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m&#225;s de 200&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>procedimientos de TAVI se han realizado en m&#225;s de 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros que utilizan pr&#243;tesis a&#243;rticas transcat&#233;ter bal&#243;n-expandibles y autoexpandibles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el registro espa&#241;ol un total de 1&#46;586<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes fueron tratados con TAVI de 2009 a 2015&#44; reflejando un aumento exponencial en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; De estos procedimientos&#44; un 85&#44;3&#37; se realizaron v&#237;a transfemoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; un 52&#37; con pr&#243;tesis bal&#243;n expandible Edwards&#44; el 41&#37; con pr&#243;tesis autoexpandible Corevalve&#44; y un 7&#37; con otras v&#225;lvulas de tercera generaci&#243;n &#40;Lotus&#44; Simetis&#44; Direct Flow y P&#243;rtico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cuanto a los resultados&#44; en un 94&#37; se realiz&#243; el procedimiento con &#233;xito&#44; el 5&#44;9&#37; presentaron alg&#250;n evento adverso &#40;infarto&#44; ictus&#44; complicaci&#243;n vascular&#44; conversi&#243;n a cirug&#237;a&#41; y la mortalidad intrahospitalaria fue del 3&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se han superado muchos de los problemas de la fase pionera de esta terapia&#46; Aunque todav&#237;a se indica principalmente para pacientes de alto riesgo&#44; el foco del desarrollo se ha desplazado ahora a una mayor durabilidad y seguridad&#44; que permite el tratamiento de pacientes de riesgo bajo-intermedio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evaluaci&#243;n de pacientes para el implante de la v&#225;lvula a&#243;rtica transcat&#233;ter</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento precoz de la EA sintom&#225;tica es altamente recomendado dado el mal pron&#243;stico cuando aparecen los s&#237;ntomas &#40;disnea&#44; s&#237;ncope&#44; angina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de la enfermedad valvular a&#243;rtica grave debe estar basado en una integraci&#243;n de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos y de los &#237;ndices ecocardiogr&#225;ficos&#46; La ecocardiograf&#237;a es la modalidad de imagen de elecci&#243;n para valorar la gravedad de la EA&#44; as&#237; como la presencia de otras valvulopat&#237;as &#40;insuficiencia mitral&#41;&#44; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41;&#44; la presi&#243;n pulmonar&#44; y el grosor de la pared del VI&#46; La medici&#243;n con Doppler del gradiente transa&#243;rtico es la t&#233;cnica preferida para valorar la gravedad de la EA &#40;gradiente medio transa&#243;rtico &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o velocidad pico &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s&#41;&#46; Es importante destacar que no se debe confiar en una sola medici&#243;n&#44; sino en una combinaci&#243;n de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden definir las siguientes categor&#237;as de EA grave&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EA de alto gradiente &#40;&#225;rea de la v&#225;lvula &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; gradiente medio &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Con estos datos se puede asumir que la EA es grave&#44; independientemente de la FEVI y el flujo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EA de bajo gradiente y bajo flujo con FEVI reducida &#40;&#225;rea &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; gradiente medio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y FEVI &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41;&#46; En este contexto&#44; se recomienda la ecocardiograf&#237;a con dobutamina a dosis bajas para distinguir las EA verdaderamente graves de las EA pseudograves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EA de bajo gradiente y flujo normal con FEVI preservada &#40;&#225;rea &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; gradiente medio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&#46; Esta modalidad se encuentra t&#237;picamente en los ancianos y se asocia con un tama&#241;o ventricular peque&#241;o&#44; hipertrofia marcada del VI y&#44; con frecuencia&#44; antecedentes de hipertensi&#243;n arterial&#46; El diagn&#243;stico de EA grave en este contexto sigue siendo dif&#237;cil y requiere una cuidadosa exclusi&#243;n de los errores de medici&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a de esfuerzo puede proporcionar informaci&#243;n pron&#243;stica en los pacientes con EA graves asintom&#225;ticos&#44; mediante la evaluaci&#243;n del aumento del gradiente de presi&#243;n media y el cambio en la funci&#243;n del VI durante el ejercicio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio previo al procedimiento TAVI se debe valorar adecuadamente el anillo valvular as&#237; como los accesos vasculares&#46; Hoy en d&#237;a la t&#233;cnica de elecci&#243;n es la tomograf&#237;a computarizada multicorte &#40;TCMD&#41; debido a su rapidez&#44; disponibilidad y excelente resoluci&#243;n