Consenso de actuación básica durante el ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca aguda

Fernández Rodríguez, J.M.; Casado, J.; Formiga, F.; González-Franco, A.; Arévalo, J.C.; Beltrán, M.; Cerqueiro González, J.M.; Llàcer, P.; Manzano, L.; Morales-Rull, J.L.; Silvestre, J. Pérez; Conde-Martel, A.

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Su prevalencia aumenta de forma clara y significativa con la edad, situándose en un 16% en los pacientes de más de 75años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">1</a>. La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) —en la que los síntomas comienzan o empeoran de forma repentina— está asociada a un alto grado de morbimortalidad. Los pacientes que padecen un episodio de ICA suelen presentar complicaciones posteriores que engloban desde daño multiorgánico hasta la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">1</a>.En España, la ICA es la primera causa de hospitalización en mayores de 65años, representando más de 113.000 ingresos por año, de los cuales una cuarta parte mueren al año de su ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">2,3</a>. En los últimos años (2003-2013) se ha observado una tendencia al alza en las hospitalizaciones por ICA —un aumento del 76,7%—, afectando especialmente a pacientes de ≥75años y asociándose con un aumento en las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>.En este contexto es importante destacar que el riesgo de reingreso en pacientes hospitalizados por ICA es elevado, especialmente los reingresos precoces durante el primer mes tras el alta (∼13,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>, considerado como el periodo de mayor vulnerabilidad para el paciente hospitalizado por ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">2,3</a>. De hecho, los reingresos hospitalarios a los 30días también han aumentado en el período de tiempo de 2003 a 2013 (del 17,6 al 22,1%) y a un ritmo medio relativo de 1,36% por año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>.Los reingresos por ICA tienen un importante impacto en términos tanto de mortalidad como de carga económica para el sistema sanitario. Los pacientes con IC que reingresan por empeoramiento de la enfermedad o por otras causas no cardiovasculares presentan mayores índices de mortalidad (12,7% y 13,3%, respectivamente) que los pacientes que ingresan por IC por primera vez (9,2%; p<0,001). Por otra parte, el coste económico de la enfermedad, estimado en 2.500 millones de euros anuales, se relaciona mayoritariamente con las hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>, siendo la estancia media hospitalaria de un paciente que ingresa con ICA de 7-10 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">1</a>.MetodologíaPor todo lo mencionado anteriormente, así como por la creciente disponibilidad de nuevas evidencias relevantes en relación al manejo terapéutico de la ICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">8</a> y por la actualización reciente de las guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">9,10</a>, el grupo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha desarrollado unas recomendaciones en forma de protocolo con el objetivo de orientar al especialista en los aspectos prácticos más destacables del tratamiento y seguimiento de estos pacientes durante un ingreso hospitalario, así como para homogeneizar y optimizar en la medida de lo posible su manejo a partir de las evidencias disponibles.Así pues, el presente documento cubre las cuatro etapas principales de la hospitalización de un paciente con ICA: el ingreso, el manejo de las fases congestiva y estable, y el alta hospitalaria. Las fases se definen de la siguiente forma: 1)consideraciones al ingreso, que se refiere al momento en que se solicita valoración por Medicina Interna, ya sea en urgencias o en planta de hospitalización; 2)manejo en fase congestiva, que va desde el ingreso hasta el inicio del descenso de diuréticos; 3)manejo en fase estable, que incluye desde que se inicia el descenso de diuréticos hasta el día del alta, y 4)consideraciones al alta, referido al día del alta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Para su elaboración, los autores se dividieron en 4 grupos de trabajo, a los que se asignó la redacción de un capítulo a partir de la evidencia publicada y la experiencia clínica. Tras la elaboración de cada capítulo, se realizó un proceso de edición para conseguir un documento unitario, que se circuló entre los autores para su revisión y aprobación. El resultado final consiste en unas recomendaciones que tienen como objetivo ser prácticas para el manejo del paciente que ingresa por ICA.Ingreso del pacienteConsideraciones al ingreso del paciente con ICAEn el momento del ingreso del paciente por un episodio de IC descompensada es necesario recabar cierta información considerada básica y recogida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se deben considerar los datos epidemiológicos del paciente, la presencia o no de un cuidador, si está o no educado en la enfermedad, signos de alarma, hábitos tóxicos del paciente y existencia o no de demencia. Dado que la IC afecta especialmente a las personas mayores, una valoración geriátrica global (VGG) del paciente también ayudará a su mejor conocimiento y pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">11,12</a>. La VGG mínima, además de la cognición, debe incorporar la capacidad del paciente para poder realizar las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel), cuyo valor pronóstico se ha demostrado tanto a los 3meses como al año de un ingreso hospitalario por ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">13,14</a>.Se debe conocer detalladamente el curso evolutivo de la enfermedad (ingresos hospitalarios por ICA en el último año, número de visitas a urgencias en los últimos 3meses, etc.). Dado que actualmente las recomendaciones de tratamiento —y en cierta medida, el pronóstico— se basan en el tipo de disfunción ventricular (reducida, intermedia o preservada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>, es importante saber la fecha de la última ecografía en la que se determinó la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (FEVI).La aparición de IC puede asociarse a anomalías estructurales, mecánicas o eléctricas del corazón. Asimismo, la IC puede deberse a procesos isquémicos, metabólicos, endocrinos, inmunitarios, inflamatorios, infecciosos, genéticos y neoplásicos, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>. Por ello, se debe recoger la etiología de la IC del paciente. Recientemente se ha puesto de manifiesto la importancia de la miocardiopatía amiloidótica; por ello se debe incorporar la valoración de la amiloidosis como un posible factor etiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">15</a>.Conocer las comorbilidades del paciente es básico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">16</a> y especialmente importante en el grupo de pacientes con IC con FE preservada (FEp), en el que la edad media supera los 80años, predominan las mujeres, y las comorbilidades condicionan en gran medida el pronóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a>. Con frecuencia estos pacientes cumplen criterios de pacientes crónicos pluripatológicos, condición que justifica la participación de especialistas de medicina interna en su atención. Del amplio espectro de comorbilidades en los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">17</a>, algunas de ellas son propiamente factores etiológicos o condicionantes de la evolución de la IC (diabetes mellitus, hipertensión arterial, fibrilación auricular [FA], enfermedad tiroidea y obesidad). Otras son consecuencia de factores etiológicos comunes, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la enfermedad renal crónica, o bien asociadas a la edad avanzada (demencia, anemia) y la obesidad (hipoventilación, síndrome de apnea del sueño), etc. Teniendo en cuenta que algunas de estas comorbilidades tienen una expresión semiológica similar a la IC (EPOC), pueden interferir con su tratamiento (enfermedad renal crónica, EPOC) o favorecer las descompensaciones (hipertiroidismo, anemia, hipertensión o FA mal controlada), es crucial identificarlas y tratarlas adecuadamente desde el primer momento del ingreso.Conocer el tratamiento habitual es esencial para la atención de cualquier paciente ingresado, si cabe más aún en el paciente con IC. Con frecuencia estos pacientes presentan un tratamiento previo insuficiente para la IC u otras comorbilidades y, por otra parte, un exceso injustificado de psicofármacos, analgésicos o antiinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">9,17</a>. Además de estar polimedicados, también puede que estén «mal medicados». Las medicaciones más importantes que considerar, sobre todo en la IC con FE reducida (FEr), también aparecen resumidas en la tabla. Además, se deben tener en cuenta ciertos fármacos por la frecuencia de uso en estos enfermos, como son la digoxina, los antagonistas del calcio, los antiagregantes, los anticoagulantes, los hipolipemiantes, los antiarrítmicos y otros relacionados específicamente con las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.En cuanto a los factores desencadenantes, se deben considerar las infecciones, el incumplimiento terapéutico, las transgresiones dietéticas, la anemia y los de causa cardiovascular (CV) (hipertensión arterial no controlada, arritmias e isquemia miocárdica), así como los tóxicos y fármacos tales como el alcohol, antiinflamatorios no esteroideos y antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">18,19</a>.Como herramienta adicional a la radiografía de tórax, en los últimos años han adquirido mayor protagonismo el estudio ecográfico pulmonar y el estudio de la vena cava inferior, parámetros que contribuyen a cuantificar el grado de congestión del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">20</a>. La medición en plasma de biomarcadores como el antígeno carbohidrato Ca125 también puede contribuir a la identificación del grado de congestión del paciente y en la titulación del tratamiento diurético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a>. Además, la valoración de péptidos natriuréticos es fundamental para descartar IC por su elevado valor predictivo negativo: son marcadores pronósticos, por lo que deberían solicitarse en todo ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>. También deberán quedar registrados en la exploración física las constantes del paciente, parámetros imprescindibles en la valoración clínica y en la toma de decisiones terapéuticas.La analítica al ingreso debe incluir un hemograma, una bioquímica plasmática con función renal (urea, creatinina) e iones (sodio y potasio), así como una muestra de orina con sodio y potasio. La función renal y las alteraciones iónicas pueden limitar el uso de fármacos y tener implicaciones pronósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>: un sodio en orina <50-70mEq/l tras 2h de tratamiento diurético intravenoso orienta a una resistencia a diuréticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">22</a>. Es básico también conocer el pH, la saturación de oxígeno y la albúmina basal.Valoración de los signos y síntomas de congestión mediante el índice EVERESTSe debe realizar una evaluación exhaustiva de la congestión en el paciente hospitalizado por IC. Para ello puede ser útil la información sistemática recogida desde el índice EVEREST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">23</a> en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Manejo del paciente con ICA en fase congestivaLos principales aspectos relacionados con el manejo de los pacientes con ICA en fase congestiva se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Monitorización diaria no invasivaLa monitorización no invasiva de constantes vitales del paciente —incluida la oximetría de pulso, la presión arterial, la frecuencia respiratoria (FR) y la diuresis— es esencial para evaluar si la ventilación, la perfusión periférica, la oxigenación, la frecuencia cardiaca y la presión arterial son adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>. El control de la frecuencia cardiaca nos ayuda a optimizar el tratamiento frenador de frecuencia en pacientes con ritmo sinusal. Además, dado que aquellos con IC y FA tienen peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">24</a>, debemos tener en cuenta la recomendación de las guías actuales de mantener frecuencias entre 60 y 100latidos por minuto (lpm).Los pacientes deben pesarse diariamente y mantener el balance de líquidos. La función renal debe monitorizarse preferiblemente con una medición diaria de nitrógeno ureico en sangre (BUN)/urea, creatinina y electrólitos. No se recomienda el uso rutinario de un catéter urinario para cuantificación de la diuresis.Fármacos modificadores de la enfermedadEl tratamiento con fármacos modificadores de la IC debe continuarse durante el ingreso, excepto en presencia de inestabilidad hemodinámica (hipotensión sintomática, hipoperfusión, bradicardia), hiperkalemia o función renal muy deteriorada. En estos casos se debe revisar la dosis de otros fármacos con efecto sobre la presión arterial o la función renal, de los propios fármacos modificadores de la IC, o suspenderse temporalmente para reiniciar tras la estabilización. Los betabloqueantes pueden continuarse excepto en caso de shock cardiogénico, ya que su interrupción se asocia con un aumento significativo de la mortalidad y de la rehospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">25</a>.Soporte respiratorioLa insuficiencia respiratoria que acompaña a la ICA/EAP (edema agudo de pulmón) exige monitorizar la saturación de O2 (satO2), y en caso de EPOC o síndrome de hipoventilación-obesidad (SHO), conocer la PCO2 y el pH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>. El aporte de un flujo adaptado de O2 es básico en casos de insuficiencia respiratoria (PO2<60mmHg o satO2<90%). Dado que el O2 produce vasoconstricción periférica y reducción del gasto cardiaco, se reduce su uso a situaciones de hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">26</a>.Ante un distrés respiratorio (FR >25rpm, satO2<90%) se aconseja aplicar de forma precoz técnicas de ventilación no invasiva (VNI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>, modelo CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) o Bi-PAP (sistema de bipresión positiva), que consiguen mejor oxigenación mediante el reclutamiento de alvéolos colapsados, la reversión de zonas atelectásicas y la inyección del fluido al espacio intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">26</a>. Se reserva la Bi-PAP para los casos con hipercapnia (PCO2>50mmHg), acidosis respiratoria o en los que coexistan EPOC o SHO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a>. La VNI reduce el distrés respiratorio y evita intubaciones orotraqueales (IOT) en pacientes con ICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">28</a>.La disminución del nivel de conciencia, la acidosis respiratoria severa (pH<7,25) o la incapacidad de garantizar una oxigenación adecuada a pesar de las