Evaluación clínica y tratamiento de la diabetes en pacientes con enfermedad renal crónica

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ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado; KDIGO: Kidney Disease Global Outcomes. Cociente albúmina/creatinina 1mg/g=0,113mg/mmol; 30mg/g (3,4mg/mmol). Los colores muestran el riesgo relativo ajustado para 5 sucesos: mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal. El menor riesgo corresponde al color verde, seguido del armarillo (riesgo «moderadamente aumentado»), color naranja («alto riesgo») y rojo («riesgo muy alto»)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa diabetes mellitus tipo2 (DM2) es la principal causa de enfermedad renal crónica (ERC) en nuestro medio. Los pacientes con DM2 y ERC tienen mayor morbimortalidad y riesgo de hipoglucemias que aquellos con función renal normal. Las repercusiones de la DM2 sobre la salud de la población se basan en su elevada prevalencia, el elevado coste socioeconómico debido a las complicaciones micro y macrovasculares junto con las altas tasas de mortalidad.MetodologíaSe realizó una búsqueda sistemática en PubMed con las siguientes palabras clave: «diabetes», «insuficiencia renal», «nefropatía diabética», «albuminuria». Se evaluaron tanto los estudios de diseño experimental con grupo control como los observacionales. Se realizó adicionalmente una búsqueda individualizada de cada fármaco añadiendo el término «nefropatía diabética».Epidemiología y prevalenciaLa prevalencia de DM2 en España se ha estimado, según el estudio Diabet@s, en el 14% de la población adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">1</a>. En el mundo se estima que la prevalencia de diabetes es del 3-4% de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">2</a>. De forma paralela al aumento de la incidencia de diabetes, se ha observado un incremento de la ERC terminal asociada a la diabetes. En 2010, según la Sociedad Española de Nefrología, la DM2 fue causa del inicio de terapia renal sustitutiva (TRS) en el 24,7% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>.El 25-40% de los pacientes diabéticos presentarán algún grado de enfermedad renal. La prevalencia de microalbuminuria, proteinuria y disminución del filtrado glomerular (FGe) puede llegar al 36, 8, y 22%, respectivamente, a partir de los 20-25 años del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a>. La presencia de albuminuria es un factor predictivo de ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">5</a>.Clasificación de la enfermedad renal crónicaSe recomienda realizar anualmente un cribado de la función renal mediante FGe y la ratio albúmina/creatinina (UAR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">6</a>. Las guías Kidney Disease Global Outcomes (KDIGO) 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">7</a> recomiendan la utilización de la fórmula de CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">8</a>.Las guías Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">9</a> definen la ERC como la presencia durante al menos 3 meses de un FGe igual o inferior a 60mL/min/1,73m2, de lesiones renales estructurales (alteraciones histológicas en la biopsia renal) o funcionales (albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario) que potencialmente puedan provocar un descenso del FGe.La nueva clasificación pronóstica de la ERC propuesta por la KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">7</a> basada en estadios de FGe y albuminuria se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Etiopatogenia y fisiopatología de la enfermedad renal diabéticaLa enfermedad renal diabética (DKD), previamente conocida como nefropatía diabética, hace referencia a la enfermedad renal causada por la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">10</a>. La hiperglucemia crónica, mediante la glucosilación tisular (incluidas las células glomerulares y mesangiales), constituye el hecho determinante. Son tres las hipótesis descritas: glucosilación no enzimática y productos finales de glucosilación avanzada, activación de la proteína kinasa C (PKC) y aceleración de la ruta de la aldosa reductasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">11</a>.Aparece entre los 5-10 años del diagnóstico de DM2 y en su evolución influyen factores como la actividad del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), la raza, la microalbuminuria, la hipertensión arterial (HTA), la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">12</a>, la dislipidemia o el tabaquismo. La hiperfiltración renal (FGe≥135mL/min/1,73m2) es marcador de hipertensión intraglomerular y factor de riesgo tanto de inicio como de progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">13</a>.Con el tiempo, los cambios funcionales y estructurales en la nefrona conducirán a modificaciones hemodinámicas, proliferación e hipertrofia celular, aparición de albuminuria y proteinuria en fases intermedias hasta la ERC, como podemos observar en el siguiente esquema:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Estadio 1. Hipertrofia renal e hiperfiltración:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Aumento del tamaño renal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Incremento del FGe.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Estadio 2. Lesión renal sin evidencia clínica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Engrosamiento de las membranas basales y aumento del volumen mesangial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Patrones histológicos diversos en la DM2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Microalbuminuria intermitente.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Estadio 3. Nefropatía diabética intermitente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Microalbuminuria persistente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Inicio de la HTA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Sin reducción del FGe.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Estadio 4. 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Insuficiencia renal:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Pérdida progresiva del FGe.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•HTA y retinopatía diabética presentes de forma casi constante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Aparición de sintomatología urémica y complicaciones asociadas.</li></ul></li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>A podemos apreciar las modificaciones en la nefrona que se producen en la DKD, tanto a nivel intraglomerular como a nivel vascular (arteriolas aferente y eferente).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En los últimos años, es frecuente el «fenotipo no proteinúrico», esto es, la progresión a ERC sin desarrollar proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">14,15</a>.Control glucémico en los pacientes con enfermedad renal diabética. Importancia de los nuevos antidiabéticos oralesLas principales guías recomiendan un control glucémico individualizado en los pacientes con ERC. Como ejemplo, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en su última revisión recomienda un objetivo de HbA1c<8% para pacientes con presencia de comorbilidades incluida la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">16</a>. Las guías de la Fundación Nacional de Riñón (guías KDOQI) recomiendan un objetivo de control de HbA1c>7% en los pacientes que presenten alto riesgo de hipoglucemia, escasa expectativa de vida y comorbilidades incluida la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">17</a>.Más allá del control glucémico y de la HTA, solo la inhibición del SRAA ha demostrado efecto renoprotector. En los últimos años, la aparición de nuevos fármacos antidiabéticos (ADO) como los inhibidores del enzima dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4), los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1) y los inhibidores del cotransportador de sodio/glucosa (iSGLT2), con efectos más allá del control glucémico (control de peso, efecto antihipertensivo e hipouricemiante), ha supuesto un beneficio tanto en la enfermedad macro como microvascular del paciente con DM2. Los tres grupos farmacológicos muestran un elevado perfil de seguridad que los sitúa como fármacos de elección en la DKD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">17</a>.Es importante conocer las definiciones así como los desenlaces a nivel renal de los principales estudios con ADO en la DKD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">11</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Función renal normal: FGe>90mL/min/1,73m2, excreción albúmina <30mg/d o UAR<30mg/g confirmado en 3 determinaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Con enfermedad renal:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-FGe>90mL/min/1,73m2 con microalbuminuria (30-300mg/d) o UAR 30-300mg/g.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Macroalbuminuria definida como excreción albumina ≥300mg/d o UAR≥300mg/g confirmado en 3 determinaciones.</li></ul>De la misma manera, los desenlaces primarios en ensayos clínicos están referidos a:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Duplicación de los niveles de creatinina basal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-ERC: FGe<15mL/min/1,73m2 durante 3 meses o más, necesidad de TRS o trasplante renal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-Muerte (cualquier causa, muerte cardiovascular, muerte súbita), infarto no fatal o ictus.</li></ul>Y los desenlaces secundarios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-Inicio, progresión o regresión de microalbuminuria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Valor UAR al final del tratamiento o cambio entre el inicio y el final de tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Aclaramiento de creatinina (CrCl) o FGe al final del tratamiento o cambio entre el inicio y el final de tratamiento y cambio en el FGe al año de seguimiento.