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la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante estaba basada en la etiolog&#237;a de la ETV&#44; considerando la dicotom&#237;a de provocada o no provocada&#46; Sin embargo&#44; esta distinci&#243;n se considera limitada&#46; En este sentido deben valorarse adem&#225;s los factores de riesgo &#40;FR&#41; individuales del paciente&#46; Los FR de la ETV y el tiempo de exposici&#243;n son determinantes del riesgo de recurrencia en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis reciente el riesgo de recurrencia en la ETV no provocada despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento anticoagulante fue del 10&#37; en el primero a&#241;o y del 25&#37; a los 5 a&#241;os&#46; En la ETV provocada&#44; el riesgo es dependiente del FR implicado&#44; siendo del 3&#37; a los 5 a&#241;os para los FR transitorios mayores&#44; del 5&#37; en el primer a&#241;o &#40;y del 15&#37; a los 5 a&#241;os&#41; para los FR transitorios menores y del 15&#37; anual para los FR permanentes como el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Las fases del tratamiento anticoagulante de la ETV se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; secci&#243;n 1&#58; Estudiar presencia de factores de riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia sugiere mantener el tratamiento anticoagulante a largo plazo cuando el riesgo de recurrencia estimado sea mayor del 5&#37; en el primer a&#241;o &#40;o del 15&#37; a los 5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El tratamiento anticoagulante reduce el riesgo de recurrencia durante su administraci&#243;n y la suspensi&#243;n del tratamiento se asocia a un aumento del riesgo de trombosis&#44; que es mayor en los primeros 6 meses&#46; Asimismo&#44; la anticoagulaci&#243;n se asocia con un aumento del riesgo hemorr&#225;gico&#46; Adem&#225;s&#44; la mortalidad asociada a la hemorragia durante la anticoagulaci&#243;n es 2-3 veces mayor que la asociada con el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan un m&#237;nimo de 3 meses de tratamiento anticoagulante para todos los pacientes con la ETV&#46; Posteriormente&#44; se debe establecer la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante seg&#250;n el riesgo de hemorragia y el riesgo de recurrencia&#44; e incorporando las preferencias del paciente en la toma de decisiones&#46; Este balance es din&#225;mico y se puede modificar durante el seguimiento del paciente&#46; Sabemos que el tratamiento con anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;ACOD&#41; asocia una disminuci&#243;n del riesgo de hemorragia&#44; lo que ha modificado el perfil de riesgo-beneficio asociado al tratamiento extendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente documento es actualizar las principales directrices para el manejo de la ETV a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de este documento se constituy&#243; un grupo elaborador de las recomendaciones&#44; cuya principal funci&#243;n fue revisar y sintetizar la evidencia disponible y formular conclusiones y recomendaciones&#46; Se realiz&#243; una revisi&#243;n de la literatura en las bases de datos PubMed&#44; Cochrane y Scopus &#40;Web of Science&#41; que incluyera gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; art&#237;culos originales&#44; revisiones &#40;sistem&#225;ticas o narrativas&#41; y metaan&#225;lisis con la finalidad de identificar la evidencia m&#225;s relevante en base al objetivo de este consenso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento consta de 4 partes&#58; la primera incluye a los FR de recurrencia en la ETV no provocada y las escalas predictivas de recurrencia&#44; la segunda describe los factores predictores de hemorragia&#44; la tercera aborda las recomendaciones en el seguimiento a largo plazo en la ETV abordando consideraciones espec&#237;ficas para el despistaje de la hipertensi&#243;n pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica &#40;HTPTEC&#41; y s&#237;ndrome postromb&#243;tico &#40;SPT&#41;&#44; y&#44; la cuarta&#44; recomendaciones sobre la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante extendido&#44; as&#237; como el tipo de terapia y su dosis&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo elaborador de las recomendaciones redact&#243; el manuscrito&#44; que fue sometido a sucesivas revisiones por este mismo grupo&#46; Finalmente&#44; el documento ha sido objeto de revisi&#243;n por un comit&#233; de expertos&#44; por miembros del Grupo de Trabajo de Enfermedad Tromboemb&#243;lica Venosa de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;&#44; y un revisor externo hasta su aprobaci&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados y recomendaciones</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores de riesgo de recurrencia en la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa no provocada</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">1&#46; Presentaci&#243;n del evento</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante muchos a&#241;os se consider&#243; que el riesgo de recurrencia asociado a la trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; proximal y a la embolia pulmonar &#40;EP&#41; eran similares&#44; y m&#225;s alto que el de recurrencia tras una TVP distal&#46; El metaan&#225;lisis del estudio MARVELOUS analiz&#243; durante 10 a&#241;os las recurrencias despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento en la ETV no provocada&#44; siendo en la TVP distal significativamente inferior que en la TVP proximal &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;05-0&#44;7&#59; riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58; 0&#44;2&#41;&#46; El riesgo de recurrencia en la TVP proximal fue mayor que en la EP &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;1-1&#44;7&#59; RR&#58; 1&#44;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP tiene 3 veces m&#225;s riesgo de recurrir como EP que como TVP&#44; mientras que las TVP recurren con m&#225;s frecuencia como TVP&#46; El tipo de ETV es un factor importante para decidir la duraci&#243;n del tratamiento dado que la recurrencia como EP conlleva una mortalidad mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">2&#46; D&#237;mero D</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;mero D &#40;DD&#41; medido aproximadamente al mes de la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n es un factor predictivo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los niveles de DD son m&#225;s altos en mujeres respecto a los varones y aumentan con la edad&#44; por lo que debe ajustarse el punto de corte en mayores de 50 a&#241;os&#44; multiplicando la edad por 10&#46; Las comorbilidades elevan el DD porque se produce un estado proinflamatorio&#46; En el c&#225;ncer el DD aumenta y su valor predictivo negativo es menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios metaan&#225;lisis han demostrado que el aumento del DD se relaciona con un aumento del riesgo de recurrencia de la ETV no provocada de 2&#44;2-2&#44;5 veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; El estudio DULCIS valor&#243; la relaci&#243;n entre los niveles de DD en determinaciones peri&#243;dicas durante los 3 primeros meses desde la suspensi&#243;n del tratamiento anticoagulante y el desarrollo de recurrencia de la ETV durante un seguimiento de 2 a&#241;os&#59; el riesgo de recurrencia en los pacientes con DD positivo no tratados respecto a aquellos con DD negativo fue 3 veces mayor &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;87-9&#44;72&#59; <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93;&#58; 2&#44;92&#41; por lo que suger&#237;an la reintroducci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n en los pacientes con DD positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kearon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> han informado que el riesgo de recurrencia en los pacientes con ETV no provocada y DD negativo es mayor en los varones que en las mujeres &#40;9&#44;7 vs&#46; 5&#44;4 recurrencias&#47;100 pacientes&#47;a&#241;o&#41;&#46; En base a estos resultados&#44; los autores recomiendan mantener anticoagulaci&#243;n indefinida en los varones con DD negativo&#46; Estos resultados no han sido validados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha asociado el DD con el riesgo de recurrencia en pacientes con ETV provocada por un FR menor&#44; algunos autores sugieren mantener el tratamiento anticoagulante en los pacientes con DD positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tratados con ACOD tienen niveles de DD m&#225;s altos que los tratados con dicumar&#237;nicos&#44; aunque no desarrollan m&#225;s recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente