Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con cáncer

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Basado en los datos del registro RIETE, el período entre 2001 y 2014 reveló que de 52.289 pacientes con ETV agudo, un 17% tenía cáncer conocido y a un 3,5% se le diagnosticó durante el mes posterior al evento de ETV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. En este capítulo, actualizamos la caracterización del riesgo trombótico, así como la evidencia que contribuya a optimizar la tromboprofilaxis en situaciones o escenarios que dominan la asistencia global de estos pacientes.Los factores de riesgo para ETV pueden ser dependientes de las características y comorbilidades del paciente, del tipo de cáncer, su localización y de su tratamiento médico o quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los pacientes con cáncer comúnmente presentan una condición de hipercoagulabilidad subclínica, liberando las células cancerosas proteínas procoagulantes y fibrinolíticas, así como citocinas inflamatorias y micropartículas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. Así mismo, comparten factores de riesgo generales para ETV con población no oncológica, especialmente para embolia pulmonar de importancia pronóstica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>. Por estas razones es importante identificar pacientes con alto riesgo en los cuales implementar una adecuada tromboprofilaxis, asociada a un bajo riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>. Un reciente consenso multidisciplinar propone la escala de Khorana para la valoración del riesgo de ETV en pacientes ambulatorios con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>, aunque prestando atención a nuevas escalas desarrolladas en los últimos años, que optimizan su capacidad predictiva. La escala de Khorana ayuda a estimar el riesgo de ETV en pacientes ambulatorios con cáncer que reciben quimioterapia, clasificando en alto, medio y bajo riesgo de ETV en función del tipo de cáncer, recuento de plaquetas y leucocitos previo a la quimioterapia, e índice de masa corporal (IMC), considerando a los de bajo e intermedio riesgo no beneficiados de quimioprofilaxis primaria. La escala de Khorana presenta limitaciones en la capacidad de predicción por el corto período de seguimiento, registro predominante de cáncer de mama, y con menor inclusión de tumores cerebrales, de páncreas y estómago, constatando que la mayoría de los eventos ocurrieron fuera del grupo de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a>. El estudio Vienna Cancer and Thrombosis Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a> (CATS) de validación externa de Khorana, ampliando dos biomarcadores como dímero-D y P-selectina, permitió mejorar la capacidad de predicción de ETV, pero presenta como inconveniente la falta de validación y la dificultad de determinación de P-selectina en la práctica habitual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Otro estudio en pacientes hospitalizados, ampliando la escala de Khorana con variables de edad, género y motivo de ingreso, identificó alto riesgo de trombosis con un score≥3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>. Por otra parte, considerando las características de las poblaciones española y portuguesa, se ha propuesto una validación de la escala de Khorana en nuestra población, en el modelo propuesto de CARTAGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>, donde predominan los cánceres de pulmón, colorrectal, digestivo y urogenital en orden de frecuencia, siendo la incidencia de ETV a los 3 meses del 7%.El estudio prospectivo COMPASS-CAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">10</a> proporciona una nueva y precisa escala de riesgo de ETV en pacientes ambulatorios con tipos más frecuentes de tumores sólidos, que tienen un impacto importante en la carga de ETV, y puede aplicarse mientras el paciente recibe quimioterapia, lo que permite una reevaluación del riesgo de ETV durante el tratamiento estratificando en riesgo alto, bajo e intermedio. Incluye predictores de ETV fiables y fáciles de reconocer asociados con la evolución del cáncer y sus tratamientos, así como con las características y comorbilidades del paciente.El score ONKOTEV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a> agrega 3 parámetros clínicos fáciles de integrar, como enfermedad metastásica, compresión macroscópica vascular o linfática relacionada con malignidad y antecedentes de ETV. El puntaje de riesgo clínico-genético Tic-Onco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a> mejora el de Khorana, identificando pacientes ambulatorios con cáncer con alto riesgo de ETV. Hay cierta evidencia de que la radioterapia, sola o en combinación con quimioterapia, puede aumentar el riesgo de trombosis, favoreciendo las infecciones y potenciando el estado procoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a>. El riesgo de sangrado vendría representado por la valoración de antecedentes de cirugía las 2 semanas previas, utilización de agentes antiagregantes, tumores cerebrales o metastásicos y cáncer avanzado gastrointestinal o urogenital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>. En un reciente consenso se indican recomendaciones sobre contraindicación para la tromboprofilaxis tanto absoluta (reciente sangrado del sistema nervioso central, sangrado mayor activo o recuento plaquetario <20×109/l) como relativa (recuento de plaquetas intermedio, postoperatorio de neurocirugía, lesiones espinales o intracraneales de alto riesgo de sangrado, coagulopatía), dejando un espacio de 12h desde la última dosis de heparina de bajo peso molecular (HBPM) previo a la punción lumbar. El recuento plaquetario >50×109/l no implica una reducción de dosis de HBPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>.Métodos de tromboprofilaxisProfilaxis farmacológicaHacemos propuesta con referencia preferente a HBPM y los anticoagulantes de acción directa (ACOD) apixabán y rivaroxabán (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Métodos físicosRecomendación en pacientes con alto riesgo de hemorragias (grado 1A) o como complemento a una profilaxis basada en medidas farmacológicas (grado 2A), con especial atención a asegurar una utilización apropiada y un cumplimiento óptimo del dispositivo mecánico (grado 1A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>. La compresión intermitente de las piernas reduce la incidencia de trombosis venosa profunda en los pacientes quirúrgicos de moderado riesgo de trombosis, estando libres de complicaciones, y como alternativa en pacientes con alto riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a>. Entre los sistemas de compresión están las medias de compresión ascendente, los de compresión neumática distal intermitente, y las bombas de pie mecánicas. El vendaje elástico o medias de compresión gradual con un perfil de presión a partir de 18mmHg en el tobillo, decreciendo la presión en dirección al muslo, reducen la incidencia de trombosis venosa postoperatoria en los pacientes con bajo riesgo quirúrgico. La compresión mecánica intermitente como botas o polainas hinchables generan ciclos de compresión (10segundos cada minuto a una presión de 35-40mmHg) que se transmiten al sistema venoso del pie y pantorrillas determinando su vaciado en dirección proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>. Estos sistemas no comportan riesgo hemorrágico asociado, pero presentan una potencial interferencia con la deambulación y deben evitarse en caso de alergia a materiales utilizados, cuando no existe una adecuación a las características físicas de la pierna, si hay alteraciones locales, edema importante, insuficiencia cardiaca, isquemia periférica o artritis severa. La bomba pedia venosa mejora el retorno venoso al producir un aplanamiento del arco plantar, similar al que se produce con el apoyo y la marcha.En cuanto a los filtros de vena cava, no se recomiendan para la tromboprofilaxis de rutina (grado 1A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>.Profilaxis en situaciones específicasPacientes oncológicos médicos en hospitalizaciónLos enfermos de cáncer hospitalizados presentan mayor morbilidad y riesgo de embolia pulmonar, debiéndose contemplar la tromboprofilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a>. La seguridad de la tromboprofilaxis primaria en pacientes hospitalizados con cáncer es desconocida y las tasas de episodios hemorrágicos mayores nunca se han informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>. A tal efecto, podemos considerar la evaluación del riesgo de hemorragia según el modelo del registro IMPROVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>, estratificando el bajo riesgo como en la tromboprofilaxis secundaria a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>. La escala de PADUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a> realiza una valoración general del riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar en pacientes hospitalizados por condiciones médicas, si bien sería poco predictiva para pacientes con cáncer.