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Casi 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años después, más de 200.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>procedimientos de TAVI se han realizado en más de 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros que utilizan prótesis aórticas transcatéter balón-expandibles y autoexpandibles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el registro español un total de 1.586<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes fueron tratados con TAVI de 2009 a 2015, reflejando un aumento exponencial en los últimos años. De estos procedimientos, un 85,3% se realizaron vía transfemoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, un 52% con prótesis balón expandible Edwards, el 41% con prótesis autoexpandible Corevalve, y un 7% con otras válvulas de tercera generación (Lotus, Simetis, Direct Flow y Pórtico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En cuanto a los resultados, en un 94% se realizó el procedimiento con éxito, el 5,9% presentaron algún evento adverso (infarto, ictus, complicación vascular, conversión a cirugía) y la mortalidad intrahospitalaria fue del 3,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se han superado muchos de los problemas de la fase pionera de esta terapia. Aunque todavía se indica principalmente para pacientes de alto riesgo, el foco del desarrollo se ha desplazado ahora a una mayor durabilidad y seguridad, que permite el tratamiento de pacientes de riesgo bajo-intermedio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evaluación de pacientes para el implante de la válvula aórtica transcatéter</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento precoz de la EA sintomática es altamente recomendado dado el mal pronóstico cuando aparecen los síntomas (disnea, síncope, angina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El diagnóstico de la enfermedad valvular aórtica grave debe estar basado en una integración de los síntomas clínicos y de los índices ecocardiográficos. La ecocardiografía es la modalidad de imagen de elección para valorar la gravedad de la EA, así como la presencia de otras valvulopatías (insuficiencia mitral), la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI), la presión pulmonar, y el grosor de la pared del VI. La medición con Doppler del gradiente transaórtico es la técnica preferida para valorar la gravedad de la EA (gradiente medio transaórtico ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o velocidad pico ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s). Es importante destacar que no se debe confiar en una sola medición, sino en una combinación de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden definir las siguientes categorías de EA grave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EA de alto gradiente (área de la válvula <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, gradiente medio ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Con estos datos se puede asumir que la EA es grave, independientemente de la FEVI y el flujo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EA de bajo gradiente y bajo flujo con FEVI reducida (área <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, gradiente medio <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y FEVI <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40%). En este contexto, se recomienda la ecocardiografía con dobutamina a dosis bajas para distinguir las EA verdaderamente graves de las EA pseudograves.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EA de bajo gradiente y flujo normal con FEVI preservada (área <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, gradiente medio <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%). Esta modalidad se encuentra típicamente en los ancianos y se asocia con un tamaño ventricular pequeño, hipertrofia marcada del VI y, con frecuencia, antecedentes de hipertensión arterial. El diagnóstico de EA grave en este contexto sigue siendo difícil y requiere una cuidadosa exclusión de los errores de medición.</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiografía de esfuerzo puede proporcionar información pronóstica en los pacientes con EA graves asintomáticos, mediante la evaluación del aumento del gradiente de presión media y el cambio en la función del VI durante el ejercicio.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio previo al procedimiento TAVI se debe valorar adecuadamente el anillo valvular así como los accesos vasculares. Hoy en día la técnica de elección es la tomografía computarizada multicorte (TCMD) debido a su rapidez, disponibilidad y excelente resolución espacial que la hacen muy precisa en la cuantificación del tamaño del anillo y la elección de la prótesis. La TCMD nos permite también el estudio de los accesos vasculares, conocer el calibre de las arterias femorales y el grado de tortuosidad y calcificación de las mismas, pudiendo planificar el mejor acceso en cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Indicaciones actuales del implante de la válvula aórtica transcatéter</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones valvulares aórticas solo deben realizarse en centros con especialidades de Cardiología y Cirugía Cardíaca. Las actuales guías europeas y americanas de práctica clínica otorgan un papel central al equipo cardiológico en la valoración individualizada de los pacientes con EA sintomática y riesgo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>. Dicho equipo debe estar formado por al menos un cardio¿logo cli¿nico, un cardio¿logo intervencionista, un cirujano cardi¿aco y otros profesionales, como especialistas en imagen, anestesistas, internistas o geriatras. Este equipo debe evaluar los riesgos individuales del paciente, la factibilidad técnica del TAVI y el tipo de abordaje más indicado para este grupo de pacientes. Se deben identificar las contraindicaciones clínicas y anatómicas, los candidatos deben tener una expectativa de vida ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> año y probabilidades de mejorar su calidad de vida teniendo en cuenta sus comorbilidades.