostrando el 73% de los casos señales hipertensas en las secuencias potenciadas en T2. La mediana del diámetro máximo del tumor estimado por TC fue de 4,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm). Más de la mitad de los pacientes tenían tumores grandes (> 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) en el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). Aproximadamente, un tercio (27,7%) de los pacientes tenían tumores ≥ 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Aunque los tumores esporádicos fueron de mayor tamaño de los de los FCC familiares, no encontramos diferencias significativas (4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm [3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm] vs. 3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm [2,6-5,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm], ns). Sin embargo, los FCC incidentales fueron significativamente más pequeños que los FCC sintomáticos (3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm [2,4-5,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm] vs. 5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm [4,0-7,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm], <span class="elsevierStyleItalic">p</span> < 0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG en 61 (57,7%) pacientes, detectándose FCC en 50 (81,9%). No se encontró asociación funcional entre la presencia de captación positiva en la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG y el tamaño del tumor. Se llevó a cabo un octreoscan en solo 2 pacientes, con captación positiva en uno de ellos.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento y estudio histopatológico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registró el bloqueo alfa preoperatorio en 94 pacientes (88,6%; mediana de tiempo 22 días [10-33 días]). En la mayoría de los pacientes (n = 88; 93,6%) se empleó fenoxibenzamina (mediana de la dosis diaria 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg [20-40]) y doxazosina (mediana de la dosis diaria 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg [3,5-14]) en el resto de los pacientes (n = 6; 6,4%). El bloqueo beta preoperatorio se usó en 41 pacientes (38,7%; 10 días de promedio [6-23]). En más de la mitad de los pacientes (53,6%) se utilizó propranolol (mediana de la dosis diaria 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg [30-40]) y en los demás pacientes atenolol (mediana de la dosis diaria 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg [25-75]).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo primario de cirugía utilizada fue la laparoscópica (60,3%), seguida por la cirugía abierta (39,7%). En 2 pacientes (1,9%) fue necesaria la conversión de la cirugía laparoscópica a cirugía abierta. Se presentaron complicaciones durante la cirugía en 20 (19,0%) pacientes. La complicación más frecuente fue la crisis hipertensiva (n = 10, 9,4%; 3 con un episodio hipotensivo), seguido de taquicardia (n = 8; 7,5%). No se encontraron diferencias significativas ni en el número ni el tipo de complicaciones con el tipo de bloqueo alfa preoperatorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La mortalidad perioperatoria fue del 1,9% (n = 2).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos patológicos revelaron una mediana del diámetro del tumor de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (2,8-7,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm). Algunos tumores, el 17% (n = 15), presentaban invasión vascular; el 16% (n = 14), invasión capsular, y el 19% (n = 18), necrosis.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Seguimiento clínico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 95 pacientes que pudieron ser evaluados, se curaron tras la primera cirugía 89 (93,6%). Los 11 pacientes restantes no evaluados fueron aquellos que fueron remitidos a nuestros centros para recibir tratamiento quirúrgico y regresaron inmediatamente después de la cirugía. En estos casos, no dispusimos de la información clínica y analítica necesaria para llevar a cabo una evaluación posoperatoria correcta que permitiera determinar si se había alcanzado una curación.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observó una reducción significativa en la PAS (137 ± 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg vs. 124 ± 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, <span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,002), mientras que la PAD no cambió significativamente (83 ± 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg vs. 75,2 ± 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, ns).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis pacientes (6,3%) presentaron un FCC maligno, 4 de ellos fueron tratados con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-MIBG (respuesta completa [RC] en un paciente, respuesta parcial [RP] en un paciente y enfermedad progresiva [EP] en 2 pacientes) y los otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fueron tratados con quimioterapia (uno con RC y el otro con PE).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevó a cabo seguimiento clínico (> 3 meses) en 58 pacientes. La mediana de duración del seguimiento fue de 82 meses (34,5-123,5 meses). La pérdida de pacientes se debió al hecho de que su seguimiento se llevó a cabo en sus centros de referencia después de su primera evaluación posquirúrgica.