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.A los pacientes hospitalizados con neoplasia maligna activa y enfermedad médica aguda o movilidad reducida, se les debe ofrecer tromboprofilaxis farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">15,19,25,26</a>, pudiendo ser también una opción en pacientes sin riesgos adicionales, siempre en ausencia de sangrado u otras contraindicaciones. En esta configuración, los ACOD no se recomiendan de forma rutinaria (Evidencia: intermedia; Recomendación: moderada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a> (grado 1B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a> (Calidad de evidencia: baja; fuerza de recomendación moderada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.La tromboprofilaxis farmacológica de rutina no debe ofrecerse a pacientes ingresados con el único propósito de procedimientos menores o infusión de quimioterapia, ni a pacientes sometidos a trasplante de células madre/médula ósea (Evidencia: insuficiente; Recomendación: moderada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>.</li></ul>Paciente oncológico que recibe quimioterapia en medio ambulatorioEstudios aleatorizados con gran número de pacientes incluidos han demostrado el beneficio de la tromboprofilaxis con HBPM. Estos ensayos clínicos aleatorizados (PROTECHT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">27</a>, PRODIGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">28</a>, CONKO-004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">29</a>) han modificado la tromboprofilaxis ambulatoria en el paciente con cáncer que recibe quimioterapia, originando una nueva indicación. Consideremos que no hay estudios relacionados con la calidad de vida de los pacientes que requieren inyección subcutánea diaria durante períodos prolongados de tiempo, ni se dispone de ninguna escala o modelo predictivo de riesgo de sangrado asociado a la anticoagulación profiláctica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>. En un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">31</a> sobre tromboprofilaxis farmacológica en pacientes ambulatorios con cáncer que recibieron quimioterapia, la HBPM redujo significativamente el riesgo de ETV en comparación con placebo o control inactivo (RR 0,53; IC del 95%: 0,38 a 0,75) sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia grave (RR 1,30, IC del 95%: 0,75 a 2,23).Recomendaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)Se hace hincapié en el uso preferente y más accesible de HBPM si bien se postulan los ACOD como alternativa, con adecuada eficacia y mejor perfil de seguridad que los antagonistas de la vitamina K (AVK), con consideraciones comentadas en el epígrafe siguiente.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">1.La profilaxis primaria con HBPM, antagonistas de la vitamina K o ACOD en pacientes ambulatorios no se recomienda rutinariamente (grado 1B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>(Evidencia: intermedia-alta; Recomendación: fuerte)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">2.A los pacientes ambulatorios de alto riesgo con cáncer (puntuación de Khorana≥2) y antes de iniciar un régimen de quimioterapia, se les puede ofrecer tromboprofilaxis con apixabán, rivaroxabán o HBPM siempre que no existan factores de riesgo significativos para el sangrado y sin interacciones farmacológicas. La consideración de dicha terapia debe ir acompañada de una discusión con el paciente sobre los beneficios y daños relativos, el coste del medicamento y la duración de la profilaxis en este contexto (Evidencia: intermedia-alta para apixabán y rivaroxabán, e intermedia para HBPM); Recomendación: moderada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a> (grado 1B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">3.A los pacientes con mieloma múltiple que reciben regímenes basados en talidomida o lenalidomida con quimioterapia y/o dexametasona se les debe ofrecer tromboprofilaxis farmacológica con aspirina para pacientes de bajo riesgo y HBPM para pacientes de mayor riesgo (Evidencia: intermedia; Recomendación: fuerte)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a> (2C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>. La profilaxis farmacológica primaria de ETV con HBPM está indicada en pacientes ambulatorios con cáncer localmente avanzado o cáncer pancreático metastásico tratado con terapia contra el cáncer y que tienen un bajo riesgo de sangrado (grado 1B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">4.No se recomienda el uso de anticoagulantes para mejorar la supervivencia en pacientes con cáncer sin ETV (Evidencia: alta; Recomendación: fuerte)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">5.La tromboprofilaxis farmacológica ambulatoria no se recomienda en pacientes con diagnóstico de tumor cerebral primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Considerar en pacientes de alto riesgo de ETV (ETV previa, inmovilización, terapia hormonal, inhibidores angiogénesis, talidomida, lenalidomida) y bajo riesgo de sangrado, y en pacientes de muy alto riesgo (Khorana≥3).Uso de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)Una reciente revisión llevada a cabo por la International Society for Thrombosis and Hemostasis (ISTH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>, sobre datos emergentes en tromboprofilaxis primaria de ETV con ACOD, ha reflejado sugerencias de orientación sólida de su uso, basado en ensayos clínicos y en opiniones de expertos, como opción en pacientes ambulatorios con cáncer que inician quimioterapia con una puntuación de Khorana≥2, sin interacciones farmacológicas y que no tienen un alto riesgo de hemorragia, monitorizando el recuento plaquetario y el riesgo de complicaciones hemorrágicas durante la anticoagulación. Actualmente, apixabán y rivaroxabán en los ensayos clínicos aleatorizados AVERT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">34</a> y CASSINI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>, respectivamente, son los únicos que evidenciaron que la tromboprofilaxis con ACOD en pacientes ambulatorios con cáncer fue efectiva y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a>. No obstante, en pacientes con cáncer ambulatorio de alto riesgo, donde se planifica tromboprofilaxis primaria pero con inquietudes por la seguridad de ACOD (interacción farmacológica o alto riesgo de hemorragia gastrointestinal), se sugiere usar HBPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>.Pacientes con cáncer que se ven sometidos a cirugíaLos pacientes con cáncer multiplican el riesgo postoperatorio de ETV, a pesar de la profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>.Actualización de la guía de práctica clínica de la ASCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)Son relevantes las propuestas de extensión de la tromboprofilaxis en los pacientes sometidos a cirugía mayor, la recomendación de determinar el riesgo de ETV, y que los profesionales de oncología deben brindar educación al paciente sobre los signos y síntomas de ETV.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">1.A los pacientes con cáncer que se someten a una intervención quirúrgica mayor se les debe ofrecer tromboprofilaxis farmacológica, a menos que estén contraindicados debido a un sangrado activo o un alto riesgo de sangrado u otras contraindicaciones (Evidencia: alta; Recomendación: fuerte).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">2.La tromboprofilaxis farmacológica con HBPM, para pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer, debe iniciarse antes de la operación (Evidencia: intermedia; Recomendación: moderada) y continuarse durante al menos de 7 a 10días. Se recomienda extender la profilaxis con HBPM, durante 4semanas tras la intervención, en pacientes sometidos a cirugía abdominal o pélvica abierta o laparoscópica mayor por cáncer, que tienen características de alto riesgo como movilidad restringida, obesidad, antecedentes de ETV o con factores de riesgo adicionales (Evidencia: alta; Recomendación fuerte). Se pueden agregar métodos mecánicos a la tromboprofilaxis farmacológica, pero no en monoterapia para la prevención de ETV, a menos que los métodos farmacológicos estén contraindicados por sangrado activo o alto riesgo de sangrado (Evidencia: intermedia; Recomendación: fuerte).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">3.En entornos quirúrgicos de bajo riesgo, la decisión sobre la duración adecuada de la tromboprofilaxis se debe tomar caso por caso (Evidencia: alta; Recomendación: moderada a fuerte).