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Los pacientes que padecen un episodio de ICA suelen presentar complicaciones posteriores que engloban desde da&#241;o multiorg&#225;nico hasta la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la ICA es la primera causa de hospitalizaci&#243;n en mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; representando m&#225;s de 113&#46;000 ingresos por a&#241;o&#44; de los cuales una cuarta parte mueren al a&#241;o de su ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os &#40;2003-2013&#41; se ha observado una tendencia al alza en las hospitalizaciones por ICA &#8212;un aumento del 76&#44;7&#37;&#8212;&#44; afectando especialmente a pacientes de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y asoci&#225;ndose con un aumento en las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto es importante destacar que el riesgo de reingreso en pacientes hospitalizados por ICA es elevado&#44; especialmente los reingresos precoces durante el primer mes tras el alta &#40;&#8764;13&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; considerado como el periodo de mayor vulnerabilidad para el paciente hospitalizado por ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; De hecho&#44; los reingresos hospitalarios a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tambi&#233;n han aumentado en el per&#237;odo de tiempo de 2003 a 2013 &#40;del 17&#44;6 al 22&#44;1&#37;&#41; y a un ritmo medio relativo de 1&#44;36&#37; por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los reingresos por ICA tienen un importante impacto en t&#233;rminos tanto de mortalidad como de carga econ&#243;mica para el sistema sanitario&#46; Los pacientes con IC que reingresan por empeoramiento de la enfermedad o por otras causas no cardiovasculares presentan mayores &#237;ndices de mortalidad &#40;12&#44;7&#37; y 13&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#41; que los pacientes que ingresan por IC por primera vez &#40;9&#44;2&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Por otra parte&#44; el coste econ&#243;mico de la enfermedad&#44; estimado en 2&#46;500 millones de euros anuales&#44; se relaciona mayoritariamente con las hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; siendo la estancia media hospitalaria de un paciente que ingresa con ICA de 7-10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo mencionado anteriormente&#44; as&#237; como por la creciente disponibilidad de nuevas evidencias relevantes en relaci&#243;n al manejo terap&#233;utico de la ICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y por la actualizaci&#243;n reciente de las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; el grupo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilaci&#243;n Auricular de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; ha desarrollado unas recomendaciones en forma de protocolo con el objetivo de orientar al especialista en los aspectos pr&#225;cticos m&#225;s destacables del tratamiento y seguimiento de estos pacientes durante un ingreso hospitalario&#44; as&#237; como para homogeneizar y optimizar en la medida de lo posible su manejo a partir de las evidencias disponibles&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; el presente documento cubre las cuatro etapas principales de la hospitalizaci&#243;n de un paciente con ICA&#58; el ingreso&#44; el manejo de las fases congestiva y estable&#44; y el alta hospitalaria&#46; Las fases se definen de la siguiente forma&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>consideraciones al ingreso&#44; que se refiere al momento en que se solicita valoraci&#243;n por Medicina Interna&#44; ya sea en urgencias o en planta de hospitalizaci&#243;n&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>manejo en fase congestiva&#44; que va desde el ingreso hasta el inicio del descenso de diur&#233;ticos&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>manejo en fase estable&#44; que incluye desde que se inicia el descenso de diur&#233;ticos hasta el d&#237;a del alta&#44; y 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>consideraciones al alta&#44; referido al d&#237;a del alta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su elaboraci&#243;n&#44; los autores se dividieron en 4 grupos de trabajo&#44; a los que se asign&#243; la redacci&#243;n de un cap&#237;tulo a partir de la evidencia publicada y la experiencia cl&#237;nica&#46; Tras la elaboraci&#243;n de cada cap&#237;tulo&#44; se realiz&#243; un proceso de edici&#243;n para conseguir un documento unitario&#44; que se circul&#243; entre los autores para su revisi&#243;n y aprobaci&#243;n&#46; El resultado final consiste en unas recomendaciones que tienen como objetivo ser pr&#225;cticas para el manejo del paciente que ingresa por ICA&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Ingreso del paciente</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consideraciones al ingreso del paciente con ICA</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del ingreso del paciente por un episodio de IC descompensada es necesario recabar cierta informaci&#243;n considerada b&#225;sica y recogida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben considerar los datos epidemiol&#243;gicos del paciente&#44; la presencia o no de un cuidador&#44; si est&#225; o no educado en la enfermedad&#44; signos de alarma&#44; h&#225;bitos t&#243;xicos del paciente y existencia o no de demencia&#46; Dado que la IC afecta especialmente a las personas mayores&#44; una valoraci&#243;n geri&#225;trica global &#40;VGG&#41; del paciente tambi&#233;n ayudar&#225; a su mejor conocimiento y pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; La VGG m&#237;nima&#44; adem&#225;s de la cognici&#243;n&#44; debe incorporar la capacidad del paciente para poder realizar las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;&#237;ndice de Barthel&#41;&#44; cuyo valor pron&#243;stico se ha demostrado tanto a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses como al a&#241;o de un ingreso hospitalario por ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe conocer detalladamente el curso evolutivo de la enfermedad &#40;ingresos hospitalarios por ICA en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; n&#250;mero de visitas a urgencias en los &#250;ltimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; etc&#46;&#41;&#46; Dado que actualmente las recomendaciones de tratamiento &#8212;y en cierta medida&#44; el pron&#243;stico&#8212; se basan en el tipo de disfunci&#243;n ventricular &#40;reducida&#44; intermedia o preservada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; es importante saber la fecha de la &#250;ltima ecograf&#237;a en la que se determin&#243; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de IC puede asociarse a anomal&#237;as estructurales&#44; mec&#225;nicas o el&#233;ctricas del coraz&#243;n&#46; Asimismo&#44; la IC puede deberse a procesos isqu&#233;micos&#44; metab&#243;licos&#44; endocrinos&#44; inmunitarios&#44; inflamatorios&#44; infecciosos&#44; gen&#233;ticos y neopl&#225;sicos&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por ello&#44; se debe recoger la etiolog&#237;a de la IC del paciente&#46; Recientemente se ha puesto de manifiesto la importancia de la miocardiopat&#237;a amiloid&#243;tica&#59; por ello se debe incorporar la valoraci&#243;n de la amiloidosis como un posible factor etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer las comorbilidades del paciente es b&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y especialmente importante en el grupo de pacientes con IC con FE preservada &#40;FEp&#41;&#44; en el que la edad media supera los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; predominan las mujeres&#44; y las comorbilidades condicionan en gran medida el pron&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Con frecuencia estos pacientes cumplen criterios de pacientes cr&#243;nicos pluripatol&#243;gicos&#44; condici&#243;n que justifica la participaci&#243;n de especialistas de medicina interna en su atenci&#243;n&#46; Del amplio espectro de comorbilidades en los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; algunas de ellas son propiamente factores etiol&#243;gicos o condicionantes de la evoluci&#243;n de la IC &#40;diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; fibrilaci&#243;n auricular &#91;FA&#93;&#44; enfermedad tiroidea y obesidad&#41;&#46; Otras son consecuencia de factores etiol&#243;gicos comunes&#44; como la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; y la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; o bien asociadas a la edad avanzada &#40;demencia&#44; anemia&#41; y la obesidad &#40;hipoventilaci&#243;n&#44; s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o&#41;&#44; etc&#46; Teniendo en cuenta que algunas de estas comorbilidades tienen una expresi&#243;n semiol&#243;gica similar a la IC &#40;EPOC&#41;&#44; pueden interferir con su tratamiento &#40;enfermedad renal cr&#243;nica&#44; EPOC&#41; o favorecer las descompensaciones &#40;hipertiroidismo&#44; anemia&#44; hipertensi&#243;n o FA mal controlada&#41;&#44; es crucial identificarlas y tratarlas adecuadamente desde el primer momento del ingreso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer el tratamiento habitual es esencial para la atenci&#243;n de cualquier paciente ingresado&#44; si cabe m&#225;s a&#250;n en el paciente con IC&#46; Con frecuencia estos pacientes presentan un tratamiento previo insuficiente para la IC u otras comorbilidades y&#44; por otra parte&#44; un exceso injustificado de psicof&#225;rmacos&#44; analg&#233;sicos o antiinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17</span></a>&#46; Adem&#225;s de estar polimedicados&#44; tambi&#233;n puede que est&#233;n &#171;mal medicados&#187;&#46; Las medicaciones m&#225;s importantes que considerar&#44; sobre todo en la IC con FE reducida &#40;FEr&#41;&#44; tambi&#233;n aparecen resumidas en la tabla&#46; Adem&#225;s&#44; se deben tener en cuenta ciertos f&#225;rmacos por la frecuencia de uso en estos enfermos&#44; como son la digoxina&#44; los antagonistas del calcio&#44; los antiagregantes&#44; los anticoagulantes&#44; los hipolipemiantes&#44; los antiarr&#237;tmicos y otros relacionados espec&#237;ficamente con las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores desencadenantes&#44; se deben considerar las infecciones&#44; el incumplimiento terap&#233;utico&#44; las transgresiones diet&#233;ticas&#44; la anemia y los de causa cardiovascular &#40;CV&#41; &#40;hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; arritmias e isquemia mioc&#225;rdica&#41;&#44; as&#237; como los t&#243;xicos y f&#225;rmacos tales como el alcohol&#44; antiinflamatorios no esteroideos y antagonistas del calcio no dihidropirid&#237;nicos &#40;verapamilo y diltiazem&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como herramienta adicional a la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os han adquirido mayor protagonismo el estudio ecogr&#225;fico pulmonar y el estudio de la vena cava inferior&#44; par&#225;metros que contribuyen a cuantificar el grado de congesti&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La medici&#243;n en plasma de biomarcadores como el ant&#237;geno carbohidrato Ca125 tambi&#233;n puede contribuir a la identificaci&#243;n del grado de congesti&#243;n del paciente y en la titulaci&#243;n del tratamiento diur&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la valoraci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos es fundamental para descartar IC por su elevado valor predictivo negativo&#58; son marcadores pron&#243;sticos&#44; por lo que deber&#237;an solicitarse en todo ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tambi&#233;n deber&#225;n quedar registrados en la exploraci&#243;n f&#237;sica las constantes del paciente&#44; par&#225;metros imprescindibles en la valoraci&#243;n cl&#237;nica y en la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anal&#237;tica al ingreso debe incluir un hemograma&#44; una bioqu&#237;mica plasm&#225;tica con funci&#243;n renal &#40;urea&#44; creatinina&#41; e iones &#40;sodio y potasio&#41;&#44; as&#237; como una muestra de orina con sodio y potasio&#46; La funci&#243;n renal y las alteraciones i&#243;nicas pueden limitar el uso de f&#225;rmacos y tener implicaciones pron&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58; un sodio en orina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento diur&#233;tico intravenoso orienta a una resistencia a diur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es b&#225;sico tambi&#233;n conocer el pH&#44; la saturaci&#243;n de ox&#237;geno y la alb&#250;mina basal&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Valoraci&#243;n de los signos y s&#237;ntomas de congesti&#243;n mediante el &#237;ndice EVEREST</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar una evaluaci&#243;n exhaustiva de la congesti&#243;n en el paciente hospitalizado por IC&#46; Para ello puede ser &#250;til la informaci&#243;n sistem&#225;tica recogida desde el &#237;ndice EVEREST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manejo del paciente con ICA en fase congestiva</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales aspectos relacionados con el manejo de los pacientes con ICA en fase congestiva se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Monitorizaci&#243;n diaria no invasiva</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n no invasiva de constantes vitales del paciente &#8212;incluida la oximetr&#237;a de pulso&#44; la presi&#243;n arterial&#44; la frecuencia respiratoria &#40;FR&#41; y la diuresis&#8212; es esencial para evaluar si la ventilaci&#243;n&#44; la perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; la oxigenaci&#243;n&#44; la frecuencia cardiaca y la presi&#243;n arterial son adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El control de la frecuencia cardiaca nos ayuda a optimizar el tratamiento frenador de frecuencia en pacientes con ritmo sinusal&#46; Adem&#225;s&#44; dado que aquellos con IC y FA tienen peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; debemos tener en cuenta la recomendaci&#243;n de las gu&#237;as actuales de mantener frecuencias entre 60 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos por minuto &#40;lpm&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben pesarse diariamente y mantener el balance de l&#237;quidos&#46; La funci&#243;n renal debe monitorizarse preferiblemente con una medici&#243;n diaria de nitr&#243;geno ureico en sangre &#40;BUN&#41;&#47;urea&#44; creatinina y electr&#243;litos&#46; No se recomienda el uso rutinario de un cat&#233;ter urinario para cuantificaci&#243;n de la diuresis&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">F&#225;rmacos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con f&#225;rmacos modificadores de la IC debe continuarse durante el ingreso&#44; excepto en presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;hipotensi&#243;n sintom&#225;tica&#44; hipoperfusi&#243;n&#44; bradicardia&#41;&#44; hiperkalemia o funci&#243;n