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 10% de los pacientes se presentó enfermedad recurrente. La presencia de tumores múltiples (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> < 0,001) y metástasis ganglionares (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,001) se asoció de manera significativa con la recurrencia del tumor.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusión</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio, realizado sobre series extensas de pacientes con FCC, muestra que el FCC es un tumor que aparece normalmente de manera esporádica en España, por lo general en la sexta década de la vida, sin preferencia de sexo tanto en su forma esporádica como familiar.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio, la edad de los pacientes al diagnóstico fue mayor (aproximadamente 10 años) que lo referido en otros estudios llevados a cabo en España, como en el caso del informe de Fernández-Calvet y García-Mayor en Galicia (43 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Sin embargo, un análisis de población, recientemente publicado, sobre neoplasias suprarrenales primarias en los Estados Unidos, realizado a partir de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) (1973-2013) de 512 pacientes con FCC, reveló que este tumor se diagnostica normalmente en la primera mitad de la sexta década de la vida (51,5 años), sin preferencia de sexo (mujeres 50,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Por otro lado, en nuestra serie, la edad media en el FCC familiar fue parecida a la referida en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, por ejemplo, los del SEER, que recopiló datos de un período más largo (≈40 años), que indican que no hay diferencias de población relacionadas con el sexo y la edad en el momento del diagnóstico de FCC. Más recientemente, dichos resultados han sido confirmados por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras realizar un cribado genético de rutina con un panel multigénico, aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tercios de los pacientes con FCC mostraron tumores esporádicos, los restantes tumores fueron familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Las principales mutaciones germinales, identificadas con esta técnica, fueron <span class="elsevierStyleItalic">VHL</span> (11,7%), RET (6,8%; 5MEN2A y 1 MEN2B), <span class="elsevierStyleItalic">SDHD</span> (2,3%), <span class="elsevierStyleItalic">MAX</span> (2,3%), <span class="elsevierStyleItalic">SDHB</span> (1,1%) y <span class="elsevierStyleItalic">TMEM127</span> (1,11%). En nuestro estudio, la prevalencia de FCC esporádico fue algo más alta (83%). Es posible que la diferente metodología de diagnóstico empleada explique tales diferencias, ya que el panel multigénico no se utilizó sistemáticamente en nuestro estudio. Además, en nuestra serie, hubo un elevado número de pacientes a los que no se realizó un estudio genético, siendo considerados todos esos pacientes como esporádicos. Por otro lado, en nuestra cohorte, la distribución de la mutación germinal fue diferente y más frecuentemente asociada a MEN2A, seguida por la neurofibromatosis tipo 1, la enfermedad de VHL y MEN2B, siendo esta distribución semejante a la encontrada en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico clínico del FCC puede ser un reto, dado que los síntomas varían ampliamente de un paciente a otro y pueden parecerse a otros procesos clínicos. Sin embargo, la importancia clínica del FCC está bien establecida debido a su alta morbimortalidad cardiovascular si no se trata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque en nuestro estudio la alta prevalencia (≈40%) del FCC incidental podría ser sorprendente, fue menor que la encontrada en una gran serie de 271 pacientes con 296 FCC, en la que el 60% de los tumores fueron hallazgos incidentales obtenidos en estudios de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Además, en este estudio, el 12% de los FCC se descubrieron mediante pruebas de detección de casos genéticos basados en mutaciones. Por esta razón, es recomendable realizar un cribado adecuado de FCC en aquellos pacientes con incidentaloma suprarrenal, con o sin hipertensión, así como en aquellos pacientes con predisposición hereditaria o características hereditarias sugestivas de FCC hereditario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este contexto, en un estudio reciente, el FCC representó el 17,6% de las masas descubiertas de forma incidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como publican otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, nuestro estudio confirma la mayor edad, en el momento del diagnóstico, de los pacientes con FCC incidental que los pacientes sintomáticos. Dicha diferencia podría ser el resultado de presentar síntomas inespecíficos, lo que hace difícil reconocer estos síntomas como una forma de presentación clínica de un tumor secretor de catecolaminas. Clínicamente, el principal motivo inicial de consulta médica fue una crisis hipertensiva, seguida de palpitaciones, mientras que la tríada clásica (dolores de cabeza, palpitaciones y diaforesis) solo estuvo presente en aproximadamente el 20% de los pacientes. Finalmente, la prevalencia de la hipertensión en pacientes con FCC esporádico fue el doble que la del FCC familiar. Esta diferencia podría estar relacionada con la edad de los pacientes.