espacial que la hacen muy precisa en la cuantificaci&#243;n del tama&#241;o del anillo y la elecci&#243;n de la pr&#243;tesis&#46; La TCMD nos permite tambi&#233;n el estudio de los accesos vasculares&#44; conocer el calibre de las arterias femorales y el grado de tortuosidad y calcificaci&#243;n de las mismas&#44; pudiendo planificar el mejor acceso en cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Indicaciones actuales del implante de la v&#225;lvula a&#243;rtica transcat&#233;ter</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones valvulares a&#243;rticas solo deben realizarse en centros con especialidades de Cardiolog&#237;a y Cirug&#237;a Card&#237;aca&#46; Las actuales gu&#237;as europeas y americanas de pr&#225;ctica cl&#237;nica otorgan un papel central al equipo cardiol&#243;gico en la valoraci&#243;n individualizada de los pacientes con EA sintom&#225;tica y riesgo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; Dicho equipo debe estar formado por al menos un cardio¿logo cli¿nico&#44; un cardio¿logo intervencionista&#44; un cirujano cardi¿aco y otros profesionales&#44; como especialistas en imagen&#44; anestesistas&#44; internistas o geriatras&#46; Este equipo debe evaluar los riesgos individuales del paciente&#44; la factibilidad t&#233;cnica del TAVI y el tipo de abordaje m&#225;s indicado para este grupo de pacientes&#46; Se deben identificar las contraindicaciones cl&#237;nicas y anat&#243;micas&#44; los candidatos deben tener una expectativa de vida &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> a&#241;o y probabilidades de mejorar su calidad de vida teniendo en cuenta sus comorbilidades&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone como indicaciones de TAVI&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes de alto riesgo quir&#250;rgico con EuroSCORE log&#237;stico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#46; No obstante&#44; el EuroSCORE tiende a sobrestimar la mortalidad perioperatoria&#44; por lo que se ha se&#241;alado que una puntuaci&#243;n superior al 8&#37; por el sistema de la <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons</span> &#40;STS&#41; podr&#237;a ser m&#225;s realista&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados escenarios cl&#237;nicos&#44; como fragilidad del paciente&#44; aorta de porcelana&#44; historia de irradiaci&#243;n tor&#225;cica o existencia de injertos aortocoronarios previos&#44; y en ausencia de elevado riesgo quir&#250;rgico&#44; se considera el TAVI como una opci&#243;n atractiva frente a la sustituci&#243;n valvular con cirug&#237;a convencional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una actualizaci&#243;n de valvulopat&#237;as recientemente publicada por la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association&#47;American College of Cardiology</span> se contempla el TAVI como una alternativa razonable a la cirug&#237;a convencional en pacientes de riesgo intermedio-bajo&#46; Esta indicaci&#243;n se basa en estudios como SURTAVI &#40;Corevalve&#41; y PARTNER II &#40;Edwards Sapiens XT&#41;&#44; que demuestran que el TAVI no es inferior a la cirug&#237;a en pacientes de riesgo intermedio &#40;STS 4-8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>&#46; Recientemente&#44; el estudio NOTION&#44; que compar&#243; TAVI &#40;Corevalve&#41; vs&#46; cirug&#237;a en pacientes de bajo riesgo &#40;STS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; obtuvo en el seguimiento a un a&#241;o resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el estudio PARTNER II S3i demostr&#243; menor mortalidad a los 30 d&#237;as e incidencia de ictus&#44; en pacientes de riesgo intermedio tratados con TAVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en estos estudios&#44; ambas pr&#243;tesis han obtenido recientemente la marca Comunidad Europea &#40;CE&#41; en pacientes de riesgo intermedio&#44; y la pr&#243;tesis Edwards Sapien<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ha sido autorizada por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> para esta indicaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los datos actuales favorecen el TAVI en pacientes ancianos que tienen un bajo riesgo de cirug&#237;a&#44; particularmente cuando es posible un acceso transfemoral&#44; la decisi&#243;n entre TAVI y cirug&#237;a convencional siempre debe ser tomada por el equipo multidisciplinar&#44; despu&#233;s de una cuidadosa evaluaci&#243;n integral del paciente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Implante de la v&#225;lvula a&#243;rtica transcat&#233;ter&#58; indicaciones especiales</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Insuficiencia a&#243;rtica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento percut&#225;neo de la insuficiencia a&#243;rtica nativa pura es problem&#225;tico&#44; debido a que con frecuencia coexiste una alteraci&#243;n de la ra&#237;z a&#243;rtica y la aorta ascendente&#44; que requieren tratamiento quir&#250;rgico abierto&#46; Adem&#225;s&#44; la ausencia de calcio en la insuficiencia a&#243;rtica limita la posibilidad de anclaje adecuado de las pr&#243;tesis convencionales dentro del anillo valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">V&#225;lvulas