el estudio APIDULCIS ha cuestionado el valor del DD como predictor de recurrencia en la ETV no provocada&#46; Realizaron determinaciones seriadas de DD en una cohorte de la ETV no provocada&#59; trataron con apixaban a los pacientes con DD positivo en el seguimiento y dejaron sin anticoagular a aquellos con DD negativo&#46; Los pacientes con DD negativo tuvieron un mayor riesgo de complicaciones tromb&#243;ticas &#40;IC 95&#37;&#58; 3&#44;2-25&#44;3&#59; HR&#58; 8&#44;2&#41; respecto a los pacientes con DD positivo tratados con apixaban&#46; Ante los datos obtenidos&#44; los autores sugirieron mantener a todos los pacientes con ETV no provocada en tratamiento con apixaban en dosis baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Obesidad</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la obesidad sobre el riesgo de recurrencia no est&#225; bien establecido&#46; Eichinger et al&#46; objetivaron un aumento del 60&#37; en el riesgo de recurrencia en pacientes con un &#237;ndice de masas corporal &#40;IMC&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> respecto a los que tienen un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; un metaan&#225;lisis reciente no hall&#243; suficiente evidencia para establecer una relaci&#243;n entre obesidad y el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Enfermedad inflamatoria intestinal</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41; que desarrolla un episodio de ETV no provocada tienen un riesgo 2&#44;5 veces mayor de recurrencia respecto a los pacientes sin EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Algunas gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan en pacientes con EII y remisi&#243;n cl&#237;nica que presentan un episodio de ETV no provocada mantener anticoagulaci&#243;n indefinida&#46; Sin embargo&#44; si la ETV se produce con la enfermedad activa se recomienda que reciban anticoagulaci&#243;n hasta que se controle la actividad de la EII durante un m&#237;nimo de 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">5&#46; Trombofilias</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influencia del estudio de trombofilias a la hora de decidir la duraci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n es un tema controvertido&#46; Se deben tener en cuenta las alteraciones m&#225;s frecuentemente relacionadas con la posible recurrencia&#46; Entre las trombofilias hereditarias se encuentran la mutaci&#243;n para el factor V de Leiden o la mutaci&#243;n G20210A del gen de la protrombina&#44; el d&#233;ficit de los anticoagulantes naturales &#40;prote&#237;na C&#44; prote&#237;na S y antitrombina&#41; y los d&#233;ficits combinados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; El estudio de trombofilias no debe realizarse en la fase aguda dado que&#58; 1&#41; las prote&#237;nas anticoagulantes naturales se consumen durante la fase aguda de la trombosis&#44; 2&#41; debe realizarse en ausencia de tratamiento anticoagulante y 3&#41; su resultado nunca va a modificar la decisi&#243;n de tratamiento durante los primeros 3 meses&#46; La presencia de una trombofilia aumenta&#44; por norma general&#44; levemente el riesgo de recurrencia despu&#233;s de un primer episodio de ETV y su valor debe ser interpretado como un factor adicional a los factores cl&#237;nicos&#44; salvo en las trombofilias de alto riesgo&#46; Entre ellas&#44; la m&#225;s frecuente es el s&#237;ndrome antifosfol&#237;pidico &#40;SAF&#41;&#44; que es la principal causa de trombofilia adquirida &#40;presente en el 9&#37; de los episodios de ETV&#41;&#44; en el que&#44; debido al alto riesgo de recurrencia&#44; se recomienda la anticoagulaci&#243;n a largo plazo tras un primer episodio de trombosis&#46; Los criterios clasificatorios de SAF han sido actualizados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">6&#46; Envejecimiento y sexo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la ETV aumenta con la edad&#46; Este riesgo se duplica cada d&#233;cada a partir de los 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los varones con ETV no provocada tienen un riesgo de recurrencia 1&#44;8 veces mayor que las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">7&#46; Oclusi&#243;n venosa residual</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis venosa residual de extremidades inferiores y la presencia de trombosis pulmonar residual no son buenos predictores de recurrencia de forma aislada y no deben ser usados como &#250;nico criterio para mantener la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">8&#46; S&#237;ndrome postromb&#243;tico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que desarrollan s&#237;ndrome postromb&#243;tico en miembros inferiores tienen un riesgo casi 3 veces mayor de recurrencia de ETV&#46; En este sentido&#44; se considera un factor destacado para influir en la decisi&#243;n de retirar o no el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">9&#46; F&#225;rmacos antipsic&#243;ticos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia antipsic&#243;tica es un FR para la recurrencia de la ETV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Un estudio observacional que incluy&#243; m&#225;s de 25&#46;000 pacientes observ&#243; un riesgo mayor en pacientes tratados con antipsic&#243;ticos de segunda generaci&#243;n comparado con aquellos en tratamiento con antipsic&#243;ticos de primera generaci&#243;n&#46; Se debe valorar de forma individualizada prolongar la anticoagulaci&#243;n mientras dure el tratamiento con estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Escalas de riesgo de recurrencia en la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un intento de estratificar el riesgo de recurrencia en pacientes con ETV&#44; se han desarrollado varios modelos de predicci&#243;n basados en factores cl&#237;nicos y anal&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;41</span></a>&#46; Si el riesgo de recurrencia tras 3-6 de adecuado tratamiento anticoagulante es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; durante el primer a&#241;o&#44; la retirada del tratamiento se puede considerar segura &#40;la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">tabla suplementaria 1</a> muestra los modelos HERDOO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y DASH para la predicci&#243;n de recurrencia en la ETV no provocada&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La escala HERDOO2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#58; Considera a los hombres como pacientes de alto riesgo de recurrencia&#46; En las mujeres se encontr&#243; un modelo con 4 variables que permit&#237;a estimar el riesgo de recurrencia&#46; El acr&#243;nimo HERDOO<span class="elsevierStyleInf">2</span> proviene de <span class="elsevierStyleItalic">hyperpigmentation&#44; edema&#44; redness</span> &#40;HER&#41;&#44; DD durante el tratamiento &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; obesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y edad &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Tabla suplementaria 1</a>&#41;&#46; Las mujeres con menos de 2 factores tienen un bajo riesgo de recurrencia &#40;1&#44;6&#37; en el primer a&#241;o&#41; y la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n se considera segura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Tabla suplementaria 1</a>&#41;&#46; Se ha realizado validaci&#243;n externa en el estudio REVERSE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La escala DASH</span> &#40;DD&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Age&#44; Sex&#44; and Hormonal therapy</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#58; Se considera el DD medido de forma cualitativa tras finalizar el tratamiento&#46; Estratifica los pacientes como de riesgo bajo &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 punto&#41; y de riesgo alto &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 puntos&#41;&#44; con una incidencia anual de recidiva del 3&#44;1 y del 9&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; Se considera que puede suspenderse la anticoagulaci&#243;n de forma segura en los pacientes con riesgo bajo&#46; Esta escala ha sido validada retrospectivamente&#46; No se pudo validar en pacientes de bajo riesgo mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nomograma de</span><span class="elsevierStyleItalic">Vienna</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#58; estima el riesgo de recurrencia a partir de 3 variables&#58; g&#233;nero&#44; localizaci&#243;n de la trombosis y medici&#243;n cuantitativa de los niveles de DD tras finalizar el tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">figura 2 del material suplementario</a>&#41;&#46; Se han realizado varios estudios de validaci&#243;n con