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, se recomienda como prueba de elección para el cribado del FCC la cuantificación de las metanefrinas fraccionadas en orina de 24 h y de las metanefrinas libres plasmáticas debido a su elevada sensibilidad (> 90%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En nuestro estudio, resultó sorprendente el elevado número de pacientes en los que se determinaron las catecolaminas de orina de 24 h y el reducido número de casos en los que se analizó las metanefrinas libres plasmáticas. Dicha diferencia podría deberse a la metodología empleada en diferentes hospitales y a las distintas técnicas laboratoriales empleadas a lo largo del tiempo. Por otro lado, en muchos pacientes se cuantificaron conjuntamente tanto las catecolaminas como las metanefrinas urinarias de 24 h de los mismos pacientes en el diagnóstico de FCC. La noradrenalina urinaria de 24 h fue la única catecolamina que se correlacionó tanto con la adrenalina urinaria de 24 h como con sus metabolitos, mientras que las metanefrinas fraccionadas urinarias de 24 h fueron los únicos analitos que se relacionaron positivamente con el tamaño del tumor. Otras series han informado de que los FCC de tamaño superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm son bioquímicamente más activos, por lo que necesitan dosis más altas de fármacos alfa bloqueantes antes de la adrenalectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente la mitad de los pacientes con FCC secretan adrenalina y noradrenalina, mientras que la otra mitad producen casi exclusivamente noradrenalina y, ocasionalmente, noradrenalina y dopamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En nuestro estudio, los pacientes con FCC incidental presentaron niveles más altos de dopamina y de metanefrina fraccionada urinaria de 24 h que los pacientes no incidentales. Este hallazgo podría explicar el bajo número, o incluso la ausencia, de síntomas en los pacientes con FCC incidental, como indican algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Además, el patrón de secreción hormonal fue también diferente en los pacientes con FCC familiar y esporádico. En este contexto, los niveles de adrenalina en orina de 24 h fueron significativamente más altos en las formas hereditarias de FCC, excepto en los pacientes con enfermedad de VHL, como ha sido informado, principalmente en pacientes con MEN2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18,20</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras establecer el diagnóstico bioquímico de FCC, las pruebas de imagen más rentables son la TC abdominal y la RM. Sin embargo, se recomienda la TC como la modalidad de imagen de primera elección, dada su alta resolución espacial para el abdomen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En nuestros pacientes, la TC abdominal fue la prueba de imagen que se usó más frecuentemente, seguida por la RM. Sin embargo, la RM tiene otras ventajas, como su alta sensibilidad en la detección de enfermedades adrenales y la ausencia de exposición a radiaciones ionizantes. Además, no necesita preparación con bloqueantes adrenérgicos, por lo que puede ser eficaz sin contraste por vía intravenosa, y si es necesario, es muy segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por último, se ha informado de que la mayoría de los FCC acumulan <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG) principalmente en FCC malignos. Además, parece que la tomografía por emisión de positrones <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG podría ser especialmente útil en aquellos FCC que no logran concentrar MIBG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un informe publicado recientemente mostró que el porcentaje de pacientes con FCC sintomático al diagnóstico fue significativamente superior en los pacientes con tumores grandes (> 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) que en aquellos con tumores más pequeños (≤ 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Los tumores sintomáticos fueron significativamente más grandes que los FCC incidentales, lo que sugiere una relación entre el tamaño del tumor y los síntomas en el momento del diagnóstico. Los estudios de imagen funcional llevados a cabo en el 57,5% de nuestros pacientes mostraron alta sensibilidad diagnóstica (82%), un porcentaje que es similar a lo descrito en otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente, se recomienda, en el bloqueo alfaadrenérgico preoperatorio en la cirugía de FCC, el tratamiento con fenoxibenzamina como primera línea terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Parece ser que se consigue un mejor control de la presión sanguínea pre e intraoperatoria que con los α1 bloqueantes selectivos competitivos, como la doxazosina y la prazosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En nuestros pacientes, aunque la mayoría fue tratada preoperatoriamente con fenoxibenzamina, el número de complicaciones quirúrgicas fue alto, aproximadamente del 20%, principalmente crisis hipertensivas. Este porcentaje indica que en estos pacientes el grado de bloqueo alfa puede ser, en algunos casos, insuficiente.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección para el FCC es la resección quirúrgica del tumor. Las principales técnicas empleadas son la cirugía abierta y la laparoscópica. En la actualidad la cirugía laparoscópica es el procedimiento quirúrgico primario para FCC menores a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, mientras que para tumores de mayor tamaño se prefiere la cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. La cirugía laparoscópica se empleó en aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tercios de nuestros pacientes, con un porcentaje relativamente pequeño de conversión a la cirugía abierta, lo que revela que esta técnica quirúrgica es un procedimiento seguro y viable para el FCC.