biol&#243;gicas degeneradas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el gran n&#250;mero de pacientes de m&#225;s de 65 a&#241;os con EA que fueron tratados quir&#250;rgicamente con pr&#243;tesis biol&#243;gicas&#44; cuya durabilidad es limitada&#44; es frecuente que con el paso del tiempo la pr&#243;tesis degenere y disfuncione por estenosis o regurgitaci&#243;n&#46; El TAVI es una alternativa terap&#233;utica mucho menos invasiva que la reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; que hasta ahora era el tratamiento est&#225;ndar para las pr&#243;tesis biol&#243;gicas degeneradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;conocido en la literatura anglosajona como <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">V&#225;lvula a&#243;rtica bic&#250;spide</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#225;lvula a&#243;rtica bic&#250;spide &#40;VAB&#41; es la alteraci&#243;n valvular cong&#233;nita m&#225;s frecuente&#44; con una prevalencia estimada del 1-2&#37;&#46; En los estudios iniciales de TAVI&#44; se consideraba la VAB un criterio de exclusi&#243;n&#44; pero los avances tecnol&#243;gicos y la mayor experiencia acumulada abren nuevas perspectivas en este campo&#46; Actualmente&#44; se considera la VAB como una contraindicaci&#243;n relativa para TAVI&#44; sobre todo en relaci&#243;n con el mayor riesgo de regurgitaci&#243;n a&#243;rtica residual&#46; No obstante&#44; se han publicado series con buenos resultados de pacientes seleccionados con EA y VAB tratados con TAVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pacientes con enfermedad coronaria ateroscler&#243;tica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EA sintom&#225;tica grave y enfermedad coronaria ateroscler&#243;tica difusa&#44; que no pueden ser revascularizados&#44; no deben ser excluidos para tratamiento por cirug&#237;a convencional o TAVI&#46; La intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea combinada con TAVI ha demostrado ser una terapia factible&#44; pero se requieren m&#225;s datos antes de que se pueda hacer una recomendaci&#243;n firme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados y complicaciones del implante de la v&#225;lvula a&#243;rtica transcat&#233;ter</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; los resultados de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;PARTNER&#41; demostraron una mejora de la supervivencia y de la clase funcional al comparar tratamiento m&#233;dico con TAVI en pacientes inoperables&#44; as&#237; como resultados similares que con la sustituci&#243;n valvular quir&#250;rgica en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; nuevos ensayos cl&#237;nicos &#40;PARTNER 2&#41; han confirmado la no inferioridad de TAVI versus cirug&#237;a en pacientes con riesgo intermedio&#44; en cuanto a la mortalidad en el seguimiento a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;19&#44;3&#37; vs&#46; 21&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 para no inferioridad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La mortalidad en el primer a&#241;o se relaciona fundamentalmente con el desarrollo de complicaciones&#44; cuya frecuencia y gravedad se han reducido de forma considerable&#46; La supervivencia a largo plazo con el implante de TAVI es aceptable&#44; como muestra el hecho de que en algunas series publicadas m&#225;s de la mitad de los pacientes sobreviven m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Si bien la principal causa de mortalidad es la cardiovascular en el primer a&#241;o&#44; en el seguimiento posterior prevalecen otras&#44; como las infecciosas y las neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Complicaciones periprocedimiento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las complicaciones m&#225;s frecuentes relacionadas con el procedimiento TAVI est&#225;n las vasculares &#40;disecci&#243;n de arteria ileofemoral&#44; pseudoaneurisma o fuga en la zona de punci&#243;n&#41;&#44; insuficiencia a&#243;rtica periprot&#233;sica&#44; infarto cerebral y trastornos de la conducci&#243;n&#46; Todas ellas se asocian con un aumento de la mortalidad&#44; excepto los trastornos de la conducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n del calibre del cat&#233;ter de liberaci&#243;n de la v&#225;lvula hasta 14F &#40;compatible con un calibre m&#237;nimo de la arteria de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; ha disminuido dr&#225;sticamente las complicaciones vasculares y hemorr&#225;gicas del procedimiento&#46; La preocupaci&#243;n por la insuficiencia a&#243;rtica paravalvular residual ha sido casi eliminada con la llegada de las pr&#243;tesis de segunda y tercera generaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; contin&#250;a siendo elevada la tasa de trastornos de la conducci&#243;n que requieren implante de marcapasos permanente&#44; especialmente con los dispositivos autoexpandibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Es importante se&#241;alar que la enfermedad de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; incluso sin tratamiento&#44; se asocia con trastornos de la conducci&#243;n debido a la