Seguimiento y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa a largo plazo: recomendaciones del Grupo de Enfermedad Tromboembólica de la Sociedad Española de Medicina Interna 2024

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La anticoagulación en la ETV se divide en 3 fases: a) tratamiento inicial (0-21 días); b) fase de tratamiento o prevención primaria (de 21 días a 3 meses); c) tratamiento extendido o prevención secundaria (a partir de los 3 meses)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">1–5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">figura 1 del material suplementario</a>).Tradicionalmente, la duración del tratamiento anticoagulante estaba basada en la etiología de la ETV, considerando la dicotomía de provocada o no provocada. Sin embargo, esta distinción se considera limitada. En este sentido deben valorarse además los factores de riesgo (FR) individuales del paciente. Los FR de la ETV y el tiempo de exposición son determinantes del riesgo de recurrencia en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">1,3,6</a>. En un metaanálisis reciente el riesgo de recurrencia en la ETV no provocada después de la suspensión del tratamiento anticoagulante fue del 10% en el primero año y del 25% a los 5 años. En la ETV provocada, el riesgo es dependiente del FR implicado, siendo del 3% a los 5 años para los FR transitorios mayores, del 5% en el primer año (y del 15% a los 5 años) para los FR transitorios menores y del 15% anual para los FR permanentes como el cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">8</a>. Las fases del tratamiento anticoagulante de la ETV se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, sección 1: Estudiar presencia de factores de riesgo.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia sugiere mantener el tratamiento anticoagulante a largo plazo cuando el riesgo de recurrencia estimado sea mayor del 5% en el primer año (o del 15% a los 5 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">9</a>. El tratamiento anticoagulante reduce el riesgo de recurrencia durante su administración y la suspensión del tratamiento se asocia a un aumento del riesgo de trombosis, que es mayor en los primeros 6 meses. Asimismo, la anticoagulación se asocia con un aumento del riesgo hemorrágico. Además, la mortalidad asociada a la hemorragia durante la anticoagulación es 2-3 veces mayor que la asociada con el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">8</a>.Las principales guías de práctica clínica recomiendan un mínimo de 3 meses de tratamiento anticoagulante para todos los pacientes con la ETV. Posteriormente, se debe establecer la duración del tratamiento anticoagulante según el riesgo de hemorragia y el riesgo de recurrencia, e incorporando las preferencias del paciente en la toma de decisiones. Este balance es dinámico y se puede modificar durante el seguimiento del paciente. Sabemos que el tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) asocia una disminución del riesgo de hemorragia, lo que ha modificado el perfil de riesgo-beneficio asociado al tratamiento extendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">1,3,6–10</a>.El objetivo del presente documento es actualizar las principales directrices para el manejo de la ETV a largo plazo.Material y métodosPara la realización de este documento se constituyó un grupo elaborador de las recomendaciones, cuya principal función fue revisar y sintetizar la evidencia disponible y formular conclusiones y recomendaciones. Se realizó una revisión de la literatura en las bases de datos PubMed, Cochrane y Scopus (Web of Science) que incluyera guías de práctica clínica, artículos originales, revisiones (sistemáticas o narrativas) y metaanálisis con la finalidad de identificar la evidencia más relevante en base al objetivo de este consenso.Este documento consta de 4 partes: la primera incluye a los FR de recurrencia en la ETV no provocada y las escalas predictivas de recurrencia, la segunda describe los factores predictores de hemorragia, la tercera aborda las recomendaciones en el seguimiento a largo plazo en la ETV abordando consideraciones específicas para el despistaje de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HTPTEC) y síndrome postrombótico (SPT), y, la cuarta, recomendaciones sobre la duración del tratamiento anticoagulante extendido, así como el tipo de terapia y su dosis.El grupo elaborador de las recomendaciones redactó el manuscrito, que fue sometido a sucesivas revisiones por este mismo grupo. Finalmente, el documento ha sido objeto de revisión por un comité de expertos, por miembros del Grupo de Trabajo de Enfermedad Tromboembólica Venosa de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), y un revisor externo hasta su aprobación final.Resultados y recomendacionesFactores de riesgo de recurrencia en la enfermedad tromboembólica venosa no provocada1. Presentación del eventoDurante muchos años se consideró que el riesgo de recurrencia asociado a la trombosis venosa profunda (TVP) proximal y a la embolia pulmonar (EP) eran similares, y más alto que el de recurrencia tras una TVP distal. El metaanálisis del estudio MARVELOUS analizó durante 10 años las recurrencias después de la suspensión del tratamiento en la ETV no provocada, siendo en la TVP distal significativamente inferior que en la TVP proximal (IC 95%: 0,05-0,7; riesgo relativo [RR]: 0,2). El riesgo de recurrencia en la TVP proximal fue mayor que en la EP (IC 95%: 1,1-1,7; RR: 1,4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">10</a>.La EP tiene 3 veces más riesgo de recurrir como EP que como TVP, mientras que las TVP recurren con más frecuencia como TVP. El tipo de ETV es un factor importante para decidir la duración del tratamiento dado que la recurrencia como EP conlleva una mortalidad mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">10,11</a>.2. Dímero DEl dímero D (DD) medido aproximadamente al mes de la suspensión de la anticoagulación es un factor predictivo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">12</a>. Los niveles de DD son más altos en mujeres respecto a los varones y aumentan con la edad, por lo que debe ajustarse el punto de corte en mayores de 50 años, multiplicando la edad por 10. Las comorbilidades elevan el DD porque se produce un estado proinflamatorio. En el cáncer el DD aumenta y su valor predictivo negativo es menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">13–18</a>.Varios metaanálisis han demostrado que el aumento del DD se relaciona con un aumento del riesgo de recurrencia de la ETV no provocada de 2,2-2,5 veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">14–16</a>. El estudio DULCIS valoró la relación entre los niveles de DD en determinaciones periódicas durante los 3 primeros meses desde la suspensión del tratamiento anticoagulante y el desarrollo de recurrencia de la ETV durante un seguimiento de 2 años; el riesgo de recurrencia en los pacientes con DD positivo no tratados respecto a aquellos con DD negativo fue 3 veces mayor (IC 95%: 1,87-9,72; hazard ratio [HR]: 2,92) por lo que sugerían la reintroducción de la anticoagulación en los pacientes con DD positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">17</a>.Kearon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">18</a> han informado que el riesgo de recurrencia en los pacientes con ETV no provocada y DD negativo es mayor en los varones que en las mujeres (9,7 vs. 5,4 recurrencias/100 pacientes/año). En base a estos resultados, los autores recomiendan mantener anticoagulación indefinida en los varones con DD negativo. Estos resultados no han sido validados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">19</a>.Se ha asociado el DD con el riesgo de recurrencia en pacientes con ETV provocada por un FR menor, algunos autores sugieren mantener el tratamiento anticoagulante en los pacientes con DD positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">16,17</a>.Los pacientes tratados con ACOD tienen niveles de DD más altos que los tratados con dicumarínicos, aunque no desarrollan más recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">20,21</a>.Recientemente el estudio APIDULCIS ha cuestionado el valor del DD como predictor de recurrencia en la ETV no provocada. Realizaron determinaciones seriadas de DD en una cohorte de la ETV no provocada; trataron con apixaban a los pacientes con DD positivo en el seguimiento