Hiponatremia e insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a tratamiento diurético. Utilidad del tolvaptán

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La retención hidrosalina, con la consiguiente congestión venopulmonar, es la principal consecuencia fisiopatológica de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">2</a>. En una fase avanzada de la enfermedad, se produce una remodelación cardiaca y una refractariedad al tratamiento diurético convencional, que requiere un bloqueo simultáneo de los mediadores de los diferentes sistemas que favorecen la retención hidrosalina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">3,4</a>.El objetivo de este trabajo es aportar la experiencia de los autores en el tratamiento de la IC congestiva evolucionada, con pobre respuesta al tratamiento diurético; especialmente en el paciente que, además, presenta una hiponatremia hipervolémica, moderada o grave, que condiciona su pronóstico. Sobre la base de la experiencia clínica, se propone un algoritmo de uso del tolvaptán para estos pacientes.Refractariedad a diuréticos en el tratamiento de la congestiónAspectos generalesLos diuréticos son la piedra angular del tratamiento de la congestión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">4</a>, pero la refractariedad a diuréticos (RaD) puede afectar al 20-35% de los pacientes con IC descompensada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">5,6</a>. Aunque el acuerdo no es unánime, se ha definido la RaD como la persistencia de edema a pesar de un tratamiento diurético «adecuado» y la restricción en el aporte de sal y líquidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">7</a>. En la literatura se considera que hay RaD cuando se requieren >80mg diarios de furosemida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">5,8</a> o se observa una pérdida de peso insuficiente para la dosis de diurético administrada (Δ peso kg/40mg furosemida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">9</a>. En la práctica clínica, se sospecha RaD si hay una pérdida <0,5-1kg/día o un balance de líquidos negativo <1l/día a pesar de un incremento en las dosis de diuréticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">9</a>. Para hablar de RaD se deben valorar estos cambios al tercer o cuarto día del inicio del tratamiento, en función de la dosis de diuréticos administrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">9,10</a>.La respuesta al tratamiento diurético se valora atendiendo a la evolución de los síntomas (disnea y edemas) y signos de congestión (pérdida neta de líquidos y de peso), y de los biomarcadores. Con relación a los primeros, aunque no existe una definición exacta de «descongestión», se podría considerar que un paciente está congestivo cuando presenta una ingurgitación yugular (IY) con presión venosa >8cm de agua, ortopnea y edemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">11</a>; mientras que dejaría de estarlo cuando desparecen los edemas y la IY. Otro método utilizado es la cuantificación global de los síntomas mediante escalas analógicas visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">12</a>.Respecto a los biomarcadores, son indicadores de buen pronóstico y respuesta a diuréticos el aumento del hematocrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">13</a> y la disminución de los péptidos natriuréticos y la troponina T ultrasensible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">14,15</a>. Cuando se eleva la urea, una excreción fraccional de sodio (FENa) <1% indica reducción del flujo sanguíneo renal debido a disminución de volumen extracelular o IC, mientras que una FENa>1% sugiere daño renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">16,17</a>. Los valores elevados de urea en plasma o de amplitud de distribución eritrocitaria al ingreso son predictores de mala respuesta a los diuréticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">18</a>.En los pacientes con IC crónica, las dosis requeridas de diuréticos tienden a aumentar conforme la enfermedad progresa. Esto se debe a varios mecanismos que incluyen el descenso del flujo plasmático renal (resultante del bajo gasto), la activación del sistema renina-angiotensina, el exceso de ingesta de sodio o de líquidos y el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). También influyen la disminución en la absorción de los diuréticos y la adaptación del riñón a su uso crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">19</a>.Aunque son varios los mecanismos responsables de la hiponatremia en pacientes con IC evolucionada, como la ingesta de líquidos relacionada con la sed y el uso de diuréticos (especialmente tiacidas), el factor más importante es el aumento de la vasopresina, debido a la disminución del gasto cardiaco y del flujo plasmático renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">20</a>.Características de los pacientes con refractariedad a diuréticosEstos pacientes comparten en su mayoría síntomas y signos congestivos (congestión pulmonar y sistémica) que reflejan un aumento de las presiones de llenado, junto con síntomas y signos de bajo gasto cardiaco, que se mantienen tanto en la fase aguda como estable de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">21</a>.Respecto al perfil analítico, casi todos presentan