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone como indicaciones de TAVI:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes de alto riesgo quirúrgico con EuroSCORE logístico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%. No obstante, el EuroSCORE tiende a sobrestimar la mortalidad perioperatoria, por lo que se ha señalado que una puntuación superior al 8% por el sistema de la <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons</span> (STS) podría ser más realista.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados escenarios clínicos, como fragilidad del paciente, aorta de porcelana, historia de irradiación torácica o existencia de injertos aortocoronarios previos, y en ausencia de elevado riesgo quirúrgico, se considera el TAVI como una opción atractiva frente a la sustitución valvular con cirugía convencional.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una actualización de valvulopatías recientemente publicada por la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association/American College of Cardiology</span> se contempla el TAVI como una alternativa razonable a la cirugía convencional en pacientes de riesgo intermedio-bajo. Esta indicación se basa en estudios como SURTAVI (Corevalve) y PARTNER II (Edwards Sapiens XT), que demuestran que el TAVI no es inferior a la cirugía en pacientes de riesgo intermedio (STS 4-8%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>. Recientemente, el estudio NOTION, que comparó TAVI (Corevalve) vs. cirugía en pacientes de bajo riesgo (STS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4), obtuvo en el seguimiento a un año resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por otra parte, el estudio PARTNER II S3i demostró menor mortalidad a los 30 días e incidencia de ictus, en pacientes de riesgo intermedio tratados con TAVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Basándose en estos estudios, ambas prótesis han obtenido recientemente la marca Comunidad Europea (CE) en pacientes de riesgo intermedio, y la prótesis Edwards Sapien<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ha sido autorizada por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> para esta indicación.</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los datos actuales favorecen el TAVI en pacientes ancianos que tienen un bajo riesgo de cirugía, particularmente cuando es posible un acceso transfemoral, la decisión entre TAVI y cirugía convencional siempre debe ser tomada por el equipo multidisciplinar, después de una cuidadosa evaluación integral del paciente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Implante de la válvula aórtica transcatéter: indicaciones especiales</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Insuficiencia aórtica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento percutáneo de la insuficiencia aórtica nativa pura es problemático, debido a que con frecuencia coexiste una alteración de la raíz aórtica y la aorta ascendente, que requieren tratamiento quirúrgico abierto. Además, la ausencia de calcio en la insuficiencia aórtica limita la posibilidad de anclaje adecuado de las prótesis convencionales dentro del anillo valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Válvulas biológicas degeneradas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el gran número de pacientes de más de 65 años con EA que fueron tratados quirúrgicamente con prótesis biológicas, cuya durabilidad es limitada, es frecuente que con el paso del tiempo la prótesis degenere y disfuncione por estenosis o regurgitación. El TAVI es una alternativa terapéutica mucho menos invasiva que la reintervención quirúrgica, que hasta ahora era el tratamiento estándar para las prótesis biológicas degeneradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> (conocido en la literatura anglosajona como <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span>).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Válvula aórtica bicúspide</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La válvula aórtica bicúspide (VAB) es la alteración valvular congénita más frecuente, con una prevalencia estimada del 1-2%. En los estudios iniciales de TAVI, se consideraba la VAB un criterio de exclusión, pero los avances tecnológicos y la mayor experiencia acumulada abren nuevas perspectivas en este campo. Actualmente, se considera la VAB como una contraindicación relativa para TAVI, sobre todo en relación con el mayor riesgo de regurgitación aórtica residual. No obstante, se han publicado series con buenos resultados de pacientes seleccionados con EA y VAB tratados con TAVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EA sintomática grave y enfermedad coronaria aterosclerótica difusa, que no pueden ser revascularizados, no deben ser excluidos para tratamiento por cirugía convencional o TAVI. La intervención coronaria percutánea combinada con TAVI ha demostrado ser una terapia factible, pero se requieren más datos antes de que se pueda hacer una recomendación firme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados y complicaciones del implante de la válvula aórtica transcatéter</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, los resultados de ensayos clínicos aleatorizados (PARTNER) demostraron una mejora de la supervivencia y de la clase funcional al comparar tratamiento médico con TAVI en pacientes inoperables, así como resultados similares que con la sustitución valvular quirúrgica en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. En los últimos años, nuevos ensayos clínicos (PARTNER 2) han confirmado la no inferioridad de TAVI versus cirugía en pacientes con riesgo intermedio, en cuanto a la mortalidad en el seguimiento a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (19,3% vs. 21,1%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 para no inferioridad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La mortalidad en el primer año se relaciona fundamentalmente con el desarrollo de complicaciones, cuya frecuencia y gravedad se han reducido de forma considerable. La supervivencia a largo plazo con el implante de TAVI es aceptable, como muestra el hecho de que en algunas series publicadas más de la mitad de los pacientes sobreviven más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Si bien la principal causa de mortalidad es la cardiovascular en el