renal muy deteriorada&#46; En estos casos se debe revisar la dosis de otros f&#225;rmacos con efecto sobre la presi&#243;n arterial o la funci&#243;n renal&#44; de los propios f&#225;rmacos modificadores de la IC&#44; o suspenderse temporalmente para reiniciar tras la estabilizaci&#243;n&#46; Los betabloqueantes pueden continuarse excepto en caso de shock cardiog&#233;nico&#44; ya que su interrupci&#243;n se asocia con un aumento significativo de la mortalidad y de la rehospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Soporte respiratorio</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia respiratoria que acompa&#241;a a la ICA&#47;EAP &#40;edema agudo de pulm&#243;n&#41; exige monitorizar la saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;satO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; y en caso de EPOC o s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n-obesidad &#40;SHO&#41;&#44; conocer la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el pH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El aporte de un flujo adaptado de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> es b&#225;sico en casos de insuficiencia respiratoria &#40;PO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o satO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#46; Dado que el O<span class="elsevierStyleInf">2</span> produce vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica y reducci&#243;n del gasto cardiaco&#44; se reduce su uso a situaciones de hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un distr&#233;s respiratorio &#40;FR &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#44; satO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41; se aconseja aplicar de forma precoz t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VNI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; modelo CPAP &#40;presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea&#41; o Bi-PAP &#40;sistema de bipresi&#243;n positiva&#41;&#44; que consiguen mejor oxigenaci&#243;n mediante el reclutamiento de alv&#233;olos colapsados&#44; la reversi&#243;n de zonas atelect&#225;sicas y la inyecci&#243;n del fluido al espacio intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se reserva la Bi-PAP para los casos con hipercapnia &#40;PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; acidosis respiratoria o en los que coexistan EPOC o SHO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La VNI reduce el distr&#233;s respiratorio y evita intubaciones orotraqueales &#40;IOT&#41; en pacientes con ICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#44; la acidosis respiratoria severa &#40;pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;25&#41; o la incapacidad de garantizar una oxigenaci&#243;n adecuada a pesar de las medidas previas es indicaci&#243;n de IOT y ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Soporte hemodin&#225;mico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan principalmente dos tipos de situaciones&#58; la emergencia hipertensiva y la ICA que se presenta con hipotensi&#243;n o incluso shock cardiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ICA precipitada por emergencia hipertensiva se manifiesta t&#237;picamente como EAP&#46; El objetivo terap&#233;utico es una reducci&#243;n del 25&#37; de la PA inicial en las primeras 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; por lo que se aconseja el uso de vasodilatadores en combinaci&#243;n con el tratamiento diur&#233;tico inicial&#46; Deben evitarse o retirarse cuando la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; sea inferior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Se recomienda el uso de nitroglicerina en perfusi&#243;n intravenosa continua iniciado a 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;min&#44; con una dosis m&#225;xima de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe hipotensi&#243;n se debe valorar el perfil hemodin&#225;mico&#44; utilizando como gu&#237;a la presencia de congesti&#243;n e hipoperfusi&#243;n de forma simult&#225;nea&#46; Es obligada la reducci&#243;n o retirada de la medicaci&#243;n hipotensora concomitante&#46; En el paciente con hipoperfusi&#243;n se ha de considerar si existe excesiva depleci&#243;n de volumen&#44; y en ese caso administrar fluidoterapia para revertirla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inotr&#243;picos o vasopresores est&#225;n recomendados de inicio en aquellos pacientes con congesti&#243;n y PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;perfil h&#250;medo y fr&#237;o&#41;&#44; y si hay refractariedad a otras medidas tambi&#233;n est&#225; recomendado en pacientes con PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras de PAS sirven para ayudar a escoger el agente inotr&#243;pico o vasopresor&#46; Si PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; se iniciar&#225; tratamiento con vasopresores&#46; Por sus efectos secundarios se limitar&#225; su uso hasta conseguir PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; momento en el que se podr&#225;n iniciar los inotr&#243;picos&#46; Se prefiere el uso de noradrenalina &#40;0&#44;2-0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41; a dopamina&#44; a dosis betaadren&#233;rgicas &#40;3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41; por su perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de PAS &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se recomienda el uso de levosimend&#225;n &#40;0&#44;1-0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41; durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o dobutamina &#40;2-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#44; dando preferencia al primero dado que su mecanismo de acci&#243;n no es interferido por el posible betabloqueo de base del paciente y tiene una menor capacidad arritmog&#233;nica y generadora de isquemia mioc&#225;rdica que los inotr&#243;picos betamim&#233;ticos cl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento descongestivo&#58; diur&#233;ticos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento descongestivo es una prioridad inicial&#44; habi&#233;ndose demostrado que el tratamiento precoz con diur&#233;ticos de asa intravenosos se asocia a menos mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Tal y como figura en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; la dosis inicial de diur&#233;tico a administrar se debe basar en si el paciente est&#225; recibiendo terapia con furosemida en domicilio&#44; as&#237; como la dosis de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante en las siguientes 2 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h evaluar la respuesta diur&#233;tica obtenida &#40;concretamente&#44; la concentraci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en orina &#91;consider&#225;ndose adecuado un valor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#93; a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y la diuresis &#91;consider&#225;ndose adecuado un valor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#93; a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; utilizando para ello tanto par&#225;metros cl&#237;nicos como bioqu&#237;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Si el paciente no ha experimentado mejor&#237;a cl&#237;nica se debe duplicar la dosis administrada inicialmente con una pauta preferiblemente cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; siendo tambi&#233;n aceptable cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o incluso perfusi&#243;n continua &#40;cabe mencionar que el estudio DOSE-AHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> no mostr&#243; diferencias en el objetivo primario en funci&#243;n de si los pacientes recib&#237;an la furosemida en bolos o en perfusi&#243;n continua&#41;&#46; En caso de haber obtenido una mejor&#237;a cl&#237;nica se debe mantener la dosis inicial con las posibles pautas descritas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se continuar&#225; valorando la respuesta diur&#233;tica pasadas las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La persistencia de signos y s&#237;ntomas congestivos o una diuresis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;d&#237;a obligar&#225; a intensificar la pauta diur&#233;tica&#46; Existen diferentes opciones para ello&#44; recomend&#225;ndose un abordaje escalonado de las mismas en d&#237;as sucesivos&#58; hay evidencia de que los abordajes terap&#233;uticos escalonados en funci&#243;n de la respuesta descongestiva ofrecen beneficios en t&#233;rminos de p&#233;rdida h&#237;drica y de peso&#44; sin compromiso de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por ello&#44; si persiste congesti&#243;n y diuresis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;d&#237;a&#44; se deben valorar las siguientes opciones de forma escalonada&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>incremento de dosis de furosemida &#40;m&#225;ximo 400-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>administrar f&#225;rmacos para un bloqueo m&#250;ltiple de la nefrona &#40;tiazidas&#44; antialdoster&#243;nicos o acetazolamida&#41;&#46; En la actualidad no hay recomendaciones espec&#237;ficas de la prioridad del segundo diur&#233;tico&#59; se puede tener en cuenta el potasio urinario&#44; prefiriendo tiazidas cuando se encuentre reducido y antialdoster&#243;nicos cuando est&#233; elevado&#46; La acetazolamida podr&#237;a ser preferible en situaciones de alcalosis metab&#243;lica&#46; Los resultados del estudio CLOROTIC aportar&#225;n m&#225;s datos sobre los efectos de la adici&#243;n de una tiazida a furosemida para mejorar los s&#237;ntomas congestivos de la IC de forma efectiva y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#59; c&#41; protocolo de suero salino hipert&#243;nico &#40;detallado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; y d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>si no hay respuesta&#44; valorar ultrafiltraci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los par&#225;metros cl&#237;nicos de descongesti&#243;n son adecuados o bien se consigue una diuresis mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;d&#237;a&#44; se debe mantener la terapia establecida hasta conseguir una descongesti&#243;n eficaz para posteriormente reducir de manera progresiva&#44; siendo ideal que el paciente se encuentre recibiendo la dosis m&#237;nima eficaz por v&#237;a oral al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del alta hospitalaria&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Manejo del paciente con ICA en fase estable</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales aspectos relacionados con el manejo de los pacientes con ICA en fase estable se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protocolo de manejo en fase estable</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase constituye un momento ideal para el inicio y&#47;o ajuste de la medicaci&#243;n&#44; sobre todo de los tratamientos basados en la evidencia &#40;TBE&#41; en pacientes con IC-FEr&#46; El tratamiento diur&#233;tico debe reducirse hasta su paso a v&#237;a oral y a la dosis m&#237;nima eficaz o retirada&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Inicio o ajuste de f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as recomiendan mantener los f&#225;rmacos modificadores del pron&#243;stico de la IC con FEr durante el ingreso&#46; En caso de IC-FEr <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; se recomienda hacer todo lo posible para instaurar dichos tratamientos&#44; tras la estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Pautas terap&#233;uticas en IC de novo y en la continuaci&#243;n del tratamiento establecido en IC descompensada &#40;en todos los casos con FEr&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto para IC <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> como para continuar con el tratamiento establecido en IC descompensada se han establecido los criterios siguientes&#58;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo informe de la reuni&#243;n de expertos de la Asociaci&#243;n de Insuficiencia Cardiaca &#40;HFA&#41; de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a &#40;ESC&#41; en pr&#225;ctica cl&#237;nica recomienda considerar el inicio de sacubitrilo&#47;valsart&#225;n antes que inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41; en los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o descompensados&#44; para reducir el riesgo de eventos a corto plazo y para simplificar el manejo&#44; evitando as&#237; la titulaci&#243;n de IECA para despu&#233;s cambiar a sacubitrilo&#47;valsart&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Los expertos se basan en la evidencia proporcionada por el estudio PIONEER-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que demuestra superioridad de sacubitrilo&#47;valsart&#225;n frente a enalapril en reducci&#243;n de NT-ProBNP y de reingresos a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; con un perfil de seguridad similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en pacientes hospitalizados sin uso de inotropos intravenosos en las &#250;ltimas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y sin aumento en la dosis de diur&#233;ticos intravenosos ni de uso de vasodilatadores intravenosos en las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En estos casos&#44; como los pacientes ya tienen alto riesgo de eventos&#44; no es necesario comprobar los niveles de NT-proBNP previamente al inicio de sacubitrilo&#47;valsart&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha demostrado beneficio del inicio de IECA&#47;ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II &#40;antagonistas de receptores de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41; durante el ingreso&#44; con menos reingresos y mortalidad al a&#241;o en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; aunque no se dispone de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que lo demuestren&#46; Para su inicio&#44; adem&#225;s de la estabilidad hemodin&#225;mica&#44; se debe evaluar la funci&#243;n renal e iones&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los betabloqueantes deben iniciarse cuando el paciente est&#233; hemodin&#225;micamente estable&#44; euvol&#233;mico y no existan contraindicaciones&#46; Se ha constatado beneficio del inicio de betabloqueante antes del alta con menos reingresos y menor mortalidad&#44; proviniendo la evidencia fundamentalmente de estudios observacionales&#46; De hecho&#44; se ha demostrado obtener el m&#225;ximo aumento en supervivencia con la combinaci&#243;n sacubitrilo&#47;valsart&#225;n y betabloqueantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los antagonistas del receptor de la aldosterona &#40;ARM&#41;&#44; no todos los estudios muestran beneficio de su inicio intrahospitalario&#46; Distintos autores describen mayor alivio de congesti&#243;n&#44; reducci&#243;n de ingresos por IC&#44; menor mortalidad CV o reducci&#243;n de eventos CV tras un infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; mientras