disminuciones de la tasa de filtración glomerular que reduce la respuesta a los diuréticos, más marcada en las agudizaciones de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">22</a>. Es igualmente frecuente encontrar en los pacientes con RaD disminución de la hemoglobina plasmática (síndrome cardio-renal-anemia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">23</a> e hiponatremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">24</a>. La gran mayoría de pacientes con IC añaden otras comorbilidades y tratamientos que pueden interaccionar con los diuréticos, siendo los AINE los más relacionados con el fenómeno de la refractariedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">25</a>. Por otro lado, aquellos pacientes congestivos, que tras el tratamiento aumentan su hematocrito, podrían tener buena respuesta a los diuréticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">26</a>.Abordaje clínico y terapéutico de la congestiónAspectos generalesExiste un porcentaje considerable de pacientes con IC en los que no se logra un alivio adecuado de la congestión con diuréticos de asa, por lo que es preciso recurrir a otras estrategias terapéuticas, algunas no bien contrastadas.DiuréticosLos diuréticos actúan inhibiendo los canales de Na+/2Cl–/K+, promoviendo principalmente la natriuresis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">27</a>. Dada la necesidad de una respuesta rápida en pacientes con IC aguda, la vía de administración recomendada inicialmente es la intravenosa (i.v.). Sin embargo, todavía existen algunos interrogantes en cuanto al método de administración (bolos intermitentes vs. perfusión continua) y las dosis óptimas. En el ensayo clínico DOSE no hubo diferencias significativas entre la administración de furosemida i.v. continua o en bolos, en cuanto a síntomas y signos congestivos, y cambios en las concentraciones séricas de creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">12</a>. También se estudió la diferencia entre las dosis bajas y altas de diurético por vía i.v. y, aunque la tendencia a la mejoría de los síntomas era más favorable con las dosis altas, la diferencia no fue significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">12</a>. Por otra parte, el grupo con dosis altas de diuréticos de asa presentó un agravamiento de la función renal que se normalizó a los 60 días de seguimiento, sin evidencia de eventos adversos serios.La evidencia científica del uso combinado de tiacidas con diuréticos de asa se reduce a estudios con pocos pacientes y poblaciones heterogéneas. En la mayoría se ha objetivado un aumento de la diuresis, incluso en pacientes con insuficiencia renal avanzada. Sin embargo, estos casos requieren un control más estricto por el aumento de eventos adversos, principalmente hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis metabólica o insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">28,29</a>.La asociación de antagonistas de la aldosterona puede ser otra alternativa terapéutica para mejorar la resistencia a los diuréticos. Sin embargo, en muchos casos con depresión de la función sistólica, estos fármacos ya se han introducido previamente y, aunque se pueden aumentar las dosis con buenos resultados según algún estudio no aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">30</a>, se recomienda precaución por el riesgo de hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">27</a>.Ultrafiltración y diálisis peritoneal en la congestión refractaria a diuréticosExisten estudios clínicos, algunos aleatorizados, que han mostrado que la ultrafiltración (UF) puede mejorar la congestión, las presiones de llenado, la capacidad de ejercicio y restaurar la respuesta a diuréticos en pacientes con RaD, además de mejorar la activación neurohormonal y reducir las rehospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">31</a>. No obstante, otros estudios no han confirmado estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">32</a>, por lo que son precisas futuras investigaciones.La diálisis peritoneal (DP) no está establecida como una opción terapéutica para la IC. Sin embargo, la historia de la DP para el tratamiento de la IC es más larga que la de la UF, acumulándose las series de casos que han mostrado su beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">33</a>, aunque la mayoría son descriptivas y no revelan cuál es el mecanismo preciso de actuación.Vaptanes y congestiónEs conocido que los niveles de arginina-vasopresina están aumentados en las fases más avanzadas de la IC y esto puede contribuir a la retención de líquidos y a posibles alteraciones hemodinámicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">34</a>. En los últimos años se han desarrollado varios antagonistas de los receptores V2 de la vasopresina. De ellos, únicamente el tolvaptán está disponible en Europa para su uso en pacientes con hiponatremia relacionada con el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).El tolvaptán, al bloquear competitivamente los receptores V2 de la vasopresina en el túbulo colector, bloquea la reabsorción de agua y aumenta la excreción de agua libre (efecto acuarético). Paralelamente a este efecto descongestivo se produce un aumento de la natremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">35</a>. Los ensayos clínicos