Conferencia clínico-patológica
Obesidad secundaria a síndrome endocrinológico en paciente pluripatológica
Obesity secondary to endocrinology syndrome in a polymorbid patient
A.B. Mañas-Martíneza,
, D. Morillo-Vanegasb, R. Bermúdez-Cameoc, S. Marcos-Mondónd
Autor para correspondencia
a Unidad de Endocrinología y Nutrición, Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Zaragoza, España
b Unidad de Neumología, Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Zaragoza, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Zaragoza, España
d Servicio de Radiología, Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Zaragoza, España
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Intervenida de ulcus gástrico hacía 15 años.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente está en tratamiento con: telmisartán 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/amlodipino 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, furosemida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en desayuno, atorvastatina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en cena, omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, ácido acetilsalicílico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, montelukast, beclometasona inhalada y gabapentina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente es remitida desde la consulta de neumología para estudio ambulatorio por presentar como hallazgo incidental incidentalomas suprarrenales (IA) bilaterales de 10 y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en glándula derecha y de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en glándula izquierda. En la anamnesis la paciente refiere en los últimos 5 años aumento progresivo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso como único dato destacable.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física destaca: peso: 76,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, talla 151<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm; IMC: 33,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. PA: 140/85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Abdomen globuloso, sin estrías rojo-vinosas. Giba cervical.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de laboratorio en la primera valoración de la consulta de endocrinología fueron los siguientes: glucosa basal 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, HbA1c 6,3%, creatinina 0,53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; colesterol total 288<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, LDL 201<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, HDL 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL y triglicéridos 153<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL. Se procede a realizar estudio de funcionalidad de IA con los siguientes resultados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>): aldosterona (ALD) erecto: 7,61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dL; actividad renina plasmática (ARP) 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL/h; cociente ALD/ARP: 12,7. Determinación de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h: normales. Test de Nugent (TN) (determinación de cortisol 8:00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras dexametasona [DXT] 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a las 23:00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h): 16,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL. La determinación de 17-hidroxi-progesterona es normal (1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL, N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL). Los niveles de dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) en sangre descarta la existencia de carcinoma suprarrenal.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la paciente está en tratamiento con beclometasona inhalada, se procede a repetir el TN para descartar interacción con la técnica de laboratorio, obteniéndose el siguiente resultado: 15,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL. Se determina cortisoluria en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h: 29,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (normal hasta 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La paciente es diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 en los meses siguientes al persistir glucemia basal mayor de 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decide ingresar a la paciente debido a los hallazgos patológicos persistentes en el TN. Se procede a realizar las siguientes pruebas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>): test de supresión débil con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona (test de Liddle [TL]), ritmo de cortisol. Destaca el hipercortisolismo persistente en el TL y alteración del ritmo de cortisol, permaneciendo los niveles nocturnos de cortisol elevados. La hormona adrenocorticotropa (ACTH) está suprimida.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicita una gammagrafía suprarrenal cortical con I<span class="elsevierStyleSup">131</span>-colesterol. Se objetiva aumento de la captación del radiotrazador de la suprarrenal derecha, siendo el estudio compatible con adenoma suprarrenal derecho.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagnóstico diferencial</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenoma suprarrenal funcionante: síndrome de Cushing (SC), hiperaldosteronismo primario y feocromocitoma.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma suprarrenal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperplasia suprarrenal congénita.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Hallazgos radiológicos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dra. Marcos-Mondón:</span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con protocolo suprarrenal, exploración que incluye 3 adquisiciones: sin contraste, en fase portal (70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s) y en fase tardía (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración pone de manifiesto la existencia de nódulos suprarrenales bilaterales de morfología redondeada, contornos lisos y bien definidos, homogéneos e hipoatenuantes de semiología radiológica acorde con benignidad. Presentan unas medidas de 23 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro en la glándula suprarrenal derecha y de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro en la glándula suprarrenal izquierda.