y dejaron sin anticoagular a aquellos con DD negativo. Los pacientes con DD negativo tuvieron un mayor riesgo de complicaciones trombóticas (IC 95%: 3,2-25,3; HR: 8,2) respecto a los pacientes con DD positivo tratados con apixaban. Ante los datos obtenidos, los autores sugirieron mantener a todos los pacientes con ETV no provocada en tratamiento con apixaban en dosis baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">21</a>.ObesidadEl impacto de la obesidad sobre el riesgo de recurrencia no está bien establecido. Eichinger et al. objetivaron un aumento del 60% en el riesgo de recurrencia en pacientes con un índice de masas corporal (IMC)>30kg/m2 respecto a los que tienen un IMC<30kg/m2. Sin embargo, un metaanálisis reciente no halló suficiente evidencia para establecer una relación entre obesidad y el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">22,23</a>.Enfermedad inflamatoria intestinalLos pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que desarrolla un episodio de ETV no provocada tienen un riesgo 2,5 veces mayor de recurrencia respecto a los pacientes sin EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">23</a>. Algunas guías clínicas recomiendan en pacientes con EII y remisión clínica que presentan un episodio de ETV no provocada mantener anticoagulación indefinida. Sin embargo, si la ETV se produce con la enfermedad activa se recomienda que reciban anticoagulación hasta que se controle la actividad de la EII durante un mínimo de 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">24,25</a>.5. TrombofiliasLa influencia del estudio de trombofilias a la hora de decidir la duración de la anticoagulación es un tema controvertido. Se deben tener en cuenta las alteraciones más frecuentemente relacionadas con la posible recurrencia. Entre las trombofilias hereditarias se encuentran la mutación para el factor V de Leiden o la mutación G20210A del gen de la protrombina, el déficit de los anticoagulantes naturales (proteína C, proteína S y antitrombina) y los déficits combinados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">26,27</a>. El estudio de trombofilias no debe realizarse en la fase aguda dado que: 1) las proteínas anticoagulantes naturales se consumen durante la fase aguda de la trombosis, 2) debe realizarse en ausencia de tratamiento anticoagulante y 3) su resultado nunca va a modificar la decisión de tratamiento durante los primeros 3 meses. La presencia de una trombofilia aumenta, por norma general, levemente el riesgo de recurrencia después de un primer episodio de ETV y su valor debe ser interpretado como un factor adicional a los factores clínicos, salvo en las trombofilias de alto riesgo. Entre ellas, la más frecuente es el síndrome antifosfolípidico (SAF), que es la principal causa de trombofilia adquirida (presente en el 9% de los episodios de ETV), en el que, debido al alto riesgo de recurrencia, se recomienda la anticoagulación a largo plazo tras un primer episodio de trombosis. Los criterios clasificatorios de SAF han sido actualizados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">28</a>.6. Envejecimiento y sexoLa incidencia de la ETV aumenta con la edad. Este riesgo se duplica cada década a partir de los 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">29</a>. Los varones con ETV no provocada tienen un riesgo de recurrencia 1,8 veces mayor que las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">30</a>.7. Oclusión venosa residualLa trombosis venosa residual de extremidades inferiores y la presencia de trombosis pulmonar residual no son buenos predictores de recurrencia de forma aislada y no deben ser usados como único criterio para mantener la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">31–33</a>.8. Síndrome postrombóticoLos pacientes que desarrollan síndrome postrombótico en miembros inferiores tienen un riesgo casi 3 veces mayor de recurrencia de ETV. En este sentido, se considera un factor destacado para influir en la decisión de retirar o no el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">34</a>.9. Fármacos antipsicóticosLa terapia antipsicótica es un FR para la recurrencia de la ETV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">35,36</a>. Un estudio observacional que incluyó más de 25.000 pacientes observó un riesgo mayor en pacientes tratados con antipsicóticos de segunda generación comparado con aquellos en tratamiento con antipsicóticos de primera generación. Se debe valorar de forma individualizada prolongar la anticoagulación mientras dure el tratamiento con estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">37</a>.Escalas de riesgo de recurrencia en la enfermedad tromboembólica venosaEn un intento de estratificar el riesgo de recurrencia en pacientes con ETV, se han desarrollado varios modelos de predicción basados en factores clínicos y analíticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">38–41</a>. Si el riesgo de recurrencia tras 3-6 de adecuado tratamiento anticoagulante es <5% durante el primer año, la retirada del tratamiento se puede considerar segura (la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">tabla suplementaria 1</a> muestra los modelos HERDOO2 y DASH para la predicción de recurrencia en la ETV no provocada).La escala HERDOO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">38</a>: Considera a los hombres como pacientes de alto riesgo de recurrencia. En las mujeres se encontró un modelo con 4 variables que permitía estimar el riesgo de recurrencia. El acrónimo HERDOO2 proviene de hyperpigmentation, edema, redness (HER), DD durante el tratamiento ≥250ng/ml, obesidad (IMC≥30kg/m2) y edad (≥65 años) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Tabla suplementaria 1</a>). Las mujeres con menos de 2 factores tienen un bajo riesgo de recurrencia (1,6% en el primer año) y la suspensión de la anticoagulación se considera segura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Tabla suplementaria 1</a>). Se ha realizado validación externa en el estudio REVERSE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">42</a>.La escala DASH (DD, Age, Sex, and Hormonal therapy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">39</a>: Se considera el DD medido de forma cualitativa tras finalizar el tratamiento. Estratifica los pacientes como de riesgo bajo (≤1 punto) y de riesgo alto (≥2 puntos), con una incidencia anual de recidiva del 3,1 y del 9,3%, respectivamente. Se considera que puede suspenderse la anticoagulación de forma segura en los pacientes con riesgo bajo. Esta escala ha sido validada retrospectivamente. No se pudo validar en pacientes de bajo riesgo mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">43</a>.Nomograma deVienna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">40</a>: estima el riesgo de recurrencia a partir de 3 variables: género, localización de la trombosis y medición cuantitativa de los niveles de DD tras finalizar el tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">figura 2 del material suplementario</a>). Se han realizado varios estudios de validación con resultados modestos en su capacidad predictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">44</a>.Nomograma DAMOVES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">41</a>: estima el riesgo de recurrencia a partir de las variables: género, edad, obesidad, varices, medición cualitativa del DD tras finalizar el tratamiento, portador del gen de protrombina heterocigoto, portador del gen del factor V heterocigoto y niveles de FVIII. Estimaron que en los pacientes con una puntuación <11,5 el riesgo de recurrencia era <3% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">figura 3 del material suplementario</a>). No se ha realizado validación externa.Predicción del riesgo de hemorragiaEn los pacientes con ETV el riesgo de hemorragia mayor durante los 3 primeros meses de tratamiento anticoagulante se estima en un 2% con una tasa de letalidad del 11,3%. En el tratamiento anticoagulante extendido el riesgo de hemorragia mayor disminuye, en los pacientes que reciben tratamiento con dicumarínicos, se estima en 1,3-2,2/100 pacientes/año, mientras que en los tratados con ACOD el riesgo estimado es de 0,72-1,6/100 pacientes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">45</a>.La predicción del riesgo de hemorragia se ha realizado a partir de estudios muy heterogéneos que incluyeron pacientes con ETV provocada