resultados modestos en su capacidad predictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nomograma DAMOVES</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#58; estima el riesgo de recurrencia a partir de las variables&#58; g&#233;nero&#44; edad&#44; obesidad&#44; varices&#44; medici&#243;n cualitativa del DD tras finalizar el tratamiento&#44; portador del gen de protrombina heterocigoto&#44; portador del gen del factor V heterocigoto y niveles de FVIII&#46; Estimaron que en los pacientes con una puntuaci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;5 el riesgo de recurrencia era &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">figura 3 del material suplementario</a>&#41;&#46; No se ha realizado validaci&#243;n externa&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Predicci&#243;n del riesgo de hemorragia</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ETV el riesgo de hemorragia mayor durante los 3 primeros meses de tratamiento anticoagulante se estima en un 2&#37; con una tasa de letalidad del 11&#44;3&#37;&#46; En el tratamiento anticoagulante extendido el riesgo de hemorragia mayor disminuye&#44; en los pacientes que reciben tratamiento con dicumar&#237;nicos&#44; se estima en 1&#44;3-2&#44;2&#47;100 pacientes&#47;a&#241;o&#44; mientras que en los tratados con ACOD el riesgo estimado es de 0&#44;72-1&#44;6&#47;100 pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La predicci&#243;n del riesgo de hemorragia se ha realizado a partir de estudios muy heterog&#233;neos que incluyeron pacientes con ETV provocada y no provocada en los que la definici&#243;n de hemorragia mayor no fue homog&#233;nea y la mayor&#237;a de los pacientes estaban en tratamiento con antagonistas de la vitamina K &#40;AVK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;49</span></a>&#46; Se han desarrollado varias escalas con el fin de estimar el riesgo de hemorragia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; secci&#243;n 2&#58; Valorar riesgo de hemorragia&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de riesgo de hemorragia de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se gener&#243; a partir de estudios de anticoagulaci&#243;n en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular&#46; Valora el riesgo a partir de numerosas variables&#46; El valor predictivo de riesgo de hemorragia en la ETV se considera bajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala RIETE <span class="elsevierStyleItalic">bleeding</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> estima el riesgo de hemorragia durante los 3 primeros meses de anticoagulaci&#243;n en los pacientes con ETV en base a 6 variables&#58; hemorragia reciente&#44; c&#225;ncer&#44; anemia&#44; insuficiencia renal&#44; edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os y presentaci&#243;n en forma de EP&#46; El valor predictivo positivo de la escala en el tratamiento a largo plazo es bajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala VTE-BLEED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> se desarroll&#243; a partir de los ensayos RECOVER&#46; Se valoraron los eventos hemorr&#225;gicos en pacientes tratados durante 90 d&#237;as con dabigatr&#225;n o warfarina&#46; Se valoran 6 variables&#58; c&#225;ncer activo&#44; sexo masculino&#44; hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; mal controlada&#44; anemia&#44; hemorragia digestiva&#44; edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os e insuficiencia respiratoria&#46; Se ha demostrado que tiene buen valor predictivo en ETV no provocada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben identificar a los FR de hemorragia y controlar los factores modificables para reducir este riesgo&#46; Si existe indicaci&#243;n de tratamiento extendido con ACOD debe mantenerse la m&#237;nima dosis eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de ACOD tanto en dosis anticoagulantes como en dosis de profilaxis secundaria hace necesario revisar el riesgo de hemorragia en futuros estudios&#46; Es preciso reevaluar peri&#243;dicamente el riesgo de hemorragia en los pacientes con anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Seguimiento de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa y complicaciones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario planificar el seguimiento de los pacientes con la ETV&#44; con el objetivo de vigilar la aparici&#243;n de complicaciones hemorr&#225;gicas o tromb&#243;ticas&#44; y establecer el tipo y la dosis adecuada de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las pruebas de imagen en el seguimiento no se recomiendan de forma rutinaria en pacientes asintom&#225;ticos&#44; pero deben considerarse en aquellos con alto riesgo de desarrollo de HPTEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;59</span></a> o con SPT severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; El DD medido tras retirar el tratamiento anticoagulante ayuda a confirmar la decisi&#243;n de su retirada en los casos de la ETV no provocada&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Complicaciones cr&#243;nicas tras una embolia pulmonar</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome postembolia de pulm&#243;n &#40;SPEP&#41; es la complicaci&#243;n m&#225;s importante de la EP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Post-VTE Functional Status</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> permite estimar la gravedad en el SPEP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">tabla 2 del material suplementario</a>&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SPEP engloba varias entidades&#58; 1&#41; HPTEC&#59; 2&#41; enfermedad pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica &#40;EPTEC&#41;&#44; y 3&#41; deterioro funcional post-EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTPTEC es la complicaci&#243;n cr&#243;nica m&#225;s grave tras una EP &#40;2-3&#37;&#41;&#46; Su despistaje est&#225; indicado en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;51&#8211;56</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que presentan disnea a los 3 meses del diagn&#243;stico de EP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes asintom&#225;ticos con FR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#58; Factores de riesgo de HTPTEC&#41;&#44; o alta probabilidad en el ecocardiograma de HTPTEC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con trombosis cr&#243;nica&#44; sobrecarga del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; o presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar arterial &#40;PSAP&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg al diagn&#243;stico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a es la prueba de elecci&#243;n para el despistaje de la HTPTEC&#59; si la probabilidad es alta debe completarse el estudio con gammagraf&#237;a pulmonar de ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n para valorar la existencia de trombosis residual&#59; si la probabilidad ecocardiogr&#225;fica es intermedia se recomienda realizar determinaci&#243;n de ProBNP y cicloergometr&#237;a&#44; y si est&#225;n alteradas&#44; completar con un estudio gammagr&#225;fico&#46; Los pacientes con HTPTEC deben ser remitidos a unidades especializadas para valorar la realizaci&#243;n de un cateterismo derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#58; Seguimiento en enfermedad tromboemb&#243;lica&#41;&#46; Las opciones de tratamiento incluyen la endarterectom&#237;a pulmonar&#44; la angioplastia con bal&#243;n y la terapia farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La HTPTEC es indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n a largo plazo&#46; Los AVK son el tratamiento de primera elecci&#243;n&#44; aunque pueden utilizarse ACOD a dosis anticoagulante&#44; con menor evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPTEC afecta a pacientes con s&#237;ntomas cr&#243;nicos y trombosis residual detectada por gammagraf&#237;a tras &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses de adecuada anticoagulaci&#243;n&#44; con presi&#243;n arterial pulmonar &#40;PAP&#41; media normal en reposo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; Estos pacientes deben remitirse a unidades especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro funcional post-EP consiste en la combinaci&#243;n de s&#237;ntomas cr&#243;nicos tras una EP aguda&#44; no explicados por causas ventilatorias o cardiopulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">El s&#237;ndrome postromb&#243;tico de miembros inferiores</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la complicaci&#243;n cr&#243;nica m&#225;s frecuente tras una TVP &#40;20-50&#37; tras una TVP proximal&#41; y llega a ser grave en