otros no constatan beneficio en cuanto a reducci&#243;n de ingresos o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Si se prescriben&#44; debe realizarse una vigilancia estrecha al alta&#44; especialmente en pacientes con riesgo de deterioro de funci&#243;n renal o hiperpotasemia&#46; En cualquier caso&#44; su inicio en el ingreso aumenta su utilizaci&#243;n a largo plazo&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de IECA&#44; betabloqueantes y ARM&#44; a medida que el paciente evoluciona desde FEr a FE intermedia y a FE preservada&#44; se van atenuando los efectos beneficiosos aqu&#237; se&#241;alados&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al cambio de f&#225;rmacos dentro de su misma clase&#44; aunque la evidencia es escasa&#44; se recomienda utilizar los f&#225;rmacos con evidencia demostrada en IC&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En IC con FEVI preservada&#44; hasta la fecha no se ha demostrado de modo convincente que ning&#250;n tratamiento reduzca la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Control de comorbilidades</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diabetes mellitus tipo 2</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar la HbA1c si no se ha realizado en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos&#46; Durante el ingreso se debe tratar la hiperglucemia con insulina bolo-basal y pauta correctora&#44; retirando los antidiab&#233;ticos orales&#46; El objetivo de glucemia es 140-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Se ha demostrado eficacia y seguridad de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 &#40;iDPP-4&#41; &#40;sitagliptina o linagliptina&#41;&#44; aislados o combinados con insulina basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Al alta&#44; se debe individualizar el objetivo de HbA1c&#46; Evitar saxagliptina&#44; glitazonas y sulfonilureas&#46; En base a la evidencia actual&#44; no se puede realizar una recomendaci&#243;n espec&#237;fica sobre el uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 &#40;iSGLT2&#41; en pacientes con IC establecida&#44; aunque se puede considerar su uso en pacientes con diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y enfermedad CV establecida o con alto riesgo CV&#44; para prevenir o retrasar el inicio de las hospitalizaciones por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hipertensi&#243;n arterial</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de presi&#243;n arterial es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y si el tratamiento se tolera bien&#44; preferiblemente &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Utilizar f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#44; y si a&#250;n no se logra el control puede valorarse hidralazina&#44; que junto con dinitrato de isosorbida se han evaluado en ensayos cl&#237;nicos de IC y FEr&#44; recomend&#225;ndose su uso en pacientes que no toleren IECA&#44; ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II o inhibidores de los receptores de angiotensina y neprilisina &#40;ARNI&#41;&#44; o amlodipino y felodipino&#44; que se han mostrado seguros en pacientes con IC-FEr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Contraindicados en IC con FEr&#58; diltiazem&#44; verapamilo y moxonidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Ferropenia y anemia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado la mejora de s&#237;ntomas&#44; capacidad de ejercicio&#44; calidad de vida y reducci&#243;n de ingresos con la administraci&#243;n de carboximaltosa f&#233;rrica intravenosa en pacientes con IC y FEr &#40;no demostrado en pacientes con FEp&#41;&#44; con ferropenia &#40;ferritina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml o entre 100 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml con &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina &#91;IST&#93; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41;&#44; y con independencia de la presencia o no de anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Es importante investigar la causa de la ferropenia y de la anemia cuando est&#233; presente&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Fibrilaci&#243;n auricular</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#44; en base a un sistema de puntos&#44; puede usarse para valorar el riesgo cardioemb&#243;lico del paciente&#46; Se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada la anticoagulaci&#243;n si CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En FA no valvular es preferible el uso de anticoagulantes orales directos &#40;ACOD&#41; sobre antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K &#40;AVK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Control de FC&#58; objetivo de FC entre 60-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; y sin mejores resultados con FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#46; No se ha demostrado reducci&#243;n de morbimortalidad con betabloqueantes en pacientes con FA e IC-FEr&#46; Se recomienda controlar la FC con betabloqueantes con indicaci&#243;n para IC-FEr&#44; y si no es posible asociar digoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">EPOC</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tratamiento del EPOC con ICA durante la hospitalizaci&#243;n&#44; hay que evitar las nebulizaciones de betamim&#233;ticos y usar anticolin&#233;rgicos&#44; pudiendo a&#241;adirse corticoides si a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se est&#225; convencido que hay un componente de EPOC o broncoespasmo asociado a la IC&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el paciente tiene nivel de conciencia preservado &#40;ya que si est&#225; bajo&#44; probablemente el paciente presenta hipercapnia y la nebulizaci&#243;n con flujo alto&#44; especialmente si es de O2&#44; puede empeorar su situaci&#243;n ventilatoria&#41;&#46; Al alta&#44; como tratamiento broncodilatador&#44; utilizar preferiblemente f&#225;rmacos broncodilatadores de acci&#243;n larga e iniciar con LAMA &#40;broncodilatadores de acci&#243;n larga anticolin&#233;rgicos&#41;&#44; aunque se pueden utilizar LABA &#40;broncodilatadores de acci&#243;n larga agonista beta-2&#41;&#46; Como tratamiento de la IC en el paciente con EPOC&#44; utilizar betabloqueantes cardioselectivos &#40;bisoprolol&#44; nebivolol&#44; metoprolol&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Educaci&#243;n</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Autocuidados</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la IC cr&#243;nica&#44; la participaci&#243;n del paciente de forma activa mediante el autocuidado permite mejorar la evoluci&#243;n y reducir los reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica tanto europeas de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> como las americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> recomiendan que el paciente reciba educaci&#243;n sobre autocuidados antes del alta&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como aspectos clave para la educaci&#243;n&#44; se incluyen la informaci&#243;n sobre la IC&#44; la monitorizaci&#243;n del peso y evitar la desnutrici&#243;n&#44; mantener una dieta con bajo contenido en sodio&#44; evitar una ingesta de l&#237;quidos excesiva y restringirla cuando est&#233; indicada&#44; generalmente en pacientes con IC grave para aliviar la congesti&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; abstenci&#243;n de tabaco y abstenci&#243;n o moderaci&#243;n del consumo de alcohol&#46; La realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico regular ha demostrado mejorar la calidad de vida y reducir ingresos en pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se recomienda con independencia de la FEVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tambi&#233;n se debe recomendar la inmunizaci&#243;n contra la gripe y neumococo&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Signos de alarma</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante de la educaci&#243;n es dar a conocer los signos de alarma&#44; que incluyen el aumento de la disnea&#44; ortopnea&#44; aparici&#243;n de disnea parox&#237;stica nocturna&#44; dolor tor&#225;cico&#44; aumento de peso y&#47;o edemas o sensaci&#243;n de plenitud&#44; de forma que cuando el paciente detecte alguno de estos s&#237;ntomas consulte o tome alguna actitud como el ajuste del tratamiento&#44; aumentando la dosis de diur&#233;ticos&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Medicaci&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe comprender las indicaciones y beneficios de la medicaci&#243;n prescrita&#44; as&#237; como reconocer los principales efectos secundarios&#44; teniendo importancia la revisi&#243;n con el paciente de la lista de medicaci&#243;n&#44; evaluar la adherencia terap&#233;utica y dificultades para lograrlo e informar sobre los f&#225;rmacos que debe evitar&#44; como los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; o f&#225;rmacos con alto contenido en sodio&#44; como el paracetamol efervescente&#46;</p></span></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Gesti&#243;n del per&#237;odo de transici&#243;n post-alta</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta secci&#243;n se describen tanto las consideraciones en el momento del alta hospitalaria &#40;resumidos en el <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> del siguiente subapartado&#41; como las de la gesti&#243;n del per&#237;odo de transici&#243;n post-alta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155"><span class="elsevierStyleItalic">Checklist</span> aplicado en el momento del alta hospitalaria</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso rutinario de <span class="elsevierStyleItalic">checklists</span> ha sido contrastado en numerosos procesos del &#225;mbito sanitario y fuera de &#233;l&#46; Entre las principales virtudes de este sistema destacan la disminuci&#243;n del n&#250;mero de errores y la homogenizaci&#243;n de un procedimiento operado por distintas personas&#44; con el consiguiente descenso de la variedad interpersonal&#46; La filosof&#237;a de este listado de 10 puntos es ayudar al internista a optimizar el manejo del paciente hospitalizado por IC y&#44; con ello&#44; reducir el n&#250;mero de hospitalizaciones precoces&#46; A continuaci&#243;n&#44; se detallan estos puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se han identificado y controlado los factores precipitantes&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se han evaluado las comorbilidades&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Est&#225; el paciente descongestionado&#63; Para ello pueden utilizarse los criterios EVEREST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; signos cl&#225;sicos de la IC o ecograf&#237;a cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se conoce la FEVI&#63; Importante sobre todo en pacientes con FEVI deprimida &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41;&#44; subsidiarios de algunos tratamientos distintos a los pacientes con FEVI preservada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la FEVI &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#44; &#191;se ha optimizado el tratamiento con sacubitrilo&#47;valsart&#225;n&#44; IECA o ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; betabloqueantes y ARM&#63; Estas terapias han demostrado disminuci&#243;n de mortalidad y reingreso por IC con FEVI deprimida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En un an&#225;lisis de redes&#44; las combinaciones m&#225;s eficaces para IC con FEr fueron&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sacubitrilo&#47;valsart&#225;n &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>betabloqueante &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ARM&#44; y 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IECA &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>betabloqueante &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ARM &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ivabradina&#59; reduciendo la mortalidad por cualquier causa &#40;vs&#46; placebo&#41; en un 62 y 59&#37;&#44; respectivamente&#44; y las hospitalizaciones por cualquier causa en el 42&#37; para las dos combinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se ha revisado el resto de medicaci&#243;n&#63; En pacientes polimedicados es de especial importancia suprimir los f&#225;rmacos de escaso valor intr&#237;nseco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se ha evaluado la funci&#243;n renal e iones&#63; La posolog&#237;a de algunos f&#225;rmacos se ajustar&#225; en funci&#243;n del aclaramiento de creatinina&#44; especialmente la terapia anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se conocen el ritmo cardiaco&#44; la frecuencia&#44; la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y la duraci&#243;n del complejo QRS&#63; En pacientes con FA&#44; se valorar&#225; la anticoagulaci&#243;n si no existen contraindicaciones mayores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se ha educado sobre la enfermedad al paciente y&#47;o cuidador&#63; &#191;Se han proporcionado instrucciones&#63; Hace referencia a la necesidad de materiales educativos espec&#237;ficos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;El paciente tiene programada una cita precoz en atenci&#243;n primaria o especializada&#63; Debe realizarse siempre antes del mes tras el alta&#44; a ser posible en los primeros 10 d&#237;as&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Valoraci&#243;n del riesgo de reingreso</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la valoraci&#243;n del riesgo de reingreso&#44; es esencial identificar a los pacientes con mayor probabilidad de volver al hospital en aras de establecer un seguimiento m&#225;s estrecho y evitar nuevas hospitalizaciones&#46; Esta valoraci&#243;n est&#225; basada en cuatro aspectos fundamentales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ingresos o visitas a urgencias en los 3 meses previos al ingreso actual&#46;</span> Se sabe que el riesgo de reingresar tras una estancia por IC es m&#225;s elevado en los pacientes que tienen ingresos o atenciones en urgencias frecuentes en los meses previos&#44; especialmente en los m&#225;s ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por ello es importante detectar esta poblaci&#243;n y aprovechar el internamiento actual para optimizar el tratamiento y as&#237; mejorar el seguimiento&#44; la coordinaci&#243;n con el especialista de atenci&#243;n primaria y el acceso a una atenci&#243;n r&#225;pida y eficaz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n cl&#237;nica relacionada con la IC y la descongesti&#243;n&#46;</span> PAS baja&#44; hiponatremia moderada&#44; precisar dosis elevadas de diur&#233;ticos y deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Todos ellos aspectos que tienen demostrada relevancia a la hora de predecir un peor pron&#243;stico y mayor riesgo de reingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presencia de s&#237;ndromes