</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Pautas internacionales de práctica clínica de la ITAC 2019 para tratamiento y profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">1.Uso de HBPM una vez al día (cuando el aclaramiento de creatinina es ≥30ml/min) o dosis bajas de heparina no fraccionada (HNF). La profilaxis farmacológica debe iniciarse 2-12h preoperatoriamente y continuar durante al menos 7-10días. No hay datos que permitan conclusiones sobre la superioridad de un tipo de HBPM sobre otro (grado 1A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">2.No hay pruebas suficientes para apoyar fondaparinux como una alternativa a HBPM para la profilaxis de ETV postoperatoria en pacientes con cáncer (grado 2C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">3.Profilaxis extendida (4semanas) con HBPM para prevenir ETV postoperatoria después de una laparotomía mayor en pacientes con cáncer de alto riesgo de ETV y bajo riesgo de sangrado (grado 1A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">4.Se recomienda para la cirugía laparoscópica de la misma manera que para laparotomía (grado 2C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">5.Los métodos mecánicos no se recomiendan como monoterapia excepto cuando los métodos farmacológicos están contraindicados (grado 2B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">6.No se recomiendan filtros de vena cava inferior de rutina para tromboprofilaxis (grado 1A).</li></ul>Tromboprofilaxis asociada al uso de catéter venoso centralInicialmente sugerimos considerar los factores de riesgo relacionados con la implantación de catéteres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">1.No se recomienda la profilaxis de forma rutinaria en los enfermos con cáncer portadores de un catéter venoso central (CVC) (1A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">2.Si se va a colocar un nuevo CVC y existen antecedentes de trombosis del CVC, se debe realizar profilaxis con HBPM≥30días tras la implantación y plantear mantenerla hasta retirarlo, valorando el riesgo hemorrágico y las preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">3.El empleo de catéteres pequeños y con la punta alojada en la vena cava superior justo por encima de la aurícula derecha reduce el riesgo de eventos trombóticos. Los lavados intermitentes con soluciones salinas de HNF diluida no han demostrado una reducción del riesgo de trombosis, oclusión o infecciones con respecto al sellado empleando una solución salina al 0,9%. La inserción guiada por ecografía facilita el acceso y podría reducir el riesgo de eventos trombóticos y otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">39,40</a>.</li></ul>Manejo de pacientes con cáncer en situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">1.Se recomienda el uso de HBPM o HNF en el postoperatorio, para profilaxis de ETV, en pacientes con cáncer que se someten a neurocirugía (grado 1A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">2.En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30ml/min), se puede aplicar un dispositivo de compresión, y se puede utilizar la profilaxis farmacológica con HNF considerando caso por caso (orientación, en ausencia de datos y un equilibrio entre efectos deseables e indeseables según el nivel de riesgo de tromboembolismo venoso).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">3.En pacientes con cáncer con trombocitopenia leve con un recuento de plaquetas superior a 80×109/l, se puede usar profilaxis farmacológica; si el recuento de plaquetas es inferior a 80×109/l, la profilaxis farmacológica solo puede considerarse caso por caso y se recomienda un seguimiento cuidadoso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">4.En pacientes con cáncer que están embarazadas, sugerimos el uso de HBPM para profilaxis de ETV evitando antagonistas de la vitamina K y ACOD (orientación, en ausencia de datos y basada en la contraindicación de antagonistas de la vitamina K y ACOD durante el embarazo).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">5.En pacientes con cáncer que son obesos, se debe considerar una dosis más alta de HBPM para cirugía de cáncer (orientación).</li></ul>Resumen de las recomendaciones de tromboprofilaxis en situaciones específicasEn general, los pacientes hospitalizados con cáncer y una afección médica aguda requieren tromboprofilaxis durante la hospitalización.No se recomienda de rutina la profilaxis primaria en los pacientes que reciben quimioterapia ambulatoria, pero en los de alto riesgo con factores adicionales (ETV previa, inmovilización, terapia hormonal e inhibidores angiogénicos), donde se planifica tromboprofilaxis primaria, se sugiere usar HBPM.A los pacientes que se someten a cirugía mayor (laparotomía o laparoscopia), se les debe ofrecer tromboprofilaxis farmacológica con HBPM, a menos que esté contraindicada, debiendo ser de inicio preoperatorio y continuarse durante al menos de 7 a 10días, recomendando la profilaxis extendida durante 4semanas tras la intervención si existen factores de riesgo adicionales (ETV previa, inmovilización, terapia hormonal e inhibidores angiogénicos). Se pueden agregar métodos mecánicos de tromboprofilaxis pero no en monoterapia.No se recomienda la profilaxis de rutinaria en enfermos con cáncer portadores de un CVC.Adicionalmente se recomienda revisar el riesgo trombótico periódicamente e instruir al paciente sobre signos y síntomas de trombosis.Conflicto de interesesEl autor declara no tener actualmente conflicto de intereses en las recomendaciones indicadas.Nota al suplementoEste artículo forma parte del suplemento «Protocolos de manejo de la enfermedad tromboembólica venosa. Actualización 2020», que cuenta con la colaboración de Laboratorios Rovi para la impresión y difusión del suplemento." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1503022" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1364110" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1503021" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1364109" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos de tromboprofilaxis" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Profilaxis farmacológica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Métodos físicos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Profilaxis en situaciones específicas" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pacientes oncológicos médicos en hospitalización" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Paciente oncológico que recibe quimioterapia en medio ambulatorio" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Recomendaciones (tabla 4)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Uso de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Pacientes con cáncer que se ven sometidos a cirugía" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Actualización de la guía de práctica clínica de la ASCO (tabla 5)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Pautas internacionales de práctica clínica de la ITAC 2019 para tratamiento y profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer (tabla 5)" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Tromboprofilaxis asociada al uso de catéter venoso central" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Manejo de pacientes con cáncer en situaciones especiales" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Resumen de las recomendaciones de tromboprofilaxis en situaciones específicas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Nota al suplemento" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-02-11" "fechaAceptado" => "2020-04-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1364110" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tromboprofilaxis" 1 => "Cáncer" 2 => "Predicción" 3 => "Riesgo" 4 => "Trombosis venosa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1364109" "palabras" => array:5 [ 0 => "Thromboprophylaxis" 1 => "Cancer" 2 => "Prediction" 3 => "Risk" 4 => "Venous thrombosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "EL riesgo trombótico se debe evaluar siempre en los distintos escenarios clínicos de pacientes con cáncer. La tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular está recomendada, por encima de otros anticoagulantes, para la mayoría de los enfermos con cáncer que están hospitalizados, si bien la seguridad de la tromboprofilaxis primaria en ese contexto es desconocida, pudiéndose completar con métodos mecánicos. La tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios que reciben quimioterapia no está indicada, salvo en los pacientes ambulatorios que tienen otros factores que condicionen un alto riesgo trombótico. En estos casos se puede utilizar como profilaxis apixabán, rivaroxabán o heparina de bajo peso molecular, siempre que no existan factores de riesgo significativos para el sangrado ni interacciones farmacológicas. En los enfermos que van a ser sometidos a cirugía oncológica, la tromboprofilaxis debería iniciarse antes de la cirugía, continuando durante un mínimo de 7 a 10días, y en casos de cirugía mayor, incluso hasta 4 semanas. La profilaxis farmacológica no se recomienda de forma rutinaria en prevención de la trombosis de miembros superiores en pacientes portadores de catéteres venosos centrales." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Thrombotic risk should always be assessed in the various clinical scenarios of patients with cancer. Thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin is recommended above other anticoagulants for most patients with cancer who are hospitalised. However, the safety of primary thromboprophylaxis in this context is unknown; however, thromboprophylaxis can be completed with mechanical methods. Thromboprophylaxis in outpatients who are treated with chemotherapy is not indicated, except for outpatients who have other factors that determine a high thrombotic risk. In these cases, prophylaxis such as apixaban, rivaroxaban and low-molecular-weight heparin may be employed, provided there are no significant risk factors for bleeding or drug interactions. In patients undergoing oncologic surgery, thromboprophylaxis should be started before the surgery, continuing for at least 7 to 10 days and, in cases of major surgery, even up to 4 weeks. Drug prophylaxis is not routinely recommended to prevent upper extremity thrombosis in patients who carry central venous catheters." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dependientes del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad avanzada, raza, sexo femenino/embarazo, tabaquismo, sedentarismo, comorbilidad, trauma o inmovilización prolongada, ETV previa, trombo y leucocitosis, elevación dímero-D y factor tisular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dependientes del tumor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Período 3-6 meses iniciales de tratamiento, enfermedad tumoral activa, localización tumor primario, adenopatías regionales voluminosas, enfermedad metastásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dependientes del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía mayor reciente, hospitalización actual, quimioterapia, hormonoterapia, tratamiento antiangiogénico, estimulantes de eritropoyesis, catéter venoso central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582019.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con cáncer" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de riesgo Khorana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">41</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización cáncer</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy alto riesgo (estómago, páncreas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto riesgo (pulmón, ginecológico, linfoma, vejiga, testículo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas prequimioterapia ≥350 x 109/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hb<100 g/L o uso de estimulantes eritropoyesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucocitos prequimioterapia >11 x 109 g/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMC≥35kg/m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582021.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vienna CATS Registry (Blood. 2010;116: 5377-82)</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dímero-D≥1,44μg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P-selectina soluble ≥53,1mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582020.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo predictivo de enfermedad tromboembólica venosa asociada a quimioterapia" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACOD: anticoagulantes de acción directa; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular.Fuente: Adaptado de Key et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ámbito clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Régimen fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones a destacar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente hospitalizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HBPM dosis profiláctica alto riesgo/24 hFondaparinux 2,5mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AccesibilidadPerfil de seguridad, eficacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HBPM dosis profiláctica alto riesgo/24 h, 10-12h preoperatorio y 24h postoperatorioFondaparinux 2,5mg/24h, tras 6-8h de cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Accesibilidad, perfil de seguridad, eficacia con reducción significativa de eventos ETV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente ambulatorio</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HBPM dosis profiláctica alto riesgo/24 hFondaparinux 2,5mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Accesibilidad, eficacia, de elección, no monitorización, escasa interacciónInconveniente de inyección subcutánea diaria prolongadaPrecaución en enfermedad renal crónica, con enfermedad hepática avanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACODApixabán 2,5mg, oral /24hRivaroxabán 10mg, oral /24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta eficacia reducción eventos ETV, no inferioridadIncremento del sangrado no significativoLimitación insuficiencia renalDificultad accesibilidad, interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582016.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propuesta de regímenes y dosis para profilaxis farmacológica de ETV en pacientes con cáncer" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AAS: ácido acetilsalicílico; ACOD: anticoagulantes de acción directa; AVK: antagonistas de la vitamina K; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; INR: international normalized ratio; QT: quimioterapia; RAM: Modelo de Valoración de Riesgos (Puntuación Khorana ≥ 2)" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ASCO 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NCCN 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACCP 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ITAC 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No de rutina (Evidencia: alta; recomendación: fuerte)Recomendado pacientes alto riesgo Khorana≥2, y bajo riesgo hemorrágico (Evidencia: intermedia alta)Mieloma múltiple recibiendo talidomida, lenalidomida con QT y/o dexametasona (Evidencia: intermedia; recomendación: fuerte) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No de rutinaRecomendado pacientes alto riesgo Khorana≥2, y bajo riesgo hemorrágicoMieloma múltiple recibiendo talidomida, lenalidomida con QT y/o dexametasona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No de rutinaRecomendado pacientes de alto riesgo (tromboembolismo venoso previo, terapia hormonal, inhibidores angiogénicos, talidomida, lenalidomida) y bajo riesgo sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No de rutina (1B)Recomendado pacientes alto riesgo Khorana≥2, y bajo riesgo hemorrágico (1B)Mieloma múltiple recibiendo talidomida, lenalidomida con QT y/o dexametasona (1A)En cierto tipo de tumores con riesgo validado RAMs, sin hemorragia o riesgo sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HBPM: en alto riesgoApixabán o Rivaroxabán si no hay interaccionesMieloma múltiple: AAS o HBPM si bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HBPM en alto riesgoAAS en mieloma múltiple bajo riesgo. Fondaparinux, HNF, AVK ajustado INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HBPMHNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HBPM, preferente a ACOD cuando no sean segurosAAS en mieloma múltiple bajo riesgo. Fondaparinux, HNF, AVK ajustado INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582018.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las recomendaciones de tromboprofilaxis en pacientes con quimioterapia ambulatoria" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; ETV: enfermedad tromboembólica venosa." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ASCO 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NCCN 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACCP 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ITAC 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis inicial preoperatoria, pacientes oncológicos en cirugía mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis en función del riesgo de ETV y de sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía alto riesgo de trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oncológicos quirúrgicos. Inicio 2-12h preoperatorias y hasta 7-10días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HBPM, HNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HBPM, HNF, fondaparinux, métodos mecánicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HBPM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HBPM o HNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Durante un mínimo de 7-10días. Extendida a 4semanas postoperación en cirugía mayor abdominal/pélvica con alto riesgo de ETV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínimo 10días, extendida a un mes en cirugía mayor abdominal o pélvica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hasta 4semanas tras la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínimo 7-10días postoperatorio, extendida a 4semanas después de laparoscopia/laparotomía en pacientes con alto riesgo de trombosis y bajo riesgo de sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto riesgo de trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto riesgo de trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto riesgo trombótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto riesgo de trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582017.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de las guías de práctica clínica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development of a risk prediction score for occult cancer in patients with VTE" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "RIETE Investigators" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. 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Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con cáncer