el 5-10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; La escala de Villalta permite establecer el diagn&#243;stico y la gravedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">tabla 3 del material suplementario</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Los FR para el desarrollo de SPT son&#58; la extensi&#243;n de la TVP&#44; la recurrencia ipsilateral&#44; los s&#237;ntomas persistentes tras un mes del diagn&#243;stico de TVP&#44; la obesidad y la edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; No existe un tratamiento eficaz y la utilidad de las medias de compresi&#243;n fuerte es objeto de debate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento anticoagulante extendido</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente los ACOD est&#225;n desplazando a los AVK en el tratamiento de la ETV en todas sus fases&#44; dado que la eficacia de ambos tratamientos es similar pero los ACOD se asocian a mayor seguridad y comodidad&#46; En algunos pacientes los AVK son el tratamiento de elecci&#243;n&#58; SAF&#44; sobre todo si tiene triple positividad o eventos arteriales&#44; e insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina menor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;68</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD se consideran de elecci&#243;n en el tratamiento extendido seg&#250;n las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a>&#46; Se ha demostrado su eficacia en diversos estudios&#46; Un metaan&#225;lisis de 6 ensayos cl&#237;nicos demostr&#243; la no inferioridad de los ACOD frente a los AVK en la prevenci&#243;n de recurrencias de ETV y una reducci&#243;n significativa del riesgo de hemorragias mayores&#44; intracraneales y cl&#237;nicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;63&#8211;67</span></a>&#46; Estos resultados positivos se han confirmado en datos de vida real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha analizado el efecto de las dosis reducidas de apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n en un metaan&#225;lisis reciente que incluye los ensayos AMPLIFY-EXT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> y EINSTEIN CHOICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Las dosis reducidas se asociaron a una disminuci&#243;n significativa de las complicaciones hemorr&#225;gicas sin un aumento relevante del riesgo de recurrencia&#46; No se aconseja reducir dosis en pacientes con HTPTEC&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se exponen las diferentes situaciones cl&#237;nicas y la dosificaci&#243;n de los ACOD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del AAS en la profilaxis secundaria de la ETV no provocada es muy modesto y las gu&#237;as cl&#237;nicas no recomiendan su administraci&#243;n en el tratamiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4&#44;8&#44;69&#44;70</span></a>&#46; En los pacientes con ETV y enfermedad cardiovascular en los que se suspende la antiagregaci&#243;n al iniciar el tratamiento anticoagulante&#44; debe reinstaurarse el tratamiento antiagregante al suspender la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; En un estudio&#44; el tratamiento con sulodexina disminuy&#243; el riesgo de recurrencias despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento en TVP no provocada tratada con ACOD durante 3-12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas sobre el tratamiento anticoagulante extendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;72-74</span></a></span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante debe establecerse a los 3 a 6 meses desde el inicio del tratamiento de la ETV&#44; bas&#225;ndose en el balance entre riesgo de hemorragia&#44; el riesgo de recurrencia y teniendo en cuenta las preferencias del paciente&#46; Si el riesgo de hemorragia es alto&#44; debe valorarse la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n a los 3 meses de tratamiento&#46; Si el riesgo de hemorragia es bajo&#44; se debe establecer el riesgo de recurrencia&#46; Los FR para el desarrollo de la ETV son determinantes para la recurrencia&#46; Se recomienda la anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica cuando el riesgo de recurrencia es mayor del 5&#37; al a&#241;o&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones del documento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n a los 3 meses tras un primer episodio de la ETV provocada por un FR transitorio mayor resuelto si el paciente se encuentra asintom&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el tratamiento anticoagulante indefinido en la ETV provocada por FR permanente mayor &#40;c&#225;ncer activo&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#44; entre otros&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la anticoagulaci&#243;n indefinida en los varones con la ETV no provocada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere utilizar herramientas adicionales como son las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; la medici&#243;n del DD&#44; la escala predictora HERDOO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el estudio de trombofilias para evaluar el riesgo de recurrencia y decidir la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento anticoagulante en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con ETV no provocada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ETV provocada por un FR transitorio menor y resuelto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que desean suspender la anticoagulaci&#243;n cuando el episodio fue no provocado o estaba asociado a un FR permanente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con relaci&#243;n incierta entre riesgo y beneficio para el uso de tratamiento anticoagulante indefinido &#40;var&#243;n con ETV no provocada y riesgo alto de hemorragia&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica en los pacientes con ETV recurrente no provocada&#46; En los pacientes con ETV recurrente de etiolog&#237;a provocada por un FR mayor&#44; puede suspenderse el tratamiento anticoagulante despu&#233;s de completar 3 meses desde el segundo episodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar profilaxis secundaria con ACOD frente a los AVK&#44; excepto en&#58; 1&#41; los pacientes con SAF&#44; sobre todo si tiene triple positividad o eventos arteriales&#44; y 2&#41; en pacientes con insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina menor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con criterios de anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica&#44; a partir de los 6 meses son de elecci&#243;n las dosis reducidas de rivaroxab&#225;n &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o apixab&#225;n &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe reevaluarse peri&#243;dicamente la indicaci&#243;n del tratamiento anticoagulante realizando balance entre riesgo de recurrencia y hemorragia&#46; Adem&#225;s&#44; debe valorarse la adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaci&#243;n principal del presente documento&#44; el grupo elaborador de las recomendaciones no es multidisciplinar&#44; y en las sugerencias no se incluye un an&#225;lisis coste&#47;beneficio&#44; factor que los profesionales de la salud deben evaluar en la toma de decisiones&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo se basa en estudios realizados previamente y no contiene ning&#250;n estudio nuevo con participantes humanos o animales realizados por ninguno de los autores&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores manifiestan no haber tenido conflicto de intereses alguno en la elaboraci&#243;n y consenso de las recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Miembros del comit&#233; de expertos &#40;Grupo de Trabajo de ETV de la SEMI&#41;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a &#193;ngeles Fidalgo<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> Olga Madridano Cobo<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> Cristina S&#225;nchez del Hoyo&#44; Javier Mart&#237;n Guerra&#44; Gabriel Puche Palao&#44; Nuria Ruiz-Gim&#233;nez&#44; Carme Font&#44; Javier Pag&#225;n Escribano&#44; Maria Ortiz y Alberto Rodr&#237;guez Iglesias&#46;</p></span></span>"
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Artículo especial
Seguimiento y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa a largo plazo: recomendaciones del Grupo de Enfermedad Tromboembólica de la Sociedad Española de Medicina Interna 2024
Long-term monitoring and treatment of venous thromboembolism disease: recommendations of venous thromboembolism group of the Spanish Society of Internal Medicine
M. Martín del Pozoa, M. Martín Asenjob,
Autor para correspondencia
