CORRESPONDENCIA
Enteritis inducida por quimioterapia: experiencia institucional y revisión bibliográfica
Chemotherapy-induced enteritis: Institutional experience and review of the literature
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Se ha considerado la toxicidad en el intestino delgado secundaria a la quimioterapia como un efecto secundario raro asociado a las fluoropirimidinas. La enteritis o, más comúnmente, la ileítis, considerada como un hallazgo anecdótico y de la que se ha informado únicamente en casos individuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–8</span></a>, podría resultar no tan excepcional.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo presentamos 5 casos de pacientes con tumores gastrointestinales que desarrollaron una enteritis inducida por quimioterapia tras recibir distintos regímenes que contenían fluoropirimidinas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Al ingreso, todos ellos presentaron dolor abdominal grave, alteraciones analíticas y la TC reveló un engrosamiento de la pared intestinal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Otros síntomas fueron diarrea y, en menor medida, náuseas y fiebre. Presentaron hipoalbuminemia y coagulopatía, asemejándose a una enteropatía perdedora de proteínas. Se pudo encontrar tanto leucocitosis como leucopenia. Tan solo un paciente presentó neutropenia en el momento del diagnóstico (y fue un episodio de corta duración).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa de la ileítis es la enfermedad de Crohn. No obstante, hay una gran variedad de procesos patológicos que pueden asociarse a esta entidad, como son las infecciones, la hiperplasia nodular linfoide o los tumores. De manera sorprendente, entre las causas de la ileítis no se encuentra la quimioterapia. El diagnóstico de la ileítis inducida por quimioterapia se realiza con técnicas de imagen, siendo la TC la que más se utiliza por estar disponible en la unidad de urgencias. El principal motivo por el que se acercan los pacientes al hospital es el dolor abdominal. La colonoscopia puede revelar la presencia de úlceras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3,5</span></a>. En el diagnóstico diferencial de dolor abdominal en un paciente que recibe quimioterapia se deberá tener en cuenta la tiflitis.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fluoropirimidinas, como son el 5-fluorouracilo (5-FU) o su profármaco, la capecitabina, se han utilizado con profusión en el tratamiento del cáncer gastrointestinal. Los efectos secundarios más frecuentes del 5-FU son la diarrea y la mucositis oral. La alteración de la mucosa digestiva puede permitir la penetración de microorganismos en el torrente sanguíneo causando una sepsis, especialmente si esta tiene lugar durante el nadir de quimioterapia. Esta es la razón por la que, ante estas situaciones, se utilizan antibióticos de amplio espectro. Algunos pacientes pueden presentar una perforación de intestino delgado que requiere abordaje quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La enteritis es un efecto adverso poco frecuente y bien conocido de la capecitabina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Fata et al. publicaron sus experiencias (6 casos) con el esquema clásico de 5-FU (5-FU en bolo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y Mokrim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> revisaron la literatura relacionada con la ileítis secundaria a la capecitabina (6 y 2 casos, respectivamente).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo un paciente de nuestra serie recibió un régimen de irinotecán con FOLFIRINOX. Aunque es bien sabido que este fármaco produce una diarrea de aparición temprana (mediada por la acetilcolinesterasa) y tardía, su contribución a la diarrea inducida por quimioterapia es menos conocida. Dos pacientes recibieron como parte del tratamiento bevacizumab. Hasta ahora no se ha descrito ninguna asociación entre este anti-VEGF y la enteritis, pero, de nuevo, es difícil determinar la contribución de este medicamento al daño en la mucosa digestiva en el contexto de la combinación con irinotecán o fluoropirimidinas. La inhibición de la angiogénesis podría influir en el proceso de curación tras el daño de la mucosa.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que la enteritis inducida por quimioterapia es más frecuente en etapas tempranas de tratamiento con quimioterapia de primera línea/adyuvante y en tumores de colon derecho. La ileítis sería también más frecuente con capecitabina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o con 5-FU en bolo que con 5-FU en infusión continua, por lo que una opción sería cambiar de bolo a infusión continua. Algunos autores describen ulceraciones en el íleo, apareciendo el colon normal en la colonoscopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4,6</span></a>, siendo el correlato patológico una enteropatía apoptótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Estos cambios histológicos recuerdan a la enfermedad injerto contra huésped del trasplante intestinal o a la colopatía inducida por micofenolato. La activación de la proteína quinasa C conduciría a la contracción del músculo liso vascular (vasoconstricción).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de estos pacientes es fundamentalmente de soporte. Como parte del tratamiento tenemos la fluidoterapia de reanimación, los corticosteroides y el uso empírico de antibióticos de amplio espectro. No se contempla la cirugía salvo que tenga lugar una perforación intestinal. Se puede llevar a cabo una reintroducción de las fluoropirimidinas dependiendo de la gravedad del evento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. También se puede considerar una reducción de la dosis.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para resumir, la enteritis inducida por quimioterapia no sería una enfermedad rara. Los oncólogos, los cirujanos y los médicos de urgencias deberían tenerla en cuenta ante la presencia de dolor abdominal, diarrea, hipoalbuminemia e hipoprotrombinemia. La falta de una neutropenia duradera precedente no favorece el diagnóstico de tiflitis. En ausencia de tiflitis, no es necesaria la cirugía y, por lo general, los pacientes evolucionan bien con la terapia de apoyo. Tal y como se recoge en nuestro estudio y en otras series, la aparición de una ileítis no impide la administración del agente sospechoso en ciclos sucesivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 758 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 72737 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente 2. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 1 (64a) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colon (apéndice-ciego) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">XELOX BEVACIZUMAB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diarrea, dolor abdominal, intolerancia oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoalbuminemia 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<br>Actividad protrombina 86%<br>CRP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Íleo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambio a FOLFOX 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 2 (76a) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colon (sigma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">XELOX BEVACIZUMAB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diarrea, fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoalbuminemia, 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<br>Actividad protrombina 54%<br>Hipocalcemia 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Íleo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<br>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 3 (73a) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colon (transverso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FOLFOX 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Distensión abdominal y dolor, vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoalbuminemia 3,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Íleo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<br>20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 4 (71a) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Páncreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FOLFIRINOX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fiebre, dolor abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoalbuminemia 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<br>Actividad protrombina 62%<br>Hipocalcemia 3,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l<br>Neutropenia 400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Yeyuno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<br>75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 5 (77 a) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colon (ciego) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CAPECITABINA adyuvante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diarrea, dolor abdominal, rectorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoalbuminemia 3,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<br>Actividad protrombina 49%<br>Hipocalcemia 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ileítis ulcerativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suspensión del tratamiento adyuvante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1999037.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Experiencia institucional</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "5-fluorouracil-induced small bowel toxicity in patients with colorectal carcinoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "F. 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