Prophylaxis of venous thromboembolism disease in patients with cancer

J. Portillo Sánchez

Departamento de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Facultad de Medicina, Ciudad Real, España

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En este cap&#237;tulo&#44; actualizamos la caracterizaci&#243;n del riesgo tromb&#243;tico&#44; as&#237; como la evidencia que contribuya a optimizar la tromboprofilaxis en situaciones o escenarios que dominan la asistencia global de estos pacientes&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo para ETV pueden ser dependientes de las caracter&#237;sticas y comorbilidades del paciente&#44; del tipo de c&#225;ncer&#44; su localizaci&#243;n y de su tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con c&#225;ncer com&#250;nmente presentan una condici&#243;n de hipercoagulabilidad subcl&#237;nica&#44; liberando las c&#233;lulas cancerosas prote&#237;nas procoagulantes y fibrinol&#237;ticas&#44; as&#237; como citocinas inflamatorias y micropart&#237;culas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; comparten factores de riesgo generales para ETV con poblaci&#243;n no oncol&#243;gica&#44; especialmente para embolia pulmonar de importancia pron&#243;stica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por estas razones es importante identificar pacientes con alto riesgo en los cuales implementar una adecuada tromboprofilaxis&#44; asociada a un bajo riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Un reciente consenso multidisciplinar propone la escala de Khorana para la valoraci&#243;n del riesgo de ETV en pacientes ambulatorios con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; aunque prestando atenci&#243;n a nuevas escalas desarrolladas en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; que optimizan su capacidad predictiva&#46; La escala de Khorana ayuda a estimar el riesgo de ETV en pacientes ambulatorios con c&#225;ncer que reciben quimioterapia&#44; clasificando en alto&#44; medio y bajo riesgo de ETV en funci&#243;n del tipo de c&#225;ncer&#44; recuento de plaquetas y leucocitos previo a la quimioterapia&#44; e &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; considerando a los de bajo e intermedio riesgo no beneficiados de quimioprofilaxis primaria&#46; La escala de Khorana presenta limitaciones en la capacidad de predicci&#243;n por el corto per&#237;odo de seguimiento&#44; registro predominante de c&#225;ncer de mama&#44; y con menor inclusi&#243;n de tumores cerebrales&#44; de p&#225;ncreas y est&#243;mago&#44; constatando que la mayor&#237;a de los eventos ocurrieron fuera del grupo de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Vienna Cancer and Thrombosis Study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;CATS&#41; de validaci&#243;n externa de Khorana&#44; ampliando dos biomarcadores como d&#237;mero-D y P-selectina&#44; permiti&#243; mejorar la capacidad de predicci&#243;n de ETV&#44; pero presenta como inconveniente la falta de validaci&#243;n y la dificultad de determinaci&#243;n de P-selectina en la pr&#225;ctica habitual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio en pacientes hospitalizados&#44; ampliando la escala de Khorana con variables de edad&#44; g&#233;nero y motivo de ingreso&#44; identific&#243; alto riesgo de trombosis con un <span class="elsevierStyleItalic">score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; considerando las caracter&#237;sticas de las poblaciones espa&#241;ola y portuguesa&#44; se ha propuesto una validaci&#243;n de la escala de Khorana en nuestra poblaci&#243;n&#44; en el modelo propuesto de CARTAGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; donde predominan los c&#225;nceres de pulm&#243;n&#44; colorrectal&#44; digestivo y urogenital en orden de frecuencia&#44; siendo la incidencia de ETV a los 3 meses del 7&#37;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio prospectivo COMPASS-CAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> proporciona una nueva y precisa escala de riesgo de ETV en pacientes ambulatorios con tipos m&#225;s frecuentes de tumores s&#243;lidos&#44; que tienen un impacto importante en la carga de ETV&#44; y puede aplicarse mientras el paciente recibe quimioterapia&#44; lo que permite una reevaluaci&#243;n del riesgo de ETV durante el tratamiento estratificando en riesgo alto&#44; bajo e intermedio&#46; Incluye predictores de ETV fiables y f&#225;ciles de reconocer asociados con la evoluci&#243;n del c&#225;ncer y sus tratamientos&#44; as&#237; como con las caracter&#237;sticas y comorbilidades del paciente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">score</span> ONKOTEV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> agrega 3 par&#225;metros cl&#237;nicos f&#225;ciles de integrar&#44; como enfermedad metast&#225;sica&#44; compresi&#243;n macrosc&#243;pica vascular o linf&#225;tica relacionada con malignidad y antecedentes de ETV&#46; El puntaje de riesgo cl&#237;nico-gen&#233;tico Tic-Onco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> mejora el de Khorana&#44; identificando pacientes ambulatorios con c&#225;ncer con alto riesgo de ETV&#46; Hay cierta evidencia de que la radioterapia&#44; sola o en combinaci&#243;n con quimioterapia&#44; puede aumentar el riesgo de trombosis&#44; favoreciendo las infecciones y potenciando el estado procoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El riesgo de sangrado vendr&#237;a representado por la valoraci&#243;n de antecedentes de cirug&#237;a las 2 semanas previas&#44; utilizaci&#243;n de agentes antiagregantes&#44; tumores cerebrales o metast&#225;sicos y c&#225;ncer avanzado gastrointestinal o urogenital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En un reciente consenso se indican recomendaciones sobre contraindicaci&#243;n para la tromboprofilaxis tanto absoluta &#40;reciente sangrado del sistema nervioso central&#44; sangrado mayor activo o recuento plaquetario &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41; como relativa &#40;recuento de plaquetas intermedio&#44; postoperatorio de neurocirug&#237;a&#44; lesiones espinales o intracraneales de alto riesgo de sangrado&#44; coagulopat&#237;a&#41;&#44; dejando un espacio de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la &#250;ltima dosis de heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; previo a la punci&#243;n lumbar&#46; El recuento plaquetario &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l no implica una reducci&#243;n de dosis de HBPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos de tromboprofilaxis</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Profilaxis farmacol&#243;gica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacemos propuesta con referencia preferente a HBPM y los anticoagulantes de acci&#243;n directa &#40;ACOD&#41; apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">M&#233;todos f&#237;sicos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n en pacientes con alto riesgo de hemorragias &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41; o como complemento a una profilaxis basada en medidas farmacol&#243;gicas &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#44; con especial atenci&#243;n a asegurar una utilizaci&#243;n apropiada y un cumplimiento &#243;ptimo del dispositivo mec&#225;nico &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La compresi&#243;n intermitente de las piernas reduce la incidencia de trombosis venosa profunda en los pacientes quir&#250;rgicos de moderado riesgo de trombosis&#44; estando libres de complicaciones&#44; y como alternativa en pacientes con alto riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Entre los sistemas de compresi&#243;n est&#225;n las medias de compresi&#243;n ascendente&#44; los de compresi&#243;n neum&#225;tica distal intermitente&#44; y las bombas de pie mec&#225;nicas&#46; El vendaje el&#225;stico o medias de compresi&#243;n gradual con un perfil de presi&#243;n a partir de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el tobillo&#44; decreciendo la presi&#243;n en direcci&#243;n al muslo&#44; reducen la incidencia de trombosis venosa postoperatoria en los pacientes con bajo riesgo quir&#250;rgico&#46; La compresi&#243;n