geri&#225;tricos durante la hospitalizaci&#243;n</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Los cuadros confusionales&#44; la fragilidad&#44; la desnutrici&#243;n o la sarcopenia no solo aumentan la estancia hospitalaria sino que tambi&#233;n determinan un mal pron&#243;stico&#46; Su presencia durante la estancia hospitalaria requerir&#225; un seguimiento m&#225;s estrecho&#44; as&#237; como la implementaci&#243;n de medidas que puedan subsanar o al menos atenuar los citados s&#237;ndromes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores sociales relacionados con el paciente&#46;</span> En ocasiones no se tienen en cuenta&#44; pero se describen en el caso de deprivaci&#243;n de estos como un factor de riesgo de reingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y que&#44; por tanto&#44; se deben valorar en la planificaci&#243;n del alta&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Continuidad asistencial</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio de paradigma en el manejo de enfermedades cr&#243;nicas como la IC&#44; con una perspectiva de asistencia integral y multidisciplinar&#44; implica asumir como uno de los pilares esenciales la transici&#243;n de cuidados y el adecuado seguimiento post-hospitalizaci&#243;n&#46; Es decir&#44; en el momento del alta se debe garantizar la continuidad asistencial poniendo el foco en dos aspectos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#58;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Establecer el esquema terap&#233;utico del paciente&#44; incluyendo los siguientes aspectos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una adecuada conciliaci&#243;n terap&#233;utica&#44; con dosis y posolog&#237;as correctamente se&#241;aladas para minimizar errores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicar qu&#233; f&#225;rmacos precisar&#237;an optimizaci&#243;n de dosis&#58; sacubitrilo&#47;valsart&#225;n&#44; betabloqueantes&#44; IECA&#8230;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar la idoneidad de la indicaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta criterios de prescripci&#243;n internacionalmente reconocidos&#44; como las recomendaciones &#171;no hacer&#187; de las sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; los criterios de Beers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> o los criterios STOPP&#47;START<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Dejar definido en el informe de alta c&#243;mo&#44; qui&#233;n y de qu&#233; manera se establece el siguiente contacto del paciente con el sistema sanitario&#46; La variabilidad de cada zona sanitaria hace inviable plantear una &#250;nica propuesta&#46; Seg&#250;n las caracter&#237;sticas locales&#44; se plantean tres opciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contacto con el equipo de atenci&#243;n primaria&#58; bien por enfermer&#237;a&#44; personal m&#233;dico o ambos&#59; bien en domicilio o en el centro de salud &#40;seg&#250;n condiciones del paciente&#41;&#44; en los primeros 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras el alta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinaci&#243;n seg&#250;n protocolos espec&#237;ficos locales donde exista la figura del gestor de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contacto telef&#243;nico proactivo por la enfermer&#237;a de la Unidad&#47;consulta monogr&#225;fica en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h post-alta&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Perspectiva futura</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este documento se pretende disminuir la variabilidad y mejorar la atenci&#243;n al paciente hospitalizado por IC y potenciar una sistem&#225;tica actualizada de la atenci&#243;n al paciente con IC seg&#250;n las &#250;ltimas evidencias disponibles&#46; A pesar de existir claras recomendaciones de tratamiento con f&#225;rmacos que aumentan la supervivencia en los pacientes con IC-FEr&#44; datos recientes de registros del mundo real muestran infrautilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En el protocolo que se presenta&#44; aunque se aborda todo el proceso de la hospitalizaci&#243;n&#44; la realizaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> al alta tiene especial relevancia para revisar de forma sistem&#225;tica los numerosos aspectos a tener en cuenta&#44; permitiendo mejorar la prescripci&#243;n&#44; la educaci&#243;n y el seguimiento del paciente de acuerdo a sus necesidades&#46; De hecho&#44; la Sociedad Americana de Cardiolog&#237;a propone la realizaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> al alta&#44; habiendo demostrado que su aplicaci&#243;n se asoci&#243; a reducci&#243;n de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Tambi&#233;n permitir&#237;a fomentar una formaci&#243;n cl&#237;nica de calidad en una patolog&#237;a muy prevalente en los servicios de Medicina Interna y mejorar la coordinaci&#243;n entre los niveles asistenciales tras el alta&#46; Si finalmente se lograra integrar en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; dicho <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span>&#44; adem&#225;s de facilitar su uso&#44; permitir&#237;a explotar los datos y conocer la realidad de los pacientes con IC en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conclusiones</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Ingreso del paciente con ICA</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es primordial conocer detalladamente el curso de la enfermedad y realizar una correcta anamnesis y evaluaci&#243;n de signos y s&#237;ntomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de evaluar el paciente se deben conocer sus comorbilidades&#44; dado que condicionan en gran medida el pron&#243;stico de la enfermedad&#44; especialmente en el grupo de pacientes con IC con FEp&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer el tratamiento habitual del paciente con IC&#58; diur&#233;ticos&#44; sacubitrilo&#47;valsart&#225;n&#44; IECA o ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; betabloqueantes&#44; ARM&#44; ivabradina&#44; y otros tales como como digoxina&#44; hipolipemiantes&#44; antiarr&#237;tmicos o anticoagulantes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Manejo de la fase congestiva</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento descongestivo es una prioridad en las primeras horas de la atenci&#243;n hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una pauta de reajuste de diur&#233;ticos en funci&#243;n de la respuesta en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la asistencia hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje terap&#233;utico diur&#233;tico escalonado en funci&#243;n de la respuesta descongestiva ofrece beneficios en t&#233;rminos de p&#233;rdida h&#237;drica y de peso&#44; sin compromiso de la funci&#243;n renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la medida de lo posible&#44; se debe mantener el tratamiento modificador de la enfermedad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Manejo de la fase estable</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar el inicio y&#47;o ajustar el tratamiento &#8212;especialmente de los f&#225;rmacos basados en la evidencia&#8212; en pacientes con IC-FEr&#59; es decir&#44; sacubitrilo&#47;valsart&#225;n &#40;o IECA&#47;ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41;&#44; betabloqueantes y antialdoster&#243;nicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben evaluar y controlar las distintas comorbilidades y educar al paciente y&#47;o a los familiares sobre la enfermedad para lograr su implicaci&#243;n en el autocuidado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Consideraciones al alta hospitalaria</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda considerar la informaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> para optimizar el manejo del paciente hospitalizado por IC y reducir el n&#250;mero de hospitalizaciones precoces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben identificar los 4 grupos de pacientes con mayor riesgo de reingreso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben plantear las 3 opciones m&#225;s eficientes para mantener la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflicto de intereses</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Mar&#237;a Fern&#225;ndez ha recibido ayuda por consultor&#237;a y conferencias de Novartis&#44; Boehringer-Lilly&#44; Pfizer&#44; Daiichi-Sankyo&#44; y asistencia a congresos de Pfizer&#44; Boehringer-Lilly&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jes&#250;s Casado ha recibido ayuda por consultor&#237;a&#44; conferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi&#44; y para consultor&#237;a de Vifor y Pfizer&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francesc Formiga ha recibido ayuda por consultor&#237;a&#44; conferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi&#44; y para consultor&#237;a de Vifor y Pfizer&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;lvaro Gonz&#225;lez-Franco ha recibido ayudas por consultor&#237;a&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Vifor&#44; Daiichi&#44; Pfizer y Esteve&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Carlos Ar&#233;valo ha recibido ayudas por consultor&#237;a&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Esteve&#44; Bayer y Bristol-Myers&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manuel Beltr&#225;n ha recibido ayudas por consultor&#237;a&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Astra&#44; Novo Nordisk&#44; Daichii&#44; Boehringer&#44; Lilly y Sanofi&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Manuel-Cerqueiro ha recibido ayudas por conferencias de Novartis&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pau Llacer ha recibido ayudas por consultor&#237;as&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Vifor&#44; Boehringer&#44; Rovi&#44; Ferrer&#44; Esteve&#44; Pfizer&#44; Astra Zeneca&#44; Novo Nordisk&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Manzano ha recibido ayuda por consultor&#237;a&#44; conferencias y&#47;o asistencia a congresos de Novartis y Rovi&#44; y para consultor&#237;a de Vifor y Pfizer&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis Morales-Rull ha recibido ayuda por consultor&#237;a o conferencias de Novartis&#44; Orion Pharma&#44; Esteve&#44; Pharmanutra&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; P&#233;rez-Silvestre ha recibido ayudas por conferencias&#44; consultor&#237;as y&#47;o asistencia a congresos de Novartis&#44; Rovi&#44; Pfizer&#44; Boehringer&#44; Bayer&#44; Esteve&#44; Ferrer y Glaxo&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alicia Conde-Martel ha recibido ayudas por consultor&#237;as o conferencias de Pfizer&#44; Novartis&#44; Bristol Myers y Daiichi-Sankyo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ortopnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IY&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Crepitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edemas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fatiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En bases&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Severos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n de la infusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma de preparaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suero salino hipert&#243;nico al 4&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diluir 19 ampollas de NaCl 20&#37; en 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino 0&#44;9&#37; y administrar 150 mlde la diluci&#243;n en 30 min&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suero salino hipert&#243;nico al 3&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diluir 14 ampollas de NaCl 20&#37; en 1&#46;000 ml de suero salino 0&#44;9&#37; y administrar 150 ml de la diluci&#243;n en 30 min&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suero salino hipert&#243;nico al 2&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">136-145 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diluir 8 ampollas de NaCl 20&#37; en 1&#46;000 ml de suero salino 0&#44;9&#37; y administrar 150 ml de la diluci&#243;n en 30 min&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suero salino hipert&#243;nico al 1&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 145 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diluir 3 ampollas de NaCl 20&#37; en 1&#46;000 ml de suero salino 0&#44;9&#37; y administrar 150 ml de la diluci&#243;n en 30 min&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca congestiva&#47;Disfunci&#243;n ventricular izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#8805; 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ictus&#47;accidente isqu&#233;mico transitorio&#47;tromboembolismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad 65-74 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Riesgo de reingreso&#46;Es esencial identificar los pacientes con mayor riesgo de reingreso&#46; Se proponen los siguientes &#237;tems&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Identificaci&#243;n de los pacientes de mayor riesgo de reingreso&#58;</span>&#8226; &#62; 2 ingresos en los &#250;ltimos 3 meses o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 visitas a urgencias en el &#250;ltimo mes&#8226; Mala situaci&#243;n cl&#237;nica al alta&#58; PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de furosemida oral&#47;d&#237;a&#44; Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l y&#47;o FGe &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#8226; Aparici&#243;n de alg&#250;n s&#237;ndrome geri&#225;trico en el ingreso&#58; s&#237;ndrome confusional&#44; fragilidad&#44; desnutrici&#243;n o sarcopenia&#8226; Mala situaci&#243;n social o riesgo de mala adherencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Continuidad asistencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Establecer el esquema terap&#233;utico del paciente al alta y lo que se espera en atenci&#243;n primaria&#58; f&#225;rmacos y dosis al alta&#44; propuesta de optimizaci&#243;n donde se precise y retirada de la medicaci&#243;n sin evidencia o contraproducente&#8226; Contacto con el sistema sanitario&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contacto con atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gestor de casos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contacto telef&#243;nico proactivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Artículo especial
Consenso de actuación básica durante el ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca aguda
Consensus on basic conduct during the hospital admission of patients with acute heart failure
J.M. Fernández Rodrígueza, J. Casadob, F. Formigac, A. González-Francod, J.C. Arévaloe, M. Beltránf, J.M. Cerqueiro Gonzálezg, P. Llàcerh, L. Manzanoi, J.L. Morales-Rullj, J. Pérez Silvestrek, A. Conde-Martell,
Autor para correspondencia
alicia.conde@ulpgc.es

Autor para correspondencia.