y no provocada en los que la definición de hemorragia mayor no fue homogénea y la mayoría de los pacientes estaban en tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">45–49</a>. Se han desarrollado varias escalas con el fin de estimar el riesgo de hemorragia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>, sección 2: Valorar riesgo de hemorragia):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La escala de riesgo de hemorragia de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">1</a> se generó a partir de estudios de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular. Valora el riesgo a partir de numerosas variables. El valor predictivo de riesgo de hemorragia en la ETV se considera bajo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•La escala RIETE bleeding<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">48</a> estima el riesgo de hemorragia durante los 3 primeros meses de anticoagulación en los pacientes con ETV en base a 6 variables: hemorragia reciente, cáncer, anemia, insuficiencia renal, edad >75 años y presentación en forma de EP. El valor predictivo positivo de la escala en el tratamiento a largo plazo es bajo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•La escala VTE-BLEED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">49</a> se desarrolló a partir de los ensayos RECOVER. Se valoraron los eventos hemorrágicos en pacientes tratados durante 90 días con dabigatrán o warfarina. Se valoran 6 variables: cáncer activo, sexo masculino, hipertensión arterial (HTA) mal controlada, anemia, hemorragia digestiva, edad >60 años e insuficiencia respiratoria. Se ha demostrado que tiene buen valor predictivo en ETV no provocada.</li></ul>Se deben identificar a los FR de hemorragia y controlar los factores modificables para reducir este riesgo. Si existe indicación de tratamiento extendido con ACOD debe mantenerse la mínima dosis eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">45–47</a>. La utilización de ACOD tanto en dosis anticoagulantes como en dosis de profilaxis secundaria hace necesario revisar el riesgo de hemorragia en futuros estudios. Es preciso reevaluar periódicamente el riesgo de hemorragia en los pacientes con anticoagulación crónica.Seguimiento de la enfermedad tromboembólica venosa y complicacionesEs necesario planificar el seguimiento de los pacientes con la ETV, con el objetivo de vigilar la aparición de complicaciones hemorrágicas o trombóticas, y establecer el tipo y la dosis adecuada de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">4</a>. Las pruebas de imagen en el seguimiento no se recomiendan de forma rutinaria en pacientes asintomáticos, pero deben considerarse en aquellos con alto riesgo de desarrollo de HPTEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">51–59</a> o con SPT severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">61</a>. El DD medido tras retirar el tratamiento anticoagulante ayuda a confirmar la decisión de su retirada en los casos de la ETV no provocada.Complicaciones crónicas tras una embolia pulmonarEl síndrome postembolia de pulmón (SPEP) es la complicación más importante de la EP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">50,51</a>. La Post-VTE Functional Status<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">52</a> permite estimar la gravedad en el SPEP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">tabla 2 del material suplementario</a>).El SPEP engloba varias entidades: 1) HPTEC; 2) enfermedad pulmonar tromboembólica crónica (EPTEC), y 3) deterioro funcional post-EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">53</a>.La HTPTEC es la complicación crónica más grave tras una EP (2-3%). Su despistaje está indicado en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">3,51–56</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.Pacientes que presentan disnea a los 3 meses del diagnóstico de EP.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Pacientes asintomáticos con FR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>: Factores de riesgo de HTPTEC), o alta probabilidad en el ecocardiograma de HTPTEC.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.Pacientes con trombosis crónica, sobrecarga del ventrículo derecho (VD) o presión sistólica pulmonar arterial (PSAP)>60mmHg al diagnóstico.</li></ul>La ecocardiografía es la prueba de elección para el despistaje de la HTPTEC; si la probabilidad es alta debe completarse el estudio con gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión para valorar la existencia de trombosis residual; si la probabilidad ecocardiográfica es intermedia se recomienda realizar determinación de ProBNP y cicloergometría, y si están alteradas, completar con un estudio gammagráfico. Los pacientes con HTPTEC deben ser remitidos a unidades especializadas para valorar la realización de un cateterismo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>: Seguimiento en enfermedad tromboembólica). Las opciones de tratamiento incluyen la endarterectomía pulmonar, la angioplastia con balón y la terapia farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">56</a>. La HTPTEC es indicación de anticoagulación a largo plazo. Los AVK son el tratamiento de primera elección, aunque pueden utilizarse ACOD a dosis anticoagulante, con menor evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">57</a>.La EPTEC afecta a pacientes con síntomas crónicos y trombosis residual detectada por gammagrafía tras ≥3 meses de adecuada anticoagulación, con presión arterial pulmonar (PAP) media normal en reposo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">56,57</a>. Estos pacientes deben remitirse a unidades especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">3</a>.El deterioro funcional post-EP consiste en la combinación de síntomas crónicos tras una EP aguda, no explicados por causas ventilatorias o cardiopulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">59</a>.El síndrome postrombótico de miembros inferioresEs la complicación crónica más frecuente tras una TVP (20-50% tras una TVP proximal) y llega a ser grave en el 5-10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">60</a>. La escala de Villalta permite establecer el diagnóstico y la gravedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">tabla 3 del material suplementario</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">61</a>. Los FR para el desarrollo de SPT son: la extensión de la TVP, la recurrencia ipsilateral, los síntomas persistentes tras un mes del diagnóstico de TVP, la obesidad y la edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">60</a>. No existe un tratamiento eficaz y la utilidad de las medias de compresión fuerte es objeto de debate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">59,61</a>.Tratamiento anticoagulante extendidoActualmente los ACOD están desplazando a los AVK en el tratamiento de la ETV en todas sus fases, dado que la eficacia de ambos tratamientos es similar pero los ACOD se asocian a mayor seguridad y comodidad. En algunos pacientes los AVK son el tratamiento de elección: SAF, sobre todo si tiene triple positividad o eventos arteriales, e insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina menor de 15ml/min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">62–68</a>.Los ACOD se consideran de elección en el tratamiento extendido según las guías clínicas actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">1–7</a>. Se ha demostrado su eficacia en diversos estudios. Un metaanálisis de 6 ensayos clínicos demostró la no inferioridad de los ACOD frente a los AVK en la prevención de recurrencias de ETV y una reducción significativa del riesgo de hemorragias mayores, intracraneales y clínicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">3,63–67</a>. Estos resultados positivos se han confirmado en datos de vida real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">68</a>.Se ha analizado el efecto de las dosis reducidas de apixabán y rivaroxabán en un metaanálisis reciente que incluye los ensayos AMPLIFY-EXT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">67</a> y EINSTEIN CHOICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">65</a>. Las dosis reducidas se asociaron a una disminución significativa de las complicaciones hemorrágicas sin un aumento relevante del riesgo de recurrencia. No se aconseja reducir dosis en pacientes con HTPTEC. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se exponen las diferentes situaciones clínicas y la dosificación de los ACOD.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El papel del AAS en la profilaxis secundaria de la ETV no provocada es muy modesto y las guías clínicas no recomiendan su administración en el tratamiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">1–4,8,69,70</a>. En los pacientes con ETV y enfermedad cardiovascular en los que se suspende la antiagregación al iniciar el tratamiento anticoagulante, debe reinstaurarse el tratamiento antiagregante al suspender la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">1,8</a>. En un estudio, el tratamiento con sulodexina disminuyó el riesgo de recurrencias después de la suspensión del tratamiento en TVP no provocada tratada con ACOD durante 3-12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">71</a>.Recomendaciones de las guías clínicas sobre el tratamiento anticoagulante extendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">1–8,72-74</a>La duración del tratamiento anticoagulante debe establecerse a los 3 a 6 meses desde el inicio del tratamiento de la ETV, basándose en el balance entre riesgo de hemorragia, el riesgo de recurrencia y teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Si el riesgo de hemorragia es alto, debe valorarse la suspensión de la anticoagulación a los 3 meses de tratamiento. Si el riesgo de hemorragia es bajo, se debe establecer el riesgo de recurrencia. Los FR para el desarrollo de la ETV son determinantes para la recurrencia. Se recomienda la anticoagulación crónica cuando el riesgo de recurrencia es mayor del 5% al año.Conclusiones del documento (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Se recomienda la suspensión de la anticoagulación a los 3 meses tras un primer episodio de la ETV provocada por un FR transitorio mayor resuelto si el paciente se encuentra asintomático.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Se recomienda el tratamiento anticoagulante indefinido en la ETV provocada por FR permanente mayor (cáncer activo, síndrome antifosfolípido, entre otros).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Se recomienda la anticoagulación indefinida en los varones con la ETV no provocada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Se sugiere utilizar herramientas adicionales como son las características clínicas, la medición del DD, la escala predictora HERDOO2 y el estudio de trombofilias para evaluar el riesgo de recurrencia y decidir la duración óptima del tratamiento anticoagulante en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">4–7</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">∘Mujeres con ETV no provocada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">∘ETV provocada por un FR transitorio menor y resuelto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">∘Pacientes que desean suspender la anticoagulación cuando el episodio fue no provocado o estaba asociado a un FR permanente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">∘Pacientes con relación incierta entre riesgo y beneficio para el uso de tratamiento anticoagulante indefinido (varón con ETV no provocada y riesgo alto de hemorragia).</li></ul></li></ul>Se recomienda la anticoagulación crónica en los pacientes con ETV recurrente no provocada. En los pacientes con ETV recurrente de etiología provocada por un FR mayor, puede suspenderse el tratamiento anticoagulante después de completar 3 meses desde el segundo episodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">2,7</a>.Se recomienda realizar profilaxis secundaria con ACOD frente a los AVK, excepto en: 1) los pacientes con SAF, sobre todo si tiene triple positividad o eventos arteriales, y 2) en pacientes con insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina menor de 15ml/min.En los pacientes con criterios de anticoagulación crónica, a partir de los 6 meses son de elección las dosis reducidas de rivaroxabán (10mg/cada 24h) o apixabán (2,5mg/cada 12h).Debe reevaluarse periódicamente la indicación del tratamiento anticoagulante realizando balance entre riesgo de recurrencia y hemorragia. Además, debe valorarse la adherencia al tratamiento.Como limitación principal del presente documento, el grupo elaborador de las recomendaciones no es multidisciplinar, y en las sugerencias no se incluye un análisis coste/beneficio, factor que los profesionales de la salud deben evaluar en la toma de decisiones.Responsabilidades éticasEste artículo se basa en estudios realizados previamente y no contiene ningún estudio nuevo con participantes humanos o animales realizados por ninguno de los autores.FinanciaciónNo se ha recibido ninguna financiación para la realización de este artículo.Conflicto de interesesLos autores manifiestan no haber tenido conflicto de intereses alguno en la elaboración y consenso de las recomendaciones.Miembros del comité de expertos (Grupo de Trabajo de ETV de la SEMI)María Ángeles Fidalgo, Olga Madridano Cobo, Cristina Sánchez del Hoyo, Javier Martín Guerra, Gabriel Puche Palao, Nuria Ruiz-Giménez, Carme Font, Javier Pagán Escribano, Maria Ortiz y Alberto Rodríguez Iglesias." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2281436" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1897750" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2281435" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1897749" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados y recomendaciones" "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Factores de riesgo de recurrencia en la enfermedad tromboembólica venosa no provocada" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "1. 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Este seguimiento implica diversos aspectos clave: 1) completar el estudio etiológico y determinar el riesgo de recurrencia de futuros eventos tromboembólicos; 2) establecer la duración óptima del tratamiento anticoagulante, así como el tipo de terapia y su dosis; 3) estimar el riesgo de hemorragia, y 4) identificar la posible aparición de complicaciones crónicas. El presente documento, elaborado por el Grupo de Enfermedad Tromboembólica de la Sociedad Española de Medicina Interna, pretende actualizar y establecer recomendaciones sobre estos aspectos. El documento se centra en 4 aspectos del manejo: el primero incluye los factores de riesgo de recurrencia en la ETV no provocada y las escalas predictivas de recurrencia; el segundo se centra en los factores predictores de hemorragia; el tercero ofrece recomendaciones sobre el seguimiento a largo plazo en la ETV y aborda consideraciones específicas para el despistaje de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y del síndrome postrombótico; y el cuarto brinda orientación sobre la duración óptima del tratamiento anticoagulante extendido, así como el tipo de terapia y su dosis. Para cada área se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica analizando diferentes guías clínicas de la ETV y estudios recientes que han valorado los aspectos tratados en el artículo. 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The document focuses on four aspects of management: the first includes risk factors for VTE recurrence after an unprovoked VTE episode and describes the predictive scores of VTE recurrence; the second focuses on risk factors for bleeding; the third provides recommendations for long-term follow-up in VTE, addressing specific considerations for screening chronic thromboembolic pulmonary hypertension and post-thrombotic syndrome of the lower limbs; and the fourth provides guidance on the optimal duration of extended anticoagulant treatment, as well as the type of therapy and its dosage;. For each area, an exhaustive literature review was conducted, analyzing the updated VTE clinical guidelines and recent studies. 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Seguimiento y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa a largo plazo: recomendaciones del Grupo de Enfermedad Tromboembólica de la Sociedad Española de Medicina Interna 2024

Long-term monitoring and treatment of venous thromboembolism disease: recommendations of venous thromboembolism group of the Spanish Society of Internal Medicine

M. Martín del Pozoa, M. Martín Asenjob,

Autor para correspondencia

miguel.martin.asenjo@gmail.com

Autor para correspondencia.