proximidad anat&#243;mica entre el sistema de conducci&#243;n auriculoventricular y el anillo a&#243;rtico&#46; Los estudios observacionales no han detectado una asociaci&#243;n entre la implantaci&#243;n de marcapasos permanente y peores resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de embolia cerebral&#44; relacionada con la fibrilaci&#243;n auricular o la manipulaci&#243;n intravascular durante el procedimiento&#44; ha disminuido desde el comienzo de la era TAVI&#44; al introducir cat&#233;teres de menor calibre y mejorar la t&#233;cnica de navegaci&#243;n del cat&#233;ter a trav&#233;s de la aorta&#44; lo que ha contribuido a que la indicaci&#243;n se haya ampliado a pacientes con EA de riesgo bajo o intermedio&#46; Se ha impulsado tambi&#233;n el desarrollo de dispositivos de protecci&#243;n cerebral&#44; aunque en el momento actual ninguno de ellos ha demostrado reducir la tasa de eventos de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26-29</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones muy infrecuentes pero graves son&#58; oclusi&#243;n coronaria&#44; rotura del anillo a&#243;rtico&#44; malposici&#243;n de la v&#225;lvula con embolizaci&#243;n a la aorta ascendente o&#44; m&#225;s raramente&#44; al VI&#46; La rotura del anillo o ra&#237;z a&#243;rtica es m&#225;s frecuente con las pr&#243;tesis bal&#243;n-expandibles y puede deberse a una sobreestimaci&#243;n del tama&#241;o del anillo o a una distribuci&#243;n muy asim&#233;trica del calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los resultados y complicaciones de las principales pr&#243;tesis a&#243;rticas percut&#225;neas disponibles en el momento actual&#44; seg&#250;n diferentes registros publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30-34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Complicaciones durante el seguimiento</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de degeneraci&#243;n valvular de estas pr&#243;tesis es crucial a la hora de extender esta terapia a pacientes de riesgo intermedio-bajo&#46; Los mecanismos que precipitan la degeneraci&#243;n de la biopr&#243;tesis no se han dilucidado&#46; En las v&#225;lvulas quir&#250;rgicas&#44; la calcificaci&#243;n por estr&#233;s mec&#225;nico&#44; la fijaci&#243;n de glutaraldeh&#237;do&#44; las reacciones inmunol&#243;gicas y la aterosclerosis generalizada se han identificado como factores contribuyentes&#46; Aunque mecanismos similares pueden actuar en el deterioro del TAVI&#44; otros factores espec&#237;ficos podr&#237;an influir&#44; como la infraexpansi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> de la v&#225;lvula y la interacci&#243;n con las valvas nativas inmovilizadas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocarditis prot&#233;sica en el contexto de TAVI es poco frecuente&#44; con una incidencia del 0&#44;3 al 3&#44;4&#37;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#46; El uso de salas h&#237;bridas &#40;salas de hemodin&#225;mica que re&#250;nen las condiciones de esterilidad de un quir&#243;fano&#41; podr&#237;a ser una medida preventiva eficaz&#44; aunque todav&#237;a no hay datos que lo confirmen&#46; Para prevenir la propagaci&#243;n bacteriana hemat&#243;gena se requiere profilaxis est&#225;ndar de endocarditis en los pacientes con TAVI&#44; antes de cada intervenci&#243;n dental asociada con la manipulaci&#243;n de la regi&#243;n gingival o periapical de los dientes o perforaci&#243;n de la mucosa oral&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha observado el fen&#243;meno de la reducci&#243;n del movimiento de los velos a&#243;rticos en diferentes tipos de dispositivos &#40;incluyendo biopr&#243;tesis quir&#250;rgicas&#41; utilizando tomograf&#237;as computarizadas de 4 dimensiones y volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; En todos los casos&#44; la resoluci&#243;n se produjo espont&#225;neamente o despu&#233;s del inicio de la anticoagulaci&#243;n oral&#46; Los casos de pacientes que presentan una trombosis de v&#225;lvula cl&#237;nicamente sintom&#225;tica son raros&#46; Actualmente&#44; la terapia antiplaquetaria recomendada despu&#233;s de TAVI es la doble antiagregaci&#243;n durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; seguida de monoantiagregaci&#243;n indefinidamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En este contexto&#44; queda por determinar si en algunos pacientes con mayor riesgo de trombosis se deber&#237;a indicar un tratamiento inicial con un anticoagulante oral despu&#233;s de TAVI&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos actuales se puede afirmar que el TAVI es el tratamiento de elecci&#243;n para los pacientes con EA grave sintom&#225;tica considerados inoperables o con alto riesgo quir&#250;rgico&#46; Hay datos prometedores en el tratamiento mediante TAVI para pacientes de menor riesgo&#46; Todo parece indicar que a medio plazo el TAVI sustituir&#225; progresivamente a la cirug&#237;a convencional en el tratamiento de la mayor&#237;a de los pacientes con EA grave&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#201;xito<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones vasculares mayores<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Necesidad de marcapasos<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IAo postimplante moderada-grave<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">SAPIEN III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">94-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Estenosis aórtica. Indicaciones y resultados del implante de válvula aórtica percutánea (TAVI)
