En la gestión clínica de un hospital el manejo de los ingresos y estancias hospitalarias constituye un aspecto clave en la programación y actividad diaria del centro. Durante la última década el crecimiento de la esperanza de vida y del número de enfermedades crónicas ha incrementado la demanda asistencial y, con ello, la atención hospitalaria1,2. Este aumento de la complejidad médica y quirúrgica se refleja en la necesidad creciente del recurso de cama/ingreso hospitalario, así como de la especificidad de los cuidados otorgados3,4.

En los programas de calidad asistencial uno de los objetivos principales es supervisar la adecuación en la utilización de recursos sanitarios y su optimización para proporcionar los servicios y cuidados requeridos, especialmente en situaciones críticas (p. ej., ante la falta de camas hospitalarias y muchos pacientes pendientes de ingreso en urgencias). Consecuentemente, una acción que nos puede ayudar a la gestión clínica es identificar la tasa de adecuación de ingresos y estancias hospitalarias, objetivo que históricamente se había llevado a cabo mediante el juicio clínico de unos revisores; médicos, enfermeras o personal externo formado. Esta metodología constaba de una baja fiabilidad, posiblemente debido a los juicios subjetivos de los revisores, situación que desembocó en el desarrollo de instrumentos protocolizados con una metodología y criterios descritos5.

Existen distintas experiencias publicadas en la literatura en las que aplicar herramientas validadas proporcionan información sobre la adecuación o inadecuación de los ingresos hospitalarios y las estancias prolongadas como el cuestionario AdeQhos®, el Oxford Bed Study Instrument (OBSI), y otros menos empleados como el Intensity Severity Discharge Criteria Set (ISD), el Delay Tool, el Managed Care Appropriateness Protocol (MCAP), el Standardized Medreview Instrument (SMI) y el Level of Care Criteria. Aunque la organización, número y contenido de los criterios valorados son diferentes en cada instrumento, así como su aplicabilidad a distintos grupos de población, comparten su diseño basado en variables que ponen el foco en el estado clínico del paciente y en la intensidad de cuidados de enfermería y la asistencia médica requerida6–11.

Sin embargo, la herramienta más conocida y utilizada es el Appropriateness Evaluation Protocol o AEP. Fue descrita en 1981 por Gertman et al.12 y consta de una serie de criterios o ítems, donde se valoran el estado clínico del paciente y la intensidad de los servicios médicos y de los cuidados de enfermería que precisa. Diversos estudios han establecido el AEP como un instrumento válido y fiable13,14. Desde su aparición y debido a su extensa utilización fueron desarrolladas diferentes versiones: la adaptación pediátrica Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol (PAEP), el Surgical Appropriateness Evaluation Protocol (SAEP) en paciente quirúrgico, el Community Hospital Appropriateness Evaluatión Protocol (CHAEP) para valorar los cuidados intermedios, la versión europea del Appropriateness Evaluatión Protocol (EU-AEP)15 y la versión española16. No obstante, su capacidad de predicción en la mortalidad a corto plazo es limitada e incluso se ha desaconsejado su uso para evaluar la idoneidad de la admisión del paciente17. Por otro lado, los cambios en los criterios de hospitalización por el desarrollo de programas de ambulatorización o procesos innovadores como la hospitalización domiciliaria plantean que probablemente el AEP debería adaptarse a la nueva realidad asistencial de nuestro entorno hospitalario.

El objetivo principal de este estudio consistió en adaptar el instrumento AEP para analizar la adecuación de los ingresos y las estancias hospitalarias en nuestra realidad asistencial.

La muestra final del panel de expertos fue conformada por 15 participantes: 5 profesionales dedicados a la gestión clínica, 5 enfermeros y 5 médicos tanto de especialidades médicas como quirúrgicas. Participaron un total de 5 mujeres y 10 varones, todos ellos con más de 15 años vinculados al centro de los cuales como mínimo 7 fueron de práctica asistencial.

Los expertos aportaron 19 ítems adicionales al formulario inicial de 61 ítems, llegando a un formulario de 80 ítems al finalizar la primera ronda. Se añadieron ítems en las cuatro dimensiones: 9 ítems para la dimensión I (admisiones adecuadas), 6 nuevos ítems para la dimensión II (causas de admisiones inadecuadas), uno nuevo ítem para la dimensión III (causas de estancias adecuadas) y 3 ítems para la dimensión IV (causas de estancias inadecuadas). No se observaron diferencias relevantes entre las medias y las desviaciones estándar entre las rondas 2 y 3. Las medias estándar mostraron un tamaño del efecto pequeño en 60 ítems, mediano en 17 ítems y grande en 3 ítems (tabla 1).

Finalmente, el cuestionario resultante se compuso de 47 ítems que obtuvieron de manera consistente una puntuación media igual o superior a 3 al finalizar la tercera ronda (tabla 2)23. Hubo una reducción de ítems en todas las dimensiones entre el formulario inicial de la ronda 1 y la propuesta final de cuestionario. El número de ítems de la dimensión I se redujo de 25 a 17 ítems, la dimensión II de 16 a 5 ítems, dimensión III de 26 a 15 ítems y en la dimensión IV de 13 a 10 ítems.