SALT-1, SALT-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">35</a> y SALTWATER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">36</a> demostraron que el uso de tolvaptán aumentaba la concentración sérica de sodio en pacientes hiponatrémicos (<135mEq/l) por diferentes causas, como cirrosis hepática, IC y SIADH, y lo hacía con un buen perfil de seguridad. La supresión del fármaco se seguía del descenso de la natremia hasta alcanzar, a los 7 días, las concentraciones iniciales.La hiponatremia es un marcador de mal pronóstico en pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">37</a>. Es por ello que, tras comprobar la utilidad del tolvaptán para su corrección, se puso en marcha el ensayo EVEREST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">38,39</a>, que evaluó el efecto de la adición de tolvaptán al tratamiento médico estándar en pacientes con IC descompensada y depresión de la función ventricular izquierda, independientemente de la existencia o no de hiponatremia o de RaD. Los resultados mostraron una mejoría más rápida de los síntomas y signos congestivos en el brazo de tolvaptán, pero un efecto neutro en cuanto a la reducción de reingresos y mortalidad. Un subanálisis posterior evidenció una disminución de la morbimortalidad en pacientes con sodio plasmático (Nap) <130mEq/l que recibieron tolvaptán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">40</a>. Un aspecto que debe resaltarse del ensayo EVEREST es que no aporta información sobre los pacientes con RaD.En otro ensayo en fase II que incluyó 30 pacientes (33,7% de la muestra total) con resistencia a furosemida (dosis previa >80mg/día), tolvaptán fue superior a placebo para mejorar los síntomas congestivos en el total de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">41</a>, aunque no se describe el resultado en el subgrupo de pacientes con RaD.Por otra parte, se han publicado algunos estudios observacionales en los que se demuestra que el uso de tolvaptán en pacientes con IC e hiponatremia es efectivo y seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">42,43</a>.Los ensayos QUEST I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">44</a> y QUEST II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">45</a> investigaron, en pacientes congestivos, el efecto de la adición de tolvaptán o placebo, durante 7 días, al tratamiento diurético i.v., con resultados favorables en cuanto a la congestión, la natremia y la preservación de la función renal.Recientemente hemos publicado nuestra experiencia, en condiciones de práctica clínica, sobre el uso de tolvaptán en pacientes con IC refractaria e hiponatremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">46</a>. Se incluyeron 241 pacientes (58% varones, edad media de 67 años), de los que un 54% tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">44</a>. Todos los pacientes recibieron concomitantemente diuréticos de asa. La dosis media inicial de tolvaptán fue de 17,2±6mg y la final de 26,4±23mg, con una duración media del tratamiento de 7,8 días. La administración de tolvaptán se asoció a un incremento de las concentraciones de sodio y a un aumento de la diuresis. La natremia aumentó significativamente a las 24-48h, pasando de 126,5±6,2 a 134,1±6,1mEq/l al final del tratamiento. En esta serie, al igual que en otras, el uso de tolvaptán en pacientes con IC parece asociarse a una mejoría de la función renal, lo que podría reflejar un mayor grado de descongestión sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">44,45</a>.Aunque en situaciones donde se han agotado los demás recursos terapéuticos el tolvaptán puede ser de utilidad para mejorar la congestión, muchos de los interrogantes actuales sobre el beneficio sintomático y de la función renal de este fármaco están por resolver. En el estudio TACTICS-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">47</a> la adición del tolvaptán al tratamiento diurético estándar no mejoró los síntomas congestivos a las 24h, a pesar de la pérdida de peso y del aumento de la diuresis. El AQUAMARINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">48</a>, que incluirá pacientes congestivos con deterioro de la función renal, podrá ayudar a resolver cuál es el papel del tolvaptán en esta situación clínica.A raíz de los resultados con tolvaptán en la hiponatremia hipervolémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">35,36,38,39</a>, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó su uso en la IC congestiva con hiponatremia <125mEq/l o menos marcada si es sintomática y resistente a la restricción hídrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">49</a>. Las guías europeas de IC consideran su utilización en pacientes congestivos con hiponatremia resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">2</a>.Algoritmo de actuación en el paciente congestivo con hiponatremiaPor lo expuesto anteriormente y basándose en la propia experiencia clínica de los autores, se propone el siguiente algoritmo para el uso del tolvaptán en pacientes con IC congestiva e hiponatremia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Se podrá utilizar tolvaptán en pacientes en los que persiste la clínica congestiva de IC e hiponatremia a pesar del tratamiento con dosis máximas toleradas de diuréticos convencionales y restricción hídrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">50</a>. Se sugiere la supresión de las tiacidas por el riesgo de agravar la hiponatremia. La adición de suero salino hipertónico (SSH) en pacientes que reciben altas dosis de diuréticos de asa i.v. ha demostrado que mejora los signos clínicos de congestión con buen perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">51</a>, por lo que se podría considerar su uso previamente al tolvaptán o cuando este no ha conseguido los resultados deseados. Como en la hiponatremia euvolémica, consideramos que el SSH se debe reservar para situaciones con Nap <120mEq/l y riesgo vital, en las que la corrección rápida de la natremia es fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">52</a>. De esta forma evitaremos fenómenos de sobrecarga de volumen y sobrecorrección de la natremia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.El tratamiento con tolvaptán se iniciará con el paciente hospitalizado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.La concentración de Nap debe ser <130mEq/l.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.La dosis de inicio recomendable de tolvaptán será de 15mg/día, pudiendo incrementarse hasta 30mg/día.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Tras la dosis de inicio, la titulación se hará en función de la respuesta obtenida a las 24-48h del tratamiento y basándose en las guías del uso del fármaco en SIADH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">52</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Respuesta insuficiente. Si aumento de la concentración de Nap <3mEq/l en 24h o <5mEq/l en 48h, incrementar la dosis a 30mg/día.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Respuesta adecuada. Si aumento de Nap entre 3-10mEq/l en 24h o entre 5-18mEq/l en 48h, seguir con la misma dosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Respuesta excesiva. Si aumento de Nap >10mEq/l en 24h o >18mEq/l en 48h, reducir la dosis de tolvaptán o suspender el tratamiento. En este caso se podrán valorar medidas correctoras, como el aporte de líquidos por vía oral o i.v.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">6.Se aconseja una monitorización diaria de la diuresis, de los iones en suero y de la función renal durante el tratamiento con tolvaptán.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">7.Se permitirá una ingesta hídrica libre. No obstante, si la respuesta con 30mg/día es escasa, se podría asociar la restricción hídrica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">8.La duración habitual del tratamiento será de 5-7 días, o inferior si se consiguió normalizar la natremia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">9.No será necesario ajustar las dosis en aquellos pacientes con insuficiencia renal leve-moderada, ni tampoco en insuficiencia hepática en los grupos A y B de la clasificación Child-Pugh. No hay información disponible en pacientes con insuficiencia renal grave o insuficiencia hepática grupo C de Child-Pugh. En pacientes con aclaramiento de creatinina entre 20 y 50ml/min/1,73 m2, las concentraciones séricas de tolvaptán no fueron significativamente distintas que las de pacientes con una función renal normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">53</a>. No se ha evaluado el tolvaptán en quienes tienen un aclaramiento de creatinina <10ml/min/1,73 m2, y por lo tanto, se desconocen tanto la eficacia como la seguridad en esta situación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">53</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">10.Tras la retirada de tolvaptán se debe valorar la reinstauración de la restricción hídrica y evaluar periódicamente al paciente para evitar recurrencias.</li></ul></li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Los avances en el conocimiento de las distintas respuestas biológicas que favorecen el remodelado cardiaco y de la congestión venopulmonar constituyen la base del tratamiento actual.En este artículo elaborado por miembros de los grupos de IC de las sociedades españolas de Cardiología y Medicina Interna se comentan las estrategias terapéuticas actuales para el paciente congestivo refractario a tratamiento diurético, introduciendo nuestra experiencia clínica con el uso de tolvaptán como tratamiento adicional en la congestión asociada a hiponatremia. Para ello se propone un algoritmo sobre el uso de tolvaptán en pacientes con IC congestiva, natremia inferior a 130mEq/l y mala respuesta al tratamiento diurético convencional." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Heart failure (HF) is currently one of the most significant healthcare problems in Spain and has a continuously increasing prevalence. Advances in our understanding of the various biological responses that promote cardiac remodelling and pulmonary venous congestion constitute the basis of current treatment.This article, prepared by members of the HF groups of the Spanish Society of Cardiology and the Spanish Society of Internal Medicine, discusses the current therapeutic strategies for patients with congestion refractory to diuretic treatment. The article includes our clinical experience with the use of tolvaptan as an additional treatment for congestion associated with hyponatraemia. 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Artículo especial