Aortic stenosis. Indications and results of percutaneous aortic valve implantation (TAVI)
L. Salido Tahoces
Autor para correspondencia
luisasalido@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, R.A. Hernández Antolín, J.L. Zamorano Gómez
Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
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En cuanto a los resultados&#44; en un 94&#37; se realiz&#243; el procedimiento con &#233;xito&#44; el 5&#44;9&#37; presentaron alg&#250;n evento adverso &#40;infarto&#44; ictus&#44; complicaci&#243;n vascular&#44; conversi&#243;n a cirug&#237;a&#41; y la mortalidad intrahospitalaria fue del 3&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se han superado muchos de los problemas de la fase pionera de esta terapia&#46; Aunque todav&#237;a se indica principalmente para pacientes de alto riesgo&#44; el foco del desarrollo se ha desplazado ahora a una mayor durabilidad y seguridad&#44; que permite el tratamiento de pacientes de riesgo bajo-intermedio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evaluaci&#243;n de pacientes para el implante de la v&#225;lvula a&#243;rtica transcat&#233;ter</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento precoz de la EA sintom&#225;tica es altamente recomendado dado el mal pron&#243;stico cuando aparecen los s&#237;ntomas &#40;disnea&#44; s&#237;ncope&#44; angina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de la enfermedad valvular a&#243;rtica grave debe estar basado en una integraci&#243;n de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos y de los &#237;ndices ecocardiogr&#225;ficos&#46; La ecocardiograf&#237;a es la modalidad de imagen de elecci&#243;n para valorar la gravedad de la EA&#44; as&#237; como la presencia de otras valvulopat&#237;as &#40;insuficiencia mitral&#41;&#44; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41;&#44; la presi&#243;n pulmonar&#44; y el grosor de la pared del VI&#46; La medici&#243;n con Doppler del gradiente transa&#243;rtico es la t&#233;cnica preferida para valorar la gravedad de la EA &#40;gradiente medio transa&#243;rtico &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o velocidad pico &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s&#41;&#46; Es importante destacar que no se debe confiar en una sola medici&#243;n&#44; sino en una combinaci&#243;n de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden definir las siguientes categor&#237;as de EA grave&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EA de alto gradiente &#40;&#225;rea de la v&#225;lvula &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; gradiente medio &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Con estos datos se puede asumir que la EA es grave&#44; independientemente de la FEVI y el flujo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EA de bajo gradiente y bajo flujo con FEVI reducida &#40;&#225;rea &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; gradiente medio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y FEVI &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41;&#46; En este contexto&#44; se recomienda la ecocardiograf&#237;a con dobutamina a dosis bajas para distinguir las EA verdaderamente graves de las EA pseudograves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EA de bajo gradiente y flujo normal con FEVI preservada &#40;&#225;rea &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; gradiente medio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&#46; Esta modalidad se encuentra t&#237;picamente en los ancianos y se asocia con un tama&#241;o ventricular peque&#241;o&#44; hipertrofia marcada del VI y&#44; con frecuencia&#44; antecedentes de hipertensi&#243;n arterial&#46; El diagn&#243;stico de EA grave en este contexto sigue siendo dif&#237;cil y requiere una cuidadosa exclusi&#243;n de los errores de medici&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a de esfuerzo puede proporcionar informaci&#243;n pron&#243;stica en los pacientes con EA graves asintom&#225;ticos&#44; mediante la evaluaci&#243;n del aumento del gradiente de presi&#243;n media y el cambio en la funci&#243;n del VI durante el ejercicio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio previo al procedimiento TAVI se debe valorar adecuadamente el anillo valvular as&#237; como los accesos vasculares&#46; Hoy en d&#237;a la t&#233;cnica de elecci&#243;n es la tomograf&#237;a computarizada multicorte &#40;TCMD&#41; debido a su rapidez&#44; disponibilidad y excelente resoluci&#243;n espacial que la hacen muy precisa en la cuantificaci&#243;n del tama&#241;o del anillo y la elecci&#243;n de la pr&#243;tesis&#46; La TCMD nos permite tambi&#233;n el estudio de los accesos vasculares&#44; conocer el calibre de las arterias femorales y el grado de tortuosidad y calcificaci&#243;n