, A.I. Franco Morenoc, E. Usandizaga de Antoniod, F. Galeano Vallee

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Sofia, Madrid, Universidad Europea de Madrid, Madrid, España

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e Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitaio Grergorio Marañon, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

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la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante estaba basada en la etiolog&#237;a de la ETV&#44; considerando la dicotom&#237;a de provocada o no provocada&#46; Sin embargo&#44; esta distinci&#243;n se considera limitada&#46; En este sentido deben valorarse adem&#225;s los factores de riesgo &#40;FR&#41; individuales del paciente&#46; Los FR de la ETV y el tiempo de exposici&#243;n son determinantes del riesgo de recurrencia en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis reciente el riesgo de recurrencia en la ETV no provocada despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento anticoagulante fue del 10&#37; en el primero a&#241;o y del 25&#37; a los 5 a&#241;os&#46; En la ETV provocada&#44; el riesgo es dependiente del FR implicado&#44; siendo del 3&#37; a los 5 a&#241;os para los FR transitorios mayores&#44; del 5&#37; en el primer a&#241;o &#40;y del 15&#37; a los 5 a&#241;os&#41; para los FR transitorios menores y del 15&#37; anual para los FR permanentes como el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Las fases del tratamiento anticoagulante de la ETV se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; secci&#243;n 1&#58; Estudiar presencia de factores de riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia sugiere mantener el tratamiento anticoagulante a largo plazo cuando el riesgo de recurrencia estimado sea mayor del 5&#37; en el primer a&#241;o &#40;o del 15&#37; a los 5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El tratamiento anticoagulante reduce el riesgo de recurrencia durante su administraci&#243;n y la suspensi&#243;n del tratamiento se asocia a un aumento del riesgo de trombosis&#44; que es mayor en los primeros 6 meses&#46; Asimismo&#44; la anticoagulaci&#243;n se asocia con un aumento del riesgo hemorr&#225;gico&#46; Adem&#225;s&#44; la mortalidad asociada a la hemorragia durante la anticoagulaci&#243;n es 2-3 veces mayor que la asociada con el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan un m&#237;nimo de 3 meses de tratamiento anticoagulante para todos los pacientes con la ETV&#46; Posteriormente&#44; se debe establecer la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante seg&#250;n el riesgo de hemorragia y el riesgo de recurrencia&#44; e incorporando las preferencias del paciente en la toma de decisiones&#46; Este balance es din&#225;mico y se puede modificar durante el seguimiento del paciente&#46; Sabemos que el tratamiento con anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;ACOD&#41; asocia una disminuci&#243;n del riesgo de hemorragia&#44; lo que ha modificado el perfil de riesgo-beneficio asociado al tratamiento extendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente documento es actualizar las principales directrices para el manejo de la ETV a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de este documento se constituy&#243; un grupo elaborador de las recomendaciones&#44; cuya principal funci&#243;n fue revisar y sintetizar la evidencia disponible y formular conclusiones y recomendaciones&#46; Se realiz&#243; una revisi&#243;n de la literatura en las bases de datos PubMed&#44; Cochrane y Scopus &#40;Web of Science&#41; que incluyera gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; art&#237;culos originales&#44; revisiones &#40;sistem&#225;ticas o narrativas&#41; y metaan&#225;lisis con la finalidad de identificar la evidencia m&#225;s relevante en base al objetivo de este consenso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento consta de 4 partes&#58; la primera incluye a los FR de recurrencia en la ETV no provocada y las escalas predictivas de recurrencia&#44; la segunda describe los factores predictores de hemorragia&#44; la tercera aborda las recomendaciones en el seguimiento a largo plazo en la ETV abordando consideraciones espec&#237;ficas para el despistaje de la hipertensi&#243;n pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica &#40;HTPTEC&#41; y s&#237;ndrome postromb&#243;tico &#40;SPT&#41;&#44; y&#44; la cuarta&#44; recomendaciones sobre la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante extendido&#44; as&#237; como el tipo de terapia y su dosis&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo elaborador de las recomendaciones redact&#243; el manuscrito&#44; que fue sometido a sucesivas revisiones por este mismo grupo&#46; Finalmente&#44; el documento ha sido objeto de revisi&#243;n por un comit&#233; de expertos&#44; por miembros del Grupo de Trabajo de Enfermedad Tromboemb&#243;lica Venosa de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;&#44; y un revisor externo hasta su aprobaci&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados y recomendaciones</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores de riesgo de recurrencia en la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa no provocada</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">1&#46; Presentaci&#243;n del evento</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante muchos a&#241;os se consider&#243; que el riesgo de recurrencia asociado a la trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; proximal y a la embolia pulmonar &#40;EP&#41; eran similares&#44; y m&#225;s alto que el de recurrencia tras una TVP distal&#46; El metaan&#225;lisis del estudio MARVELOUS analiz&#243; durante 10 a&#241;os las recurrencias despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento en la ETV no provocada&#44; siendo en la TVP distal significativamente inferior que en la TVP proximal &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;05-0&#44;7&#59; riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58; 0&#44;2&#41;&#46; El riesgo de recurrencia en la TVP proximal fue mayor que en la EP &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;1-1&#44;7&#59; RR&#58; 1&#44;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP tiene 3 veces m&#225;s riesgo de recurrir como EP que como TVP&#44; mientras que las TVP recurren con m&#225;s frecuencia como TVP&#46; El tipo de ETV es un factor importante para decidir la duraci&#243;n del tratamiento dado que la recurrencia como EP conlleva una mortalidad mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">2&#46; D&#237;mero D</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;mero D &#40;DD&#41; medido aproximadamente al mes de la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n es un factor predictivo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los niveles de DD son m&#225;s altos en mujeres respecto a los varones y aumentan con la edad&#44; por lo que debe ajustarse el punto de corte en mayores de 50 a&#241;os&#44; multiplicando la edad por 10&#46; Las comorbilidades elevan el DD porque se produce un estado proinflamatorio&#46; En el c&#225;ncer el DD aumenta y su valor predictivo negativo es menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios metaan&#225;lisis han demostrado que el aumento del DD se relaciona con un aumento del riesgo de recurrencia de la ETV no provocada de 2&#44;2-2&#44;5 veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; El estudio DULCIS valor&#243; la relaci&#243;n entre los niveles de DD en determinaciones peri&#243;dicas durante los 3 primeros meses desde la suspensi&#243;n del tratamiento anticoagulante y el desarrollo de recurrencia de la ETV durante un seguimiento de 2 a&#241;os&#59; el riesgo de recurrencia en los pacientes con DD positivo no tratados respecto a aquellos con DD negativo fue 3 veces mayor &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;87-9&#44;72&#59; <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93;&#58; 2&#44;92&#41; por lo que suger&#237;an la reintroducci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n en los pacientes con DD positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kearon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> han informado que el riesgo de recurrencia en los pacientes con ETV no provocada y DD negativo es mayor en los varones que en las mujeres &#40;9&#44;7 vs&#46; 5&#44;4 recurrencias&#47;100 pacientes&#47;a&#241;o&#41;&#46; En base a estos resultados&#44; los autores recomiendan mantener anticoagulaci&#243;n indefinida en los varones con DD negativo&#46; Estos resultados no han sido validados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha asociado el DD con el riesgo de recurrencia