Hiponatremia e insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a tratamiento diurético. Utilidad del tolvaptán

Hyponatraemia and congestive heart failure refractory to diuretic treatment. Utility of tolvaptan

A. Posea,

Autor para correspondencia

antonioposereino@gmail.com

Autor para correspondencia.

, L. Almenarb, L. Manzanoc, J.J. Gavirad, A. López Granadose, J. Delgadof, O. Aramburug, J.C. Arévaloh, M. Méndezi, J. Comínj, N. Manitok

a Servicio de Medicina Interna, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España

b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá de Henares, Madrid, España

d Servicio de Cardiología, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, España

e Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

f Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

g Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla, España

h Servicio de Medicina Interna, Hospital Comarcal de Zafra, Zafra, Badajoz, España

i Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario San Carlos, Madrid, España

j Servicio de Cardiología, Hospital del Mar, Barcelona, España

k Servicio de Cardiología, Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

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que requiere un bloqueo simult&#225;neo de los mediadores de los diferentes sistemas que favorecen la retenci&#243;n hidrosalina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es aportar la experiencia de los autores en el tratamiento de la IC congestiva evolucionada&#44; con pobre respuesta al tratamiento diur&#233;tico&#59; especialmente en el paciente que&#44; adem&#225;s&#44; presenta una hiponatremia hipervol&#233;mica&#44; moderada o grave&#44; que condiciona su pron&#243;stico&#46; Sobre la base de la experiencia cl&#237;nica&#44; se propone un algoritmo de uso del tolvapt&#225;n para estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Refractariedad a diur&#233;ticos en el tratamiento de la congesti&#243;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos generales</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos son la piedra angular del tratamiento de la congesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pero la refractariedad a diur&#233;ticos &#40;RaD&#41; puede afectar al 20-35&#37; de los pacientes con IC descompensada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Aunque el acuerdo no es un&#225;nime&#44; se ha definido la RaD como la persistencia de edema a pesar de un tratamiento diur&#233;tico &#171;adecuado&#187; y la restricci&#243;n en el aporte de sal y l&#237;quidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En la literatura se considera que hay RaD cuando se requieren &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de furosemida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a> o se observa una p&#233;rdida de peso insuficiente para la dosis de diur&#233;tico administrada &#40;&#916; peso kg&#47;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg furosemida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; se sospecha RaD si hay una p&#233;rdida &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;d&#237;a o un balance de l&#237;quidos negativo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;d&#237;a a pesar de un incremento en las dosis de diur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Para hablar de RaD se deben valorar estos cambios al tercer o cuarto d&#237;a del inicio del tratamiento&#44; en funci&#243;n de la dosis de diur&#233;ticos administrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta al tratamiento diur&#233;tico se valora atendiendo a la evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;disnea y edemas&#41; y signos de congesti&#243;n &#40;p&#233;rdida neta de l&#237;quidos y de peso&#41;&#44; y de los biomarcadores&#46; Con relaci&#243;n a los primeros&#44; aunque no existe una definici&#243;n exacta de &#171;descongesti&#243;n&#187;&#44; se podr&#237;a considerar que un paciente est&#225; congestivo cuando presenta una ingurgitaci&#243;n yugular &#40;IY&#41; con presi&#243;n venosa &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de agua&#44; ortopnea y edemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; mientras que