de las mismas&#44; pudiendo planificar el mejor acceso en cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Indicaciones actuales del implante de la v&#225;lvula a&#243;rtica transcat&#233;ter</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones valvulares a&#243;rticas solo deben realizarse en centros con especialidades de Cardiolog&#237;a y Cirug&#237;a Card&#237;aca&#46; Las actuales gu&#237;as europeas y americanas de pr&#225;ctica cl&#237;nica otorgan un papel central al equipo cardiol&#243;gico en la valoraci&#243;n individualizada de los pacientes con EA sintom&#225;tica y riesgo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; Dicho equipo debe estar formado por al menos un cardio¿logo cli¿nico&#44; un cardio¿logo intervencionista&#44; un cirujano cardi¿aco y otros profesionales&#44; como especialistas en imagen&#44; anestesistas&#44; internistas o geriatras&#46; Este equipo debe evaluar los riesgos individuales del paciente&#44; la factibilidad t&#233;cnica del TAVI y el tipo de abordaje m&#225;s indicado para este grupo de pacientes&#46; Se deben identificar las contraindicaciones cl&#237;nicas y anat&#243;micas&#44; los candidatos deben tener una expectativa de vida &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> a&#241;o y probabilidades de mejorar su calidad de vida teniendo en cuenta sus comorbilidades&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone como indicaciones de TAVI&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes de alto riesgo quir&#250;rgico con EuroSCORE log&#237;stico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#46; No obstante&#44; el EuroSCORE tiende a sobrestimar la mortalidad perioperatoria&#44; por lo que se ha se&#241;alado que una puntuaci&#243;n superior al 8&#37; por el sistema de la <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons</span> &#40;STS&#41; podr&#237;a ser m&#225;s realista&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados escenarios cl&#237;nicos&#44; como fragilidad del paciente&#44; aorta de porcelana&#44; historia de irradiaci&#243;n tor&#225;cica o existencia de injertos aortocoronarios previos&#44; y en ausencia de elevado riesgo quir&#250;rgico&#44; se considera el TAVI como una opci&#243;n atractiva frente a la sustituci&#243;n valvular con cirug&#237;a convencional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una actualizaci&#243;n de valvulopat&#237;as recientemente publicada por la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association&#47;American College of Cardiology</span> se contempla el TAVI como una alternativa razonable a la cirug&#237;a convencional en pacientes de riesgo intermedio-bajo&#46; Esta indicaci&#243;n se basa en estudios como SURTAVI &#40;Corevalve&#41; y PARTNER II &#40;Edwards Sapiens XT&#41;&#44; que demuestran que el TAVI no es inferior a la cirug&#237;a en pacientes de riesgo intermedio &#40;STS 4-8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>&#46; Recientemente&#44; el estudio NOTION&#44; que compar&#243; TAVI &#40;Corevalve&#41; vs&#46; cirug&#237;a en pacientes de bajo riesgo &#40;STS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; obtuvo en el seguimiento a un a&#241;o resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el estudio PARTNER II S3i demostr&#243; menor mortalidad a los 30 d&#237;as e incidencia de ictus&#44; en pacientes de riesgo intermedio tratados con TAVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en estos estudios&#44; ambas pr&#243;tesis han obtenido recientemente la marca Comunidad Europea &#40;CE&#41; en pacientes de riesgo intermedio&#44; y la pr&#243;tesis Edwards Sapien<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ha sido autorizada por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> para esta indicaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los datos actuales favorecen el TAVI en pacientes ancianos que tienen un bajo riesgo de cirug&#237;a&#44; particularmente cuando es posible un acceso transfemoral&#44; la decisi&#243;n entre TAVI y cirug&#237;a convencional siempre debe ser tomada por el equipo multidisciplinar&#44; despu&#233;s de una cuidadosa evaluaci&#243;n integral del paciente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Implante de la v&#225;lvula a&#243;rtica transcat&#233;ter&#58; indicaciones especiales</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Insuficiencia a&#243;rtica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento percut&#225;neo de la insuficiencia a&#243;rtica nativa pura es problem&#225;tico&#44; debido a que con frecuencia coexiste una alteraci&#243;n de la ra&#237;z a&#243;rtica y la aorta ascendente&#44; que requieren tratamiento quir&#250;rgico abierto&#46; Adem&#225;s&#44; la ausencia de calcio en la insuficiencia a&#243;rtica limita la posibilidad de anclaje adecuado de las pr&#243;tesis convencionales dentro del anillo valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">V&#225;lvulas biol&#243;gicas degeneradas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el gran n&#250;mero de pacientes de m&#225;s de 65 a&#241;os con EA que fueron tratados quir&#250;rgicamente con pr&#243;tesis biol&#243;gicas&#44; cuya durabilidad es limitada&#44; es