en pacientes con ETV provocada por un FR menor&#44; algunos autores sugieren mantener el tratamiento anticoagulante en los pacientes con DD positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tratados con ACOD tienen niveles de DD m&#225;s altos que los tratados con dicumar&#237;nicos&#44; aunque no desarrollan m&#225;s recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente el estudio APIDULCIS ha cuestionado el valor del DD como predictor de recurrencia en la ETV no provocada&#46; Realizaron determinaciones seriadas de DD en una cohorte de la ETV no provocada&#59; trataron con apixaban a los pacientes con DD positivo en el seguimiento y dejaron sin anticoagular a aquellos con DD negativo&#46; Los pacientes con DD negativo tuvieron un mayor riesgo de complicaciones tromb&#243;ticas &#40;IC 95&#37;&#58; 3&#44;2-25&#44;3&#59; HR&#58; 8&#44;2&#41; respecto a los pacientes con DD positivo tratados con apixaban&#46; Ante los datos obtenidos&#44; los autores sugirieron mantener a todos los pacientes con ETV no provocada en tratamiento con apixaban en dosis baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Obesidad</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la obesidad sobre el riesgo de recurrencia no est&#225; bien establecido&#46; Eichinger et al&#46; objetivaron un aumento del 60&#37; en el riesgo de recurrencia en pacientes con un &#237;ndice de masas corporal &#40;IMC&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> respecto a los que tienen un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; un metaan&#225;lisis reciente no hall&#243; suficiente evidencia para establecer una relaci&#243;n entre obesidad y el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Enfermedad inflamatoria intestinal</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41; que desarrolla un episodio de ETV no provocada tienen un riesgo 2&#44;5 veces mayor de recurrencia respecto a los pacientes sin EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Algunas gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan en pacientes con EII y remisi&#243;n cl&#237;nica que presentan un episodio de ETV no provocada mantener anticoagulaci&#243;n indefinida&#46; Sin embargo&#44; si la ETV se produce con la enfermedad activa se recomienda que reciban anticoagulaci&#243;n hasta que se controle la actividad de la EII durante un m&#237;nimo de 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">5&#46; Trombofilias</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influencia del estudio de trombofilias a la hora de decidir la duraci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n es un tema controvertido&#46; Se deben tener en cuenta las alteraciones m&#225;s frecuentemente relacionadas con la posible recurrencia&#46; Entre las trombofilias hereditarias se encuentran la mutaci&#243;n para el factor V de Leiden o la mutaci&#243;n G20210A del gen de la protrombina&#44; el d&#233;ficit de los anticoagulantes naturales &#40;prote&#237;na C&#44; prote&#237;na S y antitrombina&#41; y los d&#233;ficits combinados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; El estudio de trombofilias no debe realizarse en la fase aguda dado que&#58; 1&#41; las prote&#237;nas anticoagulantes naturales se consumen durante la fase aguda de la trombosis&#44; 2&#41; debe realizarse en ausencia de tratamiento anticoagulante y 3&#41; su resultado nunca va a modificar la decisi&#243;n de tratamiento durante los primeros 3 meses&#46; La presencia de una trombofilia aumenta&#44; por norma general&#44; levemente el riesgo de recurrencia despu&#233;s de un primer episodio de ETV y su valor debe ser interpretado como un factor adicional a los factores cl&#237;nicos&#44; salvo en las trombofilias de alto riesgo&#46; Entre ellas&#44; la m&#225;s frecuente es el s&#237;ndrome antifosfol&#237;pidico &#40;SAF&#41;&#44; que es la principal causa de trombofilia adquirida &#40;presente en el 9&#37; de los episodios de ETV&#41;&#44; en el que&#44; debido al alto riesgo de recurrencia&#44; se recomienda la anticoagulaci&#243;n a largo plazo tras un primer episodio de trombosis&#46; Los criterios clasificatorios de SAF han sido actualizados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">6&#46; Envejecimiento y sexo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la ETV aumenta con la edad&#46; Este riesgo se duplica cada d&#233;cada a partir de los 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los varones con ETV no provocada tienen un riesgo de recurrencia 1&#44;8 veces mayor que las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">7&#46; Oclusi&#243;n venosa residual</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis venosa residual de extremidades inferiores y la presencia de trombosis pulmonar residual no son buenos predictores de recurrencia de forma aislada y no deben ser usados como &#250;nico criterio para mantener la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">8&#46; S&#237;ndrome postromb&#243;tico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que desarrollan s&#237;ndrome postromb&#243;tico en miembros inferiores tienen un riesgo casi 3 veces mayor de recurrencia de ETV&#46; En este sentido&#44; se considera un factor destacado para influir en la decisi&#243;n de retirar o no el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">9&#46; F&#225;rmacos antipsic&#243;ticos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia antipsic&#243;tica es un FR para la recurrencia de la ETV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Un estudio observacional que incluy&#243; m&#225;s de 25&#46;000 pacientes observ&#243; un riesgo mayor en pacientes tratados con antipsic&#243;ticos de segunda generaci&#243;n comparado con aquellos en tratamiento con antipsic&#243;ticos de primera generaci&#243;n&#46; Se debe valorar de forma individualizada prolongar la anticoagulaci&#243;n mientras dure el tratamiento con estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Escalas de riesgo de recurrencia en la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un intento de estratificar el riesgo de recurrencia en pacientes con ETV&#44; se han desarrollado varios modelos de predicci&#243;n basados en factores cl&#237;nicos y anal&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;41</span></a>&#46; Si el riesgo de recurrencia tras 3-6 de adecuado tratamiento anticoagulante es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; durante el primer a&#241;o&#44; la retirada del tratamiento se puede considerar segura &#40;la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">tabla suplementaria 1</a> muestra los modelos HERDOO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y DASH para la predicci&#243;n de recurrencia en la ETV no provocada&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La escala HERDOO2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#58; Considera a los hombres como pacientes de alto riesgo de recurrencia&#46; En las mujeres se encontr&#243; un modelo con 4 variables que permit&#237;a estimar el riesgo de recurrencia&#46; El acr&#243;nimo HERDOO<span class="elsevierStyleInf">2</span> proviene de <span class="elsevierStyleItalic">hyperpigmentation&#44; edema&#44; redness</span> &#40;HER&#41;&#44; DD durante el tratamiento &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; obesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y edad &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Tabla suplementaria 1</a>&#41;&#46; Las mujeres con menos de 2 factores tienen un bajo riesgo de recurrencia &#40;1&#44;6&#37; en el primer a&#241;o&#41; y la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n se considera segura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Tabla suplementaria 1</a>&#41;&#46; Se ha realizado validaci&#243;n externa en el estudio REVERSE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La escala DASH</span> &#40;DD&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Age&#44; Sex&#44; and Hormonal therapy</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#58; Se considera el DD medido de forma cualitativa tras finalizar el tratamiento&#46; Estratifica los pacientes como de riesgo bajo &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 punto&#41; y de riesgo alto &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 puntos&#41;&#44; con una incidencia anual de recidiva del 3&#44;1 y del 9&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; Se considera que puede suspenderse la anticoagulaci&#243;n de forma segura en los pacientes con riesgo bajo&#46; Esta escala ha sido validada retrospectivamente&#46; No se pudo validar en pacientes de bajo riesgo mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nomograma de</span><span