Los resultados del estudio muestran que a partir de los ítems iniciales de las 3 versiones de la AEP y las aportaciones de los expertos se llegó al consenso de un instrumento de 47 ítems que incluía las 4 dimensiones del instrumento original.

El panel de expertos evaluaba los ítems según la premisa de valorar la prioridad/relevancia de cada criterio para la determinación de la adecuación de los ingresos y las estancias hospitalarias en la realidad actual de la asistencia a nuestra población. Los expertos añadieron 19 ítems a la propuesta inicial, lo cual podría suponer que el instrumento AEP no refleja en su totalidad esta realidad.

Si comparamos los ítems seleccionados con otros instrumentos publicados en la literatura observamos que dispone de criterios más específicos para el diagnóstico de la adecuación de ingresos y estancias hospitalarias. Por ejemplo, en el Oxford Bed Study Instrument (OBSI), que fue desarrollado en los años ochenta basándose en la AEP, se valoran 9 criterios que justifican una estancia adecuada y presenta 16 posibles razones para no ser dado de alta. Pero en vez de basarse en la revisión de historias clínicas su metodología se desarrolla mediante entrevistas con las enfermeras y médicos que asisten al paciente24. Otro ejemplo es el cuestionario AdeQhos®, que fue desarrollado en 2002 a partir del AEP y el OBSI y se diseñó para que fuera administrado por los propios clínicos durante el pase de visita a pie de cama. Su tiempo promedio de cumplimentación es de 1min y en él se valoran 7 criterios que justifican una estancia adecuada y 7 posibles causas de estancia inadecuada. El AdeQhos®, por tanto, es un instrumento útil para valoraciones rápidas del porcentaje de utilización inadecuada de la ocupación de las camas en los servicios clínicos, aunque no tanto para identificar sus causas25.

Un aspecto muy favorable en la utilización del AEP es que este consta de una extensa lista de posibles causas de ingreso y/u hospitalización inapropiados, lo que permite la planificación de intervenciones para una gestión más eficiente.

Este estudio aporta una actualización de una herramienta que podía ser muy útil en nuestro entorno hospitalario, sobre todo en épocas de gran presión hospitalaria para ingresar pacientes. La fortaleza de este estudio reside en la utilización de un método de consenso de expertos (Delphi) ampliamente testado y reconocido como válido18,26,27 y de un formulario basado en el AEP. A diferencia de otros estudios Delphi28 donde en la primera fase se solicita a los participantes que propongan ítems para elaborar un cuestionario, nosotros utilizamos un instrumento bastamente utilizado y validado como es el AEP. Además, la selección de los participantes ajustada de acuerdo con los criterios de inclusión, con experiencia en gestión hospitalaria y del ámbito de la medicina y enfermería, asegura una visión integral e interdisciplinaria del tema. Este grupo de expertos tuvo una participación excelente con un 100% en las 3 rondas del cuestionario. Sin embargo, nuestro estudio también tiene alguna limitación. En primer lugar, el formulario de la primera ronda se conformó a partir de tres versiones del AEP, alguna de ellas no accesible en español, por lo que se realizó la traducción literal por parte de los investigadores. Por otro lado, la utilización del AEP por parte de gestores alejados de la realidad asistencial podría propiciar un mal uso de esta.

Asimismo, este estudio otorga validez de contenido al instrumento y corresponde al primer paso para la validación de un futuro cuestionario acorde a las características de nuestro centro. Con este cuestionario adaptado se llevaría a cabo una evaluación sistemática para la optimización de la adecuación de ingresos y estancias hospitalarias que conllevaría una serie de beneficios. En primer lugar, la mejora de la calidad asistencial mediante la reducción de procedimientos inadecuados, enfermedades iatrogénicas e infecciones nosocomiales. En segundo lugar, el mantenimiento de la calidad de los servicios hospitalarios en cuanto a indicación, duración, frecuencia y nivel asistencial, ya que la reducción de cuidados se centraría exclusivamente en el uso innecesario o inapropiado, es decir, en la parte de los cuidados que no produce beneficio a los pacientes. Este aspecto sería especialmente beneficioso para evitar la denominada «discapacidad asociada al hospital»; definida como las secuelas propias que una hospitalización prolongada puede conllevar al paciente. Este aspecto afecta especialmente a los enfermos más frágiles, que pierden capacidades en la realización de las actividades básicas de la vida diaria siendo las principales causas la falta de estímulos sensoriales, el reposo y la desnutrición29. Otros beneficios serían el descenso de costes a través de la reducción del uso innecesario de la hospitalización, la accesibilidad a la asistencia sanitaria, procurando reservar los cuidados hospitalarios para quienes es necesario, está indicado y es beneficioso y, por último, la oportunidad para desarrollar protocolos y estándares de atención al paciente que guíen en la toma de decisiones médicas.

No hay ninguna duda de que el siguiente estudio sería evaluar la validez interna y externa del cuestionario modificado mediante el consenso de expertos en la evaluación de la adecuación de ingresos y estancias hospitalarias con alta experiencia clínica, y ver cómo este se comporta con una cohorte numerosa. Nuestro grupo ya ha diseñado este proceso de análisis el cual tendría más valor en el contexto de un estudio multicéntrico.

El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación de referencia (REF: PI-19-228).

Número de registro en el Comité de ética de la Investigación de Referencia: PI-19-228

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.