medidas previas es indicación de IOT y ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.Soporte hemodinámicoSe presentan principalmente dos tipos de situaciones: la emergencia hipertensiva y la ICA que se presenta con hipotensión o incluso shock cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.La ICA precipitada por emergencia hipertensiva se manifiesta típicamente como EAP. El objetivo terapéutico es una reducción del 25% de la PA inicial en las primeras 2-4h, por lo que se aconseja el uso de vasodilatadores en combinación con el tratamiento diurético inicial. Deben evitarse o retirarse cuando la presión arterial sistólica (PAS) sea inferior a 90mmHg. Se recomienda el uso de nitroglicerina en perfusión intravenosa continua iniciado a 10-20μg/min, con una dosis máxima de 200μg/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.Cuando existe hipotensión se debe valorar el perfil hemodinámico, utilizando como guía la presencia de congestión e hipoperfusión de forma simultánea. Es obligada la reducción o retirada de la medicación hipotensora concomitante. En el paciente con hipoperfusión se ha de considerar si existe excesiva depleción de volumen, y en ese caso administrar fluidoterapia para revertirla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.Los inotrópicos o vasopresores están recomendados de inicio en aquellos pacientes con congestión y PAS <90mmHg (perfil húmedo y frío), y si hay refractariedad a otras medidas también está recomendado en pacientes con PAS>90mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.Las cifras de PAS sirven para ayudar a escoger el agente inotrópico o vasopresor. Si PAS<90mmHg, se iniciará tratamiento con vasopresores. Por sus efectos secundarios se limitará su uso hasta conseguir PAS>90mmHg, momento en el que se podrán iniciar los inotrópicos. Se prefiere el uso de noradrenalina (0,2-0,1μg/kg/min) a dopamina, a dosis betaadrenérgicas (3-5μg/kg/min) por su perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.En caso de PAS ≥90mmHg se recomienda el uso de levosimendán (0,1-0,2μg/kg/min) durante 24h o dobutamina (2-20μg/kg/min), dando preferencia al primero dado que su mecanismo de acción no es interferido por el posible betabloqueo de base del paciente y tiene una menor capacidad arritmogénica y generadora de isquemia miocárdica que los inotrópicos betamiméticos clásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.Tratamiento descongestivo: diuréticosEl tratamiento descongestivo es una prioridad inicial, habiéndose demostrado que el tratamiento precoz con diuréticos de asa intravenosos se asocia a menos mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">29</a>. Tal y como figura en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, la dosis inicial de diurético a administrar se debe basar en si el paciente está recibiendo terapia con furosemida en domicilio, así como la dosis de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">30</a>.Es importante en las siguientes 2 a 6h evaluar la respuesta diurética obtenida (concretamente, la concentración de Na+ en orina [considerándose adecuado un valor >50-70mEq/l] a las 2h y la diuresis [considerándose adecuado un valor >100-150ml/h] a las 6h), utilizando para ello tanto parámetros clínicos como bioquímicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">31</a>. Si el paciente no ha experimentado mejoría clínica se debe duplicar la dosis administrada inicialmente con una pauta preferiblemente cada 12h, siendo también aceptable cada 8h o incluso perfusión continua (cabe mencionar que el estudio DOSE-AHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">30</a> no mostró diferencias en el objetivo primario en función de si los pacientes recibían la furosemida en bolos o en perfusión continua). En caso de haber obtenido una mejoría clínica se debe mantener la dosis inicial con las posibles pautas descritas.Se continuará valorando la respuesta diurética pasadas las siguientes 24h. La persistencia de signos y síntomas congestivos o una diuresis <3l/día obligará a intensificar la pauta diurética. Existen diferentes opciones para ello, recomendándose un abordaje escalonado de las mismas en días sucesivos: hay evidencia de que los abordajes terapéuticos escalonados en función de la respuesta descongestiva ofrecen beneficios en términos de pérdida hídrica y de peso, sin compromiso de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">32</a>. Por ello, si persiste congestión y diuresis <3l/día, se deben valorar las siguientes opciones de forma escalonada: a)incremento de dosis de furosemida (máximo 400-600mg); b)administrar fármacos para un bloqueo múltiple de la nefrona (tiazidas, antialdosterónicos o acetazolamida). En la actualidad no hay recomendaciones específicas de la prioridad del segundo diurético; se puede tener en cuenta el potasio urinario, prefiriendo tiazidas cuando se encuentre reducido y antialdosterónicos cuando esté elevado. La acetazolamida podría ser preferible en situaciones de alcalosis metabólica. Los resultados del estudio CLOROTIC aportarán más datos sobre los efectos de la adición de una tiazida a furosemida para mejorar los síntomas congestivos de la IC de forma efectiva y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">33</a>; c) protocolo de suero salino hipertónico (detallado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>), y d)si no hay respuesta, valorar ultrafiltración.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Si los parámetros clínicos de descongestión son adecuados o bien se consigue una diuresis mayor de 3l/día, se debe mantener la terapia establecida hasta conseguir una descongestión eficaz para posteriormente reducir de manera progresiva, siendo ideal que el paciente se encuentre recibiendo la dosis mínima eficaz por vía oral al menos 24h antes del alta hospitalaria.Manejo del paciente con ICA en fase estableLos principales aspectos relacionados con el manejo de los pacientes con ICA en fase estable se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Protocolo de manejo en fase estableEsta fase constituye un momento ideal para el inicio y/o ajuste de la medicación, sobre todo de los tratamientos basados en la evidencia (TBE) en pacientes con IC-FEr. El tratamiento diurético debe reducirse hasta su paso a vía oral y a la dosis mínima eficaz o retirada.Inicio o ajuste de fármacos modificadores de la enfermedadLas guías recomiendan mantener los fármacos modificadores del pronóstico de la IC con FEr durante el ingreso. En caso de IC-FEr de novo, se recomienda hacer todo lo posible para instaurar dichos tratamientos, tras la estabilización hemodinámica inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.Pautas terapéuticas en IC de novo y en la continuación del tratamiento establecido en IC descompensada (en todos los casos con FEr)Tanto para IC de novo como para continuar con el tratamiento establecido en IC descompensada se han establecido los criterios siguientes:El nuevo informe de la reunión de expertos de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en práctica clínica recomienda considerar el inicio de sacubitrilo/valsartán antes que inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en los pacientes de novo o descompensados, para reducir el riesgo de eventos a corto plazo y para simplificar el manejo, evitando así la titulación de IECA para después cambiar a sacubitrilo/valsartán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">34</a>. Los expertos se basan en la evidencia proporcionada por el estudio PIONEER-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">8</a>, que demuestra superioridad de sacubitrilo/valsartán frente a enalapril en reducción de NT-ProBNP y de reingresos a las 8semanas, con un perfil de seguridad similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">8</a> en pacientes hospitalizados sin uso de inotropos intravenosos en las últimas 24h y sin aumento en la dosis de diuréticos intravenosos ni de uso de vasodilatadores intravenosos en las 6h previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">35</a>. En estos casos, como los pacientes ya tienen alto riesgo de eventos, no es necesario comprobar los niveles de NT-proBNP previamente al inicio de sacubitrilo/valsartán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.También se ha demostrado beneficio del inicio de IECA/ARAII (antagonistas de receptores de angiotensinaII) durante el ingreso, con menos reingresos y mortalidad al año en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">36</a>, aunque no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados que lo demuestren. Para su inicio, además de la estabilidad hemodinámica, se debe evaluar la función renal e iones.Los betabloqueantes deben iniciarse cuando el paciente esté hemodinámicamente estable, euvolémico y no existan contraindicaciones. Se ha constatado beneficio del inicio de betabloqueante antes del alta con menos reingresos y menor mortalidad, proviniendo la evidencia fundamentalmente de estudios observacionales. De hecho, se ha demostrado obtener el máximo aumento en supervivencia con la combinación sacubitrilo/valsartán y betabloqueantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">37</a>.Respecto a los antagonistas del receptor de la aldosterona (ARM), no todos los estudios muestran beneficio de su inicio intrahospitalario. Distintos autores describen mayor alivio de congestión, reducción de ingresos por IC, menor mortalidad CV o reducción de eventos CV tras un infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">37</a>, mientras otros no constatan beneficio en cuanto a reducción de ingresos o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">38</a>. Si se prescriben, debe realizarse una vigilancia estrecha al alta, especialmente en pacientes con riesgo de deterioro de función renal o hiperpotasemia. En cualquier caso, su inicio en el ingreso aumenta su utilización a largo plazo.En el caso de IECA, betabloqueantes y ARM, a medida que el paciente evoluciona desde FEr a FE intermedia y a FE preservada, se van atenuando los efectos beneficiosos aquí señalados.En cuanto al cambio de fármacos dentro de su misma clase, aunque la evidencia es escasa, se recomienda utilizar los fármacos con evidencia demostrada en IC.En IC con FEVI preservada, hasta la fecha no se ha demostrado de modo convincente que ningún tratamiento reduzca la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.Control de comorbilidadesDiabetes mellitus tipo 2Determinar la HbA1c si no se ha realizado en los 3meses previos. Durante el ingreso se debe tratar la hiperglucemia con insulina bolo-basal y pauta correctora, retirando los antidiabéticos orales. El objetivo de glucemia es 140-180mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">39</a>. Se ha demostrado eficacia y seguridad de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) (sitagliptina o linagliptina), aislados o combinados con insulina basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">39</a>. Al alta, se debe individualizar el objetivo de HbA1c. Evitar saxagliptina, glitazonas y sulfonilureas. En base a la evidencia actual, no se puede realizar una recomendación específica sobre el uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) en pacientes con IC establecida, aunque se puede considerar su uso en pacientes con diabetes mellitus tipo2 y enfermedad CV establecida o con alto riesgo CV, para prevenir o retrasar el inicio de las hospitalizaciones por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">34</a>.Hipertensión arterialEl objetivo de presión arterial es <140/90mmHg, y si el tratamiento se tolera bien, preferiblemente <130/80mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">40</a>. Utilizar fármacos modificadores de la enfermedad, y si aún no se logra el control puede valorarse hidralazina, que junto con dinitrato de isosorbida se han evaluado en ensayos clínicos de IC y FEr, recomendándose su uso en pacientes que no toleren IECA, ARAII o inhibidores de los receptores de angiotensina y neprilisina (ARNI), o amlodipino y felodipino, que se han mostrado seguros en pacientes con IC-FEr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">1</a>. Contraindicados en IC con FEr: diltiazem, verapamilo y moxonidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.Ferropenia y anemiaSe ha demostrado la mejora de síntomas, capacidad de ejercicio, calidad de vida y reducción de ingresos con la administración de carboximaltosa férrica intravenosa en pacientes con IC y FEr (no demostrado en pacientes con FEp), con ferropenia (ferritina <100ng/ml o entre 100 y 300ng/ml con índice de saturación de transferrina [IST] <20%), y con independencia de la presencia o no de anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>. Es importante investigar la causa de la ferropenia y de la anemia cuando esté presente.Fibrilación auricularLa escala CHA2DS2-VASc, en base a un sistema de puntos, puede usarse para valorar el riesgo cardioembólico del paciente. Se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Está indicada la anticoagulación si CHA2DS2-VASc ≥2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">41</a>. En FA no valvular es preferible el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) sobre antagonistas de la vitaminaK (AVK)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">42</a>. Control de FC: objetivo de FC entre 60-100lpm, y sin mejores resultados con FC<70lpm. No se ha demostrado reducción de morbimortalidad con betabloqueantes en pacientes con FA e IC-FEr. Se recomienda controlar la FC con betabloqueantes con indicación para IC-FEr, y si no es posible asociar digoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.EPOCEn relación con el tratamiento del EPOC con ICA durante la hospitalización, hay que evitar las nebulizaciones de betamiméticos y usar anticolinérgicos, pudiendo añadirse corticoides si a)se está convencido que hay un componente de EPOC o broncoespasmo asociado a la IC, y b)el paciente tiene nivel de conciencia preservado (ya que si está bajo, probablemente el paciente presenta hipercapnia y la nebulización con flujo alto, especialmente si es de O2, puede empeorar su situación ventilatoria). Al alta, como tratamiento broncodilatador, utilizar preferiblemente fármacos broncodilatadores de acción larga e iniciar con LAMA (broncodilatadores de acción larga anticolinérgicos), aunque se pueden utilizar LABA (broncodilatadores de acción larga agonista beta-2). Como tratamiento de la IC en el paciente con EPOC, utilizar betabloqueantes cardioselectivos (bisoprolol, nebivolol, metoprolol).EducaciónAutocuidadosEn la IC crónica, la participación del paciente de forma activa mediante el autocuidado permite mejorar la evolución y reducir los reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">43</a>. Las guías de práctica clínica tanto europeas de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a> como las americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">10</a> recomiendan que el paciente reciba educación sobre autocuidados antes del alta.Como aspectos clave para la educación, se incluyen la información sobre la IC, la monitorización del peso y evitar la desnutrición, mantener una dieta con bajo contenido