dejar&#237;a de estarlo cuando desparecen los edemas y la IY&#46; Otro m&#233;todo utilizado es la cuantificaci&#243;n global de los s&#237;ntomas mediante escalas anal&#243;gicas visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los biomarcadores&#44; son indicadores de buen pron&#243;stico y respuesta a diur&#233;ticos el aumento del hematocrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y la disminuci&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos y la troponina T ultrasensible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Cuando se eleva la urea&#44; una excreci&#243;n fraccional de sodio &#40;FENa&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37; indica reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo renal debido a disminuci&#243;n de volumen extracelular o IC&#44; mientras que una FENa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37; sugiere da&#241;o renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Los valores elevados de urea en plasma o de amplitud de distribuci&#243;n eritrocitaria al ingreso son predictores de mala respuesta a los diur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con IC cr&#243;nica&#44; las dosis requeridas de diur&#233;ticos tienden a aumentar conforme la enfermedad progresa&#46; Esto se debe a varios mecanismos que incluyen el descenso del flujo plasm&#225;tico renal &#40;resultante del bajo gasto&#41;&#44; la activaci&#243;n del sistema renina-angiotensina&#44; el exceso de ingesta de sodio o de l&#237;quidos y el uso de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#46; Tambi&#233;n influyen la disminuci&#243;n en la absorci&#243;n de los diur&#233;ticos y la adaptaci&#243;n del ri&#241;&#243;n a su uso cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son varios los mecanismos responsables de la hiponatremia en pacientes con IC evolucionada&#44; como la ingesta de l&#237;quidos relacionada con la sed y el uso de diur&#233;ticos &#40;especialmente tiacidas&#41;&#44; el factor m&#225;s importante es el aumento de la vasopresina&#44; debido a la disminuci&#243;n del gasto cardiaco y del flujo plasm&#225;tico renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caracter&#237;sticas de los pacientes con refractariedad a diur&#233;ticos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes comparten en su mayor&#237;a s&#237;ntomas y signos congestivos &#40;congesti&#243;n pulmonar y sist&#233;mica&#41; que reflejan un aumento de las presiones de llenado&#44; junto con s&#237;ntomas y signos de bajo gasto cardiaco&#44; que se mantienen tanto en la fase aguda como estable de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al perfil anal&#237;tico&#44; casi todos presentan disminuciones de la tasa de filtraci&#243;n glomerular que reduce la respuesta a los diur&#233;ticos&#44; m&#225;s marcada en las agudizaciones de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es igualmente frecuente encontrar en los pacientes con RaD disminuci&#243;n de la hemoglobina plasm&#225;tica &#40;s&#237;ndrome cardio-renal-anemia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> e hiponatremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La gran mayor&#237;a de pacientes con IC a&#241;aden otras comorbilidades y tratamientos que pueden interaccionar con los diur&#233;ticos&#44; siendo los AINE los m&#225;s relacionados con el fen&#243;meno de la refractariedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por otro lado&#44; aquellos pacientes congestivos&#44; que tras el tratamiento aumentan su hematocrito&#44; podr&#237;an tener buena respuesta a los diur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Abordaje cl&#237;nico y terap&#233;utico de la congesti&#243;n</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aspectos generales</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un porcentaje considerable de pacientes con IC en los que no se logra un alivio adecuado de la congesti&#243;n con diur&#233;ticos de asa&#44; por lo que es preciso recurrir a otras estrategias terap&#233;uticas&#44; algunas no bien contrastadas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diur&#233;ticos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos act&#250;an inhibiendo los canales de