¿Hacemos lo suficiente en España para reducir el riesgo cardiovascular de los pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana?

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En España se calculan unas 120.000 muertes anuales por enfermedades cardiovasculares, siendo la enfermedad coronaria la causa más frecuente en varones y la enfermedad cerebrovascular la causa más frecuente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">2</a>.El éxito del tratamiento antirretroviral ha sido el principal responsable del aumento de la esperanza y de la calidad de vida en las personas con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Como consecuencia de la mayor esperanza de vida estamos asistiendo a un aumento en las enfermedades asociadas al envejecimiento y, entre ellas, la enfermedad cardiovascular cobra un especial protagonismo. Una modelización de la cohorte europea ATHENA estima que la incidencia de las enfermedades cardiovasculares en la población infectada por VIH aumentará un 55% entre los años 2015 y 2030<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">3</a>. Múltiples estudios han puesto de manifiesto que las personas con infección por VIH tienen un riesgo cardiovascular 2 veces superior al de la población general, independiente del control de la replicación viral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">4,5</a>. Varios factores contribuyen a este fenómeno. El propio virus puede favorecer la aterogénesis mediante la expresión de moléculas de adhesión, la liberación de citocinas inflamatorias y la inhibición del trasporte reverso del colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">6</a>. La inflamación persistente y la inmunoactivación crónica asociada a la infección crónica por VIH contribuyen al substrato inflamatorio de la aterosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">7</a>. Estudios recientes demuestran que la inflamación en los ganglios linfáticos debida a la infección por el VIH disminuye tras el inicio del tratamiento antirretroviral, mientras que la inflamación en el árbol arterial no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">8</a>. El propio tratamiento antirretroviral ha sido un factor clave en el desarrollo de alteraciones metabólicas, en especial, la redistribución de la grasa, la resistencia a la insulina o la dislipemia, aunque los fármacos antirretrovirales de aparición más reciente presentan un perfil metabólico más favorable. Por último, varios estudios han puesto de manifiesto la alta frecuencia de determinados factores de riesgo cardiovascular clásicos en las personas infectadas por VIH. Discernir qué factor tiene más influencia en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, el propio virus, la inflamación crónica, los factores de riesgo cardiovascular clásicos o los efectos metabólicos del tratamiento antirretroviral es difícil, pues todos estos están interrelacionados. Por todo ello, existe un debate en la comunidad científica sobre si considerar al VIH como un factor de riesgo cardiovascular más. Así, en la última actualización de las guías de tratamiento hipolipemiante de la American Heart Association se reconoce la infección VIH como un factor potenciador del riesgo cardiovascular que puede inclinar la balanza hacia el inicio del tratamiento con estatinas cuando su indicación es dudosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">9</a>.En este número de Revista Clínica Española, Estrada et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">10</a> presentan un estudio descriptivo de más de 15.000 personas con infección VIH que pone de manifiesto lo mucho que queda por hacer en el control de los factores de riesgo cardiovascular en personas con infección VIH. En este análisis de la cohorte VACH la prevalencia de tabaquismo activo fue del 48%, el 62,5% de los participantes tenían dislipemia, el 22% hipertensión arterial, un 16% diabetes mellitus y casi el 40% tenían un riesgo cardiovascular intermedio-alto. De los pacientes diagnosticados de hipertensión arterial solo el 53% recibían tratamiento hipotensor y de los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus solo el 2,6% estaban tratados con fármacos antidiabéticos. Por si fuera poco, casi la mitad de los pacientes con un riesgo cardiovascular elevado (escala de Framingham tradicional >20%) recibían un tratamiento antirretroviral basado en inhibidores de la proteasa y un 43% recibían abacavir, fármacos que se han asociado en numerosos estudios con un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio. Este fenómeno no es exclusivo de España. En un estudio con controles no infectados realizado en Holanda se demostró que un 40 y un 60% de las personas infectados por VIH no tenían las cifras de colesterol y de presión arterial en rangos óptimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">11</a>.Las causas de este peor control en las personas con infección VIH no se conocen. No existe ningún criterio para pensar que lo que ha demostrado eficacia en población general no funcione en población VIH.Una revisión sistemática reciente ha puesto de manifiesto el efecto de los factores de riesgo cardiovascular clásicos en el desarrollo de la enfermedad coronaria en personas infectadas por VIH. Cada incremento porcentual en el diagnóstico de hipertensión arterial se asoció a un incremento del 20% en el riesgo de infarto agudo de miocardio, mientras que el incremento porcentual de la dislipemia y el tabaquismo se asociaron con un incremento del 9% cada uno en el riesgo de infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">5</a>. Aunque no dispongamos de buenos estudios de intervención en la reducción del riesgo cardiovascular en la infección VIH, estudios de cohortes sugieren el potencial beneficio del control de los factores de riesgo. El abandono del hábito tabáquico prevendría el 37% de los infartos de miocardio, y la prevención de la hipertensión arterial y de la dislipemia ayudarían a prevenir un 42 y un 44% de los infartos agudos de miocardio, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">12</a>.Los hallazgos del estudio de Estrada et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">10</a> ponen de manifiesto que hay un claro margen de mejora en la detección, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en nuestro país. Las razones para este manejo subóptimo no están claras, y estudios que identifiquen barreras en este sentido son necesarios. Hasta que dispongamos de ensayos clínicos aleatorizados en prevención y tratamiento cardiovascular, una medida práctica podría ser considerar a las personas infectadas por VIH con factores de riesgo como grupo de alto riesgo tal y como recomienda la American Heart Association en un documento de consenso reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">13</a>. Dada la mayor frecuencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos añadido al mayor riesgo intrínseco de la infección VIH en las enfermedades cardiovasculares se hace necesario un abordaje integral y un manejo más agresivo en este tipo de pacientes para reducir la morbimortalidad cardiovascular." 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