</li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>B aparecen representados los distintos niveles de actuación de los nuevos ADO que han demostrado protección renal.Inhibidores de la alfa-glucosidasaMiglitol y acarbosaRetrasan la absorción de los hidratos de carbono complejos a nivel intestinal, disminuyendo el pico glucémico posprandial. Están contraindicados en ERC estadio 4.SulfonilureasLas sulfonilureas están contraindicadas en caso de insuficiencia renal grave. Sus principales efectos secundarios son las hipoglucemias, que pueden ser graves, así como el aumento de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">18</a>.MeglitinidasRepaglinida y nateglinidaAmbas tienen una vida media breve. Repaglinida es más potente; se elimina por vía biliar, por lo que se puede usar en cualquier grado de ERC y en diálisis. Nateglinida, pese a tener metabolismo hepático, forma metabolitos activos que se depuran a nivel renal, por lo que no se recomienda en la ERC. El principal efecto secundario de ambas es la hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">19</a>.TiazolidindionasPioglitazonaInsulinosensibilizante mediante el estímulo de captación de glucosa por el músculo y el tejido adiposo. Disminuye la neoglucogénesis y la síntesis de ácidos grasos a nivel hepático. Tiene metabolismo hepático y excreción fecal, por lo que no está contraindicada en ERC. Sus principales efectos adversos son la retención hídrica, desaconsejando su uso en insuficiencia cardiaca y hepática, las fracturas óseas distales en mujeres y el controvertido aumento de incidencia de cáncer vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">20</a>.BiguanidasMetforminaAprobada por la FDA en 1973, no fue hasta 2016 cuando se revisaron las alertas sobre su uso en la ERC, concluyéndose que es segura en pacientes con ERC leve o moderada, ajustada a cifras de FGe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Una reciente revisión sistemática sobre el uso de metformina en pacientes con ERC moderada o severa e insuficiencia cardiaca o hepatopatía crónica mostró reducción de todas las causas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">22</a>. Los datos relativos a riesgo de acidosis láctica en pacientes con ERC son limitados, pero el riesgo global es bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">23</a>.Inhibidores del enzima dipeptidil peptidasa-4Los iDPP4 son una opción de tratamiento segura, efectiva y eficaz, con bajo riesgo de hipoglucemias y escasos efectos secundarios. El receptor de DPP4 se expresa en varios segmentos de la nefrona y en el túbulo intersticial (segmentos S1-S3), con efectos antiinflamatorios, activación del sistema inmune, regulación de la sal y de la fibrosis renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">24</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). Las 5 moléculas reducen la HbA1c en torno al 0,5% en pacientes con ERC estadios 3-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">25</a> y disminuyen la excreción urinaria de albúmina, de forma independiente de la presión arterial o del control glucémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">26</a>.SitagliptinaFue el primer iDPP4 comercializado en 2006. Con un 80% de eliminación renal, precisa ajuste de dosis hasta 50mg/d para FGe entre 30-50mL/min/m2 y 25mg/d para FGe<30mL/min/1,73m2.Los datos del posible efecto beneficioso de sitagliptina sobre el riñón proceden en su mayor parte de estudios observacionales no controlados. Arjona Ferreira et al. aleatorizaron a 426 pacientes durante 54 semanas a recibir sitagliptina, 50mg para insuficiencia renal moderada o 25mg para insuficiencia renal severa, o a recibir glipizida 10mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">27</a>. El descenso en HbA1c fue del 0,8 y 0,6% para sitagliptina/glipizida. El objetivo combinado de descenso HbA1c>0,5% sin aumento ponderal o hipoglucemias se alcanzó en un 37,5% vs. 14,2%, respectivamente. Tanto el descenso de FGe (3,9 vs. 3,3mL/min/1,73m2) como el porcentaje de pacientes que desarrollaron insuficiencia renal (18,8% vs. 11,0%) fueron similares en ambos grupos. Otro pequeño estudio con 36 sujetos, 6 meses, sitagliptina (50mg/d) disminuyó la HbA1c un 0,7% y el UAR, tanto en normo como en micro y macroalbuminuria, sin cambios en el FGe. En otro estudio aleatorizado con 85 pacientes asignados a sitagliptina 50mg vs. otros ADO, solamente sitagliptina redujo el UAR en sujetos con normoalbuminuria, poniendo de manifiesto un potencial efecto preventivo y protector desde etapas iniciales de la DKD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">26</a>. En el estudio TECOS (Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes after Treatment with Sitagliptin), diseñado para evaluar el efecto de sitagliptina sobre el pronóstico cardiovascular del paciente diabético con enfermedad cardiovascular, sitagliptina fue no inferior a placebo en el objetivo primario (hazard ratio [HR]: 0,98; intervalo de confianza al 95% [IC 95%] 0,88-1,09, p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">28</a>. Tras estratificar a los pacientes por función renal, a medida que disminuía el FGe aumentaban los eventos cardiovasculares, con un HR ajustado para estadios 2, 3a y 3b frente al estadio 1 de 0,93 (IC 95%: 0,82-1,06), 1,28 (IC 95%: 1,10-1,49) y 1,39 (IC 95%:1,13-1,72), respectivamente. El descenso en la función renal fue similar en ambos grupos, con un descenso marginal pero constante (−1,3mL/min/1,73m2) en el grupo tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">29</a>.LinagliptinaEs el de menor eliminación renal, no precisando ajuste de dosis en ERC. Actualmente están en marcha dos estudios, el CARMELINA (CArdiovascular and Renal Microvascular outcomE study with LINAgliptin in patients with type 2 diabetes mellitus) vs. placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">30</a> y el CAROLINA (CARdiovascular outcome study of LINAgliptin versus glimepiride in early type 2 diabetes) vs. glimepirida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">31</a>, cuyos resultados se conocerán entre el 2018 y 2020. Un 60% de los pacientes incluidos tienen FGe<60mL/min/1,73m2 y el 15% <30mL/min/1,73m2. En un metaanálisis de tres estudios vs. placebo, de 24 semanas de duración, linagliptina redujo la HbA1c de forma consistente en todos los estadios de función renal: 0,63% para FGe normal (>90mL/min/1,73m2), 0,67% para FGe entre 60-90mL/min/1,73m2 y 0,53% para FGe entre 30 y 60mL/min/1,73m2, permaneciendo estable la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">32</a>. En un estudio de Groop et al. en fase III con linagliptina añadida al tratamiento convencional en diabéticos tratados con inhibidores del SRAA, el porcentaje de cambio en la curva UAR fue del 32% con linagliptina vs. 6% con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">33</a>, datos no confirmados en el MARLINA-T2D (Modification of Albuminuria in Type 2 Diabetes Subjects with Renal Disease with LINAgliptin)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">34</a>, donde el cambio fue de −11,0% (IC 95%: −16,8 a −4,7) con linagliptina y −5,1% (IC 95%: −11,4 a 1,6) con placebo, una diferencia global de −6,0% (IC 95%: −15,0 a 3,0; p=0,1954).SaxagliptinaEn el caso de saxagliptina es necesario disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada/severa (2,5mg/d). Esta dosis está aprobada en EE.UU. para pacientes en hemodiálisis, pero no en Europa. El estudio SAVOR-TIMI53 (The Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus trial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">35</a>, diseñado para evaluar la seguridad cardiovascular de saxagliptina, demostró no inferioridad frente a placebo en el objetivo primario (HR 1,00; IC 95%: 0,89-1,12, p<0,001). En un análisis post hoc, saxagliptina demostró una mejoría en el UAR para todas las categorías, desde normo, micro y macroalbuminuria (p=0,02, p<0,001 y p=0,05), sin variaciones en el FGe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">36</a>.AlogliptinaEn el caso de alogliptina la dosis debe ajustarse a función renal: 12,5mg/d para ERC estadio 3 o 6,25mg/d para estadios 4-5. En el estudio EXAMINE (Cardiovascular Mortality in Patients with Type 2 Diabetes and Recent Acute Coronary Syndromes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">37</a>, diseñado como un estudio de no inferioridad en pacientes diabéticos con un evento isquémico cardiaco en los 15-90 días previos, alogliptina fue no inferior a placebo para el objetivo primario (HR 0,96, IC 95%: 0,96-1,16; p<0,001), con similares modificaciones en el FGe y necesidad de diálisis. Un 29% de los pacientes tenían FGe<60mL/min/1,73m2.VildagliptinaVildagliptina precisa de ajuste de dosis con FGe<50mL/min/1,73m2. Vildagliptina no tiene estudios de seguridad cardiovascular. Un análisis retrospectivo del estudio GALIANT (GALIn the retrospective analysis of the GALvus In Addition to metformin versus TZD/metformin in T2DM), demostró que la eficacia y seguridad de vildagliptina frente a metformina en pacientes con FGe entre 50 y 80mL/min/1,73m2 fue similar a aquellos con función renal conservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">38</a>. Lukashevich et al., tras aleatorizar a 515 pacientes con ERC moderada (FGe entre 30 y 50mL/min/1,73m2) o severa (FGe<30mL/min/1,73m2) a recibir vildagliptina o placebo, obtuvieron similar descenso de HbA1c (−0,5% vs. −0,6%) sin aumento de hipoglucemias ni mayor deterioro del FGe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">39</a>.Agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1)Los arGLP1 actúan aumentando la secreción de insulina, inhibiendo la secreción de glucagón por las células alfa-pancreáticas, enlenteciendo el vaciado gástrico e induciendo saciedad. Inicialmente su uso se asoció con un empeoramiento de la función renal, bien debido a los efectos secundarios gastrointestinales, o bien en pacientes con insuficiencia cardiaca, pancreatitis, infecciones o uso concomitante de diuréticos, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).El receptor del GLP1 se expresa casi exclusivamente a nivel del árbol vascular renal. Mediante la reducción en la actividad del NHE3 (contransportador sodio/hidrógeno) vía PKA (los iDPP4 lo inhiben vía tirosina kinasa A [TKA]) aumentan la natriureis y la diuresis osmótica. Vía receptor GLP1 reducen la resistencia de la arteriola aferente y aumentan la de la eferente, disminuyen la presión hidrostática en la cápsula de Bowman y la aumentan a nivel glomerular; también actúan vía óxido nítrico (ON) y otros factores vasculares mediadores de la hiperfiltración renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">40</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B).Actualmente los arGLP1 aprobados por la FDA/EMEA son liraglutida, lixisenatida, exenatida LAR, albiglutida y dulaglutida. Los tres primeros tienen finalizados sus estudios de seguridad