Na&#43;&#47;2Cl&#8211;&#47;K&#43;&#44; promoviendo principalmente la natriuresis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Dada la necesidad de una respuesta r&#225;pida en pacientes con IC aguda&#44; la v&#237;a de administraci&#243;n recomendada inicialmente es la intravenosa &#40;i&#46;v&#46;&#41;&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a existen algunos interrogantes en cuanto al m&#233;todo de administraci&#243;n &#40;bolos intermitentes <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> perfusi&#243;n continua&#41; y las dosis &#243;ptimas&#46; En el ensayo cl&#237;nico DOSE no hubo diferencias significativas entre la administraci&#243;n de furosemida i&#46;v&#46; continua o en bolos&#44; en cuanto a s&#237;ntomas y signos congestivos&#44; y cambios en las concentraciones s&#233;ricas de creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tambi&#233;n se estudi&#243; la diferencia entre las dosis bajas y altas de diur&#233;tico por v&#237;a i&#46;v&#46; y&#44; aunque la tendencia a la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas era m&#225;s favorable con las dosis altas&#44; la diferencia no fue significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el grupo con dosis altas de diur&#233;ticos de asa present&#243; un agravamiento de la funci&#243;n renal que se normaliz&#243; a los 60 d&#237;as de seguimiento&#44; sin evidencia de eventos adversos serios&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica del uso combinado de tiacidas con diur&#233;ticos de asa se reduce a estudios con pocos pacientes y poblaciones heterog&#233;neas&#46; En la mayor&#237;a se ha objetivado un aumento de la diuresis&#44; incluso en pacientes con insuficiencia renal avanzada&#46; Sin embargo&#44; estos casos requieren un control m&#225;s estricto por el aumento de eventos adversos&#44; principalmente hipopotasemia&#44; hiponatremia&#44; alcalosis metab&#243;lica o insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de antagonistas de la aldosterona puede ser otra alternativa terap&#233;utica para mejorar la resistencia a los diur&#233;ticos&#46; Sin embargo&#44; en muchos casos con depresi&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica&#44; estos f&#225;rmacos ya se han introducido previamente y&#44; aunque se pueden aumentar las dosis con buenos resultados seg&#250;n alg&#250;n estudio no aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; se recomienda precauci&#243;n por el riesgo de hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ultrafiltraci&#243;n y di&#225;lisis peritoneal en la congesti&#243;n refractaria a diur&#233;ticos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios cl&#237;nicos&#44; algunos aleatorizados&#44; que han mostrado que la ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; puede mejorar la congesti&#243;n&#44; las presiones de llenado&#44; la capacidad de ejercicio y restaurar la respuesta a diur&#233;ticos en pacientes con RaD&#44; adem&#225;s de mejorar la activaci&#243;n neurohormonal y reducir las rehospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; No obstante&#44; otros estudios no han confirmado estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; por lo que son precisas futuras investigaciones&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; no est&#225; establecida como una opci&#243;n terap&#233;utica para la IC&#46; Sin embargo&#44; la historia de la DP para el tratamiento de la IC es m&#225;s larga que la de la UF&#44; acumul&#225;ndose las series de casos que han mostrado su beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; aunque la mayor&#237;a son descriptivas y no revelan cu&#225;l es el mecanismo preciso de actuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Vaptanes y congesti&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que los niveles de arginina-vasopresina est&#225;n aumentados en las fases m&#225;s avanzadas de la IC y esto puede contribuir a la retenci&#243;n de l&#237;quidos y a posibles alteraciones hemodin&#225;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado varios antagonistas de los receptores V2 de la vasopresina&#46; De ellos&#44; &#250;nicamente el tolvapt&#225;n est&#225; disponible en Europa para su uso en pacientes con