mec&#225;nica intermitente como botas o polainas hinchables generan ciclos de compresi&#243;n &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos cada minuto a una presi&#243;n de 35-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; que se transmiten al sistema venoso del pie y pantorrillas determinando su vaciado en direcci&#243;n proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Estos sistemas no comportan riesgo hemorr&#225;gico asociado&#44; pero presentan una potencial interferencia con la deambulaci&#243;n y deben evitarse en caso de alergia a materiales utilizados&#44; cuando no existe una adecuaci&#243;n a las caracter&#237;sticas f&#237;sicas de la pierna&#44; si hay alteraciones locales&#44; edema importante&#44; insuficiencia cardiaca&#44; isquemia perif&#233;rica o artritis severa&#46; La bomba pedia venosa mejora el retorno venoso al producir un aplanamiento del arco plantar&#44; similar al que se produce con el apoyo y la marcha&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los filtros de vena cava&#44; no se recomiendan para la tromboprofilaxis de rutina &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Profilaxis en situaciones espec&#237;ficas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pacientes oncol&#243;gicos m&#233;dicos en hospitalizaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfermos de c&#225;ncer hospitalizados presentan mayor morbilidad y riesgo de embolia pulmonar&#44; debi&#233;ndose contemplar la tromboprofilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La seguridad de la tromboprofilaxis primaria en pacientes hospitalizados con c&#225;ncer es desconocida y las tasas de episodios hemorr&#225;gicos mayores nunca se han informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; A tal efecto&#44; podemos considerar la evaluaci&#243;n del riesgo de hemorragia seg&#250;n el modelo del registro IMPROVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; estratificando el bajo riesgo como en la tromboprofilaxis secundaria a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La escala de PADUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> realiza una valoraci&#243;n general del riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar en pacientes hospitalizados por condiciones m&#233;dicas&#44; si bien ser&#237;a poco predictiva para pacientes con c&#225;ncer&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes hospitalizados con neoplasia maligna activa y enfermedad m&#233;dica aguda o movilidad reducida&#44; se les debe ofrecer tromboprofilaxis farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19&#44;25&#44;26</span></a>&#44; pudiendo ser tambi&#233;n una opci&#243;n en pacientes sin riesgos adicionales&#44; siempre en ausencia de sangrado u otras contraindicaciones&#46; En esta configuraci&#243;n&#44; los ACOD no se recomiendan de forma rutinaria <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evidencia&#58; intermedia&#59; Recomendaci&#243;n&#58; moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;Calidad de evidencia&#58; baja&#59; fuerza de recomendaci&#243;n moderada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboprofilaxis farmacol&#243;gica de rutina no debe ofrecerse a pacientes ingresados con el &#250;nico prop&#243;sito de procedimientos menores o infusi&#243;n de quimioterapia&#44; ni a pacientes sometidos a trasplante de c&#233;lulas madre&#47;m&#233;dula &#243;sea <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evidencia&#58; insuficiente&#59; Recomendaci&#243;n&#58; moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Paciente oncol&#243;gico que recibe quimioterapia en medio ambulatorio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios aleatorizados con gran n&#250;mero de pacientes incluidos han demostrado el beneficio de la tromboprofilaxis con HBPM&#46; Estos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;PROTECHT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; PRODIGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; CONKO-004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#41; han modificado la tromboprofilaxis ambulatoria en el paciente con c&#225;ncer que recibe quimioterapia&#44; originando una nueva indicaci&#243;n&#46; Consideremos que no hay estudios relacionados con la calidad de vida de los pacientes que requieren inyecci&#243;n subcut&#225;nea diaria durante per&#237;odos prolongados de tiempo&#44; ni se dispone de ninguna escala o modelo predictivo de riesgo de sangrado asociado a la anticoagulaci&#243;n profil&#225;ctica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> sobre tromboprofilaxis farmacol&#243;gica en pacientes ambulatorios con c&#225;ncer que recibieron quimioterapia&#44; la HBPM redujo significativamente el riesgo de ETV en comparaci&#243;n con placebo o control inactivo &#40;RR 0&#44;53&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;38 a 0&#44;75&#41; sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia grave &#40;RR 1&#44;30&#44; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;75 a 2&#44;23&#41;&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recomendaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hace hincapi&#233; en el uso preferente y m&#225;s accesible de HBPM si bien se postulan los ACOD como alternativa&#44; con adecuada eficacia y mejor perfil de seguridad que los antagonistas de la vitamina K &#40;AVK&#41;&#44; con consideraciones comentadas en el ep&#237;grafe siguiente&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis primaria con HBPM&#44; antagonistas de la vitamina K o ACOD en pacientes ambulatorios no se recomienda rutinariamente &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evidencia&#58; intermedia-alta&#59; Recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes ambulatorios de alto riesgo con c&#225;ncer &#40;puntuaci&#243;n de Khorana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; y antes de iniciar un r&#233;gimen de quimioterapia&#44; se les puede ofrecer tromboprofilaxis con apixab&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n o HBPM siempre que no existan factores de riesgo significativos para el sangrado y sin interacciones farmacol&#243;gicas&#46; La consideraci&#243;n de dicha terapia debe ir acompa&#241;ada de una discusi&#243;n con el paciente sobre los beneficios y da&#241;os relativos&#44; el coste del medicamento y la duraci&#243;n de la profilaxis en este contexto <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evidencia&#58; intermedia-alta para apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n&#44; e intermedia para HBPM&#41;&#59; Recomendaci&#243;n&#58; moderada&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes con mieloma m&#250;ltiple que reciben reg&#237;menes basados en talidomida o lenalidomida con quimioterapia y&#47;o dexametasona se les debe ofrecer tromboprofilaxis farmacol&#243;gica con aspirina para pacientes de bajo riesgo y HBPM para pacientes de mayor riesgo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evidencia&#58; intermedia&#59; Recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La profilaxis farmacol&#243;gica primaria de ETV con HBPM est&#225; indicada en pacientes ambulatorios con c&#225;ncer localmente avanzado o c&#225;ncer pancre&#225;tico metast&#225;sico tratado con terapia contra el c&#225;ncer y que tienen un bajo riesgo de sangrado &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de anticoagulantes para mejorar la supervivencia en pacientes con c&#225;ncer sin ETV <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evidencia&#58; alta&#59; Recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboprofilaxis farmacol&#243;gica ambulatoria no se recomienda en pacientes con diagn&#243;stico de tumor cerebral primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar en pacientes de alto riesgo de ETV &#40;ETV previa&#44; inmovilizaci&#243;n&#44; terapia hormonal&#44; inhibidores angiog&#233;nesis&#44; talidomida&#44; lenalidomida&#41; y bajo riesgo de sangrado&#44; y en pacientes de muy alto riesgo &#40;Khorana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Uso de anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;ACOD&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente revisi&#243;n llevada a cabo por la <span class="elsevierStyleItalic">International Society for Thrombosis and Hemostasis</span> &#40;ISTH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; sobre datos emergentes en tromboprofilaxis primaria de ETV con ACOD&#44; ha reflejado sugerencias de orientaci&#243;n s&#243;lida de su uso&#44; basado en ensayos cl&#237;nicos y en opiniones de expertos&#44; como opci&#243;n en pacientes ambulatorios con c&#225;ncer que inician quimioterapia con una puntuaci&#243;n de Khorana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; sin interacciones farmacol&#243;gicas y que no tienen un alto riesgo de hemorragia&#44; monitorizando el recuento plaquetario y el riesgo de complicaciones hemorr&#225;gicas durante la