en sodio, evitar una ingesta de líquidos excesiva y restringirla cuando esté indicada, generalmente en pacientes con IC grave para aliviar la congestión. Además, abstención de tabaco y abstención o moderación del consumo de alcohol. La realización de ejercicio físico regular ha demostrado mejorar la calidad de vida y reducir ingresos en pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">44</a>. Se recomienda con independencia de la FEVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>. También se debe recomendar la inmunización contra la gripe y neumococo.Signos de alarmaOtro aspecto importante de la educación es dar a conocer los signos de alarma, que incluyen el aumento de la disnea, ortopnea, aparición de disnea paroxística nocturna, dolor torácico, aumento de peso y/o edemas o sensación de plenitud, de forma que cuando el paciente detecte alguno de estos síntomas consulte o tome alguna actitud como el ajuste del tratamiento, aumentando la dosis de diuréticos.MedicaciónEl paciente debe comprender las indicaciones y beneficios de la medicación prescrita, así como reconocer los principales efectos secundarios, teniendo importancia la revisión con el paciente de la lista de medicación, evaluar la adherencia terapéutica y dificultades para lograrlo e informar sobre los fármacos que debe evitar, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o fármacos con alto contenido en sodio, como el paracetamol efervescente.Gestión del período de transición post-altaEn esta sección se describen tanto las consideraciones en el momento del alta hospitalaria (resumidos en el checklist del siguiente subapartado) como las de la gestión del período de transición post-alta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Checklist aplicado en el momento del alta hospitalariaEl uso rutinario de checklists ha sido contrastado en numerosos procesos del ámbito sanitario y fuera de él. Entre las principales virtudes de este sistema destacan la disminución del número de errores y la homogenización de un procedimiento operado por distintas personas, con el consiguiente descenso de la variedad interpersonal. La filosofía de este listado de 10 puntos es ayudar al internista a optimizar el manejo del paciente hospitalizado por IC y, con ello, reducir el número de hospitalizaciones precoces. A continuación, se detallan estos puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">45</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.¿Se han identificado y controlado los factores precipitantes?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.¿Se han evaluado las comorbilidades?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.¿Está el paciente descongestionado? Para ello pueden utilizarse los criterios EVEREST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">23</a>, signos clásicos de la IC o ecografía clínica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.¿Se conoce la FEVI? Importante sobre todo en pacientes con FEVI deprimida (<40%), subsidiarios de algunos tratamientos distintos a los pacientes con FEVI preservada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Si la FEVI <40%, ¿se ha optimizado el tratamiento con sacubitrilo/valsartán, IECA o ARAII, betabloqueantes y ARM? Estas terapias han demostrado disminución de mortalidad y reingreso por IC con FEVI deprimida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">46</a>. En un análisis de redes, las combinaciones más eficaces para IC con FEr fueron: 1)sacubitrilo/valsartán +betabloqueante +ARM, y 2)IECA +betabloqueante +ARM +ivabradina; reduciendo la mortalidad por cualquier causa (vs. placebo) en un 62 y 59%, respectivamente, y las hospitalizaciones por cualquier causa en el 42% para las dos combinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">34</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.¿Se ha revisado el resto de medicación? En pacientes polimedicados es de especial importancia suprimir los fármacos de escaso valor intrínseco.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.¿Se ha evaluado la función renal e iones? La posología de algunos fármacos se ajustará en función del aclaramiento de creatinina, especialmente la terapia anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">47</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.¿Se conocen el ritmo cardiaco, la frecuencia, la presión arterial sistólica y la duración del complejo QRS? En pacientes con FA, se valorará la anticoagulación si no existen contraindicaciones mayores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9.¿Se ha educado sobre la enfermedad al paciente y/o cuidador? ¿Se han proporcionado instrucciones? Hace referencia a la necesidad de materiales educativos específicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">10.¿El paciente tiene programada una cita precoz en atención primaria o especializada? Debe realizarse siempre antes del mes tras el alta, a ser posible en los primeros 10 días.</li></ul>Valoración del riesgo de reingresoEn lo referente a la valoración del riesgo de reingreso, es esencial identificar a los pacientes con mayor probabilidad de volver al hospital en aras de establecer un seguimiento más estrecho y evitar nuevas hospitalizaciones. Esta valoración está basada en cuatro aspectos fundamentales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Ingresos o visitas a urgencias en los 3 meses previos al ingreso actual. Se sabe que el riesgo de reingresar tras una estancia por IC es más elevado en los pacientes que tienen ingresos o atenciones en urgencias frecuentes en los meses previos, especialmente en los más ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">48</a>. Por ello es importante detectar esta población y aprovechar el internamiento actual para optimizar el tratamiento y así mejorar el seguimiento, la coordinación con el especialista de atención primaria y el acceso a una atención rápida y eficaz.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Valoración clínica relacionada con la IC y la descongestión. PAS baja, hiponatremia moderada, precisar dosis elevadas de diuréticos y deterioro de la función renal. Todos ellos aspectos que tienen demostrada relevancia a la hora de predecir un peor pronóstico y mayor riesgo de reingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">48</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Presencia de síndromes geriátricos durante la hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">49</a>. Los cuadros confusionales, la fragilidad, la desnutrición o la sarcopenia no solo aumentan la estancia hospitalaria sino que también determinan un mal pronóstico. Su presencia durante la estancia hospitalaria requerirá un seguimiento más estrecho, así como la implementación de medidas que puedan subsanar o al menos atenuar los citados síndromes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Factores sociales relacionados con el paciente. En ocasiones no se tienen en cuenta, pero se describen en el caso de deprivación de estos como un factor de riesgo de reingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">50</a> y que, por tanto, se deben valorar en la planificación del alta.</li></ul>Continuidad asistencialEl cambio de paradigma en el manejo de enfermedades crónicas como la IC, con una perspectiva de asistencia integral y multidisciplinar, implica asumir como uno de los pilares esenciales la transición de cuidados y el adecuado seguimiento post-hospitalización. Es decir, en el momento del alta se debe garantizar la continuidad asistencial poniendo el foco en dos aspectos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>):1. Establecer el esquema terapéutico del paciente, incluyendo los siguientes aspectos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Realizar una adecuada conciliación terapéutica, con dosis y posologías correctamente señaladas para minimizar errores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Indicar qué fármacos precisarían optimización de dosis: sacubitrilo/valsartán, betabloqueantes, IECA…</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Revisar la idoneidad de la indicación, teniendo en cuenta criterios de prescripción internacionalmente reconocidos, como las recomendaciones «no hacer» de las sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">51</a>, los criterios de Beers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">52</a> o los criterios STOPP/START<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">53</a>.</li></ul>2. Dejar definido en el informe de alta cómo, quién y de qué manera se establece el siguiente contacto del paciente con el sistema sanitario. La variabilidad de cada zona sanitaria hace inviable plantear una única propuesta. Según las características locales, se plantean tres opciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Contacto con el equipo de atención primaria: bien por enfermería, personal médico o ambos; bien en domicilio o en el centro de salud (según condiciones del paciente), en los primeros 7días tras el alta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Coordinación según protocolos específicos locales donde exista la figura del gestor de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">54</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Contacto telefónico proactivo por la enfermería de la Unidad/consulta monográfica en las primeras 72h post-alta.</li></ul>Perspectiva futuraCon este documento se pretende disminuir la variabilidad y mejorar la atención al paciente hospitalizado por IC y potenciar una sistemática actualizada de la atención al paciente con IC según las últimas evidencias disponibles. A pesar de existir claras recomendaciones de tratamiento con fármacos que aumentan la supervivencia en los pacientes con IC-FEr, datos recientes de registros del mundo real muestran infrautilización de estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">55</a>. En el protocolo que se presenta, aunque se aborda todo el proceso de la hospitalización, la realización de un checklist al alta tiene especial relevancia para revisar de forma sistemática los numerosos aspectos a tener en cuenta, permitiendo mejorar la prescripción, la educación y el seguimiento del paciente de acuerdo a sus necesidades. De hecho, la Sociedad Americana de Cardiología propone la realización de un checklist al alta, habiendo demostrado que su aplicación se asoció a reducción de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">56</a>. También permitiría fomentar una formación clínica de calidad en una patología muy prevalente en los servicios de Medicina Interna y mejorar la coordinación entre los niveles asistenciales tras el alta. Si finalmente se lograra integrar en la historia clínica electrónica, dicho checklist, además de facilitar su uso, permitiría explotar los datos y conocer la realidad de los pacientes con IC en España.ConclusionesIngreso del paciente con ICA<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Es primordial conocer detalladamente el curso de la enfermedad y realizar una correcta anamnesis y evaluación de signos y síntomas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•En el momento de evaluar el paciente se deben conocer sus comorbilidades, dado que condicionan en gran medida el pronóstico de la enfermedad, especialmente en el grupo de pacientes con IC con FEp.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Es importante conocer el tratamiento habitual del paciente con IC: diuréticos, sacubitrilo/valsartán, IECA o ARAII, betabloqueantes, ARM, ivabradina, y otros tales como como digoxina, hipolipemiantes, antiarrítmicos o anticoagulantes.</li></ul>Manejo de la fase congestiva<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•El tratamiento descongestivo es una prioridad en las primeras horas de la atención hospitalaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Se recomienda una pauta de reajuste de diuréticos en función de la respuesta en las primeras 24h de la asistencia hospitalaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•El abordaje terapéutico diurético escalonado en función de la respuesta descongestiva ofrece beneficios en términos de pérdida hídrica y de peso, sin compromiso de la función renal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•En la medida de lo posible, se debe mantener el tratamiento modificador de la enfermedad.</li></ul>Manejo de la fase estable<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Se debe considerar el inicio y/o ajustar el tratamiento —especialmente de los fármacos basados en la evidencia— en pacientes con IC-FEr; es decir, sacubitrilo/valsartán (o IECA/ARAII), betabloqueantes y antialdosterónicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Se deben evaluar y controlar las distintas comorbilidades y educar al paciente y/o a los familiares sobre la enfermedad para lograr su implicación en el autocuidado.</li></ul>Consideraciones al alta hospitalaria<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Se recomienda considerar la información del checklist para optimizar el manejo del paciente hospitalizado por IC y reducir el número de hospitalizaciones precoces.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Se deben identificar los 4 grupos de pacientes con mayor riesgo de reingreso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Se deben plantear las 3 opciones más eficientes para mantener la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria.</li></ul>Conflicto de interesesJosé María Fernández ha recibido ayuda por consultoría y conferencias de Novartis, Boehringer-Lilly, Pfizer, Daiichi-Sankyo, y asistencia a congresos de Pfizer, Boehringer-Lilly.Jesús Casado ha recibido ayuda por consultoría, conferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi, y para consultoría de Vifor y Pfizer.Francesc Formiga ha recibido ayuda por consultoría, conferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi, y para consultoría de Vifor y Pfizer.