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b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
c Servicio de Medicina Interna, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
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g Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
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l Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Universidad de Las Palmas, Las Palmas de Gran Canaria, España
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Los pacientes que padecen un episodio de ICA suelen presentar complicaciones posteriores que engloban desde da&#241;o multiorg&#225;nico hasta la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la ICA es la primera causa de hospitalizaci&#243;n en mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; representando m&#225;s de 113&#46;000 ingresos por a&#241;o&#44; de los cuales una cuarta parte mueren al a&#241;o de su ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os &#40;2003-2013&#41; se ha observado una tendencia al alza en las hospitalizaciones por ICA &#8212;un aumento del 76&#44;7&#37;&#8212;&#44; afectando especialmente a pacientes de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y asoci&#225;ndose con un aumento en las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto es importante destacar que el riesgo de reingreso en pacientes hospitalizados por ICA es elevado&#44; especialmente los reingresos precoces durante el primer mes tras el alta &#40;&#8764;13&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; considerado como el periodo de mayor vulnerabilidad para el paciente hospitalizado por ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; De hecho&#44; los reingresos hospitalarios a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tambi&#233;n han aumentado en el per&#237;odo de tiempo de 2003 a 2013 &#40;del 17&#44;6 al 22&#44;1&#37;&#41; y a un ritmo medio relativo de 1&#44;36&#37; por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los reingresos por ICA tienen un importante impacto en t&#233;rminos tanto de mortalidad como de carga econ&#243;mica para el sistema sanitario&#46; Los pacientes con IC que reingresan por empeoramiento de la enfermedad o por otras causas no cardiovasculares presentan mayores &#237;ndices de mortalidad &#40;12&#44;7&#37; y 13&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#41; que los pacientes que ingresan por IC por primera vez &#40;9&#44;2&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Por otra parte&#44; el coste econ&#243;mico de la enfermedad&#44; estimado en 2&#46;500 millones de euros anuales&#44; se relaciona mayoritariamente con las hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; siendo la estancia media hospitalaria de un paciente que ingresa con ICA de 7-10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo mencionado anteriormente&#44; as&#237; como por la creciente disponibilidad de nuevas evidencias relevantes en relaci&#243;n al manejo terap&#233;utico de la ICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y por la actualizaci&#243;n reciente de las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; el grupo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilaci&#243;n Auricular de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; ha desarrollado unas recomendaciones en forma de protocolo con el objetivo de orientar al especialista en los aspectos pr&#225;cticos m&#225;s destacables del tratamiento y seguimiento de estos pacientes durante un ingreso hospitalario&#44; as&#237; como para homogeneizar y optimizar en la medida de lo posible su manejo a partir de las evidencias disponibles&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; el presente documento cubre las cuatro etapas principales de la hospitalizaci&#243;n de un paciente con ICA&#58; el ingreso&#44; el manejo de las fases congestiva y estable&#44; y el alta hospitalaria&#46; Las fases se definen de la siguiente forma&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>consideraciones al ingreso&#44; que se refiere al momento en que se solicita valoraci&#243;n por Medicina Interna&#44; ya sea en urgencias o en planta de hospitalizaci&#243;n&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>manejo en fase congestiva&#44; que va desde el ingreso hasta el inicio del descenso de diur&#233;ticos&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>manejo en fase estable&#44; que incluye desde que se inicia el descenso de diur&#233;ticos hasta el d&#237;a del alta&#44; y 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>consideraciones al alta&#44; referido al d&#237;a del alta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su elaboraci&#243;n&#44; los autores se dividieron en 4 grupos de trabajo&#44; a los que se asign&#243; la redacci&#243;n de un cap&#237;tulo a partir de la evidencia publicada y la experiencia cl&#237;nica&#46; Tras la elaboraci&#243;n de cada cap&#237;tulo&#44; se realiz&#243; un proceso de edici&#243;n para conseguir un documento unitario&#44; que se circul&#243; entre los autores para su revisi&#243;n y aprobaci&#243;n&#46; El resultado final consiste en unas recomendaciones que tienen como objetivo ser pr&#225;cticas para el manejo del paciente que ingresa por ICA&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Ingreso del paciente</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consideraciones al ingreso del paciente con ICA</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del ingreso del paciente por un episodio de IC descompensada es necesario recabar cierta informaci&#243;n considerada b&#225;sica y recogida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben considerar los datos epidemiol&#243;gicos del paciente&#44; la presencia o no de un cuidador&#44; si est&#225; o no educado en la enfermedad&#44; signos de alarma&#44; h&#225;bitos t&#243;xicos del paciente y existencia o no de demencia&#46; Dado que la IC afecta especialmente a las personas mayores&#44; una valoraci&#243;n geri&#225;trica global &#40;VGG&#41; del paciente tambi&#233;n ayudar&#225; a su mejor conocimiento y pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; La VGG m&#237;nima&#44; adem&#225;s de la cognici&#243;n&#44; debe incorporar la capacidad del paciente para poder realizar las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;&#237;ndice de Barthel&#41;&#44; cuyo valor pron&#243;stico se ha demostrado tanto a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses como al a&#241;o de un ingreso hospitalario por ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe conocer detalladamente el curso evolutivo de la enfermedad &#40;ingresos hospitalarios por ICA en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; n&#250;mero de visitas a urgencias en los &#250;ltimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; etc&#46;&#41;&#46; Dado que actualmente las recomendaciones de tratamiento &#8212;y en cierta medida&#44; el pron&#243;stico&#8212; se basan en el tipo de disfunci&#243;n ventricular &#40;reducida&#44; intermedia o preservada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; es importante saber la fecha de la &#250;ltima ecograf&#237;a en la que se determin&#243; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de IC puede asociarse a anomal&#237;as estructurales&#44; mec&#225;nicas o el&#233;ctricas del coraz&#243;n&#46; Asimismo&#44; la IC puede deberse a procesos isqu&#233;micos&#44; metab&#243;licos&#44; endocrinos&#44; inmunitarios&#44; inflamatorios&#44; infecciosos&#44; gen&#233;ticos y neopl&#225;sicos&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por ello&#44; se debe recoger la etiolog&#237;a de la IC del paciente&#46; Recientemente se ha puesto de manifiesto la importancia de la miocardiopat&#237;a amiloid&#243;tica&#59; por ello se debe incorporar la valoraci&#243;n de la amiloidosis como un posible factor etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer las comorbilidades del paciente es b&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y especialmente importante en el grupo de pacientes con IC con FE preservada &#40;FEp&#41;&#44; en el que la edad media supera los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; predominan las mujeres&#44; y las comorbilidades condicionan en gran medida el pron&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Con frecuencia estos pacientes cumplen criterios de pacientes cr&#243;nicos pluripatol&#243;gicos&#44; condici&#243;n que justifica la participaci&#243;n de especialistas de medicina interna en su atenci&#243;n&#46; Del amplio espectro de comorbilidades en los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; algunas de ellas son propiamente factores etiol&#243;gicos o condicionantes de la evoluci&#243;n de la IC &#40;diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; fibrilaci&#243;n auricular &#91;FA&#93;&#44; enfermedad tiroidea y obesidad&#41;&#46; Otras son consecuencia de factores etiol&#243;gicos comunes&#44; como la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; y la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; o bien asociadas a la edad avanzada &#40;demencia&#44; anemia&#41; y la obesidad &#40;hipoventilaci&#243;n&#44; s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o&#41;&#44; etc&#46; Teniendo en cuenta que algunas de estas comorbilidades tienen una expresi&#243;n semiol&#243;gica similar a la IC &#40;EPOC&#41;&#44; pueden interferir con su tratamiento &#40;enfermedad renal cr&#243;nica&#44; EPOC&#41; o favorecer las descompensaciones &#40;hipertiroidismo&#44; anemia&#44; hipertensi&#243;n o FA mal controlada&#41;&#44; es crucial identificarlas y tratarlas adecuadamente desde el primer momento del ingreso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer el tratamiento habitual es esencial para la atenci&#243;n de cualquier paciente ingresado&#44; si cabe m&#225;s a&#250;n en el paciente con IC&#46; Con frecuencia estos pacientes presentan un tratamiento previo insuficiente para la IC u otras comorbilidades y&#44; por otra parte&#44; un exceso injustificado de psicof&#225;rmacos&#44; analg&#233;sicos o antiinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17</span></a>&#46; Adem&#225;s de estar polimedicados&#44; tambi&#233;n puede que est&#233;n &#171;mal medicados&#187;&#46; Las medicaciones m&#225;s importantes que considerar&#44; sobre todo en la IC con FE reducida &#40;FEr&#41;&#44; tambi&#233;n aparecen resumidas en la tabla&#46; Adem&#225;s&#44; se deben tener en cuenta ciertos f&#225;rmacos por la frecuencia de uso en estos enfermos&#44; como son la digoxina&#44; los antagonistas del calcio&#44; los antiagregantes&#44; los anticoagulantes&#44; los hipolipemiantes&#44; los antiarr&#237;tmicos y otros relacionados espec&#237;ficamente con las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores desencadenantes&#44; se deben considerar las infecciones&#44; el incumplimiento terap&#233;utico&#44; las transgresiones diet&#233;ticas&#44; la anemia y los de causa cardiovascular &#40;CV&#41; &#40;hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; arritmias e isquemia mioc&#225;rdica&#41;&#44; as&#237; como los t&#243;xicos y f&#225;rmacos tales como el alcohol&#44; antiinflamatorios no esteroideos y antagonistas del calcio no dihidropirid&#237;nicos &#40;verapamilo y diltiazem&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como herramienta adicional a la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os han adquirido mayor protagonismo el estudio ecogr&#225;fico pulmonar y el estudio de la vena cava inferior&#44; par&#225;metros que contribuyen a cuantificar el grado de congesti&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La medici&#243;n en plasma de biomarcadores como el ant&#237;geno carbohidrato Ca125 tambi&#233;n puede contribuir a la identificaci&#243;n del grado de congesti&#243;n del paciente y en la titulaci&#243;n del tratamiento diur&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la valoraci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos es fundamental para descartar IC por su elevado valor predictivo negativo&#58; son marcadores pron&#243;sticos&#44; por lo que deber&#237;an solicitarse en todo ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tambi&#233;n deber&#225;n quedar registrados en la exploraci&#243;n f&#237;sica las constantes del paciente&#44; par&#225;metros imprescindibles en la valoraci&#243;n cl&#237;nica y en la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anal&#237;tica al ingreso debe incluir un hemograma&#44; una bioqu&#237;mica plasm&#225;tica con funci&#243;n renal &#40;urea&#44; creatinina&#41; e iones &#40;sodio y potasio&#41;&#44; as&#237; como una muestra de orina con sodio y potasio&#46; La funci&#243;n renal y las alteraciones i&#243;nicas pueden limitar el uso de f&#225;rmacos y tener implicaciones pron&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58; un sodio en orina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento diur&#233;tico intravenoso orienta a una resistencia a diur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es b&#225;sico tambi&#233;n conocer el pH&#44; la saturaci&#243;n de ox&#237;geno y la alb&#250;mina basal&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Valoraci&#243;n de los signos y s&#237;ntomas de congesti&#243;n mediante el &#237;ndice EVEREST</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar una evaluaci&#243;n exhaustiva de la congesti&#243;n en el paciente hospitalizado por IC&#46; Para ello puede ser &#250;til la informaci&#243;n sistem&#225;tica recogida desde el &#237;ndice EVEREST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manejo del paciente con ICA en fase congestiva</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales aspectos relacionados con el manejo de los pacientes con ICA en fase congestiva se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Monitorizaci&#243;n diaria no invasiva</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n no invasiva de constantes vitales del paciente &#8212;incluida la oximetr&#237;a de pulso&#44; la presi&#243;n arterial&#44; la frecuencia respiratoria &#40;FR&#41; y la diuresis&#8212; es esencial para evaluar si la ventilaci&#243;n&#44; la perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; la oxigenaci&#243;n&#44; la frecuencia cardiaca y la presi&#243;n arterial son adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El control de la frecuencia cardiaca nos ayuda a optimizar el tratamiento frenador de frecuencia en pacientes con ritmo sinusal&#46; Adem&#225;s&#44; dado que aquellos con IC y FA tienen peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; debemos tener en cuenta la recomendaci&#243;n de las gu&#237;as actuales de mantener frecuencias entre 60 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos por minuto &#40;lpm&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben pesarse diariamente y mantener el balance de l&#237;quidos&#46; La funci&#243;n renal debe monitorizarse preferiblemente con una medici&#243;n diaria de nitr&#243;geno ureico en sangre &#40;BUN&#41;&#47;urea&#44; creatinina y electr&#243;litos&#46; No se recomienda el uso