frecuente que con el paso del tiempo la pr&#243;tesis degenere y disfuncione por estenosis o regurgitaci&#243;n&#46; El TAVI es una alternativa terap&#233;utica mucho menos invasiva que la reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; que hasta ahora era el tratamiento est&#225;ndar para las pr&#243;tesis biol&#243;gicas degeneradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;conocido en la literatura anglosajona como <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">V&#225;lvula a&#243;rtica bic&#250;spide</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#225;lvula a&#243;rtica bic&#250;spide &#40;VAB&#41; es la alteraci&#243;n valvular cong&#233;nita m&#225;s frecuente&#44; con una prevalencia estimada del 1-2&#37;&#46; En los estudios iniciales de TAVI&#44; se consideraba la VAB un criterio de exclusi&#243;n&#44; pero los avances tecnol&#243;gicos y la mayor experiencia acumulada abren nuevas perspectivas en este campo&#46; Actualmente&#44; se considera la VAB como una contraindicaci&#243;n relativa para TAVI&#44; sobre todo en relaci&#243;n con el mayor riesgo de regurgitaci&#243;n a&#243;rtica residual&#46; No obstante&#44; se han publicado series con buenos resultados de pacientes seleccionados con EA y VAB tratados con TAVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pacientes con enfermedad coronaria ateroscler&#243;tica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EA sintom&#225;tica grave y enfermedad coronaria ateroscler&#243;tica difusa&#44; que no pueden ser revascularizados&#44; no deben ser excluidos para tratamiento por cirug&#237;a convencional o TAVI&#46; La intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea combinada con TAVI ha demostrado ser una terapia factible&#44; pero se requieren m&#225;s datos antes de que se pueda hacer una recomendaci&#243;n firme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados y complicaciones del implante de la v&#225;lvula a&#243;rtica transcat&#233;ter</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; los resultados de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;PARTNER&#41; demostraron una mejora de la supervivencia y de la clase funcional al comparar tratamiento m&#233;dico con TAVI en pacientes inoperables&#44; as&#237; como resultados similares que con la sustituci&#243;n valvular quir&#250;rgica en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; nuevos ensayos cl&#237;nicos &#40;PARTNER 2&#41; han confirmado la no inferioridad de TAVI versus cirug&#237;a en pacientes con riesgo intermedio&#44; en cuanto a la mortalidad en el seguimiento a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;19&#44;3&#37; vs&#46; 21&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 para no inferioridad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La mortalidad en el primer a&#241;o se relaciona fundamentalmente con el desarrollo de complicaciones&#44; cuya frecuencia y gravedad se han reducido de forma considerable&#46; La supervivencia a largo plazo con el implante de TAVI es aceptable&#44; como muestra el hecho de que en algunas series publicadas m&#225;s de la mitad de los pacientes sobreviven m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Si bien la principal causa de mortalidad es la cardiovascular en el primer a&#241;o&#44; en el seguimiento posterior prevalecen otras&#44; como las infecciosas y las neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Complicaciones periprocedimiento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las complicaciones m&#225;s frecuentes relacionadas con el procedimiento TAVI est&#225;n las vasculares &#40;disecci&#243;n de arteria ileofemoral&#44; pseudoaneurisma o fuga en la zona de punci&#243;n&#41;&#44; insuficiencia a&#243;rtica periprot&#233;sica&#44; infarto cerebral y trastornos de la conducci&#243;n&#46; Todas ellas se asocian con un aumento de la mortalidad&#44; excepto los trastornos de la conducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n del calibre del cat&#233;ter de liberaci&#243;n de la v&#225;lvula hasta 14F &#40;compatible con un calibre m&#237;nimo de la arteria de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; ha disminuido dr&#225;sticamente las complicaciones vasculares y hemorr&#225;gicas del procedimiento&#46; La preocupaci&#243;n por la insuficiencia a&#243;rtica paravalvular residual ha sido casi eliminada con la llegada de las pr&#243;tesis de segunda y tercera generaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; contin&#250;a siendo elevada la tasa de trastornos de la conducci&#243;n que requieren implante de marcapasos permanente&#44; especialmente con los dispositivos autoexpandibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Es importante se&#241;alar que la enfermedad de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; incluso sin tratamiento&#44; se asocia con trastornos de la conducci&#243;n debido a la proximidad anat&#243;mica entre el sistema de conducci&#243;n auriculoventricular y el anillo a&#243;rtico&#46; Los estudios observacionales no han detectado una asociaci&#243;n entre la implantaci&#243;n de marcapasos permanente y peores resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de