class="elsevierStyleItalic">Vienna</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#58; estima el riesgo de recurrencia a partir de 3 variables&#58; g&#233;nero&#44; localizaci&#243;n de la trombosis y medici&#243;n cuantitativa de los niveles de DD tras finalizar el tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">figura 2 del material suplementario</a>&#41;&#46; Se han realizado varios estudios de validaci&#243;n con resultados modestos en su capacidad predictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nomograma DAMOVES</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#58; estima el riesgo de recurrencia a partir de las variables&#58; g&#233;nero&#44; edad&#44; obesidad&#44; varices&#44; medici&#243;n cualitativa del DD tras finalizar el tratamiento&#44; portador del gen de protrombina heterocigoto&#44; portador del gen del factor V heterocigoto y niveles de FVIII&#46; Estimaron que en los pacientes con una puntuaci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;5 el riesgo de recurrencia era &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">figura 3 del material suplementario</a>&#41;&#46; No se ha realizado validaci&#243;n externa&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Predicci&#243;n del riesgo de hemorragia</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ETV el riesgo de hemorragia mayor durante los 3 primeros meses de tratamiento anticoagulante se estima en un 2&#37; con una tasa de letalidad del 11&#44;3&#37;&#46; En el tratamiento anticoagulante extendido el riesgo de hemorragia mayor disminuye&#44; en los pacientes que reciben tratamiento con dicumar&#237;nicos&#44; se estima en 1&#44;3-2&#44;2&#47;100 pacientes&#47;a&#241;o&#44; mientras que en los tratados con ACOD el riesgo estimado es de 0&#44;72-1&#44;6&#47;100 pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La predicci&#243;n del riesgo de hemorragia se ha realizado a partir de estudios muy heterog&#233;neos que incluyeron pacientes con ETV provocada y no provocada en los que la definici&#243;n de hemorragia mayor no fue homog&#233;nea y la mayor&#237;a de los pacientes estaban en tratamiento con antagonistas de la vitamina K &#40;AVK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;49</span></a>&#46; Se han desarrollado varias escalas con el fin de estimar el riesgo de hemorragia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; secci&#243;n 2&#58; Valorar riesgo de hemorragia&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de riesgo de hemorragia de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se gener&#243; a partir de estudios de anticoagulaci&#243;n en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular&#46; Valora el riesgo a partir de numerosas variables&#46; El valor predictivo de riesgo de hemorragia en la ETV se considera bajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala RIETE <span class="elsevierStyleItalic">bleeding</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> estima el riesgo de hemorragia durante los 3 primeros meses de anticoagulaci&#243;n en los pacientes con ETV en base a 6 variables&#58; hemorragia reciente&#44; c&#225;ncer&#44; anemia&#44; insuficiencia renal&#44; edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os y presentaci&#243;n en forma de EP&#46; El valor predictivo positivo de la escala en el tratamiento a largo plazo es bajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala VTE-BLEED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> se desarroll&#243; a partir de los ensayos RECOVER&#46; Se valoraron los eventos hemorr&#225;gicos en pacientes tratados durante 90 d&#237;as con dabigatr&#225;n o warfarina&#46; Se valoran 6 variables&#58; c&#225;ncer activo&#44; sexo masculino&#44; hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; mal controlada&#44; anemia&#44; hemorragia digestiva&#44; edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os e insuficiencia respiratoria&#46; Se ha demostrado que tiene buen valor predictivo en ETV no provocada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben identificar a los FR de hemorragia y controlar los factores modificables para reducir este riesgo&#46; Si existe indicaci&#243;n de tratamiento extendido con ACOD debe mantenerse la m&#237;nima dosis eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de ACOD tanto en dosis anticoagulantes como en dosis de profilaxis secundaria hace necesario revisar el riesgo de hemorragia en futuros estudios&#46; Es preciso reevaluar peri&#243;dicamente el riesgo de hemorragia en los pacientes con anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Seguimiento de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa y complicaciones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario planificar el seguimiento de los pacientes con la ETV&#44; con el objetivo de vigilar la aparici&#243;n de complicaciones hemorr&#225;gicas o tromb&#243;ticas&#44; y establecer el tipo y la dosis adecuada de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las pruebas de imagen en el seguimiento no se recomiendan de forma rutinaria en pacientes asintom&#225;ticos&#44; pero deben considerarse en aquellos con alto riesgo de desarrollo de HPTEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;59</span></a> o con SPT severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; El DD medido tras retirar el tratamiento anticoagulante ayuda a confirmar la decisi&#243;n de su retirada en los casos de la ETV no provocada&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Complicaciones cr&#243;nicas tras una embolia pulmonar</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome postembolia de pulm&#243;n &#40;SPEP&#41; es la complicaci&#243;n m&#225;s importante de la EP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Post-VTE Functional Status</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> permite estimar la gravedad en el SPEP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">tabla 2 del material suplementario</a>&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SPEP engloba varias entidades&#58; 1&#41; HPTEC&#59; 2&#41; enfermedad pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica &#40;EPTEC&#41;&#44; y 3&#41; deterioro funcional post-EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTPTEC es la complicaci&#243;n cr&#243;nica m&#225;s grave tras una EP &#40;2-3&#37;&#41;&#46; Su despistaje est&#225; indicado en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;51&#8211;56</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que presentan disnea a los 3 meses del diagn&#243;stico de EP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes asintom&#225;ticos con FR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#58; Factores de riesgo de HTPTEC&#41;&#44; o alta probabilidad en el ecocardiograma de HTPTEC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con trombosis cr&#243;nica&#44; sobrecarga del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; o presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar arterial &#40;PSAP&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg al diagn&#243;stico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a es la prueba de elecci&#243;n para el despistaje de la HTPTEC&#59; si la probabilidad es alta debe completarse el estudio con gammagraf&#237;a pulmonar de ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n para valorar la existencia de trombosis residual&#59; si la probabilidad ecocardiogr&#225;fica es intermedia se recomienda realizar determinaci&#243;n de ProBNP y cicloergometr&#237;a&#44; y si est&#225;n alteradas&#44; completar con un estudio gammagr&#225;fico&#46; Los pacientes con HTPTEC deben ser remitidos a unidades especializadas para valorar la realizaci&#243;n de un cateterismo derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#58; Seguimiento en enfermedad tromboemb&#243;lica&#41;&#46; Las opciones de tratamiento incluyen la endarterectom&#237;a pulmonar&#44; la angioplastia con bal&#243;n y la terapia farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La HTPTEC es indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n a largo plazo&#46; Los AVK son el tratamiento de primera elecci&#243;n&#44; aunque pueden utilizarse ACOD a dosis anticoagulante&#44; con menor evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPTEC afecta a pacientes con s&#237;ntomas cr&#243;nicos y trombosis residual detectada por gammagraf&#237;a tras &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses de adecuada anticoagulaci&#243;n&#44; con presi&#243;n arterial pulmonar &#40;PAP&#41; media normal en reposo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; Estos pacientes deben remitirse a unidades especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro funcional post-EP consiste en la