Álvaro González-Franco ha recibido ayudas por consultoría, conferencias o asistencia a congresos de Novartis, Vifor, Daiichi, Pfizer y Esteve.José Carlos Arévalo ha recibido ayudas por consultoría, conferencias o asistencia a congresos de Novartis, Esteve, Bayer y Bristol-Myers.Manuel Beltrán ha recibido ayudas por consultoría, conferencias o asistencia a congresos de Novartis, Astra, Novo Nordisk, Daichii, Boehringer, Lilly y Sanofi.José Manuel-Cerqueiro ha recibido ayudas por conferencias de Novartis.Pau Llacer ha recibido ayudas por consultorías, conferencias o asistencia a congresos de Novartis, Vifor, Boehringer, Rovi, Ferrer, Esteve, Pfizer, Astra Zeneca, Novo Nordisk.Luis Manzano ha recibido ayuda por consultoría, conferencias y/o asistencia a congresos de Novartis y Rovi, y para consultoría de Vifor y Pfizer.José Luis Morales-Rull ha recibido ayuda por consultoría o conferencias de Novartis, Orion Pharma, Esteve, Pharmanutra.José Pérez-Silvestre ha recibido ayudas por conferencias, consultorías y/o asistencia a congresos de Novartis, Rovi, Pfizer, Boehringer, Bayer, Esteve, Ferrer y Glaxo.Alicia Conde-Martel ha recibido ayudas por consultorías o conferencias de Pfizer, Novartis, Bristol Myers y Daiichi-Sankyo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1507941" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1368113" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1507942" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1368114" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Ingreso del paciente" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consideraciones al ingreso del paciente con ICA" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Valoración de los signos y síntomas de congestión mediante el índice EVEREST" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Manejo del paciente con ICA en fase congestiva" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Monitorización diaria no invasiva" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Fármacos modificadores de la enfermedad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Soporte respiratorio" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Soporte hemodinámico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamiento descongestivo: diuréticos" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Manejo del paciente con ICA en fase estable" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Protocolo de manejo en fase estable" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Inicio o ajuste de fármacos modificadores de la enfermedad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Pautas terapéuticas en IC de novo y en la continuación del tratamiento establecido en IC descompensada (en todos los casos con FEr)" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Control de comorbilidades" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Diabetes mellitus tipo 2" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Hipertensión arterial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Ferropenia y anemia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Fibrilación auricular" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "EPOC" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Educación" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Autocuidados" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Signos de alarma" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Medicación" ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Gestión del período de transición post-alta" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Checklist aplicado en el momento del alta hospitalaria" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Valoración del riesgo de reingreso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Continuidad asistencial" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Perspectiva futura" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Conclusiones" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Ingreso del paciente con ICA" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Manejo de la fase congestiva" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0170" "titulo" => "Manejo de la fase estable" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0175" "titulo" => "Consideraciones al alta hospitalaria" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0180" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-09-21" "fechaAceptado" => "2020-01-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1368113" "palabras" => array:4 [ 0 => "Insuficiencia cardiaca aguda" 1 => "Recomendaciones" 2 => "Tratamiento" 3 => "Protocolo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1368114" "palabras" => array:4 [ 0 => "Acute heart failure" 1 => "Recommendations" 2 => "Treatment" 3 => "Protocol" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es una entidad clínica con una elevada prevalencia en la población de más de 45años en España. Está asociada a una importante morbimortalidad, constituyendo la primera causa de hospitalización en mayores de 65años en nuestro país, de los cuales una cuarta parte fallecen al año del ingreso. En los últimos años se ha observado una tendencia al alza en las hospitalizaciones por ICA, que aumentaron un 76,7% en el período de 2003 a 2013. Los reingresos a los 30días por ICA también aumentaron (del 17,6 al 22,1%) a un ritmo medio relativo del 1,36% por año, con el consiguiente incremento en el uso de recursos y en la carga económica para el sistema sanitario. Este documento, elaborado por el grupo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular de la Sociedad Española de Medicina Interna, tiene como objetivo orientar al especialista en los aspectos más importantes del tratamiento y seguimiento de los pacientes con ICA durante el ingreso y el seguimiento posterior. Las principales recomendaciones recogidas son: 1)en el momento del ingreso, realizar una evaluación integral, considerando el tratamiento habitual y comorbilidades del paciente, ya que condicionan en gran medida el pronóstico de la enfermedad; 2)en las primeras horas de atención hospitalaria, el tratamiento descongestivo es prioritario y se recomienda un abordaje terapéutico diurético escalonado en función de la respuesta; 3)en el manejo de la fase estable, considerar el inicio y/o ajustar el tratamiento con fármacos basados en la evidencia, es decir, sacubitrilo/valsartán o IECA/ARAII, betabloqueantes y antialdosterónicos; 4)en el momento del alta hospitalaria, utilizar un checklist para optimizar el manejo del paciente hospitalizado e identificar las opciones más eficientes para mantener la continuidad de cuidados tras el alta." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Acute heart failure (AHF) is a highly prevalent clinical entity in individuals older than 45years in Spain. AHF is associated with significant morbidity and mortality and is the leading cause of hospitalisation for individuals older than 65years in Spain, a quarter of whom die within 1year of the hospitalisation. In recent years, there has been an upwards trend in hospitalisations for AHF, which increased 76.7% from 2003 to 2013. Readmissions at 30days for AHF have also increased (from 17.6% to 22.1%), at a relative mean rate of 1.36% per year, with the consequent increase in the use of resources and the economic burden for the healthcare system. The aim of this document (developed by the Heart Failure and Atrial Fibrillation Group of the Spanish Society of Internal Medicine) is to guide specialists on the most important aspects of treatment and follow-up for patients with AHF during hospitalisation and the subsequent follow-up. The main recommendations listed in this document are as follows: (1)At admission, perform a comprehensive assessment, considering the patient's standard treatment and comorbidities, given that these determine the disease prognosis to a considerable measure. (2)During the first few hours of hospital care, decongestive treatment is a priority, and a staged diuretic therapeutic approach based on the patient's response is recommended. (3)To manage patients in the stable phase, consider starting and/or adjusting evidence-based drug treatment (e.g., sacubitril/valsartan or angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensinII receptor blockers, beta blockers and aldosterone antagonists). (4)At hospital discharge, use a checklist to optimise the patient's management and identify the most efficient options for maintaining continuity of care after discharge." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 444 "Ancho" => 2157 "Tamanyo" => 71659 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Etapas de la hospitalización por insuficiencia cardiaca." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACOD: anticoagulantes orales directos; ARA II: antagonista del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonista de los receptores mineralcorticoides; CPAP: Continuous Positive Airway Pressure (presión positiva continua en la vía aérea); DPN: disnea paroxística nocturna; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; FC: frecuencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG: filtrado glomerular; Hb: hemoglobina; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; IMC: índice de masa corporal; IY: ingurgitación yugular; NT-proBNP: fracción N-terminal del péptido natriurético tipo B; NYHA: escala New York Heart Association; PA: presión arterial; SAHS: síndrome de apneas-hipoapneas durante el sueño; SHO: síndrome de hipoventilación-obesidad." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocasional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocasional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En bases \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocasional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Severos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2589815.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valoración de los signos y síntomas de congestión mediante el índice EVEREST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">22</a>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AA: antagonistas de la aldosterona; ARA II: inhibidor del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonista de los receptores mineralcorticoides; ARNI: inhibidor de los receptores de angiotensina y neprilisina; BB: betabloqueantes; BIPAP: sistema de bipresión positiva; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; FEr: fracción de eyección reducida; FGe: filtrado glomerular estimado; IC: insuficiencia cardiaca; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; IOT: intubación orotraqueal; PA: presión arterial; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.a Valorar bolos/8h o perfusión continua." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "fx2.jpeg" "imagenAlto" => 2441 "imagenAncho" => 1500 "imagenTamanyo" => 451397 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manejo del paciente con ICA en fase congestiva" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "SSH: Suero salino hipertónico.Furosemida: 250-500mg/12h/i.v. en 30 min.BoiK aspártico: 2 comprimidos cada 8 h.Restricción hídrica de 1.000 cc diarios.Función renal e ionograma diario.150 cc SSH/12h/i.v. en 30min. Concentración de Na+ en la infusión según natremia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentración de la infusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles de Na+ en sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma de preparación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suero salino hipertónico al 4,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><125 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diluir 19 ampollas de NaCl 20% en 1.000ml de suero salino 0,9% y administrar 150 mlde la dilución en 30 min/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suero salino hipertónico al 3,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">126-135 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diluir 14 ampollas de NaCl 20% en 1.000 ml de suero salino 0,9% y administrar 150 ml de la dilución en 30 min/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suero salino hipertónico al 2,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">136-145 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diluir 8 ampollas de NaCl 20% en 1.000 ml de suero salino 0,9% y administrar 150 ml de la dilución en 30 min/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suero salino hipertónico al 1,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 145 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diluir 3 ampollas de NaCl 20% en 1.000 ml de suero salino 0,9% y administrar 150 ml de la dilución en 30 min/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2589817.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo de suero salino hipertónico:" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ARA II: inhibidor del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonista de los receptores mineralcorticoides; ARNI: inhibidor de los receptores de angiotensina y neprilisina; BB: betabloqueantes; FC: frecuencia cardiaca; FEr: fracción de eyección reducida; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; lpm: latidos por minuto; PA: presión arterial.a Ningún tratamiento ha demostrado todavía de manera convincente reducir morbimortalidad en pacientes con FEVI>40%." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "fx3.jpeg" "imagenAlto" => 2537 "imagenAncho" => 1763 "imagenTamanyo" => 446581 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manejo del paciente con ICA en fase estable" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca congestiva/Disfunción ventricular izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad ≥ 75 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus/accidente isquémico transitorio/tromboembolismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad 65-74 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2589818.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "La ESC recomienda tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular y CHA2DS2-VASc superior o igual a 2.(44)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala CHA2DS2-VASc. Valoración de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> en base a un sistema de puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">43</a>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FGe: filtrado glomerular estimado; PAS: presión arterial sistólica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Riesgo de reingreso.Es esencial identificar los pacientes con mayor riesgo de reingreso. Se proponen los siguientes ítems \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificación de los pacientes de mayor riesgo de reingreso:• > 2 ingresos en los últimos 3 meses o >2 visitas a urgencias en el último mes• Mala situación clínica al alta: PAS <100mmHg, >120mg de furosemida oral/día, Na+ <130mEq/l y/o FGe <30ml/min/1,73m2• Aparición de algún síndrome geriátrico en el ingreso: síndrome confusional, fragilidad, desnutrición o sarcopenia• Mala situación social o riesgo de mala adherencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Continuidad asistencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Establecer el esquema terapéutico del paciente al alta y lo que se espera en atención primaria: fármacos y dosis al alta, propuesta de optimización donde se precise y retirada de la medicación sin evidencia o contraproducente• Contacto con el sistema sanitario:Contacto con atención primariaGestor de casosContacto telefónico proactivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2589816.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Gestión del período de transición post-alta" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Grupo de trabajo de la SEC, SEMI y SEMES, para las recomendaciones en la mejora de la atención integral de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca Aguda. 