cardiovascular.LixisenatidaLixisenatida no requiere ajuste de dosis para FGe entre 60-90mL/min/1,73m2; se recomienda monitorización para FGe entre 30-59mL/min/1,73m2 y está contraindicada para FGe<15mL/min/1,73m2.En el estudio ELIXA (Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">41</a> lixisenatida frente al tratamiento habitual no aumentó la incidencia de eventos cardiovasculares (13,4% vs. 13,2%, [HR 1,02; IC 95%: 0,89-1,17, p<0,001]). En un subanálisis del estudio ELIXA, lisixenatida no mejoró de forma significativa ni los niveles de microalbuminuria ni el FGe. Aunque inicialmente se observó beneficio en la rama tratamiento (24% vs. 34%), fundamentalmente en pacientes en tratamiento con fármacos que inhiben el SRAA, tras ajustar por niveles basales y a 3 meses de HbA1c, la reducción no alcanzó la significación estadística (p=0,07). Está en marcha el estudio ELIXIRS (Effect of LIXIsenatide on the Renal System) para evaluar su comportamiento sobre la función renal y los biomarcadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">42</a>.LiraglutidaLiraglutida no precisa ajuste de dosis en ningún estadio de ERC.En el estudio LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results), liraglutida fue superior a placebo en el desenlace primario (HR 0,87; IC 95%: 0,78-0,97; p<0,01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">43</a>. En un análisis secundario para evaluar el pronóstico a nivel renal, el desenlace combinado que consistía en macroalbuminuria persistente o de nueva aparición, duplicación de los valores de creatinina sérica, ERC terminal o muerte por causa renal fue claramente favorable a liraglutida (HR 0,78; IC 95%: 0,67-0,92; p<0,003). El beneficio se observó fundamentalmente a expensas de la reducción en la macroalbuminuria (HR 0,74; IC 95%: 0,60-0,91; p<0,004). Las cifras de FGe mejoraron, fundamentalmente para FGe basal <60mL/min/1,73m2, sin aumento de los eventos adversos. El mecanismo de protección renal parece ser multifactorial, implicando tanto el control glucémico, la presión arterial como la pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">44</a>.Exenatida LARExenatida LAR no está indicada para FGe<30mL/min/1,73m2.En el EXSCEL (Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in T2D)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">45</a>, exenatida LAR fue no inferior a placebo en el objetivo cardiovascular. El pronóstico a nivel renal no estaba preespecificado en el estudio, los datos de normo, macro y microalbuminuria fueron similares en ambas ramas. Comparado con glimepirida, que no tiene efecto sobre microalbuminuria, el tratamiento con exenatida LAR en 31 pacientes diabéticos con microalbuminuria resultó en un descenso del 38% en UAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">46</a>.DulaglutidaDulaglutida no precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Está en marcha el estudio AWARD-7 para evaluar la eficacia y seguridad de dulaglutida vs. insulina glargina en el control glucémico y la protección renal en pacientes con ERC estadios 3 y 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">47</a>.Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (iSGLT2)Actualmente están aprobados en Europa dapagliflozina, empagliflozina y canagliflozina.En condiciones de hiperglucemia, como respuesta adaptativa se produce una sobreexpresión (36%) en los receptores SGLT2, que implica mayor reabsorción de glucosa en el túbulo contorneado proximal. Con su bloqueo, disminuye la hiperfiltración renal y la hipertensión intraglomerular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). Este mecanismo de acción da lugar a un descenso inicial del FGe con recuperación ad integrum en 12 semanas. Es esperable una atenuación de los efectos glucosúricos y de la pérdida de peso en pacientes con FGe<60mL/min/1,73m2. Por el contrario, tanto la disminución de la presión arterial como los efectos albuminúricos están conservados y quizá exagerados en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">48</a>. La reducción en la HbA1c (−0,5% a −0,7%) se ve reducida en pacientes con FGe entre 30-60mL/min/1,73m2 (−0,4%). No se recomienda su uso de forma concomitante con diuréticos de asa o en pacientes con patologías que conlleven depleción de volumen.DapagliflozinaFue el primero en comercializarse en España. Tiene en marcha un estudio de seguridad cardiovascular, el DECLARE-TIMI58 (Dapagliflozin Effect on CardiovascuLAR Events)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">49</a>, cuyos resultados conoceremos a lo largo de 2018, y el DAPA-CKD (A Study to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on Renal Outcomes and Cardiovascular Mortality in Patients with Chronic Kidney Disease). No se recomienda su inicio si FGe<60mL/min/1,73m2; no está indicado su inicio con FGe entre 30-60mL/min/1,73m2, y está contraindicado con FGe<30mL/min/1,73m2.EmpagliflozinaFue el segundo en comercializarse en España. En el EMPA-REG OUTCOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">50</a>, empagliflozina redujo significativamente un 39% el riesgo de aparición o empeoramiento de la enfermedad renal en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, resultados que se mantuvieron en un análisis post hoc en el subgrupo de pacientes con FGe<60mL/min/1,73m2 y/o macroalbuminuria (UAR>300mg/g). Otros resultados fueron: reducción del 55% en el inicio de TRS, reducción del 44% en la duplicación del valor de creatinina combinado con FGe≤45mL/min/1,73m2 y reducción del 38% en la progresión a macroalbuminuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">51,52</a>. No requiere ajuste de dosis si FGe es igual o superior a 45mL/min/1,73m2. Su uso hay que evitarlo o suspenderlo en pacientes con FGe<45mL/min/1,73m2.CanagliflozinaFue el tercer fármaco de esta familia en comercializarse. Los resultados del CANVAS, CANVAS-R (Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">53</a> han evidenciado un efecto beneficioso de canagliflozina con respecto a la progresión a albuminuria (HR 0,73; IC 95%: 0,67-0,79) y en el objetivo compuesto de un 40% de reducción del FGe, necesidad de TRS y muerte por causa renal (HR 0,60; IC 95%: 0,47-0,77), lo que pone de manifiesto, al igual que con empagliflozina, un efecto protector sobre el riñón de esta familia terapéutica. Actualmente está en marcha el CREDENCE (the Canagliflozin on Renal and Cardiovascular Outcomes in Participants with Diabetic Nephropathy), que evalúa el potencial efecto protector de canagliflozina sobre la progresión de la enfermedad renal del diabético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">54</a>. No requiere ajuste de dosis si FGe es igual o superior a 60mL/min/1,73m2; sí para FGe entre 45-59mL/min/1,73m2, y se recomienda evitar su uso y suspender en pacientes con FGe<45mL/min/1,73m2 de forma persistente.InsulinaLa insulina endógena se degrada a nivel hepático, sin embargo, la insulina exógena lo hace a nivel renal, filtrándose en el glomérulo y reabsorbiéndose en el túbulo contorneado proximal. Su aclaramiento disminuye en paralelo al FGe, lo que hace que a medida que progresa la enfermedad renal disminuyan las necesidades de insulina.La insulina es el tratamiento de elección en pacientes con ERC y en diálisis. El tratamiento deberá ser individualizado, ajustando la dosis según necesidades e incluso suspendiéndola (burnt-out diabetes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">55</a>. Recientemente se ha publicado un documento de consenso de insulinización en el paciente con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">56</a>. En el mismo, se recomienda reducir un 25% la dosis hasta FGe entre 60 y 15mL/min/1,73m2 y reducirla un 50% si baja de este valor. Según peso corporal, para FGe>60mL/min/1,73m2 la dosis inicial será de 0,5UI/kg/d, de 0,3-0,4UI/kg/d para FGe entre 60 y 15mL/min/1,73m2 y de 0,25UI/kg/d para FGe inferior a 15mL/min/1,73m2. Los análogos de insulina basales (glargina, detemir, degludec) y rápida (aspart, lispro, glulisina) inducen menos hipoglucemias que las insulinas humanas (insulina NPH o regular). No hay diferencias significativas entre la dosis de insulina aspart para todos los niveles de FGe. Sin embargo, es recomendable una pequeña reducción para insulina lispro en FGe<60mL/min/1,73m2. Entre las insulinas basales, la insulina glargina es segura, eficaz y con una vida media estable en pacientes con ERC. Kulozik y Hasslacher han reportado la necesidad de ajuste de dosis en torno al 27 y 30% tanto para insulina glargina como para insulina detemir en FGe¿60mL/min/1,73m2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">57</a>. Insulina degludec no presenta diferencias ni en la absorción ni en el aclaramiento en sujetos con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">58</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las dosis recomendadas para los diferentes antidiabéticos en la ERC.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Estos pacientes presentan mayor morbimortalidad y riesgo de hipoglucemias que el resto. En 2010, la diabetes tipo2 fue causa del inicio de terapia renal sustitutiva en el 24,7% de los pacientes. La prevalencia de microalbuminuria, proteinuria y disminución del filtrado glomerular es del 36, 8, y 22%, respectivamente. La presencia de albuminuria es un factor predictivo de enfermedad renal crónica. La enfermedad renal diabética, previamente conocida como nefropatía diabética, hace referencia a la enfermedad renal causada por la diabetes. La hiperfiltración renal es marcador de hipertensión intraglomerular y factor de riesgo tanto de inicio como de progresión. Los nuevos antidiabéticos, fundamentalmente los inhibidores del enzima dipeptidil peptidasa-4, los inhibidores del cotransportador de sodio/glucosa y los agonistas del péptido similar al glucagón tipo1, han demostrado prevenir o enlentecer la progresión de la enfermedad renal." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Diabetes mellitus type 2 is the main cause of chronic kidney disease. Patients with this disease have higher morbidity and mortality and risk of hypoglycaemia than those without this disease. In 2010, type 2 diabetes was the reason for starting renal replacement therapy in 24.7% of patients. The prevalence of microalbuminuria, proteinuria and a reduced glomerular filtration rate is 36%, 8% and 22%, respectively. The presence of albuminuria is a predictor of chronic kidney disease. Diabetic kidney disease, previously known as diabetic nephropathy, refers to kidney disease caused by diabetes. Renal hyperfiltration is a marker of intraglomerular hypertension and a risk factor for onset and progression. The new antidiabetic drugs, mainly dipeptidyl peptidase-4 inhibitors, sodium-glucose cotransporter inhibitors and glucagon-like peptide-1 agonists, have been shown to prevent or slow the progression of kidney disease." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1243 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 250715 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadificación de la enfermedad renal crónica según la guía KDIGO 2012. ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado; KDIGO: Kidney Disease Global Outcomes. Cociente albúmina/creatinina 1mg/g=0,113mg/mmol; 30mg/g (3,4mg/mmol). Los colores muestran el riesgo relativo ajustado para 5 sucesos: mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal. El menor riesgo corresponde al color verde, seguido del armarillo (riesgo «moderadamente aumentado»), color naranja («alto riesgo») y rojo («riesgo muy alto»)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1275 "Ancho" => 3393 "Tamanyo" => 255586 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "El riñón en la diabetes. Panel A) En las fases precoces de la DKD, la disminución de la liberación de Na+ a la mácula densa es erróneamente interpretada por el aparato yuxtaglomerular como un descenso del volumen circulante efectivo, dando lugar a una vasodilatación compensadora de la arteriola aferente y al aumento de la presión intraglomerular. Este mecanismo se ha denominado retroalimentación tubuloglomerular y es la base fisiopatológica de la DKD. Panel B) Los receptores iSGLT2 están sobreexpresados en condiciones de hiperglucemia (36%), incrementando como mínimo un 14% la reabsorción renal de Na+ y Cl−. La inhibición del receptor SGLT2 a nivel del túbulo proximal revierte la situación hemodinámica anterior, dando lugar a la vasoconstricción de la arteriola aferente y a la normalización del FGe. Globalmente, inducen reducción de la hiperfiltración, la proteinuria, la hipertrofia glomerular y la expansión mesangial. Los receptores de DPP4 están ampliamente expresados a nivel del borde en cepillo en los segmentos S1-S3 del túbulo contorneado proximal y en menor cuantía en otros segmentos a nivel tubulointersticial. Mediante la reducción en la actividad del NHE3 (intercambiador Na/H−) vía tirosina kinasa disminuye la reabsorción de Na en el túbulo contorneado próximal. El GLP1 se expresa exclusivamente a nivel de las células musculares lisas de los vasos tanto pre como yuxtaglomerulares. Mediante la reducción en la actividad del NHE3 vía PKA (a diferencia de DPP4 que lo hacen vía TKA) aumentan la nutriereis y la diuresis osmótica. Globalmente reducen la resistencia de la arteriola aferente y aumentan la de la eferente, disminuyendo la presión hidrostática en la cápsula de Bowman y aumentándola a nivel glomerular, bien vía receptor GLP1, óxido nítrico (ON) u otros factores vasculares mediadores de la hiperfiltración renal, como la angiotensina I y II, el péptido natriurético auricular, la endotelina1 y especies reactivas de oxígeno (ROS). Ang-I: angiotensinaI; Ang-II: angiotensinaII; ANP: péptido natriurético auricular; arGLP1: agonistas del péptido similar al glucagón tipo1; DKD: enfermedad renal diabética; DPP4: enzima dipeptidil peptidasa-4; ET1: endotelina1; NHE3: isoforma 3 de intercambiador de sodio-hidrógeno; ON: óxido nítrico; PKA: proteína kinasa A; ROS: especies reactivas de oxígeno; SGLT2: cotransportador de sodio-glucosa; TGF: retroalimentación tubuloglomerular; TKA: tirosina kinasa A." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FDA: Food and drug Administration; FGe: filtrado glomerular." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No iniciar o valorar riesgo/beneficio si FGe=30-45mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suspender si FGe<30mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Sulfonilureas de 2.ageneración</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glipizida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glimepirida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Iniciar de forma conservadora a dosis de 1mg por día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gliburida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evitar su uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Meglitinidas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Repaglinida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Iniciar de forma conservadora a dosis de 0,5mg en cada comida si FGe<30mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nateglinida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Iniciar de forma conservadora a dosis de 60mg en cada comida si FGe<30mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Tiazolidindionas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pioglitazona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rosiglitazona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Inhibidores de alfa-glucosidasa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acarbosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evitar si FGe<30mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miglitol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evitar si FGe<25mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Agonistas parciales del receptor GLP1</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exenatida LAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No recomendado con FGe<30mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Liraglutida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lixisenatida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis para FGe=60-89mL/min/1,73m2 No requiere ajuste de dosis para FGe=30-59mL/min/1,73m2, pero los pacientes deben monitorizarse por si aparecen efectos adversos o existe un deterioro de la función renal Existe poca experiencia clínica con FGe=15-29mL/min/1,73m2; los pacientes deben monitorizarse por si aparecen efectos adversos o existe un deterioro de la función renal Evitar si FGe<15mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Albiglutida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se requiere ajuste de dosis para FGe=15-89mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dulaglutida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se requiere ajuste de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Inhibidores de DPP4</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sitagliptina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100mg/día si FGe>50mL/min/1,73m2 50mg/día si FGe=30-50mL/min/1,73m2 25mg/día si FGe<30mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Saxagliptina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5mg/día si FGe>50mL/min/1,73m2 2,5mg/día si FGe≤50mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vildagliptina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 mg cada 24 horas si FGe > 60 ml/min/1,73 m2 50 mg cada 24 horas si FGe=30-60 mL/min/1,73 m2 25 mg cada 24 horas si FGe< 30 mL/min/1,73 m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linagliptina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alogliptina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25mg/día si FGe>60mL/min/1,73m2 12,5mg/día si FGe=30-60mL/min/1,73m2 6,25mg/día si FGe<30mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Inhibidores del SGLT2</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Canagliflozina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis si FGe≥60mL/min/1,73m2 100mg/día si FGe=45-59mL/min/1,73m2 Evitar su uso y suspender en pacientes con FGe<45 de forma persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dapagliflozina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evitar iniciarlo si FGe<60mL/min/1,73m2 No recomendado con FGe=30-60mL/min/1,73m2 Contraindicado con FGe<30mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Empagliflozina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se requiere ajuste de dosis si FGe≥45mL/min/1,73m2 Evitar su uso y suspender en pacientes con FGe<45mL/min/1,73m2 de forma persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Insulina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Basales: glargina, detemir, degludec \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reducir 25% si FGe=60-15mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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una b&#250;squeda sistem&#225;tica en PubMed con las siguientes palabras clave&#58; &#171;diabetes&#187;&#44; &#171;insuficiencia renal&#187;&#44; &#171;nefropat&#237;a diab&#233;tica&#187;&#44; &#171;albuminuria&#187;&#46; Se evaluaron tanto los estudios de dise&#241;o experimental con grupo control como los observacionales&#46; Se realiz&#243; adicionalmente una b&#250;squeda individualizada de cada f&#225;rmaco a&#241;adiendo el t&#233;rmino &#171;nefropat&#237;a diab&#233;tica&#187;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a y prevalencia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de DM2 en Espa&#241;a se ha estimado&#44; seg&#250;n el estudio Diabet&#64;s&#44; en el 14&#37; de la poblaci&#243;n adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el mundo se estima que la prevalencia de diabetes es del 3-4&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; De forma paralela al aumento de la incidencia de diabetes&#44; se ha observado un incremento de la ERC terminal asociada a la diabetes&#46; En 2010&#44; seg&#250;n la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; la DM2 fue causa del inicio de terapia renal sustitutiva &#40;TRS&#41; en el 24&#44;7&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 25-40&#37; de los pacientes diab&#233;ticos presentar&#225;n alg&#250;n grado de enfermedad renal&#46; La prevalencia de microalbuminuria&#44; proteinuria y disminuci&#243;n del filtrado glomerular &#40;FGe&#41; puede llegar al 36&#44; 8&#44; y 22&#37;&#44; respectivamente&#44; a partir de los 20-25 a&#241;os del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La presencia de albuminuria es un factor predictivo de ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clasificaci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar anualmente un cribado de la funci&#243;n renal mediante FGe y la ratio alb&#250;mina&#47;creatinina &#40;UAR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las gu&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Global Outcomes</span> &#40;KDIGO&#41; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> recomiendan la utilizaci&#243;n de la f&#243;rmula de CKD-EPI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Chronic Kidney Disease Epidemiology&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Outcomes Quality Initiative</span> &#40;KDOQI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> definen la ERC como la presencia durante al menos 3 meses de un FGe igual o inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; de lesiones renales estructurales &#40;alteraciones histol&#243;gicas en la biopsia renal&#41; o funcionales &#40;albuminuria&#44; alteraciones en el sedimento urinario&#41; que potencialmente puedan provocar un descenso del FGe&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva clasificaci&#243;n pron&#243;stica de la ERC propuesta por la KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> basada en estadios de FGe y albuminuria se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Etiopatogenia y fisiopatolog&#237;a de la enfermedad renal diab&#233;tica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad renal diab&#233;tica &#40;DKD&#41;&#44; previamente conocida como nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; hace referencia a la enfermedad renal causada por la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La hiperglucemia cr&#243;nica&#44; mediante la glucosilaci&#243;n tisular &#40;incluidas las c&#233;lulas glomerulares y mesangiales&#41;&#44; constituye el hecho determinante&#46; Son tres las hip&#243;tesis descritas&#58; glucosilaci&#243;n no enzim&#225;tica y productos finales de glucosilaci&#243;n avanzada&#44; activaci&#243;n de la prote&#237;na kinasa C &#40;PKC&#41; y aceleraci&#243;n de la ruta de la aldosa reductasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparece entre los 5-10 a&#241;os del diagn&#243;stico de DM2 y en su evoluci&#243;n influyen factores como la actividad del sistema renina angiotensina aldosterona &#40;SRAA&#41;&#44; la raza&#44; la microalbuminuria&#44; la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la dislipidemia o el tabaquismo&#46; La hiperfiltraci&#243;n renal &#40;FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; es marcador de hipertensi&#243;n intraglomerular y factor de riesgo tanto de inicio como de progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el tiempo&#44; los cambios funcionales y estructurales en la nefrona conducir&#225;n a modificaciones hemodin&#225;micas&#44; proliferaci&#243;n e hipertrofia celular&#44; aparici&#243;n de albuminuria y proteinuria en fases intermedias hasta la ERC&#44; como podemos observar en el siguiente esquema&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio 1&#46; Hipertrofia renal e hiperfiltraci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento del tama&#241;o renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento del FGe&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio 2&#46; Lesi&#243;n renal sin evidencia cl&#237;nica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Engrosamiento de las membranas basales y aumento del volumen mesangial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patrones histol&#243;gicos diversos en la DM2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microalbuminuria intermitente&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio 3&#46; Nefropat&#237;a diab&#233;tica intermitente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microalbuminuria persistente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio de la HTA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin reducci&#243;n del FGe&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio 4&#46; Nefropat&#237;a diab&#233;tica establecida&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de proteinuria o macroalbuminuria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HTA en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comienza la p&#233;rdida de FGe&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones histol&#243;gicas caracter&#237;sticas&#58; glomeruloesclerosis diab&#233;tica&#44; fibrosis intersticial&#44; atrofia tubular&#44; hialinosis arteriolar&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio 5&#46; Insuficiencia renal&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida progresiva del FGe&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HTA y retinopat&#237;a diab&#233;tica presentes de forma casi constante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a ur&#233;mica y complicaciones asociadas&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>A podemos apreciar las modificaciones en la nefrona que se producen en la DKD&#44; tanto a nivel intraglomerular como a nivel vascular &#40;arteriolas aferente y eferente&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; es frecuente el &#171;fenotipo no protein&#250;rico&#187;&#44; esto es&#44; la progresi&#243;n a ERC sin desarrollar proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Control gluc&#233;mico en los pacientes con enfermedad renal diab&#233;tica&#46; Importancia de los nuevos antidiab&#233;ticos orales</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales gu&#237;as recomiendan un control gluc&#233;mico individualizado en los pacientes con ERC&#46; Como ejemplo&#44; la Asociaci&#243;n Americana de Diabetes &#40;ADA&#41; en su &#250;ltima revisi&#243;n recomienda un objetivo de HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#37; para pacientes con presencia de comorbilidades incluida la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las gu&#237;as de la Fundaci&#243;n Nacional de Ri&#241;&#243;n &#40;gu&#237;as KDOQI&#41; recomiendan un objetivo de control de HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37; en los pacientes que presenten alto riesgo de hipoglucemia&#44; escasa expectativa de vida y comorbilidades incluida la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s all&#225; del control gluc&#233;mico y de la HTA&#44; solo la inhibici&#243;n del SRAA ha demostrado efecto renoprotector&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la aparici&#243;n de nuevos f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos &#40;ADO&#41; como los inhibidores del enzima dipeptidil peptidasa-4 &#40;iDPP4&#41;&#44; los agonistas del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1 &#40;arGLP1&#41; y los inhibidores del cotransportador de sodio&#47;glucosa &#40;iSGLT2&#41;&#44; con efectos m&#225;s all&#225; del control gluc&#233;mico &#40;control de peso&#44; efecto antihipertensivo e hipouricemiante&#41;&#44; ha supuesto un beneficio tanto en la enfermedad macro como microvascular del paciente con DM2&#46; Los tres grupos farmacol&#243;gicos muestran un elevado perfil de seguridad que los sit&#250;a como f&#225;rmacos de elecci&#243;n en la DKD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer las definiciones as&#237; como los desenlaces a nivel renal de los principales estudios con ADO en la DKD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n renal normal&#58; FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; excreci&#243;n alb&#250;mina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d o UAR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g confirmado en 3 determinaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con enfermedad renal&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con microalbuminuria &#40;30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; o UAR 30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macroalbuminuria definida como excreci&#243;n albumina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d o UAR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g confirmado en 3 determinaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma manera&#44; los desenlaces primarios en ensayos cl&#237;nicos est&#225;n referidos a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duplicaci&#243;n de los niveles de creatinina basal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ERC&#58; FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante 3 meses o m&#225;s&#44; necesidad de TRS o trasplante renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muerte &#40;cualquier causa&#44; muerte cardiovascular&#44; muerte s&#250;bita&#41;&#44; infarto no fatal o ictus&#46;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y los desenlaces secundarios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio&#44; progresi&#243;n o regresi&#243;n de microalbuminuria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valor UAR al final del tratamiento o cambio entre el inicio y el final de tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aclaramiento de creatinina &#40;CrCl&#41; o FGe al final del tratamiento o cambio entre el inicio y el final de tratamiento y cambio en el FGe al a&#241;o de seguimiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>B aparecen representados los distintos niveles de actuaci&#243;n de los nuevos ADO que han demostrado protecci&#243;n renal&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Inhibidores de la alfa-glucosidasa</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Miglitol y acarbosa</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retrasan la absorci&#243;n de los hidratos de carbono complejos a nivel intestinal&#44; disminuyendo el pico gluc&#233;mico posprandial&#46; Est&#225;n contraindicados en ERC estadio 4&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Sulfonilureas</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sulfonilureas est&#225;n contraindicadas en caso de insuficiencia renal grave&#46; Sus principales efectos secundarios son las hipoglucemias&#44; que pueden ser graves&#44; as&#237; como el aumento de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Meglitinidas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Repaglinida y nateglinida</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas tienen una vida media breve&#46; Repaglinida es m&#225;s potente&#59; se elimina por v&#237;a biliar&#44; por lo que se puede usar en cualquier grado de ERC y en di&#225;lisis&#46; Nateglinida&#44; pese a tener metabolismo hep&#225;tico&#44; forma metabolitos activos que se depuran a nivel renal&#44; por lo que no se