miguel.martin.asenjo@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A.I. Franco Morenoc, E. Usandizaga de Antoniod, F. Galeano Vallee
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Sofia, Madrid, Universidad Europea de Madrid, Madrid, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Intanta Leonor, Madrid, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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e Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitaio Grergorio Marañon, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante estaba basada en la etiolog&#237;a de la ETV&#44; considerando la dicotom&#237;a de provocada o no provocada&#46; Sin embargo&#44; esta distinci&#243;n se considera limitada&#46; En este sentido deben valorarse adem&#225;s los factores de riesgo &#40;FR&#41; individuales del paciente&#46; Los FR de la ETV y el tiempo de exposici&#243;n son determinantes del riesgo de recurrencia en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis reciente el riesgo de recurrencia en la ETV no provocada despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento anticoagulante fue del 10&#37; en el primero a&#241;o y del 25&#37; a los 5 a&#241;os&#46; En la ETV provocada&#44; el riesgo es dependiente del FR implicado&#44; siendo del 3&#37; a los 5 a&#241;os para los FR transitorios mayores&#44; del 5&#37; en el primer a&#241;o &#40;y del 15&#37; a los 5 a&#241;os&#41; para los FR transitorios menores y del 15&#37; anual para los FR permanentes como el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Las fases del tratamiento anticoagulante de la ETV se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; secci&#243;n 1&#58; Estudiar presencia de factores de riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia sugiere mantener el tratamiento anticoagulante a largo plazo cuando el riesgo de recurrencia estimado sea mayor del 5&#37; en el primer a&#241;o &#40;o del 15&#37; a los 5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El tratamiento anticoagulante reduce el riesgo de recurrencia durante su administraci&#243;n y la suspensi&#243;n del tratamiento se asocia a un aumento del riesgo de trombosis&#44; que es mayor en los primeros 6 meses&#46; Asimismo&#44; la anticoagulaci&#243;n se asocia con un aumento del riesgo hemorr&#225;gico&#46; Adem&#225;s&#44; la mortalidad asociada a la hemorragia durante la anticoagulaci&#243;n es 2-3 veces mayor que la asociada con el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan un m&#237;nimo de 3 meses de tratamiento anticoagulante para todos los pacientes con la ETV&#46; Posteriormente&#44; se debe establecer la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante seg&#250;n el riesgo de hemorragia y el riesgo de recurrencia&#44; e incorporando las preferencias del paciente en la toma de decisiones&#46; Este balance es din&#225;mico y se puede modificar durante el seguimiento del paciente&#46; Sabemos que el tratamiento con anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;ACOD&#41; asocia una disminuci&#243;n del riesgo de hemorragia&#44; lo que ha modificado el perfil de riesgo-beneficio asociado al tratamiento extendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente documento es actualizar las principales directrices para el manejo de la ETV a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de este documento se constituy&#243; un grupo elaborador de las recomendaciones&#44; cuya principal funci&#243;n fue revisar y sintetizar la evidencia disponible y formular conclusiones y recomendaciones&#46; Se realiz&#243; una revisi&#243;n de la literatura en las bases de datos PubMed&#44; Cochrane y Scopus &#40;Web of Science&#41; que incluyera gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; art&#237;culos originales&#44; revisiones &#40;sistem&#225;ticas o narrativas&#41; y metaan&#225;lisis con la finalidad de identificar la evidencia m&#225;s relevante en base al objetivo de este consenso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento consta de 4 partes&#58; la primera incluye a los FR de recurrencia en la ETV no provocada y las escalas predictivas de recurrencia&#44; la segunda describe los factores predictores de hemorragia&#44; la tercera aborda las recomendaciones en el seguimiento a largo plazo en la ETV abordando consideraciones espec&#237;ficas para el despistaje de la hipertensi&#243;n pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica &#40;HTPTEC&#41; y s&#237;ndrome postromb&#243;tico &#40;SPT&#41;&#44; y&#44; la cuarta&#44; recomendaciones sobre la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante extendido&#44; as&#237; como el tipo de terapia y su dosis&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo elaborador de las recomendaciones redact&#243; el manuscrito&#44; que fue sometido a sucesivas revisiones por este mismo grupo&#46; Finalmente&#44; el documento ha sido objeto de revisi&#243;n por un comit&#233; de expertos&#44; por miembros del Grupo de Trabajo de Enfermedad Tromboemb&#243;lica Venosa de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;&#44; y un revisor externo hasta su aprobaci&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados y recomendaciones</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores de riesgo de recurrencia en la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa no provocada</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">1&#46; Presentaci&#243;n del evento</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante muchos a&#241;os se consider&#243; que el riesgo de recurrencia asociado a la trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; proximal y a la embolia pulmonar &#40;EP&#41; eran similares&#44; y m&#225;s alto que el de recurrencia tras una TVP distal&#46; El metaan&#225;lisis del estudio MARVELOUS analiz&#243; durante 10 a&#241;os las recurrencias despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento en la ETV no provocada&#44; siendo en la TVP distal significativamente inferior que en la TVP proximal &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;05-0&#44;7&#59; riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58; 0&#44;2&#41;&#46; El riesgo de recurrencia en la TVP proximal fue mayor que en la EP &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;1-1&#44;7&#59; RR&#58; 1&#44;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP tiene 3 veces m&#225;s riesgo de recurrir como EP que como TVP&#44; mientras que las TVP recurren con m&#225;s frecuencia como TVP&#46; El tipo de ETV es un factor importante para decidir la duraci&#243;n del tratamiento dado que la recurrencia como EP conlleva una mortalidad mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">2&#46; D&#237;mero D</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;mero D &#40;DD&#41; medido aproximadamente al mes de la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n es un factor predictivo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los niveles de DD son m&#225;s altos en mujeres respecto a los varones y aumentan con la edad&#44; por lo que debe ajustarse el punto de corte en mayores de 50 a&#241;os&#44; multiplicando la edad por 10&#46; Las comorbilidades elevan el DD porque se produce un estado proinflamatorio&#46; En el c&#225;ncer el DD aumenta y su valor predictivo negativo es menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios metaan&#225;lisis han demostrado que el aumento del DD se relaciona con un aumento del riesgo de recurrencia de la ETV no provocada de 2&#44;2-2&#44;5 veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; El estudio DULCIS valor&#243; la relaci&#243;n entre los niveles de DD en determinaciones peri&#243;dicas durante los 3 primeros meses desde la suspensi&#243;n del tratamiento anticoagulante y el desarrollo de recurrencia de la ETV durante un seguimiento de 2 a&#241;os&#59; el riesgo de recurrencia en los pacientes con DD positivo no tratados respecto a aquellos con DD negativo fue 3 veces mayor &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;87-9&#44;72&#59; <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93;&#58; 2&#44;92&#41; por lo que suger&#237;an la reintroducci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n en los pacientes con DD positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kearon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> han informado que el riesgo de recurrencia en los pacientes con ETV no provocada y DD negativo es mayor en los varones que en las mujeres &#40;9&#44;7 vs&#46; 5&#44;4 recurrencias&#47;100 pacientes&#47;a&#241;o&#41;&#46; En base a estos resultados&#44; los autores recomiendan mantener anticoagulaci&#243;n indefinida en los varones con DD negativo&#46; Estos resultados no han sido validados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha asociado el