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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la prevalencia de la insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; est&#225; en torno al 6&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n de m&#225;s de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; e incide de forma similar en varones y mujeres&#46; Su prevalencia aumenta de forma clara y significativa con la edad&#44; situ&#225;ndose en un 16&#37; en los pacientes de m&#225;s de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La insuficiencia cardiaca aguda &#40;ICA&#41; &#8212;en la que los s&#237;ntomas comienzan o empeoran de forma repentina&#8212; est&#225; asociada a un alto grado de morbimortalidad&#46; Los pacientes que padecen un episodio de ICA suelen presentar complicaciones posteriores que engloban desde da&#241;o multiorg&#225;nico hasta la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la ICA es la primera causa de hospitalizaci&#243;n en mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; representando m&#225;s de 113&#46;000 ingresos por a&#241;o&#44; de los cuales una cuarta parte mueren al a&#241;o de su ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os &#40;2003-2013&#41; se ha observado una tendencia al alza en las hospitalizaciones por ICA &#8212;un aumento del 76&#44;7&#37;&#8212;&#44; afectando especialmente a pacientes de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y asoci&#225;ndose con un aumento en las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto es importante destacar que el riesgo de reingreso en pacientes hospitalizados por ICA es elevado&#44; especialmente los reingresos precoces durante el primer mes tras el alta &#40;&#8764;13&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; considerado como el periodo de mayor vulnerabilidad para el paciente hospitalizado por ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; De hecho&#44; los reingresos hospitalarios a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tambi&#233;n han aumentado en el per&#237;odo de tiempo de 2003 a 2013 &#40;del 17&#44;6 al 22&#44;1&#37;&#41; y a un ritmo medio relativo de 1&#44;36&#37; por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los reingresos por ICA tienen un importante impacto en t&#233;rminos tanto de mortalidad como de carga econ&#243;mica para el sistema sanitario&#46; Los pacientes con IC que reingresan por empeoramiento de la enfermedad o por otras causas no cardiovasculares presentan mayores &#237;ndices de mortalidad &#40;12&#44;7&#37; y 13&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#41; que los pacientes que ingresan por IC por primera vez &#40;9&#44;2&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Por otra parte&#44; el coste econ&#243;mico de la enfermedad&#44; estimado en 2&#46;500 millones de euros anuales&#44; se relaciona mayoritariamente con las hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; siendo la estancia media hospitalaria de un paciente que ingresa con ICA de 7-10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo mencionado anteriormente&#44; as&#237; como por la creciente disponibilidad de nuevas evidencias relevantes en relaci&#243;n al manejo terap&#233;utico de la ICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y por la actualizaci&#243;n reciente de las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; el grupo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilaci&#243;n Auricular de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; ha desarrollado unas recomendaciones en forma de protocolo con el objetivo de orientar al especialista en los aspectos pr&#225;cticos m&#225;s destacables del tratamiento y seguimiento de estos pacientes durante un ingreso hospitalario&#44; as&#237; como para homogeneizar y optimizar en la medida de lo posible su manejo a partir de las evidencias disponibles&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; el presente documento cubre las cuatro etapas principales de la hospitalizaci&#243;n de un paciente con ICA&#58; el ingreso&#44; el manejo de las fases congestiva y estable&#44; y el alta hospitalaria&#46; Las fases se definen de la siguiente forma&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>consideraciones al ingreso&#44; que se refiere al momento en que se solicita valoraci&#243;n por Medicina Interna&#44; ya sea en urgencias o en planta de hospitalizaci&#243;n&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>manejo en fase congestiva&#44; que va desde el ingreso hasta el inicio del descenso de diur&#233;ticos&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>manejo en fase estable&#44; que incluye desde que se inicia el descenso de diur&#233;ticos hasta el d&#237;a del alta&#44; y 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>consideraciones al alta&#44; referido al d&#237;a del alta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su elaboraci&#243;n&#44; los autores se dividieron en 4 grupos de trabajo&#44; a los que se asign&#243; la redacci&#243;n de un cap&#237;tulo a partir de la evidencia publicada y la experiencia cl&#237;nica&#46; Tras la elaboraci&#243;n de cada cap&#237;tulo&#44; se realiz&#243; un proceso de edici&#243;n para conseguir un documento unitario&#44; que se circul&#243; entre los autores para su revisi&#243;n y aprobaci&#243;n&#46; El resultado final consiste en unas recomendaciones que tienen como objetivo ser pr&#225;cticas para el manejo del paciente que ingresa por ICA&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Ingreso del paciente</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consideraciones al ingreso del paciente con ICA</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del ingreso del paciente por un episodio de IC descompensada es necesario recabar cierta informaci&#243;n considerada b&#225;sica y recogida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben considerar los datos epidemiol&#243;gicos del paciente&#44; la presencia o no de un cuidador&#44; si est&#225; o no educado en la enfermedad&#44; signos de alarma&#44; h&#225;bitos t&#243;xicos del paciente y existencia o no de demencia&#46; Dado que la IC afecta especialmente a las personas mayores&#44; una valoraci&#243;n geri&#225;trica global &#40;VGG&#41; del paciente tambi&#233;n ayudar&#225; a su mejor conocimiento y pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; La VGG m&#237;nima&#44; adem&#225;s de la cognici&#243;n&#44; debe incorporar la capacidad del paciente para poder realizar las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;&#237;ndice de Barthel&#41;&#44; cuyo valor pron&#243;stico se ha demostrado tanto a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses como al a&#241;o de un ingreso hospitalario por ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe conocer detalladamente el curso evolutivo de la enfermedad &#40;ingresos hospitalarios por ICA en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; n&#250;mero de visitas a urgencias en los &#250;ltimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; etc&#46;&#41;&#46; Dado que actualmente las recomendaciones de tratamiento &#8212;y en cierta medida&#44; el pron&#243;stico&#8212; se basan en el tipo de disfunci&#243;n ventricular &#40;reducida&#44; intermedia o preservada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; es importante saber la fecha de la &#250;ltima ecograf&#237;a en la que se determin&#243; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de IC puede asociarse a anomal&#237;as estructurales&#44; mec&#225;nicas o el&#233;ctricas del coraz&#243;n&#46; Asimismo&#44; la IC puede deberse a procesos isqu&#233;micos&#44; metab&#243;licos&#44; endocrinos&#44; inmunitarios&#44; inflamatorios&#44; infecciosos&#44; gen&#233;ticos y neopl&#225;sicos&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por ello&#44; se debe recoger la etiolog&#237;a de la IC del paciente&#46; Recientemente se ha puesto de manifiesto la importancia de la miocardiopat&#237;a amiloid&#243;tica&#59; por ello se debe incorporar la valoraci&#243;n de la amiloidosis como un posible factor etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer las comorbilidades del paciente es b&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y especialmente importante en el grupo de pacientes con IC con FE preservada &#40;FEp&#41;&#44; en el que la edad media supera los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; predominan las mujeres&#44; y las comorbilidades condicionan en gran medida el pron&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Con frecuencia estos pacientes cumplen criterios de pacientes cr&#243;nicos pluripatol&#243;gicos&#44; condici&#243;n que justifica la participaci&#243;n de especialistas de medicina interna en su atenci&#243;n&#46; Del amplio espectro de comorbilidades en los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; algunas de ellas son propiamente factores etiol&#243;gicos o condicionantes de la evoluci&#243;n de la IC &#40;diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; fibrilaci&#243;n auricular &#91;FA&#93;&#44; enfermedad tiroidea y obesidad&#41;&#46; Otras son consecuencia de factores etiol&#243;gicos comunes&#44; como la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; y la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; o bien asociadas a la edad avanzada &#40;demencia&#44; anemia&#41; y la obesidad &#40;hipoventilaci&#243;n&#44; s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o&#41;&#44; etc&#46; Teniendo en cuenta que algunas de estas comorbilidades tienen una expresi&#243;n semiol&#243;gica similar a la IC &#40;EPOC&#41;&#44; pueden interferir con su tratamiento &#40;enfermedad renal cr&#243;nica&#44; EPOC&#41; o favorecer las descompensaciones &#40;hipertiroidismo&#44; anemia&#44; hipertensi&#243;n o FA mal controlada&#41;&#44; es crucial identificarlas y tratarlas adecuadamente desde el primer momento del ingreso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer el tratamiento habitual es esencial para la atenci&#243;n de cualquier paciente ingresado&#44; si cabe m&#225;s a&#250;n en el paciente con IC&#46; Con frecuencia estos pacientes presentan un tratamiento previo insuficiente para la IC u otras comorbilidades y&#44; por otra parte&#44; un exceso injustificado de psicof&#225;rmacos&#44; analg&#233;sicos o antiinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17</span></a>&#46; Adem&#225;s de estar polimedicados&#44; tambi&#233;n puede que est&#233;n &#171;mal medicados&#187;&#46; Las medicaciones m&#225;s importantes que considerar&#44; sobre todo en la IC con FE reducida &#40;FEr&#41;&#44; tambi&#233;n aparecen resumidas en la tabla&#46; Adem&#225;s&#44; se deben tener en cuenta ciertos f&#225;rmacos por la frecuencia de uso en estos enfermos&#44; como son la digoxina&#44; los antagonistas del calcio&#44; los antiagregantes&#44; los anticoagulantes&#44; los hipolipemiantes&#44; los antiarr&#237;tmicos y otros relacionados espec&#237;ficamente con las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores desencadenantes&#44; se deben considerar las infecciones&#44; el incumplimiento terap&#233;utico&#44; las transgresiones diet&#233;ticas&#44; la anemia y los de causa cardiovascular &#40;CV&#41; &#40;hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; arritmias e isquemia mioc&#225;rdica&#41;&#44; as&#237; como los t&#243;xicos y f&#225;rmacos tales como el alcohol&#44; antiinflamatorios no esteroideos y antagonistas del calcio no dihidropirid&#237;nicos &#40;verapamilo y diltiazem&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como herramienta adicional a la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os han adquirido mayor protagonismo el estudio ecogr&#225;fico pulmonar y el estudio de la vena cava inferior&#44; par&#225;metros que contribuyen a cuantificar el grado de congesti&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La medici&#243;n en plasma de biomarcadores como el ant&#237;geno carbohidrato Ca125 tambi&#233;n puede contribuir a la identificaci&#243;n del grado de congesti&#243;n del paciente y en la titulaci&#243;n del tratamiento diur&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la valoraci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos es fundamental para descartar IC por su elevado valor predictivo negativo&#58; son marcadores pron&#243;sticos&#44; por lo que deber&#237;an solicitarse en todo ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tambi&#233;n deber&#225;n quedar registrados en la exploraci&#243;n f&#237;sica las constantes del paciente&#44; par&#225;metros imprescindibles en la valoraci&#243;n cl&#237;nica y en la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anal&#237;tica al ingreso debe incluir un hemograma&#44; una bioqu&#237;mica plasm&#225;tica con funci&#243;n renal &#40;urea&#44; creatinina&#41; e iones &#40;sodio y potasio&#41;&#44; as&#237; como una muestra de orina con sodio y potasio&#46; La funci&#243;n renal y las alteraciones i&#243;nicas pueden limitar el uso de f&#225;rmacos y tener implicaciones pron&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58; un sodio en orina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento diur&#233;tico intravenoso orienta a una resistencia a diur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es b&#225;sico tambi&#233;n conocer el pH&#44; la saturaci&#243;n de ox&#237;geno y la alb&#250;mina basal&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Valoraci&#243;n de los signos y s&#237;ntomas de congesti&#243;n mediante el &#237;ndice EVEREST</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar una evaluaci&#243;n exhaustiva de la congesti&#243;n en el paciente hospitalizado por IC&#46; Para ello puede ser &#250;til la informaci&#243;n sistem&#225;tica recogida desde el &#237;ndice EVEREST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manejo del paciente con ICA en fase congestiva</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales aspectos relacionados con el manejo de los pacientes con ICA en fase congestiva se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Monitorizaci&#243;n diaria no invasiva</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n no invasiva de constantes vitales del paciente &#8212;incluida la oximetr&#237;a de pulso&#44; la presi&#243;n arterial&#44; la frecuencia respiratoria &#40;FR&#41; y la diuresis&#8212; es esencial para evaluar si la ventilaci&#243;n&#44; la perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; la oxigenaci&#243;n&#44; la frecuencia cardiaca y la presi&#243;n arterial son adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El control de la frecuencia cardiaca nos ayuda a optimizar el tratamiento frenador de frecuencia en pacientes con ritmo sinusal&#46; Adem&#225;s&#44; dado que aquellos con IC y FA tienen peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; debemos tener en cuenta la recomendaci&#243;n de las gu&#237;as actuales de mantener frecuencias entre 60 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos por minuto &#40;lpm&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben pesarse diariamente y mantener el balance de l&#237;quidos&#46; La funci&#243;n renal debe monitorizarse preferiblemente con una medici&#243;n diaria de nitr&#243;geno ureico en sangre &#40;BUN&#41;&#47;urea&#44; creatinina y electr&#243;litos&#46; No se recomienda el uso rutinario de un cat&#233;ter urinario para cuantificaci&#243;n de la