recomienda en la ERC&#46; El principal efecto secundario de ambas es la hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tiazolidindionas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pioglitazona</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insulinosensibilizante mediante el est&#237;mulo de captaci&#243;n de glucosa por el m&#250;sculo y el tejido adiposo&#46; Disminuye la neoglucog&#233;nesis y la s&#237;ntesis de &#225;cidos grasos a nivel hep&#225;tico&#46; Tiene metabolismo hep&#225;tico y excreci&#243;n fecal&#44; por lo que no est&#225; contraindicada en ERC&#46; Sus principales efectos adversos son la retenci&#243;n h&#237;drica&#44; desaconsejando su uso en insuficiencia cardiaca y hep&#225;tica&#44; las fracturas &#243;seas distales en mujeres y el controvertido aumento de incidencia de c&#225;ncer vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Biguanidas</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Metformina</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobada por la FDA en 1973&#44; no fue hasta 2016 cuando se revisaron las alertas sobre su uso en la ERC&#44; concluy&#233;ndose que es segura en pacientes con ERC leve o moderada&#44; ajustada a cifras de FGe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre el uso de metformina en pacientes con ERC moderada o severa e insuficiencia cardiaca o hepatopat&#237;a cr&#243;nica mostr&#243; reducci&#243;n de todas las causas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los datos relativos a riesgo de acidosis l&#225;ctica en pacientes con ERC son limitados&#44; pero el riesgo global es bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Inhibidores del enzima dipeptidil peptidasa-4</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los iDPP4 son una opci&#243;n de tratamiento segura&#44; efectiva y eficaz&#44; con bajo riesgo de hipoglucemias y escasos efectos secundarios&#46; El receptor de DPP4 se expresa en varios segmentos de la nefrona y en el t&#250;bulo intersticial &#40;segmentos S1-S3&#41;&#44; con efectos antiinflamatorios&#44; activaci&#243;n del sistema inmune&#44; regulaci&#243;n de la sal y de la fibrosis renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; Las 5 mol&#233;culas reducen la HbA1c en torno al 0&#44;5&#37; en pacientes con ERC estadios 3-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y disminuyen la excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina&#44; de forma independiente de la presi&#243;n arterial o del control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Sitagliptina</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue el primer iDPP4 comercializado en 2006&#46; Con un 80&#37; de eliminaci&#243;n renal&#44; precisa ajuste de dosis hasta 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d para FGe entre 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d para FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del posible efecto beneficioso de sitagliptina sobre el ri&#241;&#243;n proceden en su mayor parte de estudios observacionales no controlados&#46; Arjona Ferreira et al&#46; aleatorizaron a 426 pacientes durante 54 semanas a recibir sitagliptina&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para insuficiencia renal moderada o 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para insuficiencia renal severa&#44; o a recibir glipizida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El descenso en HbA1c fue del 0&#44;8 y 0&#44;6&#37; para sitagliptina&#47;glipizida&#46; El objetivo combinado de descenso HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#37; sin aumento ponderal o hipoglucemias se alcanz&#243; en un 37&#44;5&#37; vs&#46; 14&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#46; Tanto el descenso de FGe &#40;3&#44;9 vs&#46; 3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; como el porcentaje de pacientes que desarrollaron insuficiencia renal &#40;18&#44;8&#37; vs&#46; 11&#44;0&#37;&#41; fueron similares en ambos grupos&#46; Otro peque&#241;o estudio con 36 sujetos&#44; 6 meses&#44; sitagliptina &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; disminuy&#243; la HbA1c un 0&#44;7&#37; y el UAR&#44; tanto en normo como en micro y macroalbuminuria&#44; sin cambios en el FGe&#46; En otro estudio aleatorizado con 85 pacientes asignados a sitagliptina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vs&#46; otros ADO&#44; solamente sitagliptina redujo el UAR en sujetos con normoalbuminuria&#44; poniendo de manifiesto un potencial efecto preventivo y protector desde etapas iniciales de la DKD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el estudio TECOS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes after Treatment with Sitagliptin&#41;</span>&#44; dise&#241;ado para evaluar el efecto de sitagliptina sobre el pron&#243;stico cardiovascular del paciente diab&#233;tico con enfermedad cardiovascular&#44; sitagliptina fue no inferior a placebo en el objetivo primario &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93;&#58; 0&#44;98&#59; intervalo de confianza al 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93; 0&#44;88-1&#44;09&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Tras estratificar a los pacientes por funci&#243;n renal&#44; a medida que disminu&#237;a el FGe aumentaban los eventos cardiovasculares&#44; con un HR ajustado para estadios 2&#44; 3a y 3b frente al estadio 1 de 0&#44;93 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;82-1&#44;06&#41;&#44; 1&#44;28 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;10-1&#44;49&#41; y 1&#44;39 &#40;IC 95&#37;&#58;1&#44;13-1&#44;72&#41;&#44; respectivamente&#46; El descenso en la funci&#243;n renal fue similar en ambos grupos&#44; con un descenso marginal pero constante &#40;&#8722;1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; en el grupo tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Linagliptina</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el de menor eliminaci&#243;n renal&#44; no precisando ajuste de dosis en ERC&#46; Actualmente est&#225;n en marcha dos estudios&#44; el CARMELINA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;CArdiovascular and Renal Microvascular outcomE study with LINAgliptin in patients with type 2 diabetes mellitus&#41;</span> vs&#46; placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y el CAROLINA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;CARdiovascular outcome study of LINAgliptin versus glimepiride in early type 2 diabetes&#41;</span> vs&#46; glimepirida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; cuyos resultados se conocer&#225;n entre el 2018 y 2020&#46; Un 60&#37; de los pacientes incluidos tienen FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el 15&#37; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En un metaan&#225;lisis de tres estudios vs&#46; placebo&#44; de 24 semanas de duraci&#243;n&#44; linagliptina redujo la HbA1c de forma consistente en todos los estadios de funci&#243;n renal&#58; 0&#44;63&#37; para FGe normal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; 0&#44;67&#37; para FGe entre 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 0&#44;53&#37; para FGe entre 30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; permaneciendo estable la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En un estudio de Groop et al&#46; en fase III con linagliptina a&#241;adida al tratamiento convencional en diab&#233;ticos tratados con inhibidores del SRAA&#44; el porcentaje de cambio en la curva UAR fue del 32&#37; con linagliptina vs&#46; 6&#37; con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; datos no confirmados en el MARLINA-T2D <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Modification of Albuminuria in Type 2 Diabetes Subjects with Renal Disease with LINAgliptin&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; donde el cambio fue de &#8722;11&#44;0&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; &#8722;16&#44;8 a &#8722;4&#44;7&#41; con linagliptina y &#8722;5&#44;1&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; &#8722;11&#44;4 a 1&#44;6&#41; con placebo&#44; una diferencia global de &#8722;6&#44;0&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; &#8722;15&#44;0 a 3&#44;0&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1954&#41;&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Saxagliptina</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de saxagliptina es necesario disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada&#47;severa &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#46; Esta dosis est&#225; aprobada en EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46; para pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; pero no en Europa&#46; El estudio SAVOR-TIMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;The Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus trial&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; dise&#241;ado para evaluar la seguridad cardiovascular de saxagliptina&#44; demostr&#243; no inferioridad frente a placebo en el objetivo primario &#40;HR 1&#44;00&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;89-1&#44;12&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En un an&#225;lisis post hoc&#44; saxagliptina demostr&#243; una mejor&#237;a en el UAR para todas las categor&#237;as&#44; desde normo&#44; micro y macroalbuminuria &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; sin variaciones en el FGe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Alogliptina</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de alogliptina la dosis debe ajustarse a funci&#243;n renal&#58; 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d para ERC estadio 3 o 6&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d para estadios 4-5&#46; En el estudio EXAMINE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Cardiovascular Mortality in Patients with Type 2 Diabetes and Recent Acute Coronary Syndromes&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; dise&#241;ado como un estudio de no inferioridad en pacientes diab&#233;ticos con un evento isqu&#233;mico cardiaco en los 15-90 d&#237;as previos&#44; alogliptina fue no inferior a placebo para el objetivo primario &#40;HR 0&#44;96&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;96-1&#44;16&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; con similares modificaciones en el FGe y necesidad