combinaci&#243;n de s&#237;ntomas cr&#243;nicos tras una EP aguda&#44; no explicados por causas ventilatorias o cardiopulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">El s&#237;ndrome postromb&#243;tico de miembros inferiores</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la complicaci&#243;n cr&#243;nica m&#225;s frecuente tras una TVP &#40;20-50&#37; tras una TVP proximal&#41; y llega a ser grave en el 5-10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; La escala de Villalta permite establecer el diagn&#243;stico y la gravedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">tabla 3 del material suplementario</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Los FR para el desarrollo de SPT son&#58; la extensi&#243;n de la TVP&#44; la recurrencia ipsilateral&#44; los s&#237;ntomas persistentes tras un mes del diagn&#243;stico de TVP&#44; la obesidad y la edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; No existe un tratamiento eficaz y la utilidad de las medias de compresi&#243;n fuerte es objeto de debate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento anticoagulante extendido</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente los ACOD est&#225;n desplazando a los AVK en el tratamiento de la ETV en todas sus fases&#44; dado que la eficacia de ambos tratamientos es similar pero los ACOD se asocian a mayor seguridad y comodidad&#46; En algunos pacientes los AVK son el tratamiento de elecci&#243;n&#58; SAF&#44; sobre todo si tiene triple positividad o eventos arteriales&#44; e insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina menor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;68</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD se consideran de elecci&#243;n en el tratamiento extendido seg&#250;n las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a>&#46; Se ha demostrado su eficacia en diversos estudios&#46; Un metaan&#225;lisis de 6 ensayos cl&#237;nicos demostr&#243; la no inferioridad de los ACOD frente a los AVK en la prevenci&#243;n de recurrencias de ETV y una reducci&#243;n significativa del riesgo de hemorragias mayores&#44; intracraneales y cl&#237;nicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;63&#8211;67</span></a>&#46; Estos resultados positivos se han confirmado en datos de vida real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha analizado el efecto de las dosis reducidas de apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n en un metaan&#225;lisis reciente que incluye los ensayos AMPLIFY-EXT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> y EINSTEIN CHOICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Las dosis reducidas se asociaron a una disminuci&#243;n significativa de las complicaciones hemorr&#225;gicas sin un aumento relevante del riesgo de recurrencia&#46; No se aconseja reducir dosis en pacientes con HTPTEC&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se exponen las diferentes situaciones cl&#237;nicas y la dosificaci&#243;n de los ACOD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del AAS en la profilaxis secundaria de la ETV no provocada es muy modesto y las gu&#237;as cl&#237;nicas no recomiendan su administraci&#243;n en el tratamiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4&#44;8&#44;69&#44;70</span></a>&#46; En los pacientes con ETV y enfermedad cardiovascular en los que se suspende la antiagregaci&#243;n al iniciar el tratamiento anticoagulante&#44; debe reinstaurarse el tratamiento antiagregante al suspender la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; En un estudio&#44; el tratamiento con sulodexina disminuy&#243; el riesgo de recurrencias despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento en TVP no provocada tratada con ACOD durante 3-12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas sobre el tratamiento anticoagulante extendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;72-74</span></a></span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante debe establecerse a los 3 a 6 meses desde el inicio del tratamiento de la ETV&#44; bas&#225;ndose en el balance entre riesgo de hemorragia&#44; el riesgo de recurrencia y teniendo en cuenta las preferencias del paciente&#46; Si el riesgo de hemorragia es alto&#44; debe valorarse la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n a los 3 meses de tratamiento&#46; Si el riesgo de hemorragia es bajo&#44; se debe establecer el riesgo de recurrencia&#46; Los FR para el desarrollo de la ETV son determinantes para la recurrencia&#46; Se recomienda la anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica cuando el riesgo de recurrencia es mayor del 5&#37; al a&#241;o&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones del documento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n a los 3 meses tras un primer episodio de la ETV provocada por un FR transitorio mayor resuelto si el paciente se encuentra asintom&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el tratamiento anticoagulante indefinido en la ETV provocada por FR permanente mayor &#40;c&#225;ncer activo&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#44; entre otros&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la anticoagulaci&#243;n indefinida en los varones con la ETV no provocada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere utilizar herramientas adicionales como son las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; la medici&#243;n del DD&#44; la escala predictora HERDOO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el estudio de trombofilias para evaluar el riesgo de recurrencia y decidir la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento anticoagulante en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con ETV no provocada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ETV provocada por un FR transitorio menor y resuelto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que desean suspender la anticoagulaci&#243;n cuando el episodio fue no provocado o estaba asociado a un FR permanente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con relaci&#243;n incierta entre riesgo y beneficio para el uso de tratamiento anticoagulante indefinido &#40;var&#243;n con ETV no provocada y riesgo alto de hemorragia&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica en los pacientes con ETV recurrente no provocada&#46; En los pacientes con ETV recurrente de etiolog&#237;a provocada por un FR mayor&#44; puede suspenderse el tratamiento anticoagulante despu&#233;s de completar 3 meses desde el segundo episodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar profilaxis secundaria con ACOD frente a los AVK&#44; excepto en&#58; 1&#41; los pacientes con SAF&#44; sobre todo si tiene triple positividad o eventos arteriales&#44; y 2&#41; en pacientes con insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina menor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con criterios de anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica&#44; a partir de los 6 meses son de elecci&#243;n las dosis reducidas de rivaroxab&#225;n &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o apixab&#225;n &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe reevaluarse peri&#243;dicamente la indicaci&#243;n del tratamiento anticoagulante realizando balance entre riesgo de recurrencia y hemorragia&#46; Adem&#225;s&#44; debe valorarse la adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaci&#243;n principal del presente documento&#44; el grupo elaborador de las recomendaciones no es multidisciplinar&#44; y en las sugerencias no se incluye un an&#225;lisis coste&#47;beneficio&#44; factor que los profesionales de la salud deben evaluar en la toma de decisiones&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo se basa en estudios realizados previamente y no contiene ning&#250;n estudio nuevo con participantes humanos o animales realizados por ninguno de los autores&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores manifiestan no haber tenido conflicto de intereses alguno en la elaboraci&#243;n y consenso de las recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Miembros del comit&#233; de expertos &#40;Grupo de Trabajo de ETV de la SEMI&#41;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a &#193;ngeles Fidalgo<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> Olga Madridano Cobo<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> Cristina S&#225;nchez del Hoyo&#44; Javier Mart&#237;n Guerra&#44; Gabriel Puche Palao&#44; Nuria Ruiz-Gim&#233;nez&#44; Carme Font&#44; Javier Pag&#225;n Escribano&#44; Maria Ortiz y Alberto Rodr&#237;guez Iglesias&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2024.07.007

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