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La densidad basal del nódulo de mayor tamaño es de —6 unidades Hounsfield (UH)—, valor altamente sugestivo de adenoma rico en lípidos o adenoma típico. Presenta un intenso realce tras la administración del contraste, alcanzando en la fase portal las 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UH. Pasados 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, en la fase tardía, «lava» el contraste y reduce su atenuación a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UH.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la gammagrafía suprarrenal cortical con I<span class="elsevierStyleSup">131</span>-colesterol, se obtienen imágenes al 2.° día (precoces) y al 5.° día (tardías) tras la administración intravenosa del radiotrazador. Las imágenes precoces muestran una intensa hipercaptación focal, en la proyección posterior, que corresponde a la corteza de la glándula suprarrenal derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En las imágenes tardías se observa persistencia de la intensa hipercaptación focal en la cortical de la glándula suprarrenal derecha, de mayor intensidad y tamaño con respecto a imágenes previas. Además, se evidencia un discreto incremento de la captación del radiotrazador en la corteza de la suprarrenal izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resumen de los hallazgos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nódulos descritos cumplen todas las características radiológicas que sugieren benignidad: son <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, de morfología redondeada u ovalada, atenuación homogénea y de bordes lisos. Asimismo, su atenuación en el estudio sin contraste es ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UH, parámetro que tiene alta especificidad (96-98%) y alta-moderada sensibilidad (71-73%) para el diagnóstico de adenoma rico en lípidos. Cumpliendo estos requisitos, se asume que corresponde a un adenoma típico y no es necesario realizar más evaluaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de esta paciente se realizó además estudio con contraste en fases portal y tardía, por lo que podemos evaluar también la pérdida de atenuación por el «lavado» precoz del contraste. El nódulo de mayor tamaño tiene un lavado absoluto del 86% y un lavado relativo del 98%, valores elevados que indican lesión hipervascular con «lavado» rápido.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de los nódulos suprarrenales hipervasculares incluye el adenoma, aunque también otras lesiones menos frecuentes como las metástasis de carcinoma de células renales o de hepatocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de medicina nuclear, se constata un aumento de la captación del radiotrazador de la suprarrenal derecha, siendo el estudio compatible con adenoma suprarrenal derecho.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Concepto de incidentaloma</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IA son lesiones que se detectan en pruebas de imagen realizadas por otros motivos. Su prevalencia se estima en un 2% en la población general y de hasta un 7% en la población mayor de 70 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su importancia radica en la importancia en diferenciar la presencia de carcinoma y en objetivar hiperproducción hormonal. La prevalencia de malignidad se encuentra en alrededor del 2%, alcanzando el 12% en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 70-80% de los IA corresponden a enfermedad no funcionante. En el caso de que sean funcionantes, la hiperproducción de cortisol suele ser lo frecuentes dando lugar a un SC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El SC está asociado con un aumento de la presencia de síndrome metabólico y osteoporosis, relacionándose con una disminución de la calidad de vida y un aumento de la mortalidad. Por eso es importante su detección precoz.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el estudio inicial del IA debe fundamentarse en 2 pilares: 1) descartar la presencia de malignidad mediante las técnicas de imagen, y 2) estudiar hiperfuncionalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Incidentaloma benigno o maligno</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC abdominal sin contraste es la principal prueba para el estudio del IA. Una lesión homogénea, bien definida, con una densidad de menos o igual de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UH es indicativa de benignidad con una alta probabilidad. En casos equívocos, en los que el adenoma adrenal tenga densidades entre 10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UH se podría realizar la TAC con contraste. En los adenomas típicamente se ve realce y lavado rápido tras la administración del contraste intravenoso. Un lavado absoluto mayor o igual al 60% y un lavado relativo mayor o igual al 40% son típicos de adenoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magnética nuclear (RMN) suele ser la segunda opción diagnóstica en aquellos casos en los que la TAC no nos proporciona un diagnóstico de certeza de benignidad. Sería la primera prueba en niños y embarazadas por el riesgo de radiación con la TAC. La capacidad de la RMN en estudiar malignidad en el IA se basa en la técnica de desplazamiento químico <span class="elsevierStyleItalic">(chemical shift).</span> Los protones en agua vibran de forma diferente que si estuvieran en grasa al aplicarles un campo magnético. Los adenomas ricos en lípidos pierden la señal en las secuencias de oposición de fase comparado con las imágenes en fase, mientras que las lesiones malignas y los feocromocitomas permanecen invariables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TAC, el carcinoma adrenal se presenta como una masa mayor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, heterogénea. Al dar contraste, aparece realce heterogéneo, predominante en la periferia con áreas centrales sin realce secundarias a la presencia de hemorragia y necrosis. En la RMN aparece isointenso respecto al parénquima hepático en las imágenes T1 e hiperintenso respecto al parénquima hepático en T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomografía con emisión de positrones con 18-fluoro-desoxi-glucosa asociada a TAC (PET/TAC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>FDG) tiene un elevado valor predictivo negativo, y puede ser de utilidad para descartar malignidad cuando otras técnicas de imagen no hayan sido de utilidad. No obstante, no es una prueba útil para realizar de rutina dado la presencia de falsos positivos con infecciones e incluso feocromocitoma. Su indicación fundamental es el estudio de extensión en pacientes con tumor primario extraadrenal y en IA indeterminados.