de di&#225;lisis&#46; Un 29&#37; de los pacientes ten&#237;an FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Vildagliptina</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vildagliptina precisa de ajuste de dosis con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Vildagliptina no tiene estudios de seguridad cardiovascular&#46; Un an&#225;lisis retrospectivo del estudio GALIANT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;GALIn the retrospective analysis of the GALvus In Addition to metformin versus TZD&#47;metformin in T2DM&#41;</span>&#44; demostr&#243; que la eficacia y seguridad de vildagliptina frente a metformina en pacientes con FGe entre 50 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue similar a aquellos con funci&#243;n renal conservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Lukashevich et al&#46;&#44; tras aleatorizar a 515 pacientes con ERC moderada &#40;FGe entre 30 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; o severa &#40;FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; a recibir vildagliptina o placebo&#44; obtuvieron similar descenso de HbA1c &#40;&#8722;0&#44;5&#37; vs&#46; &#8722;0&#44;6&#37;&#41; sin aumento de hipoglucemias ni mayor deterioro del FGe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Agonistas del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1 &#40;arGLP1&#41;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los arGLP1 act&#250;an aumentando la secreci&#243;n de insulina&#44; inhibiendo la secreci&#243;n de glucag&#243;n por las c&#233;lulas alfa-pancre&#225;ticas&#44; enlenteciendo el vaciado g&#225;strico e induciendo saciedad&#46; Inicialmente su uso se asoci&#243; con un empeoramiento de la funci&#243;n renal&#44; bien debido a los efectos secundarios gastrointestinales&#44; o bien en pacientes con insuficiencia cardiaca&#44; pancreatitis&#44; infecciones o uso concomitante de diur&#233;ticos&#44; inhibidores de la enzima conversora de angiotensina &#40;IECA&#41; o antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El receptor del GLP1 se expresa casi exclusivamente a nivel del &#225;rbol vascular renal&#46; Mediante la reducci&#243;n en la actividad del NHE3 &#40;contransportador sodio&#47;hidr&#243;geno&#41; v&#237;a PKA &#40;los iDPP4 lo inhiben v&#237;a tirosina kinasa A &#91;TKA&#93;&#41; aumentan la natriureis y la diuresis osm&#243;tica&#46; V&#237;a receptor GLP1 reducen la resistencia de la arteriola aferente y aumentan la de la eferente&#44; disminuyen la presi&#243;n hidrost&#225;tica en la c&#225;psula de Bowman y la aumentan a nivel glomerular&#59; tambi&#233;n act&#250;an v&#237;a &#243;xido n&#237;trico &#40;ON&#41; y otros factores vasculares mediadores de la hiperfiltraci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente los arGLP1 aprobados por la FDA&#47;EMEA son liraglutida&#44; lixisenatida&#44; exenatida LAR&#44; albiglutida y dulaglutida&#46; Los tres primeros tienen finalizados sus estudios de seguridad cardiovascular&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Lixisenatida</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lixisenatida no requiere ajuste de dosis para FGe entre 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; se recomienda monitorizaci&#243;n para FGe entre 30-59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y est&#225; contraindicada para FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio ELIXA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> lixisenatida frente al tratamiento habitual no aument&#243; la incidencia de eventos cardiovasculares &#40;13&#44;4&#37; vs&#46; 13&#44;2&#37;&#44; &#91;HR 1&#44;02&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;89-1&#44;17&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#93;&#41;&#46; En un suban&#225;lisis del estudio ELIXA&#44; lisixenatida no mejor&#243; de forma significativa ni los niveles de microalbuminuria ni el FGe&#46; Aunque inicialmente se observ&#243; beneficio en la rama tratamiento &#40;24&#37; vs&#46; 34&#37;&#41;&#44; fundamentalmente en pacientes en tratamiento con f&#225;rmacos que inhiben el SRAA&#44; tras ajustar por niveles basales y a 3 meses de HbA1c&#44; la reducci&#243;n no alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41;&#46; Est&#225; en marcha el estudio ELIXIRS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Effect of LIXIsenatide on the Renal System&#41;</span> para evaluar su comportamiento sobre la funci&#243;n renal y los biomarcadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Liraglutida</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Liraglutida no precisa ajuste de dosis en ning&#250;n estadio de ERC&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio LEADER <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Liraglutide Effect and Action in Diabetes&#58; Evaluation of Cardiovascular Outcome Results&#41;</span>&#44; liraglutida fue superior a placebo en el desenlace primario &#40;HR 0&#44;87&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;78-0&#44;97&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En un an&#225;lisis secundario para evaluar el pron&#243;stico a nivel renal&#44; el desenlace combinado que consist&#237;a en macroalbuminuria persistente o de nueva aparici&#243;n&#44; duplicaci&#243;n de los valores de creatinina s&#233;rica&#44; ERC terminal o muerte por causa renal fue claramente favorable a liraglutida &#40;HR 0&#44;78&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;67-0&#44;92&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; El beneficio se observ&#243; fundamentalmente a expensas de la reducci&#243;n en la macroalbuminuria &#40;HR 0&#44;74&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;60-0&#44;91&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; Las cifras de FGe mejoraron&#44; fundamentalmente para FGe basal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sin aumento de los eventos adversos&#46; El mecanismo de protecci&#243;n renal parece ser multifactorial&#44; implicando tanto el control gluc&#233;mico&#44; la presi&#243;n arterial como la p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Exenatida LAR</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exenatida LAR no est&#225; indicada para FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el EXSCEL <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in T2D&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; exenatida LAR fue no inferior a placebo en el objetivo cardiovascular&#46; El pron&#243;stico a nivel renal no estaba preespecificado en el estudio&#44; los datos de normo&#44; macro y microalbuminuria fueron similares en ambas ramas&#46; Comparado con glimepirida&#44; que no tiene efecto sobre microalbuminuria&#44; el tratamiento con exenatida LAR en 31 pacientes diab&#233;ticos con microalbuminuria result&#243; en un descenso del 38&#37; en UAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Dulaglutida</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dulaglutida no precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal&#46; Est&#225; en marcha el estudio AWARD-7 para evaluar la eficacia y seguridad de dulaglutida vs&#46; insulina glargina en el control gluc&#233;mico y la protecci&#243;n renal en pacientes con ERC estadios 3 y 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa &#40;iSGLT2&#41;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente est&#225;n aprobados en Europa dapagliflozina&#44; empagliflozina y canagliflozina&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones de hiperglucemia&#44; como respuesta adaptativa se produce una sobreexpresi&#243;n &#40;36&#37;&#41; en los receptores SGLT2&#44; que implica mayor reabsorci&#243;n de glucosa en el t&#250;bulo contorneado proximal&#46; Con su bloqueo&#44; disminuye la hiperfiltraci&#243;n renal y la hipertensi&#243;n intraglomerular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; Este mecanismo de acci&#243;n da lugar a un descenso inicial del FGe con recuperaci&#243;n ad integrum en 12 semanas&#46; Es esperable una atenuaci&#243;n de los efectos glucos&#250;ricos y de la p&#233;rdida de peso en pacientes con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por el contrario&#44; tanto la disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial como los efectos albumin&#250;ricos est&#225;n conservados y quiz&#225; exagerados en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La reducci&#243;n en la HbA1c &#40;&#8722;0&#44;5&#37; a &#8722;0&#44;7&#37;&#41; se ve reducida en pacientes con FGe entre 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;&#8722;0&#44;4&#37;&#41;&#46; No se recomienda su uso de forma concomitante con diur&#233;ticos de asa o en pacientes con patolog&#237;as que conlleven depleci&#243;n de volumen&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Dapagliflozina</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue el primero en comercializarse en Espa&#241;a&#46; Tiene en marcha un estudio de seguridad cardiovascular&#44; el DECLARE-TIMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Dapagliflozin Effect on CardiovascuLAR Events&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; cuyos resultados conoceremos a lo largo de 2018&#44; y el DAPA-CKD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A Study to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on Renal Outcomes and Cardiovascular Mortality in Patients with Chronic Kidney Disease&#41;</span>&#46; No se recomienda su inicio si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; no est&#225; indicado su inicio con FGe entre 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y est&#225; contraindicado con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Empagliflozina</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue el segundo en comercializarse en Espa&#241;a&#46; En el EMPA-REG OUTCOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; empagliflozina redujo significativamente un 39&#37; el riesgo de aparici&#243;n o empeoramiento de la enfermedad renal en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida&#44; resultados que se mantuvieron en un an&#225;lisis post hoc en el subgrupo de pacientes con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y&#47;o macroalbuminuria &#40;UAR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g&#41;&#46; Otros resultados fueron&#58; reducci&#243;n del 55&#37; en el inicio de TRS&#44; reducci&#243;n