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia del FCC maligno oscila entre el 10 y el 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Su diagnóstico se define por la presencia de metástasis que pueden aparecer incluso 20 años después del diagnóstico del tumor primario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. Nuestra serie mostró una menor prevalencia, si bien este porcentaje podría estar influido por el breve seguimiento de los pacientes de nuestra cohorte.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de nuestro estudio son su diseño retrospectivo, la falta de uniformidad en los estudios analíticos realizados en varios hospitales, la ausencia de pruebas genéticas en la mayoría de los pacientes y el significativo número de pérdidas durante el seguimiento de muchos pacientes. Por otro lado, podemos considerar fortalezas el gran número de pacientes estudiados durante un largo período y la naturaleza multicéntrica del estudio.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en nuestra serie el FCC es normalmente un tumor esporádico diagnosticado en la sexta década de la vida, sin predilección de sexo, con un llamativo número de casos de tumores incidentales. El tamaño del tumor se relaciona positivamente con las metanefrinas fraccionadas urinarias de 24 h. Las principales mutaciones asociadas a la línea germinal están relacionadas con las mutaciones del protooncogén <span class="elsevierStyleItalic">RET</span> (MEN2A). La prevalencia de FCC maligno es baja.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiación</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio de investigación no recibió subvenciones ni asistencia financiera de agencias de financiación del sector público, privado o de tipo comercial.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores está sujeto a conflictos de interés con respecto a este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1442631" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1316518" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1442630" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Design and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1316519" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introduccción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Características generales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Sintomatología clínica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Datos analíticos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Estudio de imagen y funcional" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento y estudio histopatológico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Seguimiento clínico" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-08-31" "fechaAceptado" => "2019-12-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1316518" "palabras" => array:4 [ 0 => "Feocromocitoma" 1 => "Neoplasia endocrina múltiple" 2 => "Neurofibromatosis tipo 1" 3 => "Enfermedad de von Hippel-Lindau" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1316519" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pheochromocytoma" 1 => "Multiple endocrine neoplasia" 2 => "Neurofibromatosis type 1" 3 => "Von Hippel-Lindau disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar las características clínicas y analíticas, las pruebas diagnósticas, los tratamientos y los resultados del feocromocitoma (FCC).</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diseño y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio multicéntrico retrospectivo en pacientes con FCC tratados quirúrgicamente y seguidos en 3 hospitales terciarios de referencia españoles.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizó a un total de 106 pacientes (61 [57,5%] mujeres, edad media 52,3 ± 14,8 años). En el diagnóstico, el FCC fue sintomático en el 62% de los casos y esporádico en el 83%. Los pacientes con FCC familiar eran significativamente más jóvenes que aquellos que presentaban la enfermedad esporádica (40,8 ± 14,2 años vs. 54,5 ± 13,9 años, <span class="elsevierStyleItalic">p</span> < 0,001). El FCC familiar se asociaba con mayor frecuencia a la MEN2A (n = 8). Los niveles de metanefrinas en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se relacionaron positivamente con el tamaño del tumor. El diámetro tumoral máximo fue 4,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm); el 27,8% de los pacientes tenían tumores ≥ 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Los FCC incidentales eran significativamente más pequeños que los FCC sintomáticos (3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm [2,4-5,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm] vs. 5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm [4,0-7,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm], <span class="elsevierStyleItalic">p</span> < 0,001). La gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-metaiodobencilguanidina mostró una alta sensibilidad (81,9%). En el 93,6% de los casos se usó el bloqueo alfa preoperatorio con fenoxibenzamina y con doxazosina en los demás casos. En 2/3 de los pacientes se empleó la cirugía laparoscópica, con una baja tasa de conversión (1,9%) a cirugía abierta. Aproximadamente en el 20% de los pacientes aparecieron complicaciones perioperatorias, principalmente crisis hipertensivas (9,4%). La enfermedad recurrente apareció en el 10% de los casos y el FCC maligno fue raro (6,3%).