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagrafía con I<span class="elsevierStyleSup">131</span>-colesterol asociada a SPECT/TAC, puede ayudar en la caracterización de funcionalidad del IA. La presencia de una lesión en la TAC y en la gammagrafía es característico de una lesión funcionante y benigna. Lesiones no objetivadas en la gammagrafía hacen aumentar la sospecha de lesiones no funcionantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Incidentaloma funcionante o no funcionante</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IA deben de ser evaluados para descartar la presencia de feocromocitoma y de SC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En el caso de adenomas bilaterales, se debe de incluir el despistaje de hiperplasia suprarrenal congénita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La determinación de 17-hidroxiprogesterona en fase folicular de una mujer en edad reproductiva inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dL descarta su presencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de hiperaldosteronismo primario se reserva para aquellos pacientes hipertensos y/o con hipopotasemia no explicada. Es importante determinarlo debido a la morbimortalidad cardiovascular más elevada respecto a pacientes con HTA esencial y el mismo grado de presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Para realizar cribado de hiperaldosteronismo primario se debe determinar el cociente ALD/ARP tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ortostatismo. Es imprescindible realizar una dieta con al menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de sal diarios y corregir la hipopotasemia. En relación a los fármacos que pueden producir interacción en el estudio, se deben de suspender la eplerenona, amilorida y espironolactona al menos 4-6 semanas antes. El resto de fármacos se pueden mantener en primera instancia. Generalmente un cociente ALD/ARP mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dL/ng/mL/h es sospechoso y habría que continuar con el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de feocromocitoma se realiza a todos los sujetos con IA dado la morbimortalidad elevadas por la hipersecreción de catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Antes de realizar la determinación hormonal hay que descartar la toma de medicaciones que interfieren directamente con la técnica de laboratorio (acetaminofeno, mesalazina, sulfadiazina) o con la disposición de catecolaminas (como los antidepresivos tricíclicos o simpaticomiméticos), incrementando los niveles de catecolaminas y metanefrinas dando lugar a falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SC está causado por la exposición crónica al exceso de corticoides. Está asociado a una disminución de la calidad de vida y a un aumento de la mortalidad, por eso es importante su detección precoz. La causa más común de SC es iatrogénica debido a la administración crónica de corticoides. El SC debido a patología endógena es poco común, estimándose su incidencia en 2-3 casos/1.000.000 habitantes/año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. El SC puede ser causado bien por un exceso de ACTH de producción pituitaria o ectópica, bien de causa adrenal. En el 60% de las ocasiones el SC estará ocasionado por un adenoma hipofisario y en el 20%, por un adenoma adrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TN es utilizado ampliamente como primer estudio en los IA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los niveles de cortisol <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL permiten descartar SC. Niveles mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL permiten aumentar la especificidad de la prueba y determinan una secreción autónoma de cortisol. Los niveles en el rango intermedio (1,8-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL) sugieren una posible secreción autónoma de cortisol. Recientemente, el Grupo de Patología Adrenal de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición ha estimado la necesidad de proseguir con el estudio de SC en aquellos pacientes con cortisol mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL o mayor de 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL que presenten complicaciones cardiometabólicas asociadas (diabetes tipo 2, osteoporosis, obesidad, HTA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para confirmar la producción autónoma de cortisol, se requiere al menos dos determinaciones de una de las siguientes pruebas: cortisoluria en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; TN; TL; cortisol salival nocturno; cortisol plasmático nocturno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas en las que se determina el cortisol plasmático total (TN, TL, cortisol plasmático nocturno) pueden verse falseado su resultado si hay alteración de la globulina transportadora de corticoides (CBG). Las mujeres en tratamiento con estrógenos tienen aumentadas las concentraciones de CBG, con falsos positivos en la determinación de cortisol en al menos el 50% de ellas. Es necesario que dejen el tratamiento al menos 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en el síndrome nefrótico o en el paciente crítico, las determinaciones de CBG están disminuidas, habiendo más casos de falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En el caso de los test de supresión con DXT hay que tener en cuenta las medicaciones que interfieren con el metabolismo de la DXT al inducir o inhibir su enzima metabolizadora (CYP 3A4). Fármacos como antiepilépticos (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, primidona), inductores de la CYP 3A4, aumentan el metabolismo del cortisol dando lugar a falsos negativos. Otros fármacos de diversos grupos terapéuticos (ritonavir, fluoxetina, diltiazem, cimetidina) al ser inhibidores de CYP3 A4, dan lugar a falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de cortisoluria en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h muestra la secreción de cortisol a lo largo de un día. No está condicionada por alteraciones de la CBG, al medirse el cortisol libre filtrado por riñones. Se recomienda darlo como positivo cuando está por encima del rango de normalidad según la técnica de laboratorio empleada. En el caso de insuficiencia renal, Cushing cíclico o enfermedad incipiente, puede haber cortisoluria normal.