DD con el riesgo de recurrencia en pacientes con ETV provocada por un FR menor&#44; algunos autores sugieren mantener el tratamiento anticoagulante en los pacientes con DD positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tratados con ACOD tienen niveles de DD m&#225;s altos que los tratados con dicumar&#237;nicos&#44; aunque no desarrollan m&#225;s recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente el estudio APIDULCIS ha cuestionado el valor del DD como predictor de recurrencia en la ETV no provocada&#46; Realizaron determinaciones seriadas de DD en una cohorte de la ETV no provocada&#59; trataron con apixaban a los pacientes con DD positivo en el seguimiento y dejaron sin anticoagular a aquellos con DD negativo&#46; Los pacientes con DD negativo tuvieron un mayor riesgo de complicaciones tromb&#243;ticas &#40;IC 95&#37;&#58; 3&#44;2-25&#44;3&#59; HR&#58; 8&#44;2&#41; respecto a los pacientes con DD positivo tratados con apixaban&#46; Ante los datos obtenidos&#44; los autores sugirieron mantener a todos los pacientes con ETV no provocada en tratamiento con apixaban en dosis baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Obesidad</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la obesidad sobre el riesgo de recurrencia no est&#225; bien establecido&#46; Eichinger et al&#46; objetivaron un aumento del 60&#37; en el riesgo de recurrencia en pacientes con un &#237;ndice de masas corporal &#40;IMC&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> respecto a los que tienen un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; un metaan&#225;lisis reciente no hall&#243; suficiente evidencia para establecer una relaci&#243;n entre obesidad y el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Enfermedad inflamatoria intestinal</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41; que desarrolla un episodio de ETV no provocada tienen un riesgo 2&#44;5 veces mayor de recurrencia respecto a los pacientes sin EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Algunas gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan en pacientes con EII y remisi&#243;n cl&#237;nica que presentan un episodio de ETV no provocada mantener anticoagulaci&#243;n indefinida&#46; Sin embargo&#44; si la ETV se produce con la enfermedad activa se recomienda que reciban anticoagulaci&#243;n hasta que se controle la actividad de la EII durante un m&#237;nimo de 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">5&#46; Trombofilias</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influencia del estudio de trombofilias a la hora de decidir la duraci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n es un tema controvertido&#46; Se deben tener en cuenta las alteraciones m&#225;s frecuentemente relacionadas con la posible recurrencia&#46; Entre las trombofilias hereditarias se encuentran la mutaci&#243;n para el factor V de Leiden o la mutaci&#243;n G20210A del gen de la protrombina&#44; el d&#233;ficit de los anticoagulantes naturales &#40;prote&#237;na C&#44; prote&#237;na S y antitrombina&#41; y los d&#233;ficits combinados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; El estudio de trombofilias no debe realizarse en la fase aguda dado que&#58; 1&#41; las prote&#237;nas anticoagulantes naturales se consumen durante la fase aguda de la trombosis&#44; 2&#41; debe realizarse en ausencia de tratamiento anticoagulante y 3&#41; su resultado nunca va a modificar la decisi&#243;n de tratamiento durante los primeros 3 meses&#46; La presencia de una trombofilia aumenta&#44; por norma general&#44; levemente el riesgo de recurrencia despu&#233;s de un primer episodio de ETV y su valor debe ser interpretado como un factor adicional a los factores cl&#237;nicos&#44; salvo en las trombofilias de alto riesgo&#46; Entre ellas&#44; la m&#225;s frecuente es el s&#237;ndrome antifosfol&#237;pidico &#40;SAF&#41;&#44; que es la principal causa de trombofilia adquirida &#40;presente en el 9&#37; de los episodios de ETV&#41;&#44; en el que&#44; debido al alto riesgo de recurrencia&#44; se recomienda la anticoagulaci&#243;n a largo plazo tras un primer episodio de trombosis&#46; Los criterios clasificatorios de SAF han sido actualizados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">6&#46; Envejecimiento y sexo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la ETV aumenta con la edad&#46; Este riesgo se duplica cada d&#233;cada a partir de los 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los varones con ETV no provocada tienen un riesgo de recurrencia 1&#44;8 veces mayor que las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">7&#46; Oclusi&#243;n venosa residual</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis venosa residual de extremidades inferiores y la presencia de trombosis pulmonar residual no son buenos predictores de recurrencia de forma aislada y no deben ser usados como &#250;nico criterio para mantener la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">8&#46; S&#237;ndrome postromb&#243;tico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que desarrollan s&#237;ndrome postromb&#243;tico en miembros inferiores tienen un riesgo casi 3 veces mayor de recurrencia de ETV&#46; En este sentido&#44; se considera un factor destacado para influir en la decisi&#243;n de retirar o no el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">9&#46; F&#225;rmacos antipsic&#243;ticos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia antipsic&#243;tica es un FR para la recurrencia de la ETV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Un estudio observacional que incluy&#243; m&#225;s de 25&#46;000 pacientes observ&#243; un riesgo mayor en pacientes tratados con antipsic&#243;ticos de segunda generaci&#243;n comparado con aquellos en tratamiento con antipsic&#243;ticos de primera generaci&#243;n&#46; Se debe valorar de forma individualizada prolongar la anticoagulaci&#243;n mientras dure el tratamiento con estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Escalas de riesgo de recurrencia en la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un intento de estratificar el riesgo de recurrencia en pacientes con ETV&#44; se han desarrollado varios modelos de predicci&#243;n basados en factores cl&#237;nicos y anal&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;41</span></a>&#46; Si el riesgo de recurrencia tras 3-6 de adecuado tratamiento anticoagulante es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; durante el primer a&#241;o&#44; la retirada del tratamiento se puede considerar segura &#40;la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">tabla suplementaria 1</a> muestra los modelos HERDOO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y DASH para la predicci&#243;n de recurrencia en la ETV no provocada&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La escala HERDOO2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#58; Considera a los hombres como pacientes de alto riesgo de recurrencia&#46; En las mujeres se encontr&#243; un modelo con 4 variables que permit&#237;a estimar el riesgo de recurrencia&#46; El acr&#243;nimo HERDOO<span class="elsevierStyleInf">2</span> proviene de <span class="elsevierStyleItalic">hyperpigmentation&#44; edema&#44; redness</span> &#40;HER&#41;&#44; DD durante el tratamiento &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; obesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y edad &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Tabla suplementaria 1</a>&#41;&#46; Las mujeres con menos de 2 factores tienen un bajo riesgo de recurrencia &#40;1&#44;6&#37; en el primer a&#241;o&#41; y la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n se considera segura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Tabla suplementaria 1</a>&#41;&#46; Se ha realizado validaci&#243;n externa en el estudio REVERSE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La escala DASH</span> &#40;DD&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Age&#44; Sex&#44; and Hormonal therapy</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#58; Se considera el DD medido de forma cualitativa tras finalizar el tratamiento&#46; Estratifica los pacientes como de riesgo bajo &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 punto&#41; y de riesgo alto &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 puntos&#41;&#44; con una incidencia anual de recidiva del 3&#44;1 y del 9&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; Se considera que puede suspenderse la anticoagulaci&#243;n de forma segura en los pacientes con riesgo bajo&#46; Esta escala ha sido validada retrospectivamente&#46; No se pudo validar en pacientes de bajo riesgo mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nomograma de</span><span