diuresis&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">F&#225;rmacos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con f&#225;rmacos modificadores de la IC debe continuarse durante el ingreso&#44; excepto en presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;hipotensi&#243;n sintom&#225;tica&#44; hipoperfusi&#243;n&#44; bradicardia&#41;&#44; hiperkalemia o funci&#243;n renal muy deteriorada&#46; En estos casos se debe revisar la dosis de otros f&#225;rmacos con efecto sobre la presi&#243;n arterial o la funci&#243;n renal&#44; de los propios f&#225;rmacos modificadores de la IC&#44; o suspenderse temporalmente para reiniciar tras la estabilizaci&#243;n&#46; Los betabloqueantes pueden continuarse excepto en caso de shock cardiog&#233;nico&#44; ya que su interrupci&#243;n se asocia con un aumento significativo de la mortalidad y de la rehospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Soporte respiratorio</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia respiratoria que acompa&#241;a a la ICA&#47;EAP &#40;edema agudo de pulm&#243;n&#41; exige monitorizar la saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;satO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; y en caso de EPOC o s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n-obesidad &#40;SHO&#41;&#44; conocer la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el pH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El aporte de un flujo adaptado de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> es b&#225;sico en casos de insuficiencia respiratoria &#40;PO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o satO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#46; Dado que el O<span class="elsevierStyleInf">2</span> produce vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica y reducci&#243;n del gasto cardiaco&#44; se reduce su uso a situaciones de hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un distr&#233;s respiratorio &#40;FR &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#44; satO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41; se aconseja aplicar de forma precoz t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VNI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; modelo CPAP &#40;presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea&#41; o Bi-PAP &#40;sistema de bipresi&#243;n positiva&#41;&#44; que consiguen mejor oxigenaci&#243;n mediante el reclutamiento de alv&#233;olos colapsados&#44; la reversi&#243;n de zonas atelect&#225;sicas y la inyecci&#243;n del fluido al espacio intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se reserva la Bi-PAP para los casos con hipercapnia &#40;PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; acidosis respiratoria o en los que coexistan EPOC o SHO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La VNI reduce el distr&#233;s respiratorio y evita intubaciones orotraqueales &#40;IOT&#41; en pacientes con ICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#44; la acidosis respiratoria severa &#40;pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;25&#41; o la incapacidad de garantizar una oxigenaci&#243;n adecuada a pesar de las medidas previas es indicaci&#243;n de IOT y ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Soporte hemodin&#225;mico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan principalmente dos tipos de situaciones&#58; la emergencia hipertensiva y la ICA que se presenta con hipotensi&#243;n o incluso shock cardiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ICA precipitada por emergencia hipertensiva se manifiesta t&#237;picamente como EAP&#46; El objetivo terap&#233;utico es una reducci&#243;n del 25&#37; de la PA inicial en las primeras 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; por lo que se aconseja el uso de vasodilatadores en combinaci&#243;n con el tratamiento diur&#233;tico inicial&#46; Deben evitarse o retirarse cuando la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; sea inferior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Se recomienda el uso de nitroglicerina en perfusi&#243;n intravenosa continua iniciado a 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;min&#44; con una dosis m&#225;xima de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe hipotensi&#243;n se debe valorar el perfil hemodin&#225;mico&#44; utilizando como gu&#237;a la presencia de congesti&#243;n e hipoperfusi&#243;n de forma simult&#225;nea&#46; Es obligada la reducci&#243;n o retirada de la medicaci&#243;n hipotensora concomitante&#46; En el paciente con hipoperfusi&#243;n se ha de considerar si existe excesiva depleci&#243;n de volumen&#44; y en ese caso administrar fluidoterapia para revertirla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inotr&#243;picos o vasopresores est&#225;n recomendados de inicio en aquellos pacientes con congesti&#243;n y PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;perfil h&#250;medo y fr&#237;o&#41;&#44; y si hay refractariedad a otras medidas tambi&#233;n est&#225; recomendado en pacientes con PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras de PAS sirven para ayudar a escoger el agente inotr&#243;pico o vasopresor&#46; Si PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; se iniciar&#225; tratamiento con vasopresores&#46; Por sus efectos secundarios se limitar&#225; su uso hasta conseguir PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; momento en el que se podr&#225;n iniciar los inotr&#243;picos&#46; Se prefiere el uso de noradrenalina &#40;0&#44;2-0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41; a dopamina&#44; a dosis betaadren&#233;rgicas &#40;3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41; por su perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de PAS &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se recomienda el uso de levosimend&#225;n &#40;0&#44;1-0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41; durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o dobutamina &#40;2-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#44; dando preferencia al primero dado que su mecanismo de acci&#243;n no es interferido por el posible betabloqueo de base del paciente y tiene una menor capacidad arritmog&#233;nica y generadora de isquemia mioc&#225;rdica que los inotr&#243;picos betamim&#233;ticos cl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento descongestivo&#58; diur&#233;ticos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento descongestivo es una prioridad inicial&#44; habi&#233;ndose demostrado que el tratamiento precoz con diur&#233;ticos de asa intravenosos se asocia a menos mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Tal y como figura en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; la dosis inicial de diur&#233;tico a administrar se debe basar en si el paciente est&#225; recibiendo terapia con furosemida en domicilio&#44; as&#237; como la dosis de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante en las siguientes 2 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h evaluar la respuesta diur&#233;tica obtenida &#40;concretamente&#44; la concentraci&#243;n de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en orina &#91;consider&#225;ndose adecuado un valor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#93; a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y la diuresis &#91;consider&#225;ndose adecuado un valor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#93; a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; utilizando para ello tanto par&#225;metros cl&#237;nicos como bioqu&#237;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Si el paciente no ha experimentado mejor&#237;a cl&#237;nica se debe duplicar la dosis administrada inicialmente con una pauta preferiblemente cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; siendo tambi&#233;n aceptable cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o incluso perfusi&#243;n continua &#40;cabe mencionar que el estudio DOSE-AHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> no mostr&#243; diferencias en el objetivo primario en funci&#243;n de si los pacientes recib&#237;an la furosemida en bolos o en perfusi&#243;n continua&#41;&#46; En caso de haber obtenido una mejor&#237;a cl&#237;nica se debe mantener la dosis inicial con las posibles pautas descritas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se continuar&#225; valorando la respuesta diur&#233;tica pasadas las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La persistencia de signos y s&#237;ntomas congestivos o una diuresis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;d&#237;a obligar&#225; a intensificar la pauta diur&#233;tica&#46; Existen diferentes opciones para ello&#44; recomend&#225;ndose un abordaje escalonado de las mismas en d&#237;as sucesivos&#58; hay evidencia de que los abordajes terap&#233;uticos escalonados en funci&#243;n de la respuesta descongestiva ofrecen beneficios en t&#233;rminos de p&#233;rdida h&#237;drica y de peso&#44; sin compromiso de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por ello&#44; si persiste congesti&#243;n y diuresis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;d&#237;a&#44; se deben valorar las siguientes opciones de forma escalonada&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>incremento de dosis de furosemida &#40;m&#225;ximo 400-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>administrar f&#225;rmacos para un bloqueo m&#250;ltiple de la nefrona &#40;tiazidas&#44; antialdoster&#243;nicos o acetazolamida&#41;&#46; En la actualidad no hay recomendaciones espec&#237;ficas de la prioridad del segundo diur&#233;tico&#59; se puede tener en cuenta el potasio urinario&#44; prefiriendo tiazidas cuando se encuentre reducido y antialdoster&#243;nicos cuando est&#233; elevado&#46; La acetazolamida podr&#237;a ser preferible en situaciones de alcalosis metab&#243;lica&#46; Los resultados del estudio CLOROTIC aportar&#225;n m&#225;s datos sobre los efectos de la adici&#243;n de una tiazida a furosemida para mejorar los s&#237;ntomas congestivos de la IC de forma efectiva y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#59; c&#41; protocolo de suero salino hipert&#243;nico &#40;detallado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; y d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>si no hay respuesta&#44; valorar ultrafiltraci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los par&#225;metros cl&#237;nicos de descongesti&#243;n son adecuados o bien se consigue una diuresis mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;d&#237;a&#44; se debe mantener la terapia establecida hasta conseguir una descongesti&#243;n eficaz para posteriormente reducir de manera progresiva&#44; siendo ideal que el paciente se encuentre recibiendo la dosis m&#237;nima eficaz por v&#237;a oral al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del alta hospitalaria&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Manejo del paciente con ICA en fase estable</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales aspectos relacionados con el manejo de los pacientes con ICA en fase estable se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protocolo de manejo en fase estable</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase constituye un momento ideal para el inicio y&#47;o ajuste de la medicaci&#243;n&#44; sobre todo de los tratamientos basados en la evidencia &#40;TBE&#41; en pacientes con IC-FEr&#46; El tratamiento diur&#233;tico debe reducirse hasta su paso a v&#237;a oral y a la dosis m&#237;nima eficaz o retirada&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Inicio o ajuste de f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as recomiendan mantener los f&#225;rmacos modificadores del pron&#243;stico de la IC con FEr durante el ingreso&#46; En caso de IC-FEr <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; se recomienda hacer todo lo posible para instaurar dichos tratamientos&#44; tras la estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Pautas terap&#233;uticas en IC de novo y en la continuaci&#243;n del tratamiento establecido en IC descompensada &#40;en todos los casos con FEr&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto para IC <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> como para continuar con el tratamiento establecido en IC descompensada se han establecido los criterios siguientes&#58;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo informe de la reuni&#243;n de expertos de la Asociaci&#243;n de Insuficiencia Cardiaca &#40;HFA&#41; de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a &#40;ESC&#41; en pr&#225;ctica cl&#237;nica recomienda considerar el inicio de sacubitrilo&#47;valsart&#225;n antes que inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41; en los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o descompensados&#44; para reducir el riesgo de eventos a corto plazo y para simplificar el manejo&#44; evitando as&#237; la titulaci&#243;n de IECA para despu&#233;s cambiar a sacubitrilo&#47;valsart&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Los expertos se basan en la evidencia proporcionada por el estudio PIONEER-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que demuestra superioridad de sacubitrilo&#47;valsart&#225;n frente a enalapril en reducci&#243;n de NT-ProBNP y de reingresos a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; con un perfil de seguridad similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en pacientes hospitalizados sin uso de inotropos intravenosos en las &#250;ltimas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y sin aumento en la dosis de diur&#233;ticos intravenosos ni de uso de vasodilatadores intravenosos en las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En estos casos&#44; como los pacientes ya tienen alto riesgo de eventos&#44; no es necesario comprobar los niveles de NT-proBNP previamente al inicio de sacubitrilo&#47;valsart&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha demostrado beneficio del inicio de IECA&#47;ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II &#40;antagonistas de receptores de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41; durante el ingreso&#44; con menos reingresos y mortalidad al a&#241;o en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; aunque no se dispone de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que lo demuestren&#46; Para su inicio&#44; adem&#225;s de la estabilidad hemodin&#225;mica&#44; se debe evaluar la funci&#243;n renal e iones&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los betabloqueantes deben iniciarse cuando el paciente est&#233; hemodin&#225;micamente estable&#44; euvol&#233;mico y no existan contraindicaciones&#46; Se ha constatado beneficio del inicio de betabloqueante antes del alta con menos reingresos y menor mortalidad&#44; proviniendo la evidencia fundamentalmente de estudios observacionales&#46; De hecho&#44; se ha demostrado obtener el m&#225;ximo aumento en supervivencia con la combinaci&#243;n sacubitrilo&#47;valsart&#225;n y betabloqueantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los