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cortisol salival nocturno se basa en la determinación de cortisol entre las 23:00 y 24:00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El paciente con SC tiene el ritmo de cortisol alterado, manteniendo niveles elevados las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del día. Este test es valorable siempre que la persona no esté sometida a stress intenso (enfermedad aguda, paciente crítico) ni en trabajadores con turnos cambiantes. Es una prueba que se puede realizar en pacientes ambulatorios. Los sujetos sanos suelen tener un cortisol salival nocturno menor a 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dL. El cortisol nocturno plasmático es otra prueba de laboratorio que se puede realizar, basándose en el mismo principio que el anterior. Se considera positivo para SC cuando es mayor de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL en el paciente despierto. El inconveniente de esta prueba es la necesidad de ingresar al paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se ha llegado al diagnóstico de SC, se debe de identificar el origen del hipercortisolismo. La determinación de ACTH plasmática es el siguiente paso a realizar. Los niveles bajos de ACTH (menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL) sugieren origen ACTH independiente, mientras que los niveles elevados (más de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL) son propios del Cushing ACTH dependiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Dentro del Cushing ACTH-dependiente habrá que definir si el origen es hipofisario o ectópico. Si en el test de supresión fuerte con 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de DXT se obtiene disminución de al menos el 50% del valor del cortisol basal, sugiere origen hipofisario. Asimismo, en el test de CRH se consigue aumento de al menos el 50% de ACTH. No obstante, estas respuestas se pueden ver en algunos tumores carcinoides benignos. El cateterismo de senos petrosos continúa siendo el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para diagnóstico de Cushing hipofisario. Si el origen es adrenal, es necesario realizar una TAC abdominal para identificar la existencia de adenoma adrenal. Los niveles de DHEA-S elevados junto con características radiológicas de malignidad en el TAC hacen sospechar la existencia de carcinoma adrenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusión</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dra. Mañas-Martínez y Dra. Morillo-Vanegas:</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos inequívocos de SC (estrías rojo-vinosas en abdomen, miopatía proximal, hematomas espontáneos, osteoporosis sin causa clara, plétora facial) ayudan a realizar un diagnóstico sindrómico adecuado. Sin embargo, estos signos están presentes en pacientes con hipercortisolismo instaurado por lo que es más difícil diagnosticar el SC en aquellos casos de reciente instauración o en el caso de IA. Es común que los pacientes presenten obesidad, depresión, diabetes tipo 2, HTA u oligomenorrea. En el caso presentado, la paciente aquejaba principalmente aumento de peso gradual en los últimos 5 años además de HTA. La diabetes no estuvo inicialmente y apareció más tardíamente.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del estudio de IA, los niveles normales de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h permitieron descartar el diagnóstico de feocromocitoma. Se procedió a descartar hiperaldosteronismo con cociente ALD/ARP menor de 20 <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL/ng/mL/h. Por el contrario, se pudo constatar como el TN fue claramente patológico (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL), con cortisoluria en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siempre normal. El ritmo de cortisol estaba alterado. Como los niveles de ACTH estaban suprimidos, la orientación diagnóstica fue de SC adrenal. La TAC adrenal había mostrado previamente la existencia de adenomas suprarrenales bilaterales.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En IA bilaterales se debe descartar la existencia de hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío con la determinación de 17-OH-PG, la cual fue normal. Los niveles normales de DHEA-S y las características benignas de los adenomas descartaban la presencia de carcinoma. La gammagrafía adrenal con I<span class="elsevierStyleSup">131</span>-colesterol ayudó a identificar la glándula hiperfuncionante, en este caso la derecha.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagnóstico clínico final</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndrome de Cushing adrenal.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Discusión patológica</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dra. Bermúdez-Cameo:</span></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar el estudio macroscópico se recibió una pieza de suprarrenalectomía de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y 6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de tamaño en cuya superficie destacaba una masa nodular de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que, tras seriación, resultó ser una masa única, bien circunscritas, sólida, de color marrón y organoconfinada. El resto del parénquima glandular se encontraba adelgazado.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microscópicamente destacaba por estar formada, en distintas proporciones, por células ricas en lípidos y células similares a las células de la zona reticular, con un patrón de crecimiento mixto de cordones y nidos. Los núcleos eran de pequeño tamaño y uniformes. La actividad mitótica era mínima. Debido a los claros hallazgos morfológicos, no se realizaron técnicas inmunohistoquímicas adicionales.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diagnóstico anatómico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glándula suprarrenal derecha (suprarrenalectomía): adenoma cortical.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiación</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigación no ha recibido ninguna beca o ayuda económica de agencias de financiación del sector público, privado o comercial.