class="elsevierStyleItalic">Vienna</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#58; estima el riesgo de recurrencia a partir de 3 variables&#58; g&#233;nero&#44; localizaci&#243;n de la trombosis y medici&#243;n cuantitativa de los niveles de DD tras finalizar el tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">figura 2 del material suplementario</a>&#41;&#46; Se han realizado varios estudios de validaci&#243;n con resultados modestos en su capacidad predictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nomograma DAMOVES</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#58; estima el riesgo de recurrencia a partir de las variables&#58; g&#233;nero&#44; edad&#44; obesidad&#44; varices&#44; medici&#243;n cualitativa del DD tras finalizar el tratamiento&#44; portador del gen de protrombina heterocigoto&#44; portador del gen del factor V heterocigoto y niveles de FVIII&#46; Estimaron que en los pacientes con una puntuaci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;5 el riesgo de recurrencia era &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">figura 3 del material suplementario</a>&#41;&#46; No se ha realizado validaci&#243;n externa&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Predicci&#243;n del riesgo de hemorragia</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ETV el riesgo de hemorragia mayor durante los 3 primeros meses de tratamiento anticoagulante se estima en un 2&#37; con una tasa de letalidad del 11&#44;3&#37;&#46; En el tratamiento anticoagulante extendido el riesgo de hemorragia mayor disminuye&#44; en los pacientes que reciben tratamiento con dicumar&#237;nicos&#44; se estima en 1&#44;3-2&#44;2&#47;100 pacientes&#47;a&#241;o&#44; mientras que en los tratados con ACOD el riesgo estimado es de 0&#44;72-1&#44;6&#47;100 pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La predicci&#243;n del riesgo de hemorragia se ha realizado a partir de estudios muy heterog&#233;neos que incluyeron pacientes con ETV provocada y no provocada en los que la definici&#243;n de hemorragia mayor no fue homog&#233;nea y la mayor&#237;a de los pacientes estaban en tratamiento con antagonistas de la vitamina K &#40;AVK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;49</span></a>&#46; Se han desarrollado varias escalas con el fin de estimar el riesgo de hemorragia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; secci&#243;n 2&#58; Valorar riesgo de hemorragia&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de riesgo de hemorragia de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se gener&#243; a partir de estudios de anticoagulaci&#243;n en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular&#46; Valora el riesgo a partir de numerosas variables&#46; El valor predictivo de riesgo de hemorragia en la ETV se considera bajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala RIETE <span class="elsevierStyleItalic">bleeding</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> estima el riesgo de hemorragia durante los 3 primeros meses de anticoagulaci&#243;n en los pacientes con ETV en base a 6 variables&#58; hemorragia reciente&#44; c&#225;ncer&#44; anemia&#44; insuficiencia renal&#44; edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os y presentaci&#243;n en forma de EP&#46; El valor predictivo positivo de la escala en el tratamiento a largo plazo es bajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala VTE-BLEED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> se desarroll&#243; a partir de los ensayos RECOVER&#46; Se valoraron los eventos hemorr&#225;gicos en pacientes tratados durante 90 d&#237;as con dabigatr&#225;n o warfarina&#46; Se valoran 6 variables&#58; c&#225;ncer activo&#44; sexo masculino&#44; hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; mal controlada&#44; anemia&#44; hemorragia digestiva&#44; edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os e insuficiencia respiratoria&#46; Se ha demostrado que tiene buen valor predictivo en ETV no provocada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben identificar a los FR de hemorragia y controlar los factores modificables para reducir este riesgo&#46; Si existe indicaci&#243;n de tratamiento extendido con ACOD debe mantenerse la m&#237;nima dosis eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de ACOD tanto en dosis anticoagulantes como en dosis de profilaxis secundaria hace necesario revisar el riesgo de hemorragia en futuros estudios&#46; Es preciso reevaluar peri&#243;dicamente el riesgo de hemorragia en los pacientes con anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Seguimiento de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa y complicaciones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario planificar el seguimiento de los pacientes con la ETV&#44; con el objetivo de vigilar la aparici&#243;n de complicaciones hemorr&#225;gicas o tromb&#243;ticas&#44; y establecer el tipo y la dosis adecuada de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las pruebas de imagen en el seguimiento no se recomiendan de forma rutinaria en pacientes asintom&#225;ticos&#44; pero deben considerarse en aquellos con alto riesgo de desarrollo de HPTEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;59</span></a> o con SPT severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; El DD medido tras retirar el tratamiento anticoagulante ayuda a confirmar la decisi&#243;n de su retirada en los casos de la ETV no provocada&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Complicaciones cr&#243;nicas tras una embolia pulmonar</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome postembolia de pulm&#243;n &#40;SPEP&#41; es la complicaci&#243;n m&#225;s importante de la EP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Post-VTE Functional Status</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> permite estimar la gravedad en el SPEP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">tabla 2 del material suplementario</a>&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SPEP engloba varias entidades&#58; 1&#41; HPTEC&#59; 2&#41; enfermedad pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica &#40;EPTEC&#41;&#44; y 3&#41; deterioro funcional post-EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTPTEC es la complicaci&#243;n cr&#243;nica m&#225;s grave tras una EP &#40;2-3&#37;&#41;&#46; Su despistaje est&#225; indicado en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;51&#8211;56</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que presentan disnea a los 3 meses del diagn&#243;stico de EP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes asintom&#225;ticos con FR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#58; Factores de riesgo de HTPTEC&#41;&#44; o alta probabilidad en el ecocardiograma de HTPTEC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con trombosis cr&#243;nica&#44; sobrecarga del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; o presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar arterial &#40;PSAP&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg al diagn&#243;stico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a es la prueba de elecci&#243;n para el despistaje de la HTPTEC&#59; si la probabilidad es alta debe completarse el estudio con gammagraf&#237;a pulmonar de ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n para valorar la existencia de trombosis residual&#59; si la probabilidad ecocardiogr&#225;fica es intermedia se recomienda realizar determinaci&#243;n de ProBNP y cicloergometr&#237;a&#44; y si est&#225;n alteradas&#44; completar con un estudio gammagr&#225;fico&#46; Los pacientes con HTPTEC deben ser remitidos a unidades especializadas para valorar la realizaci&#243;n de un cateterismo derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#58; Seguimiento en enfermedad tromboemb&#243;lica&#41;&#46; Las opciones de tratamiento incluyen la endarterectom&#237;a pulmonar&#44; la angioplastia con bal&#243;n y la terapia farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La HTPTEC es indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n a largo plazo&#46; Los AVK son el tratamiento de primera elecci&#243;n&#44; aunque pueden utilizarse ACOD a dosis anticoagulante&#44; con menor evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPTEC afecta a pacientes con s&#237;ntomas cr&#243;nicos y trombosis residual detectada por gammagraf&#237;a tras &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses de adecuada anticoagulaci&#243;n&#44; con presi&#243;n arterial pulmonar &#40;PAP&#41; media normal en reposo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; Estos pacientes deben remitirse a unidades especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro funcional post-EP consiste en la