antagonistas del receptor de la aldosterona &#40;ARM&#41;&#44; no todos los estudios muestran beneficio de su inicio intrahospitalario&#46; Distintos autores describen mayor alivio de congesti&#243;n&#44; reducci&#243;n de ingresos por IC&#44; menor mortalidad CV o reducci&#243;n de eventos CV tras un infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; mientras otros no constatan beneficio en cuanto a reducci&#243;n de ingresos o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Si se prescriben&#44; debe realizarse una vigilancia estrecha al alta&#44; especialmente en pacientes con riesgo de deterioro de funci&#243;n renal o hiperpotasemia&#46; En cualquier caso&#44; su inicio en el ingreso aumenta su utilizaci&#243;n a largo plazo&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de IECA&#44; betabloqueantes y ARM&#44; a medida que el paciente evoluciona desde FEr a FE intermedia y a FE preservada&#44; se van atenuando los efectos beneficiosos aqu&#237; se&#241;alados&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al cambio de f&#225;rmacos dentro de su misma clase&#44; aunque la evidencia es escasa&#44; se recomienda utilizar los f&#225;rmacos con evidencia demostrada en IC&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En IC con FEVI preservada&#44; hasta la fecha no se ha demostrado de modo convincente que ning&#250;n tratamiento reduzca la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Control de comorbilidades</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diabetes mellitus tipo 2</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar la HbA1c si no se ha realizado en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos&#46; Durante el ingreso se debe tratar la hiperglucemia con insulina bolo-basal y pauta correctora&#44; retirando los antidiab&#233;ticos orales&#46; El objetivo de glucemia es 140-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Se ha demostrado eficacia y seguridad de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 &#40;iDPP-4&#41; &#40;sitagliptina o linagliptina&#41;&#44; aislados o combinados con insulina basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Al alta&#44; se debe individualizar el objetivo de HbA1c&#46; Evitar saxagliptina&#44; glitazonas y sulfonilureas&#46; En base a la evidencia actual&#44; no se puede realizar una recomendaci&#243;n espec&#237;fica sobre el uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 &#40;iSGLT2&#41; en pacientes con IC establecida&#44; aunque se puede considerar su uso en pacientes con diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y enfermedad CV establecida o con alto riesgo CV&#44; para prevenir o retrasar el inicio de las hospitalizaciones por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hipertensi&#243;n arterial</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de presi&#243;n arterial es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y si el tratamiento se tolera bien&#44; preferiblemente &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Utilizar f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#44; y si a&#250;n no se logra el control puede valorarse hidralazina&#44; que junto con dinitrato de isosorbida se han evaluado en ensayos cl&#237;nicos de IC y FEr&#44; recomend&#225;ndose su uso en pacientes que no toleren IECA&#44; ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II o inhibidores de los receptores de angiotensina y neprilisina &#40;ARNI&#41;&#44; o amlodipino y felodipino&#44; que se han mostrado seguros en pacientes con IC-FEr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Contraindicados en IC con FEr&#58; diltiazem&#44; verapamilo y moxonidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Ferropenia y anemia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado la mejora de s&#237;ntomas&#44; capacidad de ejercicio&#44; calidad de vida y reducci&#243;n de ingresos con la administraci&#243;n de carboximaltosa f&#233;rrica intravenosa en pacientes con IC y FEr &#40;no demostrado en pacientes con FEp&#41;&#44; con ferropenia &#40;ferritina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml o entre 100 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml con &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina &#91;IST&#93; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41;&#44; y con independencia de la presencia o no de anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Es importante investigar la causa de la ferropenia y de la anemia cuando est&#233; presente&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Fibrilaci&#243;n auricular</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#44; en base a un sistema de puntos&#44; puede usarse para valorar el riesgo cardioemb&#243;lico del paciente&#46; Se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada la anticoagulaci&#243;n si CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En FA no valvular es preferible el uso de anticoagulantes orales directos &#40;ACOD&#41; sobre antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K &#40;AVK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Control de FC&#58; objetivo de FC entre 60-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; y sin mejores resultados con FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#46; No se ha demostrado reducci&#243;n de morbimortalidad con betabloqueantes en pacientes con FA e IC-FEr&#46; Se recomienda controlar la FC con betabloqueantes con indicaci&#243;n para IC-FEr&#44; y si no es posible asociar digoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">EPOC</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tratamiento del EPOC con ICA durante la hospitalizaci&#243;n&#44; hay que evitar las nebulizaciones de betamim&#233;ticos y usar anticolin&#233;rgicos&#44; pudiendo a&#241;adirse corticoides si a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se est&#225; convencido que hay un componente de EPOC o broncoespasmo asociado a la IC&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el paciente tiene nivel de conciencia preservado &#40;ya que si est&#225; bajo&#44; probablemente el paciente presenta hipercapnia y la nebulizaci&#243;n con flujo alto&#44; especialmente si es de O2&#44; puede empeorar su situaci&#243;n ventilatoria&#41;&#46; Al alta&#44; como tratamiento broncodilatador&#44; utilizar preferiblemente f&#225;rmacos broncodilatadores de acci&#243;n larga e iniciar con LAMA &#40;broncodilatadores de acci&#243;n larga anticolin&#233;rgicos&#41;&#44; aunque se pueden utilizar LABA &#40;broncodilatadores de acci&#243;n larga agonista beta-2&#41;&#46; Como tratamiento de la IC en el paciente con EPOC&#44; utilizar betabloqueantes cardioselectivos &#40;bisoprolol&#44; nebivolol&#44; metoprolol&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Educaci&#243;n</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Autocuidados</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la IC cr&#243;nica&#44; la participaci&#243;n del paciente de forma activa mediante el autocuidado permite mejorar la evoluci&#243;n y reducir los reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica tanto europeas de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> como las americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> recomiendan que el paciente reciba educaci&#243;n sobre autocuidados antes del alta&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como aspectos clave para la educaci&#243;n&#44; se incluyen la informaci&#243;n sobre la IC&#44; la monitorizaci&#243;n del peso y evitar la desnutrici&#243;n&#44; mantener una dieta con bajo contenido en sodio&#44; evitar una ingesta de l&#237;quidos excesiva y restringirla cuando est&#233; indicada&#44; generalmente en pacientes con IC grave para aliviar la congesti&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; abstenci&#243;n de tabaco y abstenci&#243;n o moderaci&#243;n del consumo de alcohol&#46; La realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico regular ha demostrado mejorar la calidad de vida y reducir ingresos en pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se recomienda con independencia de la FEVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tambi&#233;n se debe recomendar la inmunizaci&#243;n contra la gripe y neumococo&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Signos de alarma</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante de la educaci&#243;n es dar a conocer los signos de alarma&#44; que incluyen el aumento de la disnea&#44; ortopnea&#44; aparici&#243;n de disnea parox&#237;stica nocturna&#44; dolor tor&#225;cico&#44; aumento de peso y&#47;o edemas o sensaci&#243;n de plenitud&#44; de forma que cuando el paciente detecte alguno de estos s&#237;ntomas consulte o tome alguna actitud como el ajuste del tratamiento&#44; aumentando la dosis de diur&#233;ticos&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Medicaci&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe comprender las indicaciones y beneficios de la medicaci&#243;n prescrita&#44; as&#237; como reconocer los principales efectos secundarios&#44; teniendo importancia la revisi&#243;n con el paciente de la lista de medicaci&#243;n&#44; evaluar la adherencia terap&#233;utica y dificultades para lograrlo e informar sobre los f&#225;rmacos que debe evitar&#44; como los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; o f&#225;rmacos con alto contenido en sodio&#44; como el paracetamol efervescente&#46;</p></span></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Gesti&#243;n del per&#237;odo de transici&#243;n post-alta</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta secci&#243;n se describen tanto las consideraciones en el momento del alta hospitalaria &#40;resumidos en el <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> del siguiente subapartado&#41; como las de la gesti&#243;n del per&#237;odo de transici&#243;n post-alta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155"><span class="elsevierStyleItalic">Checklist</span> aplicado en el momento del alta hospitalaria</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso rutinario de <span class="elsevierStyleItalic">checklists</span> ha sido contrastado en numerosos procesos del &#225;mbito sanitario y fuera de &#233;l&#46; Entre las principales virtudes de este sistema destacan la disminuci&#243;n del n&#250;mero de errores y la homogenizaci&#243;n de un procedimiento operado por distintas personas&#44; con el consiguiente descenso de la variedad interpersonal&#46; La filosof&#237;a de este listado de 10 puntos es ayudar al internista a optimizar el manejo del paciente hospitalizado por IC y&#44; con ello&#44; reducir el n&#250;mero de hospitalizaciones precoces&#46; A continuaci&#243;n&#44; se detallan estos puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se han identificado y controlado los factores precipitantes&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se han evaluado las comorbilidades&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Est&#225; el paciente descongestionado&#63; Para ello pueden utilizarse los criterios EVEREST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; signos cl&#225;sicos de la IC o ecograf&#237;a cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se conoce la FEVI&#63; Importante sobre todo en pacientes con FEVI deprimida &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41;&#44; subsidiarios de algunos tratamientos distintos a los pacientes con FEVI preservada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la FEVI &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#44; &#191;se ha optimizado el tratamiento con sacubitrilo&#47;valsart&#225;n&#44; IECA o ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; betabloqueantes y ARM&#63; Estas terapias han demostrado disminuci&#243;n de mortalidad y reingreso por IC con FEVI deprimida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En un an&#225;lisis de redes&#44; las combinaciones m&#225;s eficaces para IC con FEr fueron&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sacubitrilo&#47;valsart&#225;n &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>betabloqueante &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ARM&#44; y 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IECA &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>betabloqueante &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ARM &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ivabradina&#59; reduciendo la mortalidad por cualquier causa &#40;vs&#46; placebo&#41; en un 62 y 59&#37;&#44; respectivamente&#44; y las hospitalizaciones por cualquier causa en el 42&#37; para las dos combinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se ha revisado el resto de medicaci&#243;n&#63; En pacientes polimedicados es de especial importancia suprimir los f&#225;rmacos de escaso valor intr&#237;nseco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se ha evaluado la funci&#243;n renal e iones&#63; La posolog&#237;a de algunos f&#225;rmacos se ajustar&#225; en funci&#243;n del aclaramiento de creatinina&#44; especialmente la terapia anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se conocen el ritmo cardiaco&#44; la frecuencia&#44; la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y la duraci&#243;n del complejo QRS&#63; En pacientes con FA&#44; se valorar&#225; la anticoagulaci&#243;n si no existen contraindicaciones mayores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se ha educado sobre la enfermedad al paciente y&#47;o cuidador&#63; &#191;Se han proporcionado instrucciones&#63; Hace referencia a la necesidad de materiales educativos espec&#237;ficos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;El paciente tiene programada una cita precoz en atenci&#243;n primaria o especializada&#63; Debe realizarse siempre antes del mes tras el alta&#44; a ser posible en los primeros 10 d&#237;as&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Valoraci&#243;n del riesgo de reingreso</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la valoraci&#243;n del riesgo de reingreso&#44; es esencial identificar a los pacientes con mayor probabilidad de volver al hospital en aras de establecer un seguimiento m&#225;s estrecho y evitar nuevas hospitalizaciones&#46; Esta valoraci&#243;n est&#225; basada en cuatro aspectos fundamentales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ingresos o visitas a urgencias en los 3 meses previos al ingreso actual&#46;</span> Se sabe que el riesgo de reingresar tras una estancia por IC es m&#225;s elevado en los pacientes que tienen ingresos o atenciones en urgencias frecuentes en los meses previos&#44; especialmente en los m&#225;s ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por ello es importante detectar esta poblaci&#243;n y aprovechar el internamiento actual para optimizar el tratamiento y as&#237; mejorar el seguimiento&#44; la coordinaci&#243;n con el especialista de atenci&#243;n primaria y el acceso a una atenci&#243;n r&#225;pida y eficaz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n cl&#237;nica relacionada con la IC y la