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1792856" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1569598" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1792857" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1569597" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Hallazgos radiológicos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resumen de los hallazgos" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Concepto de incidentaloma" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Incidentaloma benigno o maligno" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Incidentaloma funcionante o no funcionante" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Diagnóstico clínico final" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discusión patológica" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Diagnóstico anatómico" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Financiación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-03-19" "fechaAceptado" => "2022-02-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1569598" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome de Cushing" 1 => "Incidentaloma adrenal" 2 => "Obesidad" 3 => "Síndrome metabólico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1569597" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cushing syndrome" 1 => "Adrenal incidental imaging finding" 2 => "Obesity" 3 => "Metabolic syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 64 años, natural de Rumanía, con antecedentes médicos de síndrome de apnea-hipopnea, cirrosis hepática, EPOC y artrosis. Fumadora activa de un paquete de cigarrillos/día. La paciente es remitida desde la consulta de neumología para estudio ambulatorio por presentar como hallazgo incidental adenomas suprarrenales bilaterales y aumento progresivo de peso en los últimos 5 años. En el estudio de adenomas suprarrenales y obesidad se objetiva la presencia de un síndrome de Cushing. Es importante estudiar la aparición de la obesidad reciente en una paciente pluripatológica dado que puede haber otras causas secundarias además de las enfermedades subyacentes que presenta. Durante la presentación del caso clínico se realiza un abordaje esencial y práctico de la enfermedad adrenal.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a 64-year-old woman from Romania with a medical history of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, hepatic cirrhosis, COPD, and osteoarthritis. She smokes one pack of cigarettes per day. The patient is referred from the pulmonology department for an outpatient evaluation for an incidental finding of bilateral adrenal adenomas and progressive weight gain over the last five years. Cushing syndrome is detected during study of the adrenal adenomas and obesity. It is important to study recent-onset obesity in multimorbid patients as there could be other secondary causes in addition to the underlying diseases they present with. During the presentation of this clinical case, an essential, practical approach to the adrenal pathology is made.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1099 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 131556 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC abdominopélvico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 579 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 48643 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gammagrafía suprarrenal cortical con I<span class="elsevierStyleSup">131</span>-colesterol. Imágenes precoces.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1465 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 133030 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gammagrafía suprarrenal cortical con I<span class="elsevierStyleSup">131</span>-colesterol. Imágenes tardías.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACTH: hormona adrenocorticotropa; DHEA-S: dehidroepiandrosterona sulfato.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio inicial</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cortisol, test de Nugent n.° 1, μg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cortisol, test de Nugent n.° 2, μg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DHEA-S, ng/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">720 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal hasta 4.300 en mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACTH, pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17-OH-progesterona, μg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aldosterona erecto, pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40-310 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividad renina plasmática, ng/mL/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6-4,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio ingreso hospitalario</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cortisol, test de Nugent, μg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cortisol, test de Liddle, μg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cortisol, ritmo de cortisol, μg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cortisol basal, μg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cortisol 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, μg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niveles hormonales en plasma</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio feocromocitoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normetanefrina en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">409,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">162-527 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metanefrina en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">146,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64-302 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido vanilmandélico en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido vanilmandélico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de Cushing \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortisoluria en orina 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h n.° 1, μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,3-176 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortisoluria en orina 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h n.° 2, μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">176,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,3-176 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niveles hormonales en orina 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía práctica sobre la evaluación inicial, seguimiento y tratamiento de los incidentalomas adrenales Grupo de patología adrenal de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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| 2023 Febrero | 1 | 2 | 3 |
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| 2022 Diciembre | 3 | 4 | 7 |
| 2022 Noviembre | 7 | 6 | 13 |
| 2022 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Mayo | 35 | 6 | 41 |