rutinario de un cat&#233;ter urinario para cuantificaci&#243;n de la diuresis&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">F&#225;rmacos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con f&#225;rmacos modificadores de la IC debe continuarse durante el ingreso&#44; excepto en presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;hipotensi&#243;n sintom&#225;tica&#44; hipoperfusi&#243;n&#44; bradicardia&#41;&#44; hiperkalemia o funci&#243;n renal muy deteriorada&#46; En estos casos se debe revisar la dosis de otros f&#225;rmacos con efecto sobre la presi&#243;n arterial o la funci&#243;n renal&#44; de los propios f&#225;rmacos modificadores de la IC&#44; o suspenderse temporalmente para reiniciar tras la estabilizaci&#243;n&#46; Los betabloqueantes pueden continuarse excepto en caso de shock cardiog&#233;nico&#44; ya que su interrupci&#243;n se asocia con un aumento significativo de la mortalidad y de la rehospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Soporte respiratorio</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia respiratoria que acompa&#241;a a la ICA&#47;EAP &#40;edema agudo de pulm&#243;n&#41; exige monitorizar la saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;satO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; y en caso de EPOC o s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n-obesidad &#40;SHO&#41;&#44; conocer la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el pH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El aporte de un flujo adaptado de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> es b&#225;sico en casos de insuficiencia respiratoria &#40;PO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o satO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#46; Dado que el O<span class="elsevierStyleInf">2</span> produce vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica y reducci&#243;n del gasto cardiaco&#44; se reduce su uso a situaciones de hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un distr&#233;s respiratorio &#40;FR &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#44; satO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41; se aconseja aplicar de forma precoz t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VNI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; modelo CPAP &#40;presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea&#41; o Bi-PAP &#40;sistema de bipresi&#243;n positiva&#41;&#44; que consiguen mejor oxigenaci&#243;n mediante el reclutamiento de alv&#233;olos colapsados&#44; la reversi&#243;n de zonas atelect&#225;sicas y la inyecci&#243;n del fluido al espacio intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se reserva la Bi-PAP para los casos con hipercapnia &#40;PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; acidosis respiratoria o en los que coexistan EPOC o SHO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La VNI reduce el distr&#233;s respiratorio y evita intubaciones orotraqueales &#40;IOT&#41; en pacientes con ICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#44; la acidosis respiratoria severa &#40;pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;25&#41; o la incapacidad de garantizar una oxigenaci&#243;n adecuada a pesar de las medidas previas es indicaci&#243;n de IOT y ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Soporte hemodin&#225;mico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan principalmente dos tipos de situaciones&#58; la emergencia hipertensiva y la ICA que se presenta con hipotensi&#243;n o incluso shock cardiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ICA precipitada por emergencia hipertensiva se manifiesta t&#237;picamente como EAP&#46; El objetivo terap&#233;utico es una reducci&#243;n del 25&#37; de la PA inicial en las primeras 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; por lo que se aconseja el uso de vasodilatadores en combinaci&#243;n con el tratamiento diur&#233;tico inicial&#46; Deben evitarse o retirarse cuando la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; sea inferior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Se recomienda el uso de nitroglicerina en perfusi&#243;n intravenosa continua iniciado a 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;min&#44; con una dosis m&#225;xima de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe hipotensi&#243;n se debe valorar el perfil hemodin&#225;mico&#44; utilizando como gu&#237;a la presencia de congesti&#243;n e hipoperfusi&#243;n de forma simult&#225;nea&#46; Es obligada la reducci&#243;n o retirada de la medicaci&#243;n hipotensora concomitante&#46; En el paciente con hipoperfusi&#243;n se ha de considerar si existe excesiva depleci&#243;n de volumen&#44; y en ese caso administrar fluidoterapia para revertirla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inotr&#243;picos o vasopresores est&#225;n recomendados de inicio en aquellos pacientes con congesti&#243;n y PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;perfil h&#250;medo y fr&#237;o&#41;&#44; y si hay refractariedad a otras medidas tambi&#233;n est&#225; recomendado en pacientes con PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras de PAS sirven para ayudar a escoger el agente inotr&#243;pico o vasopresor&#46; Si PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; se iniciar&#225; tratamiento con vasopresores&#46; Por sus efectos secundarios se limitar&#225; su uso hasta conseguir PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; momento en el que se podr&#225;n iniciar los inotr&#243;picos&#46; Se prefiere el uso de noradrenalina &#40;0&#44;2-0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41; a dopamina&#44; a dosis betaadren&#233;rgicas &#40;3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41; por su perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de PAS &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se recomienda el uso de levosimend&#225;n &#40;0&#44;1-0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41; durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o dobutamina &#40;2-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#44; dando preferencia al primero dado que su mecanismo de acci&#243;n no es interferido por el posible betabloqueo de base del paciente y tiene una menor capacidad arritmog&#233;nica y generadora de isquemia mioc&#225;rdica que los inotr&#243;picos betamim&#233;ticos cl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento descongestivo&#58; diur&#233;ticos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento descongestivo es una prioridad inicial&#44; habi&#233;ndose demostrado que el tratamiento precoz con diur&#233;ticos de asa intravenosos se asocia a menos mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Tal y como figura en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; la dosis inicial de diur&#233;tico a administrar se debe basar en si el paciente est&#225; recibiendo terapia con furosemida en domicilio&#44; as&#237; como la dosis de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante en las siguientes 2 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h evaluar la respuesta diur&#233;tica obtenida &#40;concretamente&#44; la concentraci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en orina &#91;consider&#225;ndose adecuado un valor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#93; a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y la diuresis &#91;consider&#225;ndose adecuado un valor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#93; a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; utilizando para ello tanto par&#225;metros cl&#237;nicos como bioqu&#237;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Si el paciente no ha experimentado mejor&#237;a cl&#237;nica se debe duplicar la dosis administrada inicialmente con una pauta preferiblemente cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; siendo tambi&#233;n aceptable cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o incluso perfusi&#243;n continua &#40;cabe mencionar que el estudio DOSE-AHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> no mostr&#243; diferencias en el objetivo primario en funci&#243;n de si los pacientes recib&#237;an la furosemida en bolos o en perfusi&#243;n continua&#41;&#46; En caso de haber obtenido una mejor&#237;a cl&#237;nica se debe mantener la dosis inicial con las posibles pautas descritas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se continuar&#225; valorando la respuesta diur&#233;tica pasadas las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La persistencia de signos y s&#237;ntomas congestivos o una diuresis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;d&#237;a obligar&#225; a intensificar la pauta diur&#233;tica&#46; Existen diferentes opciones para ello&#44; recomend&#225;ndose un abordaje escalonado de las mismas en d&#237;as sucesivos&#58; hay evidencia de que los abordajes terap&#233;uticos escalonados en funci&#243;n de la respuesta descongestiva ofrecen beneficios en t&#233;rminos de p&#233;rdida h&#237;drica y de peso&#44; sin compromiso de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por ello&#44; si persiste congesti&#243;n y diuresis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;d&#237;a&#44; se deben valorar las siguientes opciones de forma escalonada&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>incremento de dosis de furosemida &#40;m&#225;ximo 400-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>administrar f&#225;rmacos para un bloqueo m&#250;ltiple de la nefrona &#40;tiazidas&#44; antialdoster&#243;nicos o acetazolamida&#41;&#46; En la actualidad no hay recomendaciones espec&#237;ficas de la prioridad del segundo diur&#233;tico&#59; se puede tener en cuenta el potasio urinario&#44; prefiriendo tiazidas cuando se encuentre reducido y antialdoster&#243;nicos cuando est&#233; elevado&#46; La acetazolamida podr&#237;a ser preferible en situaciones de alcalosis metab&#243;lica&#46; Los resultados del estudio CLOROTIC aportar&#225;n m&#225;s datos sobre los efectos de la adici&#243;n de una tiazida a furosemida para mejorar los s&#237;ntomas congestivos de la IC de forma efectiva y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#59; c&#41; protocolo de suero salino hipert&#243;nico &#40;detallado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; y d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>si no hay respuesta&#44; valorar ultrafiltraci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los par&#225;metros cl&#237;nicos de descongesti&#243;n son adecuados o bien se consigue una diuresis mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;d&#237;a&#44; se debe mantener la terapia establecida hasta conseguir una descongesti&#243;n eficaz para posteriormente reducir de manera progresiva&#44; siendo ideal que el paciente se encuentre recibiendo la dosis m&#237;nima eficaz por v&#237;a oral al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del alta hospitalaria&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Manejo del paciente con ICA en fase estable</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales aspectos relacionados con el manejo de los pacientes con ICA en fase estable se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protocolo de manejo en fase estable</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase constituye un momento ideal para el inicio y&#47;o ajuste de la medicaci&#243;n&#44; sobre todo de los tratamientos basados en la evidencia &#40;TBE&#41; en pacientes con IC-FEr&#46; El tratamiento diur&#233;tico debe reducirse hasta su paso a v&#237;a oral y a la dosis m&#237;nima eficaz o retirada&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Inicio o ajuste de f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as recomiendan mantener los f&#225;rmacos modificadores del pron&#243;stico de la IC con FEr durante el ingreso&#46; En caso de IC-FEr <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; se recomienda hacer todo lo posible para instaurar dichos tratamientos&#44; tras la estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Pautas terap&#233;uticas en IC de novo y en la continuaci&#243;n del tratamiento establecido en IC descompensada &#40;en todos los casos con FEr&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto para IC <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> como para continuar con el tratamiento establecido en IC descompensada se han establecido los criterios siguientes&#58;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo informe de la reuni&#243;n de expertos de la Asociaci&#243;n de Insuficiencia Cardiaca &#40;HFA&#41; de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a &#40;ESC&#41; en pr&#225;ctica cl&#237;nica recomienda considerar el inicio de sacubitrilo&#47;valsart&#225;n antes que inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41; en los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o descompensados&#44; para reducir el riesgo de eventos a corto plazo y para simplificar el manejo&#44; evitando as&#237; la titulaci&#243;n de IECA para despu&#233;s cambiar a sacubitrilo&#47;valsart&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Los expertos se basan en la evidencia proporcionada por el estudio PIONEER-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que demuestra superioridad de sacubitrilo&#47;valsart&#225;n frente a enalapril en reducci&#243;n de NT-ProBNP y de reingresos a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; con un perfil de seguridad similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en pacientes hospitalizados sin uso de inotropos intravenosos en las &#250;ltimas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y sin aumento en la dosis de diur&#233;ticos intravenosos ni de uso de vasodilatadores intravenosos en las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En estos casos&#44; como los pacientes ya tienen alto riesgo de eventos&#44; no es necesario comprobar los niveles de NT-proBNP previamente al inicio de sacubitrilo&#47;valsart&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha demostrado beneficio del inicio de IECA&#47;ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II &#40;antagonistas de receptores de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41; durante el ingreso&#44; con menos reingresos y mortalidad al a&#241;o en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; aunque no se dispone de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que lo demuestren&#46; Para su inicio&#44; adem&#225;s de la estabilidad hemodin&#225;mica&#44; se debe evaluar la funci&#243;n renal e iones&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los betabloqueantes deben iniciarse cuando el paciente est&#233; hemodin&#225;micamente estable&#44; euvol&#233;mico y no existan contraindicaciones&#46; Se ha constatado beneficio del inicio de betabloqueante antes del alta con menos reingresos y menor mortalidad&#44; proviniendo la evidencia fundamentalmente de estudios observacionales&#46; De hecho&#44; se ha demostrado obtener el m&#225;ximo aumento en supervivencia con la