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los FCC tratados quirúrgicamente en España suelen ser tumores grandes, sintomáticos y esporádicos diagnosticados alrededor de la sexta década de vida. El FCC hereditario está generalmente asociado con MEN2A. La cirugía laparoscópica es el tipo principal de técnica quirúrgica utilizada y la prevalencia del FCC metastásico es baja.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To analyze the clinical and analytical features, diagnostic tests, therapies, and outcomes of pheochromocytoma (PCC).</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Design and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A multicenter retrospective study in surgically treated patients with PCC followed in 3 Spanish tertiary referral hospitals.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 106 patients (61 [57.5%] women, mean age 52.3 ± 14.8 years) were evaluated. At diagnosis, PCC was symptomatic in 62% and sporadic in 83%. Patients with familial PCC were significantly younger than those with sporadic disease (40.8 ± 14.2 years vs. 54.5 ± 13.9 years, <span class="elsevierStyleItalic">p</span><.001). Familial PCCs were more frequently associated with MEN2A (n=8). Levels of 24-h urinary fractionated metanephrines were positively related to tumor size. The maximum tumor diameter was 4.3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm); 27.7% of the patients had tumors ≥6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Incidental PCCs were significantly smaller than symptomatic PCCs (3.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm [2.4-5.0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm] vs. 5.6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm [4.0-7.0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm], <span class="elsevierStyleItalic">p</span><.001). Scintigraphy by <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-metaiodobenzylguanidine showed a high sensitivity (81.9%). Preoperative alpha blockade with phenoxybenzamine was used in 93.6% and doxazosin in the rest. Laparoscopic surgery was used in 2/3 of the patients, with a low conversion (1.9%) to open surgery. Perioperative complications appeared in approximately 20% of patients, mainly hypertensive crisis (9.4%). Recurrent disease appeared in 10%, and malignant PCC was uncommon (6.3%).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PCCs surgically treated in Spain are usually large, symptomatic, and sporadic tumors diagnosed around the sixth decade of life. Hereditary PCC is usually associated with MEN2A. The main type of surgical technique used is laparoscopic surgery, and the prevalence of metastatic PCC is low.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Design and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1983 "Ancho" => 2507 "Tamanyo" => 159824 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mediana de los niveles de adrenalina, noradrenalina y metanefrinas fraccionadas en orina de 24 h según el tamaño del tumor valorado por tomografía computarizada.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abreviatura: ns: no significativo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2052 "Ancho" => 1504 "Tamanyo" => 91977 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Porcentaje de distribución de los pacientes según el tamaño del tumor en el diagnóstico estimado por tomografía computarizada. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adrenalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (51,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,7-101,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Noradrenalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 (59,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">182 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78-482 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dopamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (29,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">245 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">125-430 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metanefrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (45,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">454 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">105-2545 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normetanefrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (56,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">454 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">171-2695 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2481133.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niveles de catecolaminas y metanefrinas urinarias de 24 h en pacientes con FCC</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicación preoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">α-bloqueo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenoxibenzamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 (78,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (21,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doxazosina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (83,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (16,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2481134.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relación entre el tipo de alfa-bloqueo y desarrollo de complicaciones preoperatorias (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,776)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pheochromocytoma and paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.W. 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