primer año, en el seguimiento posterior prevalecen otras, como las infecciosas y las neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Complicaciones periprocedimiento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las complicaciones más frecuentes relacionadas con el procedimiento TAVI están las vasculares (disección de arteria ileofemoral, pseudoaneurisma o fuga en la zona de punción), insuficiencia aórtica periprotésica, infarto cerebral y trastornos de la conducción. Todas ellas se asocian con un aumento de la mortalidad, excepto los trastornos de la conducción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción del calibre del catéter de liberación de la válvula hasta 14F (compatible con un calibre mínimo de la arteria de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) ha disminuido drásticamente las complicaciones vasculares y hemorrágicas del procedimiento. La preocupación por la insuficiencia aórtica paravalvular residual ha sido casi eliminada con la llegada de las prótesis de segunda y tercera generación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Sin embargo, continúa siendo elevada la tasa de trastornos de la conducción que requieren implante de marcapasos permanente, especialmente con los dispositivos autoexpandibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Es importante señalar que la enfermedad de la válvula aórtica, incluso sin tratamiento, se asocia con trastornos de la conducción debido a la proximidad anatómica entre el sistema de conducción auriculoventricular y el anillo aórtico. Los estudios observacionales no han detectado una asociación entre la implantación de marcapasos permanente y peores resultados clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de embolia cerebral, relacionada con la fibrilación auricular o la manipulación intravascular durante el procedimiento, ha disminuido desde el comienzo de la era TAVI, al introducir catéteres de menor calibre y mejorar la técnica de navegación del catéter a través de la aorta, lo que ha contribuido a que la indicación se haya ampliado a pacientes con EA de riesgo bajo o intermedio. Se ha impulsado también el desarrollo de dispositivos de protección cerebral, aunque en el momento actual ninguno de ellos ha demostrado reducir la tasa de eventos de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26-29</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones muy infrecuentes pero graves son: oclusión coronaria, rotura del anillo aórtico, malposición de la válvula con embolización a la aorta ascendente o, más raramente, al VI. La rotura del anillo o raíz aórtica es más frecuente con las prótesis balón-expandibles y puede deberse a una sobreestimación del tamaño del anillo o a una distribución muy asimétrica del calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los resultados y complicaciones de las principales prótesis aórticas percutáneas disponibles en el momento actual, según diferentes registros publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30-34</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Complicaciones durante el seguimiento</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de degeneración valvular de estas prótesis es crucial a la hora de extender esta terapia a pacientes de riesgo intermedio-bajo. Los mecanismos que precipitan la degeneración de la bioprótesis no se han dilucidado. En las válvulas quirúrgicas, la calcificación por estrés mecánico, la fijación de glutaraldehído, las reacciones inmunológicas y la aterosclerosis generalizada se han identificado como factores contribuyentes. Aunque mecanismos similares pueden actuar en el deterioro del TAVI, otros factores específicos podrían influir, como la infraexpansión del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> de la válvula y la interacción con las valvas nativas inmovilizadas.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocarditis protésica en el contexto de TAVI es poco frecuente, con una incidencia del 0,3 al 3,4%/paciente/año. El uso de salas híbridas (salas de hemodinámica que reúnen las condiciones de esterilidad de un quirófano) podría ser una medida preventiva eficaz, aunque todavía no hay datos que lo confirmen. Para prevenir la propagación bacteriana hematógena se requiere profilaxis estándar de endocarditis en los pacientes con TAVI, antes de cada intervención dental asociada con la manipulación de la región gingival o periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se ha observado el fenómeno de la reducción del movimiento de los velos aórticos en diferentes tipos de dispositivos (incluyendo bioprótesis quirúrgicas) utilizando tomografías computarizadas de 4 dimensiones y volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>. En todos los casos, la resolución se produjo espontáneamente o después del inicio de la anticoagulación oral. Los casos de pacientes que presentan una trombosis de válvula clínicamente sintomática son raros. Actualmente, la terapia antiplaquetaria recomendada después de TAVI es la doble antiagregación durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, seguida de monoantiagregación indefinidamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. En este contexto, queda por determinar si en algunos pacientes con mayor riesgo de trombosis se debería indicar un tratamiento inicial con un anticoagulante oral después de TAVI.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos actuales se puede afirmar que el TAVI es el tratamiento de elección para los pacientes con EA grave sintomática considerados inoperables o con alto riesgo quirúrgico. Hay datos prometedores en el tratamiento mediante TAVI para pacientes de menor riesgo. Todo parece indicar que a medio plazo el TAVI sustituirá progresivamente a la cirugía convencional en el tratamiento de la mayoría de los pacientes con EA grave.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>"
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\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Éxito<br>% \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IAo postimplante moderada-grave<br>% \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">0-6 \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n
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