anticoagulaci&#243;n&#46; Actualmente&#44; apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n en los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados AVERT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y CASSINI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; respectivamente&#44; son los &#250;nicos que evidenciaron que la tromboprofilaxis con ACOD en pacientes ambulatorios con c&#225;ncer fue efectiva y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; No obstante&#44; en pacientes con c&#225;ncer ambulatorio de alto riesgo&#44; donde se planifica tromboprofilaxis primaria pero con inquietudes por la seguridad de ACOD &#40;interacci&#243;n farmacol&#243;gica o alto riesgo de hemorragia gastrointestinal&#41;&#44; se sugiere usar HBPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes con c&#225;ncer que se ven sometidos a cirug&#237;a</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con c&#225;ncer multiplican el riesgo postoperatorio de ETV&#44; a pesar de la profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Actualizaci&#243;n de la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la ASCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son relevantes las propuestas de extensi&#243;n de la tromboprofilaxis en los pacientes sometidos a cirug&#237;a mayor&#44; la recomendaci&#243;n de determinar el riesgo de ETV&#44; y que los profesionales de oncolog&#237;a deben brindar educaci&#243;n al paciente sobre los signos y s&#237;ntomas de ETV&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes con c&#225;ncer que se someten a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica mayor se les debe ofrecer tromboprofilaxis farmacol&#243;gica&#44; a menos que est&#233;n contraindicados debido a un sangrado activo o un alto riesgo de sangrado u otras contraindicaciones <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evidencia&#58; alta&#59; Recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboprofilaxis farmacol&#243;gica con HBPM&#44; para pacientes sometidos a cirug&#237;a mayor por c&#225;ncer&#44; debe iniciarse antes de la operaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evidencia&#58; intermedia&#59; Recomendaci&#243;n&#58; moderada&#41;</span> y continuarse durante al menos de 7 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; Se recomienda extender la profilaxis con HBPM&#44; durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras la intervenci&#243;n&#44; en pacientes sometidos a cirug&#237;a abdominal o p&#233;lvica abierta o laparosc&#243;pica mayor por c&#225;ncer&#44; que tienen caracter&#237;sticas de alto riesgo como movilidad restringida&#44; obesidad&#44; antecedentes de ETV o con factores de riesgo adicionales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evidencia&#58; alta&#59; Recomendaci&#243;n fuerte&#41;</span>&#46; Se pueden agregar m&#233;todos mec&#225;nicos a la tromboprofilaxis farmacol&#243;gica&#44; pero no en monoterapia para la prevenci&#243;n de ETV&#44; a menos que los m&#233;todos farmacol&#243;gicos est&#233;n contraindicados por sangrado activo o alto riesgo de sangrado <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evidencia&#58; intermedia&#59; Recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En entornos quir&#250;rgicos de bajo riesgo&#44; la decisi&#243;n sobre la duraci&#243;n adecuada de la tromboprofilaxis se debe tomar caso por caso <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evidencia&#58; alta&#59; Recomendaci&#243;n&#58; moderada a fuerte&#41;&#46;</span></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pautas internacionales de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la ITAC 2019 para tratamiento y profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes con c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de HBPM una vez al d&#237;a &#40;cuando el aclaramiento de creatinina es &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; o dosis bajas de heparina no fraccionada &#40;HNF&#41;&#46; La profilaxis farmacol&#243;gica debe iniciarse 2-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h preoperatoriamente y continuar durante al menos 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; No hay datos que permitan conclusiones sobre la superioridad de un tipo de HBPM sobre otro &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay pruebas suficientes para apoyar fondaparinux como una alternativa a HBPM para la profilaxis de ETV postoperatoria en pacientes con c&#225;ncer &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis extendida &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41; con HBPM para prevenir ETV postoperatoria despu&#233;s de una laparotom&#237;a mayor en pacientes con c&#225;ncer de alto riesgo de ETV y bajo riesgo de sangrado &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda para la cirug&#237;a laparosc&#243;pica de la misma manera que para laparotom&#237;a &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos mec&#225;nicos no se recomiendan como monoterapia excepto cuando los m&#233;todos farmacol&#243;gicos est&#225;n contraindicados &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomiendan filtros de vena cava inferior de rutina para tromboprofilaxis &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tromboprofilaxis asociada al uso de cat&#233;ter venoso central</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente sugerimos considerar los factores de riesgo relacionados con la implantaci&#243;n de cat&#233;teres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Recomendaciones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la profilaxis de forma rutinaria en los enfermos con c&#225;ncer portadores de un cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41; &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se va a colocar un nuevo CVC y existen antecedentes de trombosis del CVC&#44; se debe realizar profilaxis con HBPM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras la implantaci&#243;n y plantear mantenerla hasta retirarlo&#44; valorando el riesgo hemorr&#225;gico y las preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de cat&#233;teres peque&#241;os y con la punta alojada en la vena cava superior justo por encima de la aur&#237;cula derecha reduce el riesgo de eventos tromb&#243;ticos&#46; Los lavados intermitentes con soluciones salinas de HNF diluida no han demostrado una reducci&#243;n del riesgo de trombosis&#44; oclusi&#243;n o infecciones con respecto al sellado empleando una soluci&#243;n salina al 0&#44;9&#37;&#46; La inserci&#243;n guiada por ecograf&#237;a facilita el acceso y podr&#237;a reducir el riesgo de eventos tromb&#243;ticos y otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Manejo de pacientes con c&#225;ncer en situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de HBPM o HNF en el postoperatorio&#44; para profilaxis de ETV&#44; en pacientes con c&#225;ncer que se someten a neurocirug&#237;a &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con insuficiencia renal grave &#40;aclaramiento de creatinina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#44; se puede aplicar un dispositivo de compresi&#243;n&#44; y se puede utilizar la profilaxis farmacol&#243;gica con HNF considerando caso por caso &#40;orientaci&#243;n&#44; en ausencia de datos y un equilibrio entre efectos deseables e indeseables seg&#250;n el nivel de riesgo de tromboembolismo venoso&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con c&#225;ncer con trombocitopenia leve con un recuento de plaquetas superior a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; se puede usar profilaxis farmacol&#243;gica&#59; si el recuento de plaquetas es inferior a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; la profilaxis farmacol&#243;gica solo puede considerarse caso por caso y se recomienda un seguimiento cuidadoso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con c&#225;ncer que est&#225;n embarazadas&#44; sugerimos el uso de HBPM para profilaxis de ETV evitando antagonistas de la vitamina K y ACOD &#40;orientaci&#243;n&#44; en ausencia de datos y basada en la contraindicaci&#243;n de antagonistas de la vitamina K y ACOD durante el embarazo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con c&#225;ncer que son obesos&#44; se debe considerar una dosis m&#225;s alta de HBPM para cirug&#237;a de c&#225;ncer &#40;orientaci&#243;n&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resumen de las recomendaciones de tromboprofilaxis en situaciones espec&#237;ficas</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los pacientes hospitalizados con c&#225;ncer y una afecci&#243;n m&#233;dica aguda requieren tromboprofilaxis durante la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda de rutina la profilaxis primaria en los pacientes que reciben quimioterapia ambulatoria&#44; pero en los de alto riesgo con factores adicionales &#40;ETV previa&#44; inmovilizaci&#243;n&#44; terapia hormonal e inhibidores angiog&#233;nicos&#41;&#44; donde