del 44&#37; en la duplicaci&#243;n del valor de creatinina combinado con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y reducci&#243;n del 38&#37; en la progresi&#243;n a macroalbuminuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; No requiere ajuste de dosis si FGe es igual o superior a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Su uso hay que evitarlo o suspenderlo en pacientes con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Canagliflozina</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue el tercer f&#225;rmaco de esta familia en comercializarse&#46; Los resultados del CANVAS&#44; CANVAS-R <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> han evidenciado un efecto beneficioso de canagliflozina con respecto a la progresi&#243;n a albuminuria &#40;HR 0&#44;73&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;67-0&#44;79&#41; y en el objetivo compuesto de un 40&#37; de reducci&#243;n del FGe&#44; necesidad de TRS y muerte por causa renal &#40;HR 0&#44;60&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;47-0&#44;77&#41;&#44; lo que pone de manifiesto&#44; al igual que con empagliflozina&#44; un efecto protector sobre el ri&#241;&#243;n de esta familia terap&#233;utica&#46; Actualmente est&#225; en marcha el CREDENCE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;the Canagliflozin on Renal and Cardiovascular Outcomes in Participants with Diabetic Nephropathy&#41;</span>&#44; que eval&#250;a el potencial efecto protector de canagliflozina sobre la progresi&#243;n de la enfermedad renal del diab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; No requiere ajuste de dosis si FGe es igual o superior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; s&#237; para FGe entre 45-59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y se recomienda evitar su uso y suspender en pacientes con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de forma persistente&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Insulina</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulina end&#243;gena se degrada a nivel hep&#225;tico&#44; sin embargo&#44; la insulina ex&#243;gena lo hace a nivel renal&#44; filtr&#225;ndose en el glom&#233;rulo y reabsorbi&#233;ndose en el t&#250;bulo contorneado proximal&#46; Su aclaramiento disminuye en paralelo al FGe&#44; lo que hace que a medida que progresa la enfermedad renal disminuyan las necesidades de insulina&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulina es el tratamiento de elecci&#243;n en pacientes con ERC y en di&#225;lisis&#46; El tratamiento deber&#225; ser individualizado&#44; ajustando la dosis seg&#250;n necesidades e incluso suspendi&#233;ndola <span class="elsevierStyleItalic">&#40;burnt-out diabetes&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado un documento de consenso de insulinizaci&#243;n en el paciente con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; En el mismo&#44; se recomienda reducir un 25&#37; la dosis hasta FGe entre 60 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y reducirla un 50&#37; si baja de este valor&#46; Seg&#250;n peso corporal&#44; para FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> la dosis inicial ser&#225; de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&#47;d&#44; de 0&#44;3-0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&#47;d para FGe entre 60 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&#47;d para FGe inferior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los an&#225;logos de insulina basales &#40;glargina&#44; detemir&#44; degludec&#41; y r&#225;pida &#40;aspart&#44; lispro&#44; glulisina&#41; inducen menos hipoglucemias que las insulinas humanas &#40;insulina NPH o regular&#41;&#46; No hay diferencias significativas entre la dosis de insulina aspart para todos los niveles de FGe&#46; Sin embargo&#44; es recomendable una peque&#241;a reducci&#243;n para insulina lispro en FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Entre las insulinas basales&#44; la insulina glargina es segura&#44; eficaz y con una vida media estable en pacientes con ERC&#46; Kulozik y Hasslacher han reportado la necesidad de ajuste de dosis en torno al 27 y 30&#37; tanto para insulina glargina como para insulina detemir en FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Insulina degludec no presenta diferencias ni en la absorci&#243;n ni en el aclaramiento en sujetos con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las dosis recomendadas para los diferentes antidiab&#233;ticos en la ERC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones FDA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin contraindicaciones<br>FGe anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30-45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendaci&#243;n inicio tratamiento<br>Riesgo&#47;beneficio para continuar tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contraindicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retirar tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad hep&#225;tica&#44; alcoholismo&#44; insuficiencia cardiaca<br>El paciente se va a someter a prueba de imagen con contraste yodado y FGe entre 30-60 mL&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis recomendada para insuficiencia renal<br>FGe &#40;mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Biguanidas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metformina</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No precisa ajuste de dosis si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No iniciar o valorar riesgo&#47;beneficio si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suspender si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sulfonilureas de 2&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">generaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glipizida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glimepirida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Iniciar de forma conservadora a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gliburida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Meglitinidas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Repaglinida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Iniciar de forma conservadora a dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en cada comida si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nateglinida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Iniciar de forma conservadora a dosis de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en cada comida si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiazolidindionas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pioglitazona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rosiglitazona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores de alfa-glucosidasa</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acarbosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miglitol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Agonistas parciales del receptor GLP1</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exenatida LAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendado con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Liraglutida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lixisenatida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis para FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60-89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>No requiere ajuste de dosis para FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero los pacientes deben monitorizarse por si aparecen efectos adversos o existe un deterioro de la funci&#243;n renal<br>Existe poca experiencia cl&#237;nica con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; los pacientes deben monitorizarse por si aparecen efectos adversos o existe un deterioro de la funci&#243;n renal<br>Evitar si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Albiglutida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se requiere ajuste de dosis para FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15-89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dulaglutida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se requiere ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores de DPP4</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sitagliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saxagliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vildagliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 mg cada 24 horas si FGe &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>50 mg cada 24 horas si FGe&#61;30-60 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>25 mg cada 24 horas si FGe&#60; 30 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linagliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alogliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>6&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores del SGLT2</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Canagliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No requiere ajuste de dosis si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45-59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>Evitar su uso y suspender en pacientes con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 de forma persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dapagliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar iniciarlo si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>No recomendado con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>Contraindicado con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Empagliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se requiere ajuste de dosis si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>Evitar su uso y suspender en pacientes con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de forma persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Insulina</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Basales&#58; glargina&#44; detemir&#44; degludec&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducir 25&#37; si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pandriales&#58; lispro&#44; aspart&#44; glulisina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducir 50&#37; si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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