combinaci&#243;n de s&#237;ntomas cr&#243;nicos tras una EP aguda&#44; no explicados por causas ventilatorias o cardiopulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">El s&#237;ndrome postromb&#243;tico de miembros inferiores</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la complicaci&#243;n cr&#243;nica m&#225;s frecuente tras una TVP &#40;20-50&#37; tras una TVP proximal&#41; y llega a ser grave en el 5-10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; La escala de Villalta permite establecer el diagn&#243;stico y la gravedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">tabla 3 del material suplementario</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Los FR para el desarrollo de SPT son&#58; la extensi&#243;n de la TVP&#44; la recurrencia ipsilateral&#44; los s&#237;ntomas persistentes tras un mes del diagn&#243;stico de TVP&#44; la obesidad y la edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; No existe un tratamiento eficaz y la utilidad de las medias de compresi&#243;n fuerte es objeto de debate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento anticoagulante extendido</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente los ACOD est&#225;n desplazando a los AVK en el tratamiento de la ETV en todas sus fases&#44; dado que la eficacia de ambos tratamientos es similar pero los ACOD se asocian a mayor seguridad y comodidad&#46; En algunos pacientes los AVK son el tratamiento de elecci&#243;n&#58; SAF&#44; sobre todo si tiene triple positividad o eventos arteriales&#44; e insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina menor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;68</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD se consideran de elecci&#243;n en el tratamiento extendido seg&#250;n las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a>&#46; Se ha demostrado su eficacia en diversos estudios&#46; Un metaan&#225;lisis de 6 ensayos cl&#237;nicos demostr&#243; la no inferioridad de los ACOD frente a los AVK en la prevenci&#243;n de recurrencias de ETV y una reducci&#243;n significativa del riesgo de hemorragias mayores&#44; intracraneales y cl&#237;nicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;63&#8211;67</span></a>&#46; Estos resultados positivos se han confirmado en datos de vida real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha analizado el efecto de las dosis reducidas de apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n en un metaan&#225;lisis reciente que incluye los ensayos AMPLIFY-EXT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> y EINSTEIN CHOICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Las dosis reducidas se asociaron a una disminuci&#243;n significativa de las complicaciones hemorr&#225;gicas sin un aumento relevante del riesgo de recurrencia&#46; No se aconseja reducir dosis en pacientes con HTPTEC&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se exponen las diferentes situaciones cl&#237;nicas y la dosificaci&#243;n de los ACOD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del AAS en la profilaxis secundaria de la ETV no provocada es muy modesto y las gu&#237;as cl&#237;nicas no recomiendan su administraci&#243;n en el tratamiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4&#44;8&#44;69&#44;70</span></a>&#46; En los pacientes con ETV y enfermedad cardiovascular en los que se suspende la antiagregaci&#243;n al iniciar el tratamiento anticoagulante&#44; debe reinstaurarse el tratamiento antiagregante al suspender la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; En un estudio&#44; el tratamiento con sulodexina disminuy&#243; el riesgo de recurrencias despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento en TVP no provocada tratada con ACOD durante 3-12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas sobre el tratamiento anticoagulante extendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8&#44;72-74</span></a></span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante debe establecerse a los 3 a 6 meses desde el inicio del tratamiento de la ETV&#44; bas&#225;ndose en el balance entre riesgo de hemorragia&#44; el riesgo de recurrencia y teniendo en cuenta las preferencias del paciente&#46; Si el riesgo de hemorragia es alto&#44; debe valorarse la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n a los 3 meses de tratamiento&#46; Si el riesgo de hemorragia es bajo&#44; se debe establecer el riesgo de recurrencia&#46; Los FR para el desarrollo de la ETV son determinantes para la recurrencia&#46; Se recomienda la anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica cuando el riesgo de recurrencia es mayor del 5&#37; al a&#241;o&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones del documento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n a los 3 meses tras un primer episodio de la ETV provocada por un FR transitorio mayor resuelto si el paciente se encuentra asintom&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el tratamiento anticoagulante indefinido en la ETV provocada por FR permanente mayor &#40;c&#225;ncer activo&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#44; entre otros&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la anticoagulaci&#243;n indefinida en los varones con la ETV no provocada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere utilizar herramientas adicionales como son las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; la medici&#243;n del DD&#44; la escala predictora HERDOO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el estudio de trombofilias para evaluar el riesgo de recurrencia y decidir la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento anticoagulante en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con ETV no provocada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ETV provocada por un FR transitorio menor y resuelto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que desean suspender la anticoagulaci&#243;n cuando el episodio fue no provocado o estaba asociado a un FR permanente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con relaci&#243;n incierta entre riesgo y beneficio para el uso de tratamiento anticoagulante indefinido &#40;var&#243;n con ETV no provocada y riesgo alto de hemorragia&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica en los pacientes con ETV recurrente no provocada&#46; En los pacientes con ETV recurrente de etiolog&#237;a provocada por un FR mayor&#44; puede suspenderse el tratamiento anticoagulante despu&#233;s de completar 3 meses desde el segundo episodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar profilaxis secundaria con ACOD frente a los AVK&#44; excepto en&#58; 1&#41; los pacientes con SAF&#44; sobre todo si tiene triple positividad o eventos arteriales&#44; y 2&#41; en pacientes con insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina menor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con criterios de anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica&#44; a partir de los 6 meses son de elecci&#243;n las dosis reducidas de rivaroxab&#225;n &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o apixab&#225;n &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe reevaluarse peri&#243;dicamente la indicaci&#243;n del tratamiento anticoagulante realizando balance entre riesgo de recurrencia y hemorragia&#46; Adem&#225;s&#44; debe valorarse la adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaci&#243;n principal del presente documento&#44; el grupo elaborador de las recomendaciones no es multidisciplinar&#44; y en las sugerencias no se incluye un an&#225;lisis coste&#47;beneficio&#44; factor que los profesionales de la salud deben evaluar en la toma de decisiones&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo se basa en estudios realizados previamente y no contiene ning&#250;n estudio nuevo con participantes humanos o animales realizados por ninguno de los autores&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores manifiestan no haber tenido conflicto de intereses alguno en la elaboraci&#243;n y consenso de las recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Miembros del comit&#233; de expertos &#40;Grupo de Trabajo de ETV de la SEMI&#41;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a &#193;ngeles Fidalgo<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> Olga Madridano Cobo<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> Cristina S&#225;nchez del Hoyo&#44; Javier Mart&#237;n Guerra&#44; Gabriel Puche Palao&#44; Nuria Ruiz-Gim&#233;nez&#44; Carme Font&#44; Javier Pag&#225;n Escribano&#44; Maria Ortiz y Alberto Rodr&#237;guez Iglesias&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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Revista Clínica Española