se planifica tromboprofilaxis primaria&#44; se sugiere usar HBPM&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes que se someten a cirug&#237;a mayor &#40;laparotom&#237;a o laparoscopia&#41;&#44; se les debe ofrecer tromboprofilaxis farmacol&#243;gica con HBPM&#44; a menos que est&#233; contraindicada&#44; debiendo ser de inicio preoperatorio y continuarse durante al menos de 7 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; recomendando la profilaxis extendida durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras la intervenci&#243;n si existen factores de riesgo adicionales &#40;ETV previa&#44; inmovilizaci&#243;n&#44; terapia hormonal e inhibidores angiog&#233;nicos&#41;&#46; Se pueden agregar m&#233;todos mec&#225;nicos de tromboprofilaxis pero no en monoterapia&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la profilaxis de rutinaria en enfermos con c&#225;ncer portadores de un CVC&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente se recomienda revisar el riesgo tromb&#243;tico peri&#243;dicamente e instruir al paciente sobre signos y s&#237;ntomas de trombosis&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener actualmente conflicto de intereses en las recomendaciones indicadas&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Nota al suplemento</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Protocolos de manejo de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#46; Actualizaci&#243;n 2020&#187;&#44; que cuenta con la colaboraci&#243;n de Laboratorios Rovi para la impresi&#243;n y difusi&#243;n del suplemento&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de riesgo Khorana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n c&#225;ncer</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy alto riesgo &#40;est&#243;mago&#44; p&#225;ncreas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto riesgo &#40;pulm&#243;n&#44; ginecol&#243;gico&#44; linfoma&#44; vejiga&#44; test&#237;culo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Plaquetas prequimioterapia &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hb</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 g&#47;L <span class="elsevierStyleItalic">o uso de estimulantes eritropoyesis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Leucocitos prequimioterapia &#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span> g&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">IMC</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">35</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vienna CATS Registry &#40;Blood&#46; 2010&#59;116&#58; 5377-82&#41;</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;mero-D</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#44;44</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#956;g&#47;ml</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">P-selectina soluble &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">53&#44;1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;ml</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;mbito cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&#233;gimen f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones a destacar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente hospitalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HBPM dosis profil&#225;ctica alto riesgo&#47;24 hFondaparinux 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AccesibilidadPerfil de seguridad&#44; eficacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HBPM dosis profil&#225;ctica alto riesgo&#47;24 h&#44; 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h preoperatorio y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorioFondaparinux 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; tras 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Accesibilidad&#44; perfil de seguridad&#44; eficacia con reducci&#243;n significativa de eventos ETV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente ambulatorio</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HBPM dosis profil&#225;ctica alto riesgo&#47;24 hFondaparinux 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Accesibilidad&#44; eficacia&#44; de elecci&#243;n&#44; no monitorizaci&#243;n&#44; escasa interacci&#243;nInconveniente de inyecci&#243;n subcut&#225;nea diaria prolongadaPrecauci&#243;n en enfermedad renal cr&#243;nica&#44; con enfermedad hep&#225;tica avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ACODApixab&#225;n 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; oral &#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hRivaroxab&#225;n 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; oral &#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta eficacia reducci&#243;n eventos ETV&#44; no inferioridadIncremento del sangrado no significativoLimitaci&#243;n insuficiencia renalDificultad accesibilidad&#44; interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ASCO 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NCCN 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACCP 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ITAC 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No de rutina</span> &#40;Evidencia&#58; alta&#59; recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendado pacientes alto riesgo Khorana</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#44; y bajo riesgo hemorr&#225;gico</span> &#40;Evidencia&#58; intermedia alta&#41;<span class="elsevierStyleItalic">Mieloma m&#250;ltiple</span> recibiendo talidomida&#44; lenalidomida con QT y&#47;o dexametasona &#40;Evidencia&#58; intermedia&#59; recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No de rutina</span>Recomendado pacientes alto riesgo Khorana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; y bajo riesgo hemorr&#225;gicoMieloma m&#250;ltiple recibiendo talidomida&#44; lenalidomida con QT y&#47;o dexametasona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No de rutina</span>Recomendado pacientes de alto riesgo &#40;tromboembolismo venoso previo&#44; terapia hormonal&#44; inhibidores angiog&#233;nicos&#44; talidomida&#44; lenalidomida&#41; y bajo riesgo sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No de rutina</span> &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;Recomendado pacientes alto riesgo Khorana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; y bajo riesgo hemorr&#225;gico &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<span class="elsevierStyleItalic">Mieloma m&#250;ltiple</span> recibiendo talidomida&#44; lenalidomida con QT y&#47;o dexametasona &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;En cierto tipo de tumores con riesgo validado RAMs&#44; sin hemorragia o riesgo sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">HBPM&#58; en alto riesgoApixab&#225;n o Rivaroxab&#225;n si no hay interaccionesMieloma m&#250;ltiple&#58; AAS o HBPM si bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HBPM en alto riesgoAAS en mieloma m&#250;ltiple bajo riesgo&#46; Fondaparinux&#44; HNF&#44; AVK ajustado INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HBPM&#44; preferente a ACOD cuando no sean segurosAAS en mieloma m&#250;ltiple bajo riesgo&#46; Fondaparinux&#44; HNF&#44; AVK ajustado INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Indicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Profilaxis inicial preoperatoria&#44; pacientes oncol&#243;gicos en cirug&#237;a mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Profilaxis en funci&#243;n del riesgo de ETV y de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a alto riesgo de trombosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Oncol&#243;gicos quir&#250;rgicos&#46; Inicio 2-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h preoperatorias y hasta 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HBPM&#44; HNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HBPM&#44; HNF&#44; fondaparinux&#44; m&#233;todos mec&#225;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HBPM o HNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante un m&#237;nimo de 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; Extendida a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas postoperaci&#243;n en cirug&#237;a mayor abdominal&#47;p&#233;lvica con alto riesgo de ETV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">M&#237;nimo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; extendida a un mes en cirug&#237;a mayor abdominal o p&#233;lvica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">M&#237;nimo 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as postoperatorio&#44; extendida a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s de laparoscopia&#47;laparotom&#237;a en pacientes con alto riesgo de trombosis y bajo riesgo de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Condici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2020.04.018

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