combinaci&#243;n sacubitrilo&#47;valsart&#225;n y betabloqueantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los antagonistas del receptor de la aldosterona &#40;ARM&#41;&#44; no todos los estudios muestran beneficio de su inicio intrahospitalario&#46; Distintos autores describen mayor alivio de congesti&#243;n&#44; reducci&#243;n de ingresos por IC&#44; menor mortalidad CV o reducci&#243;n de eventos CV tras un infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; mientras otros no constatan beneficio en cuanto a reducci&#243;n de ingresos o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Si se prescriben&#44; debe realizarse una vigilancia estrecha al alta&#44; especialmente en pacientes con riesgo de deterioro de funci&#243;n renal o hiperpotasemia&#46; En cualquier caso&#44; su inicio en el ingreso aumenta su utilizaci&#243;n a largo plazo&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de IECA&#44; betabloqueantes y ARM&#44; a medida que el paciente evoluciona desde FEr a FE intermedia y a FE preservada&#44; se van atenuando los efectos beneficiosos aqu&#237; se&#241;alados&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al cambio de f&#225;rmacos dentro de su misma clase&#44; aunque la evidencia es escasa&#44; se recomienda utilizar los f&#225;rmacos con evidencia demostrada en IC&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En IC con FEVI preservada&#44; hasta la fecha no se ha demostrado de modo convincente que ning&#250;n tratamiento reduzca la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Control de comorbilidades</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diabetes mellitus tipo 2</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar la HbA1c si no se ha realizado en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos&#46; Durante el ingreso se debe tratar la hiperglucemia con insulina bolo-basal y pauta correctora&#44; retirando los antidiab&#233;ticos orales&#46; El objetivo de glucemia es 140-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Se ha demostrado eficacia y seguridad de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 &#40;iDPP-4&#41; &#40;sitagliptina o linagliptina&#41;&#44; aislados o combinados con insulina basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Al alta&#44; se debe individualizar el objetivo de HbA1c&#46; Evitar saxagliptina&#44; glitazonas y sulfonilureas&#46; En base a la evidencia actual&#44; no se puede realizar una recomendaci&#243;n espec&#237;fica sobre el uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 &#40;iSGLT2&#41; en pacientes con IC establecida&#44; aunque se puede considerar su uso en pacientes con diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y enfermedad CV establecida o con alto riesgo CV&#44; para prevenir o retrasar el inicio de las hospitalizaciones por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hipertensi&#243;n arterial</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de presi&#243;n arterial es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y si el tratamiento se tolera bien&#44; preferiblemente &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Utilizar f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#44; y si a&#250;n no se logra el control puede valorarse hidralazina&#44; que junto con dinitrato de isosorbida se han evaluado en ensayos cl&#237;nicos de IC y FEr&#44; recomend&#225;ndose su uso en pacientes que no toleren IECA&#44; ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II o inhibidores de los receptores de angiotensina y neprilisina &#40;ARNI&#41;&#44; o amlodipino y felodipino&#44; que se han mostrado seguros en pacientes con IC-FEr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Contraindicados en IC con FEr&#58; diltiazem&#44; verapamilo y moxonidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Ferropenia y anemia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado la mejora de s&#237;ntomas&#44; capacidad de ejercicio&#44; calidad de vida y reducci&#243;n de ingresos con la administraci&#243;n de carboximaltosa f&#233;rrica intravenosa en pacientes con IC y FEr &#40;no demostrado en pacientes con FEp&#41;&#44; con ferropenia &#40;ferritina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml o entre 100 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml con &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina &#91;IST&#93; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41;&#44; y con independencia de la presencia o no de anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Es importante investigar la causa de la ferropenia y de la anemia cuando est&#233; presente&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Fibrilaci&#243;n auricular</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#44; en base a un sistema de puntos&#44; puede usarse para valorar el riesgo cardioemb&#243;lico del paciente&#46; Se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada la anticoagulaci&#243;n si CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En FA no valvular es preferible el uso de anticoagulantes orales directos &#40;ACOD&#41; sobre antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K &#40;AVK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Control de FC&#58; objetivo de FC entre 60-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; y sin mejores resultados con FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#46; No se ha demostrado reducci&#243;n de morbimortalidad con betabloqueantes en pacientes con FA e IC-FEr&#46; Se recomienda controlar la FC con betabloqueantes con indicaci&#243;n para IC-FEr&#44; y si no es posible asociar digoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">EPOC</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tratamiento del EPOC con ICA durante la hospitalizaci&#243;n&#44; hay que evitar las nebulizaciones de betamim&#233;ticos y usar anticolin&#233;rgicos&#44; pudiendo a&#241;adirse corticoides si a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se est&#225; convencido que hay un componente de EPOC o broncoespasmo asociado a la IC&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el paciente tiene nivel de conciencia preservado &#40;ya que si est&#225; bajo&#44; probablemente el paciente presenta hipercapnia y la nebulizaci&#243;n con flujo alto&#44; especialmente si es de O2&#44; puede empeorar su situaci&#243;n ventilatoria&#41;&#46; Al alta&#44; como tratamiento broncodilatador&#44; utilizar preferiblemente f&#225;rmacos broncodilatadores de acci&#243;n larga e iniciar con LAMA &#40;broncodilatadores de acci&#243;n larga anticolin&#233;rgicos&#41;&#44; aunque se pueden utilizar LABA &#40;broncodilatadores de acci&#243;n larga agonista beta-2&#41;&#46; Como tratamiento de la IC en el paciente con EPOC&#44; utilizar betabloqueantes cardioselectivos &#40;bisoprolol&#44; nebivolol&#44; metoprolol&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Educaci&#243;n</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Autocuidados</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la IC cr&#243;nica&#44; la participaci&#243;n del paciente de forma activa mediante el autocuidado permite mejorar la evoluci&#243;n y reducir los reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica tanto europeas de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> como las americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> recomiendan que el paciente reciba educaci&#243;n sobre autocuidados antes del alta&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como aspectos clave para la educaci&#243;n&#44; se incluyen la informaci&#243;n sobre la IC&#44; la monitorizaci&#243;n del peso y evitar la desnutrici&#243;n&#44; mantener una dieta con bajo contenido en sodio&#44; evitar una ingesta de l&#237;quidos excesiva y restringirla cuando est&#233; indicada&#44; generalmente en pacientes con IC grave para aliviar la congesti&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; abstenci&#243;n de tabaco y abstenci&#243;n o moderaci&#243;n del consumo de alcohol&#46; La realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico regular ha demostrado mejorar la calidad de vida y reducir ingresos en pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se recomienda con independencia de la FEVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tambi&#233;n se debe recomendar la inmunizaci&#243;n contra la gripe y neumococo&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Signos de alarma</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante de la educaci&#243;n es dar a conocer los signos de alarma&#44; que incluyen el aumento de la disnea&#44; ortopnea&#44; aparici&#243;n de disnea parox&#237;stica nocturna&#44; dolor tor&#225;cico&#44; aumento de peso y&#47;o edemas o sensaci&#243;n de plenitud&#44; de forma que cuando el paciente detecte alguno de estos s&#237;ntomas consulte o tome alguna actitud como el ajuste del tratamiento&#44; aumentando la dosis de diur&#233;ticos&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Medicaci&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe comprender las indicaciones y beneficios de la medicaci&#243;n prescrita&#44; as&#237; como reconocer los principales efectos secundarios&#44; teniendo importancia la revisi&#243;n con el paciente de la lista de medicaci&#243;n&#44; evaluar la adherencia terap&#233;utica y dificultades para lograrlo e informar sobre los f&#225;rmacos que debe evitar&#44; como los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; o f&#225;rmacos con alto contenido en sodio&#44; como el paracetamol efervescente&#46;</p></span></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Gesti&#243;n del per&#237;odo de transici&#243;n post-alta</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta secci&#243;n se describen tanto las consideraciones en el momento del alta hospitalaria &#40;resumidos en el <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> del siguiente subapartado&#41; como las de la gesti&#243;n del per&#237;odo de transici&#243;n post-alta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155"><span class="elsevierStyleItalic">Checklist</span> aplicado en el momento del alta hospitalaria</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso rutinario de <span class="elsevierStyleItalic">checklists</span> ha sido contrastado en numerosos procesos del &#225;mbito sanitario y fuera de &#233;l&#46; Entre las principales virtudes de este sistema destacan la disminuci&#243;n del n&#250;mero de errores y la homogenizaci&#243;n de un procedimiento operado por distintas personas&#44; con el consiguiente descenso de la variedad interpersonal&#46; La filosof&#237;a de este listado de 10 puntos es ayudar al internista a optimizar el manejo del paciente hospitalizado por IC y&#44; con ello&#44; reducir el n&#250;mero de hospitalizaciones precoces&#46; A continuaci&#243;n&#44; se detallan estos puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se han identificado y controlado los factores precipitantes&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se han evaluado las comorbilidades&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Est&#225; el paciente descongestionado&#63; Para ello pueden utilizarse los criterios EVEREST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; signos cl&#225;sicos de la IC o ecograf&#237;a cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se conoce la FEVI&#63; Importante sobre todo en pacientes con FEVI deprimida &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41;&#44; subsidiarios de algunos tratamientos distintos a los pacientes con FEVI preservada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la FEVI &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#44; &#191;se ha optimizado el tratamiento con sacubitrilo&#47;valsart&#225;n&#44; IECA o ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; betabloqueantes y ARM&#63; Estas terapias han demostrado disminuci&#243;n de mortalidad y reingreso por IC con FEVI deprimida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En un an&#225;lisis de redes&#44; las combinaciones m&#225;s eficaces para IC con FEr fueron&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sacubitrilo&#47;valsart&#225;n &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>betabloqueante &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ARM&#44; y 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IECA &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>betabloqueante &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ARM &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ivabradina&#59; reduciendo la mortalidad por cualquier causa &#40;vs&#46; placebo&#41; en un 62 y 59&#37;&#44; respectivamente&#44; y las hospitalizaciones por cualquier causa en el 42&#37; para las dos combinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se ha revisado el resto de medicaci&#243;n&#63; En pacientes polimedicados es de especial importancia suprimir los f&#225;rmacos de escaso valor intr&#237;nseco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se ha evaluado la funci&#243;n renal e iones&#63; La posolog&#237;a de algunos f&#225;rmacos se ajustar&#225; en funci&#243;n del aclaramiento de creatinina&#44; especialmente la terapia anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se conocen el ritmo cardiaco&#44; la frecuencia&#44; la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y la duraci&#243;n del complejo QRS&#63; En pacientes con FA&#44; se valorar&#225; la anticoagulaci&#243;n si no existen contraindicaciones mayores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se ha educado sobre la enfermedad al paciente y&#47;o cuidador&#63; &#191;Se han proporcionado instrucciones&#63; Hace referencia a la necesidad de materiales educativos espec&#237;ficos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;El paciente tiene programada una cita precoz en atenci&#243;n primaria o especializada&#63; Debe realizarse siempre antes del mes tras el alta&#44; a ser posible en los primeros 10 d&#237;as&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Valoraci&#243;n del riesgo de reingreso</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la valoraci&#243;n del riesgo de reingreso&#44; es esencial identificar a los pacientes con mayor probabilidad de volver al hospital en aras de establecer un seguimiento m&#225;s estrecho y evitar nuevas hospitalizaciones&#46; Esta valoraci&#243;n est&#225; basada en cuatro aspectos fundamentales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ingresos o visitas a urgencias en los 3 meses previos al ingreso actual&#46;</span> Se sabe que el riesgo de reingresar tras una estancia por IC es m&#225;s elevado en los pacientes que tienen ingresos o atenciones en urgencias frecuentes en los meses previos&#44; especialmente en los m&#225;s ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por ello es importante detectar esta poblaci&#243;n y aprovechar el internamiento actual para optimizar el tratamiento y as&#237; mejorar el seguimiento&#44; la coordinaci&#243;n con el especialista de atenci&#243;n primaria y el acceso a una atenci&#243;n r&#225;pida y