embolia cerebral&#44; relacionada con la fibrilaci&#243;n auricular o la manipulaci&#243;n intravascular durante el procedimiento&#44; ha disminuido desde el comienzo de la era TAVI&#44; al introducir cat&#233;teres de menor calibre y mejorar la t&#233;cnica de navegaci&#243;n del cat&#233;ter a trav&#233;s de la aorta&#44; lo que ha contribuido a que la indicaci&#243;n se haya ampliado a pacientes con EA de riesgo bajo o intermedio&#46; Se ha impulsado tambi&#233;n el desarrollo de dispositivos de protecci&#243;n cerebral&#44; aunque en el momento actual ninguno de ellos ha demostrado reducir la tasa de eventos de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26-29</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones muy infrecuentes pero graves son&#58; oclusi&#243;n coronaria&#44; rotura del anillo a&#243;rtico&#44; malposici&#243;n de la v&#225;lvula con embolizaci&#243;n a la aorta ascendente o&#44; m&#225;s raramente&#44; al VI&#46; La rotura del anillo o ra&#237;z a&#243;rtica es m&#225;s frecuente con las pr&#243;tesis bal&#243;n-expandibles y puede deberse a una sobreestimaci&#243;n del tama&#241;o del anillo o a una distribuci&#243;n muy asim&#233;trica del calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los resultados y complicaciones de las principales pr&#243;tesis a&#243;rticas percut&#225;neas disponibles en el momento actual&#44; seg&#250;n diferentes registros publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30-34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Complicaciones durante el seguimiento</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de degeneraci&#243;n valvular de estas pr&#243;tesis es crucial a la hora de extender esta terapia a pacientes de riesgo intermedio-bajo&#46; Los mecanismos que precipitan la degeneraci&#243;n de la biopr&#243;tesis no se han dilucidado&#46; En las v&#225;lvulas quir&#250;rgicas&#44; la calcificaci&#243;n por estr&#233;s mec&#225;nico&#44; la fijaci&#243;n de glutaraldeh&#237;do&#44; las reacciones inmunol&#243;gicas y la aterosclerosis generalizada se han identificado como factores contribuyentes&#46; Aunque mecanismos similares pueden actuar en el deterioro del TAVI&#44; otros factores espec&#237;ficos podr&#237;an influir&#44; como la infraexpansi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> de la v&#225;lvula y la interacci&#243;n con las valvas nativas inmovilizadas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocarditis prot&#233;sica en el contexto de TAVI es poco frecuente&#44; con una incidencia del 0&#44;3 al 3&#44;4&#37;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#46; El uso de salas h&#237;bridas &#40;salas de hemodin&#225;mica que re&#250;nen las condiciones de esterilidad de un quir&#243;fano&#41; podr&#237;a ser una medida preventiva eficaz&#44; aunque todav&#237;a no hay datos que lo confirmen&#46; Para prevenir la propagaci&#243;n bacteriana hemat&#243;gena se requiere profilaxis est&#225;ndar de endocarditis en los pacientes con TAVI&#44; antes de cada intervenci&#243;n dental asociada con la manipulaci&#243;n de la regi&#243;n gingival o periapical de los dientes o perforaci&#243;n de la mucosa oral&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha observado el fen&#243;meno de la reducci&#243;n del movimiento de los velos a&#243;rticos en diferentes tipos de dispositivos &#40;incluyendo biopr&#243;tesis quir&#250;rgicas&#41; utilizando tomograf&#237;as computarizadas de 4 dimensiones y volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; En todos los casos&#44; la resoluci&#243;n se produjo espont&#225;neamente o despu&#233;s del inicio de la anticoagulaci&#243;n oral&#46; Los casos de pacientes que presentan una trombosis de v&#225;lvula cl&#237;nicamente sintom&#225;tica son raros&#46; Actualmente&#44; la terapia antiplaquetaria recomendada despu&#233;s de TAVI es la doble antiagregaci&#243;n durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; seguida de monoantiagregaci&#243;n indefinidamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En este contexto&#44; queda por determinar si en algunos pacientes con mayor riesgo de trombosis se deber&#237;a indicar un tratamiento inicial con un anticoagulante oral despu&#233;s de TAVI&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos actuales se puede afirmar que el TAVI es el tratamiento de elecci&#243;n para los pacientes con EA grave sintom&#225;tica considerados inoperables o con alto riesgo quir&#250;rgico&#46; Hay datos prometedores en el tratamiento mediante TAVI para pacientes de menor riesgo&#46; Todo parece indicar que a medio plazo el TAVI sustituir&#225; progresivamente a la cirug&#237;a convencional en el tratamiento de la mayor&#237;a de los pacientes con EA grave&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#201;xito<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones vasculares mayores<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Necesidad de marcapasos<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IAo postimplante moderada-grave<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">6&#44;7-13&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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