descongesti&#243;n&#46;</span> PAS baja&#44; hiponatremia moderada&#44; precisar dosis elevadas de diur&#233;ticos y deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Todos ellos aspectos que tienen demostrada relevancia a la hora de predecir un peor pron&#243;stico y mayor riesgo de reingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presencia de s&#237;ndromes geri&#225;tricos durante la hospitalizaci&#243;n</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Los cuadros confusionales&#44; la fragilidad&#44; la desnutrici&#243;n o la sarcopenia no solo aumentan la estancia hospitalaria sino que tambi&#233;n determinan un mal pron&#243;stico&#46; Su presencia durante la estancia hospitalaria requerir&#225; un seguimiento m&#225;s estrecho&#44; as&#237; como la implementaci&#243;n de medidas que puedan subsanar o al menos atenuar los citados s&#237;ndromes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores sociales relacionados con el paciente&#46;</span> En ocasiones no se tienen en cuenta&#44; pero se describen en el caso de deprivaci&#243;n de estos como un factor de riesgo de reingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y que&#44; por tanto&#44; se deben valorar en la planificaci&#243;n del alta&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Continuidad asistencial</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio de paradigma en el manejo de enfermedades cr&#243;nicas como la IC&#44; con una perspectiva de asistencia integral y multidisciplinar&#44; implica asumir como uno de los pilares esenciales la transici&#243;n de cuidados y el adecuado seguimiento post-hospitalizaci&#243;n&#46; Es decir&#44; en el momento del alta se debe garantizar la continuidad asistencial poniendo el foco en dos aspectos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#58;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Establecer el esquema terap&#233;utico del paciente&#44; incluyendo los siguientes aspectos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una adecuada conciliaci&#243;n terap&#233;utica&#44; con dosis y posolog&#237;as correctamente se&#241;aladas para minimizar errores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicar qu&#233; f&#225;rmacos precisar&#237;an optimizaci&#243;n de dosis&#58; sacubitrilo&#47;valsart&#225;n&#44; betabloqueantes&#44; IECA&#8230;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar la idoneidad de la indicaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta criterios de prescripci&#243;n internacionalmente reconocidos&#44; como las recomendaciones &#171;no hacer&#187; de las sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; los criterios de Beers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> o los criterios STOPP&#47;START<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Dejar definido en el informe de alta c&#243;mo&#44; qui&#233;n y de qu&#233; manera se establece el siguiente contacto del paciente con el sistema sanitario&#46; La variabilidad de cada zona sanitaria hace inviable plantear una &#250;nica propuesta&#46; Seg&#250;n las caracter&#237;sticas locales&#44; se plantean tres opciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contacto con el equipo de atenci&#243;n primaria&#58; bien por enfermer&#237;a&#44; personal m&#233;dico o ambos&#59; bien en domicilio o en el centro de salud &#40;seg&#250;n condiciones del paciente&#41;&#44; en los primeros 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras el alta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinaci&#243;n seg&#250;n protocolos espec&#237;ficos locales donde exista la figura del gestor de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contacto telef&#243;nico proactivo por la enfermer&#237;a de la Unidad&#47;consulta monogr&#225;fica en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h post-alta&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Perspectiva futura</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este documento se pretende disminuir la variabilidad y mejorar la atenci&#243;n al paciente hospitalizado por IC y potenciar una sistem&#225;tica actualizada de la atenci&#243;n al paciente con IC seg&#250;n las &#250;ltimas evidencias disponibles&#46; A pesar de existir claras recomendaciones de tratamiento con f&#225;rmacos que aumentan la supervivencia en los pacientes con IC-FEr&#44; datos recientes de registros del mundo real muestran infrautilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En el protocolo que se presenta&#44; aunque se aborda todo el proceso de la hospitalizaci&#243;n&#44; la realizaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> al alta tiene especial relevancia para revisar de forma sistem&#225;tica los numerosos aspectos a tener en cuenta&#44; permitiendo mejorar la prescripci&#243;n&#44; la educaci&#243;n y el seguimiento del paciente de acuerdo a sus necesidades&#46; De hecho&#44; la Sociedad Americana de Cardiolog&#237;a propone la realizaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> al alta&#44; habiendo demostrado que su aplicaci&#243;n se asoci&#243; a reducci&#243;n de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Tambi&#233;n permitir&#237;a fomentar una formaci&#243;n cl&#237;nica de calidad en una patolog&#237;a muy prevalente en los servicios de Medicina Interna y mejorar la coordinaci&#243;n entre los niveles asistenciales tras el alta&#46; Si finalmente se lograra integrar en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; dicho <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span>&#44; adem&#225;s de facilitar su uso&#44; permitir&#237;a explotar los datos y conocer la realidad de los pacientes con IC en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conclusiones</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Ingreso del paciente con ICA</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es primordial conocer detalladamente el curso de la enfermedad y realizar una correcta anamnesis y evaluaci&#243;n de signos y s&#237;ntomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de evaluar el paciente se deben conocer sus comorbilidades&#44; dado que condicionan en gran medida el pron&#243;stico de la enfermedad&#44; especialmente en el grupo de pacientes con IC con FEp&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer el tratamiento habitual del paciente con IC&#58; diur&#233;ticos&#44; sacubitrilo&#47;valsart&#225;n&#44; IECA o ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; betabloqueantes&#44; ARM&#44; ivabradina&#44; y otros tales como como digoxina&#44; hipolipemiantes&#44; antiarr&#237;tmicos o anticoagulantes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Manejo de la fase congestiva</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento descongestivo es una prioridad en las primeras horas de la atenci&#243;n hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una pauta de reajuste de diur&#233;ticos en funci&#243;n de la respuesta en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la asistencia hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje terap&#233;utico diur&#233;tico escalonado en funci&#243;n de la respuesta descongestiva ofrece beneficios en t&#233;rminos de p&#233;rdida h&#237;drica y de peso&#44; sin compromiso de la funci&#243;n renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la medida de lo posible&#44; se debe mantener el tratamiento modificador de la enfermedad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Manejo de la fase estable</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar el inicio y&#47;o ajustar el tratamiento &#8212;especialmente de los f&#225;rmacos basados en la evidencia&#8212; en pacientes con IC-FEr&#59; es decir&#44; sacubitrilo&#47;valsart&#225;n &#40;o IECA&#47;ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41;&#44; betabloqueantes y antialdoster&#243;nicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben evaluar y controlar las distintas comorbilidades y educar al paciente y&#47;o a los familiares sobre la enfermedad para lograr su implicaci&#243;n en el autocuidado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Consideraciones al alta hospitalaria</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda considerar la informaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> para optimizar el manejo del paciente hospitalizado por IC y reducir el n&#250;mero de hospitalizaciones precoces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben identificar los 4 grupos de pacientes con mayor riesgo de reingreso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben plantear las 3 opciones m&#225;s eficientes para mantener la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflicto de intereses</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Mar&#237;a Fern&#225;ndez ha recibido ayuda por consultor&#237;a y conferencias de Novartis&#44; Boehringer-Lilly&#44; Pfizer&#44; Daiichi-Sankyo&#44; y asistencia a congresos de Pfizer&#44; Boehringer-Lilly&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jes&#250;s Casado ha recibido ayuda por consultor&#237;a&#44; conferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi&#44; y para consultor&#237;a de Vifor y Pfizer&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francesc Formiga ha recibido ayuda por consultor&#237;a&#44; conferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi&#44; y para consultor&#237;a de Vifor y Pfizer&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;lvaro Gonz&#225;lez-Franco ha recibido ayudas por consultor&#237;a&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Vifor&#44; Daiichi&#44; Pfizer y Esteve&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Carlos Ar&#233;valo ha recibido ayudas por consultor&#237;a&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Esteve&#44; Bayer y Bristol-Myers&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manuel Beltr&#225;n ha recibido ayudas por consultor&#237;a&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Astra&#44; Novo Nordisk&#44; Daichii&#44; Boehringer&#44; Lilly y Sanofi&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Manuel-Cerqueiro ha recibido ayudas por conferencias de Novartis&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pau Llacer ha recibido ayudas por consultor&#237;as&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Vifor&#44; Boehringer&#44; Rovi&#44; Ferrer&#44; Esteve&#44; Pfizer&#44; Astra Zeneca&#44; Novo Nordisk&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Manzano ha recibido ayuda por consultor&#237;a&#44; conferencias y&#47;o asistencia a congresos de Novartis y Rovi&#44; y para consultor&#237;a de Vifor y Pfizer&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis Morales-Rull ha recibido ayuda por consultor&#237;a o conferencias de Novartis&#44; Orion Pharma&#44; Esteve&#44; Pharmanutra&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; P&#233;rez-Silvestre ha recibido ayudas por conferencias&#44; consultor&#237;as y&#47;o asistencia a congresos de Novartis&#44; Rovi&#44; Pfizer&#44; Boehringer&#44; Bayer&#44; Esteve&#44; Ferrer y Glaxo&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alicia Conde-Martel ha recibido ayudas por consultor&#237;as o conferencias de Pfizer&#44; Novartis&#44; Bristol Myers y Daiichi-Sankyo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ortopnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Crepitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edemas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fatiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En bases&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Moderados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Severos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n de la infusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> en sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma de preparaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suero salino hipert&#243;nico al 4&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diluir 19 ampollas de NaCl 20&#37; en 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino 0&#44;9&#37; y administrar 150 mlde la diluci&#243;n en 30 min&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suero salino hipert&#243;nico al 3&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">126-135 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diluir 14 ampollas de NaCl 20&#37; en 1&#46;000 ml de suero salino 0&#44;9&#37; y administrar 150 ml de la diluci&#243;n en 30 min&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suero salino hipert&#243;nico al 2&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diluir 8 ampollas de NaCl 20&#37; en 1&#46;000 ml de suero salino 0&#44;9&#37; y administrar 150 ml de la diluci&#243;n en 30 min&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suero salino hipert&#243;nico al 1&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 145 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diluir 3 ampollas de NaCl 20&#37; en 1&#46;000 ml de suero salino 0&#44;9&#37; y administrar 150 ml de la diluci&#243;n en 30 min&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca congestiva&#47;Disfunci&#243;n ventricular izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#8805; 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ictus&#47;accidente isqu&#233;mico transitorio&#47;tromboembolismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad 65-74 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Riesgo de reingreso&#46;Es esencial identificar los pacientes con mayor riesgo de reingreso&#46; Se proponen los siguientes &#237;tems&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Identificaci&#243;n de los pacientes de mayor riesgo de reingreso&#58;</span>&#8226; &#62; 2 ingresos en los &#250;ltimos 3 meses o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 visitas a urgencias en el &#250;ltimo mes&#8226; Mala situaci&#243;n cl&#237;nica al alta&#58; PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de furosemida oral&#47;d&#237;a&#44; Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l y&#47;o FGe &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#8226; Aparici&#243;n de alg&#250;n s&#237;ndrome geri&#225;trico en el ingreso&#58; s&#237;ndrome confusional&#44; fragilidad&#44; desnutrici&#243;n o sarcopenia&#8226; Mala situaci&#243;n social o riesgo de mala adherencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Continuidad asistencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Establecer el esquema terap&#233;utico del paciente al alta y lo que se espera en atenci&#243;n primaria&#58; f&#225;rmacos y dosis al alta&#44; propuesta de optimizaci&#243;n donde se precise y retirada de la medicaci&#243;n sin evidencia o contraproducente&#8226; Contacto con el sistema sanitario&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contacto con atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gestor de casos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contacto telef&#243;nico proactivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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