eficaz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n cl&#237;nica relacionada con la IC y la descongesti&#243;n&#46;</span> PAS baja&#44; hiponatremia moderada&#44; precisar dosis elevadas de diur&#233;ticos y deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Todos ellos aspectos que tienen demostrada relevancia a la hora de predecir un peor pron&#243;stico y mayor riesgo de reingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presencia de s&#237;ndromes geri&#225;tricos durante la hospitalizaci&#243;n</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Los cuadros confusionales&#44; la fragilidad&#44; la desnutrici&#243;n o la sarcopenia no solo aumentan la estancia hospitalaria sino que tambi&#233;n determinan un mal pron&#243;stico&#46; Su presencia durante la estancia hospitalaria requerir&#225; un seguimiento m&#225;s estrecho&#44; as&#237; como la implementaci&#243;n de medidas que puedan subsanar o al menos atenuar los citados s&#237;ndromes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores sociales relacionados con el paciente&#46;</span> En ocasiones no se tienen en cuenta&#44; pero se describen en el caso de deprivaci&#243;n de estos como un factor de riesgo de reingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y que&#44; por tanto&#44; se deben valorar en la planificaci&#243;n del alta&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Continuidad asistencial</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio de paradigma en el manejo de enfermedades cr&#243;nicas como la IC&#44; con una perspectiva de asistencia integral y multidisciplinar&#44; implica asumir como uno de los pilares esenciales la transici&#243;n de cuidados y el adecuado seguimiento post-hospitalizaci&#243;n&#46; Es decir&#44; en el momento del alta se debe garantizar la continuidad asistencial poniendo el foco en dos aspectos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#58;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Establecer el esquema terap&#233;utico del paciente&#44; incluyendo los siguientes aspectos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una adecuada conciliaci&#243;n terap&#233;utica&#44; con dosis y posolog&#237;as correctamente se&#241;aladas para minimizar errores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicar qu&#233; f&#225;rmacos precisar&#237;an optimizaci&#243;n de dosis&#58; sacubitrilo&#47;valsart&#225;n&#44; betabloqueantes&#44; IECA&#8230;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar la idoneidad de la indicaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta criterios de prescripci&#243;n internacionalmente reconocidos&#44; como las recomendaciones &#171;no hacer&#187; de las sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; los criterios de Beers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> o los criterios STOPP&#47;START<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Dejar definido en el informe de alta c&#243;mo&#44; qui&#233;n y de qu&#233; manera se establece el siguiente contacto del paciente con el sistema sanitario&#46; La variabilidad de cada zona sanitaria hace inviable plantear una &#250;nica propuesta&#46; Seg&#250;n las caracter&#237;sticas locales&#44; se plantean tres opciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contacto con el equipo de atenci&#243;n primaria&#58; bien por enfermer&#237;a&#44; personal m&#233;dico o ambos&#59; bien en domicilio o en el centro de salud &#40;seg&#250;n condiciones del paciente&#41;&#44; en los primeros 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras el alta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinaci&#243;n seg&#250;n protocolos espec&#237;ficos locales donde exista la figura del gestor de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contacto telef&#243;nico proactivo por la enfermer&#237;a de la Unidad&#47;consulta monogr&#225;fica en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h post-alta&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Perspectiva futura</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este documento se pretende disminuir la variabilidad y mejorar la atenci&#243;n al paciente hospitalizado por IC y potenciar una sistem&#225;tica actualizada de la atenci&#243;n al paciente con IC seg&#250;n las &#250;ltimas evidencias disponibles&#46; A pesar de existir claras recomendaciones de tratamiento con f&#225;rmacos que aumentan la supervivencia en los pacientes con IC-FEr&#44; datos recientes de registros del mundo real muestran infrautilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En el protocolo que se presenta&#44; aunque se aborda todo el proceso de la hospitalizaci&#243;n&#44; la realizaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> al alta tiene especial relevancia para revisar de forma sistem&#225;tica los numerosos aspectos a tener en cuenta&#44; permitiendo mejorar la prescripci&#243;n&#44; la educaci&#243;n y el seguimiento del paciente de acuerdo a sus necesidades&#46; De hecho&#44; la Sociedad Americana de Cardiolog&#237;a propone la realizaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> al alta&#44; habiendo demostrado que su aplicaci&#243;n se asoci&#243; a reducci&#243;n de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Tambi&#233;n permitir&#237;a fomentar una formaci&#243;n cl&#237;nica de calidad en una patolog&#237;a muy prevalente en los servicios de Medicina Interna y mejorar la coordinaci&#243;n entre los niveles asistenciales tras el alta&#46; Si finalmente se lograra integrar en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; dicho <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span>&#44; adem&#225;s de facilitar su uso&#44; permitir&#237;a explotar los datos y conocer la realidad de los pacientes con IC en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conclusiones</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Ingreso del paciente con ICA</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es primordial conocer detalladamente el curso de la enfermedad y realizar una correcta anamnesis y evaluaci&#243;n de signos y s&#237;ntomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de evaluar el paciente se deben conocer sus comorbilidades&#44; dado que condicionan en gran medida el pron&#243;stico de la enfermedad&#44; especialmente en el grupo de pacientes con IC con FEp&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer el tratamiento habitual del paciente con IC&#58; diur&#233;ticos&#44; sacubitrilo&#47;valsart&#225;n&#44; IECA o ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; betabloqueantes&#44; ARM&#44; ivabradina&#44; y otros tales como como digoxina&#44; hipolipemiantes&#44; antiarr&#237;tmicos o anticoagulantes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Manejo de la fase congestiva</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento descongestivo es una prioridad en las primeras horas de la atenci&#243;n hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una pauta de reajuste de diur&#233;ticos en funci&#243;n de la respuesta en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la asistencia hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje terap&#233;utico diur&#233;tico escalonado en funci&#243;n de la respuesta descongestiva ofrece beneficios en t&#233;rminos de p&#233;rdida h&#237;drica y de peso&#44; sin compromiso de la funci&#243;n renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la medida de lo posible&#44; se debe mantener el tratamiento modificador de la enfermedad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Manejo de la fase estable</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar el inicio y&#47;o ajustar el tratamiento &#8212;especialmente de los f&#225;rmacos basados en la evidencia&#8212; en pacientes con IC-FEr&#59; es decir&#44; sacubitrilo&#47;valsart&#225;n &#40;o IECA&#47;ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41;&#44; betabloqueantes y antialdoster&#243;nicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben evaluar y controlar las distintas comorbilidades y educar al paciente y&#47;o a los familiares sobre la enfermedad para lograr su implicaci&#243;n en el autocuidado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Consideraciones al alta hospitalaria</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda considerar la informaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> para optimizar el manejo del paciente hospitalizado por IC y reducir el n&#250;mero de hospitalizaciones precoces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben identificar los 4 grupos de pacientes con mayor riesgo de reingreso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben plantear las 3 opciones m&#225;s eficientes para mantener la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflicto de intereses</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Mar&#237;a Fern&#225;ndez ha recibido ayuda por consultor&#237;a y conferencias de Novartis&#44; Boehringer-Lilly&#44; Pfizer&#44; Daiichi-Sankyo&#44; y asistencia a congresos de Pfizer&#44; Boehringer-Lilly&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jes&#250;s Casado ha recibido ayuda por consultor&#237;a&#44; conferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi&#44; y para consultor&#237;a de Vifor y Pfizer&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francesc Formiga ha recibido ayuda por consultor&#237;a&#44; conferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi&#44; y para consultor&#237;a de Vifor y Pfizer&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;lvaro Gonz&#225;lez-Franco ha recibido ayudas por consultor&#237;a&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Vifor&#44; Daiichi&#44; Pfizer y Esteve&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Carlos Ar&#233;valo ha recibido ayudas por consultor&#237;a&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Esteve&#44; Bayer y Bristol-Myers&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manuel Beltr&#225;n ha recibido ayudas por consultor&#237;a&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Astra&#44; Novo Nordisk&#44; Daichii&#44; Boehringer&#44; Lilly y Sanofi&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Manuel-Cerqueiro ha recibido ayudas por conferencias de Novartis&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pau Llacer ha recibido ayudas por consultor&#237;as&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Vifor&#44; Boehringer&#44; Rovi&#44; Ferrer&#44; Esteve&#44; Pfizer&#44; Astra Zeneca&#44; Novo Nordisk&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Manzano ha recibido ayuda por consultor&#237;a&#44; conferencias y&#47;o asistencia a congresos de Novartis y Rovi&#44; y para consultor&#237;a de Vifor y Pfizer&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis Morales-Rull ha recibido ayuda por consultor&#237;a o conferencias de Novartis&#44; Orion Pharma&#44; Esteve&#44; Pharmanutra&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; P&#233;rez-Silvestre ha recibido ayudas por conferencias&#44; consultor&#237;as y&#47;o asistencia a congresos de Novartis&#44; Rovi&#44; Pfizer&#44; Boehringer&#44; Bayer&#44; Esteve&#44; Ferrer y Glaxo&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alicia Conde-Martel ha recibido ayudas por consultor&#237;as o conferencias de Pfizer&#44; Novartis&#44; Bristol Myers y Daiichi-Sankyo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ortopnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Crepitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edemas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fatiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En bases&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Moderados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Severos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n de la infusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma de preparaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suero salino hipert&#243;nico al 4&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diluir 19 ampollas de NaCl 20&#37; en 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino 0&#44;9&#37; y administrar 150 mlde la diluci&#243;n en 30 min&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suero salino hipert&#243;nico al 3&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">126-135 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diluir 14 ampollas de NaCl 20&#37; en 1&#46;000 ml de suero salino 0&#44;9&#37; y administrar 150 ml de la diluci&#243;n en 30 min&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suero salino hipert&#243;nico al 2&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diluir 8 ampollas de NaCl 20&#37; en 1&#46;000 ml de suero salino 0&#44;9&#37; y administrar 150 ml de la diluci&#243;n en 30 min&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suero salino hipert&#243;nico al 1&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 145 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diluir 3 ampollas de NaCl 20&#37; en 1&#46;000 ml de suero salino 0&#44;9&#37; y administrar 150 ml de la diluci&#243;n en 30 min&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca congestiva&#47;Disfunci&#243;n ventricular izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#8805; 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ictus&#47;accidente isqu&#233;mico transitorio&#47;tromboembolismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad 65-74 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Riesgo de reingreso&#46;Es esencial identificar los pacientes con mayor riesgo de reingreso&#46; Se proponen los siguientes &#237;tems&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Identificaci&#243;n de los pacientes de mayor riesgo de reingreso&#58;</span>&#8226; &#62; 2 ingresos en los &#250;ltimos 3 meses o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 visitas a urgencias en el &#250;ltimo mes&#8226; Mala situaci&#243;n cl&#237;nica al alta&#58; PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de furosemida oral&#47;d&#237;a&#44; Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l y&#47;o FGe &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#8226; Aparici&#243;n de alg&#250;n s&#237;ndrome geri&#225;trico en el ingreso&#58; s&#237;ndrome confusional&#44; fragilidad&#44; desnutrici&#243;n o sarcopenia&#8226; Mala situaci&#243;n social o riesgo de mala adherencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Continuidad asistencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Establecer el esquema terap&#233;utico del paciente al alta y lo que se espera en atenci&#243;n primaria&#58; f&#225;rmacos y dosis al alta&#44; propuesta de optimizaci&#243;n donde se precise y retirada de la medicaci&#243;n sin evidencia o contraproducente&#8226; Contacto con el sistema sanitario&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contacto con atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gestor de casos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contacto telef&#243;nico proactivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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