hiponatremia relacionada con el s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica &#40;SIADH&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tolvapt&#225;n&#44; al bloquear competitivamente los receptores V2 de la vasopresina en el t&#250;bulo colector&#44; bloquea la reabsorci&#243;n de agua y aumenta la excreci&#243;n de agua libre &#40;efecto acuar&#233;tico&#41;&#46; Paralelamente a este efecto descongestivo se produce un aumento de la natremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los ensayos cl&#237;nicos SALT-1&#44; SALT-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y SALTWATER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> demostraron que el uso de tolvapt&#225;n aumentaba la concentraci&#243;n s&#233;rica de sodio en pacientes hiponatr&#233;micos &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#41; por diferentes causas&#44; como cirrosis hep&#225;tica&#44; IC y SIADH&#44; y lo hac&#237;a con un buen perfil de seguridad&#46; La supresi&#243;n del f&#225;rmaco se segu&#237;a del descenso de la natremia hasta alcanzar&#44; a los 7 d&#237;as&#44; las concentraciones iniciales&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiponatremia es un marcador de mal pron&#243;stico en pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Es por ello que&#44; tras comprobar la utilidad del tolvapt&#225;n para su correcci&#243;n&#44; se puso en marcha el ensayo EVEREST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; que evalu&#243; el efecto de la adici&#243;n de tolvapt&#225;n al tratamiento m&#233;dico est&#225;ndar en pacientes con IC descompensada y depresi&#243;n de la funci&#243;n ventricular izquierda&#44; independientemente de la existencia o no de hiponatremia o de RaD&#46; Los resultados mostraron una mejor&#237;a m&#225;s r&#225;pida de los s&#237;ntomas y signos congestivos en el brazo de tolvapt&#225;n&#44; pero un efecto neutro en cuanto a la reducci&#243;n de reingresos y mortalidad&#46; Un suban&#225;lisis posterior evidenci&#243; una disminuci&#243;n de la morbimortalidad en pacientes con sodio plasm&#225;tico &#40;Nap&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l que recibieron tolvapt&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Un aspecto que debe resaltarse del ensayo EVEREST es que no aporta informaci&#243;n sobre los pacientes con RaD&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro ensayo en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> que incluy&#243; 30 pacientes &#40;33&#44;7&#37; de la muestra total&#41; con resistencia a furosemida &#40;dosis previa &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; tolvapt&#225;n fue superior a placebo para mejorar los s&#237;ntomas congestivos en el total de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; aunque no se describe el resultado en el subgrupo de pacientes con RaD&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se han publicado algunos estudios observacionales en los que se demuestra que el uso de tolvapt&#225;n en pacientes con IC e hiponatremia es efectivo y seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos QUEST I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y QUEST II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> investigaron&#44; en pacientes congestivos&#44; el efecto de la adici&#243;n de tolvapt&#225;n o placebo&#44; durante 7 d&#237;as&#44; al tratamiento diur&#233;tico i&#46;v&#46;&#44; con resultados favorables en cuanto a la congesti&#243;n&#44; la natremia y la preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente hemos publicado nuestra experiencia&#44; en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; sobre el uso de tolvapt&#225;n en pacientes con IC refractaria e hiponatremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Se incluyeron 241 pacientes &#40;58&#37; varones&#44; edad media de 67 a&#241;os&#41;&#44; de los que un 54&#37; ten&#237;an una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Todos los pacientes recibieron concomitantemente diur&#233;ticos de asa&#46; La dosis media inicial de tolvapt&#225;n fue de 17&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y la final de 26&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; con una duraci&#243;n media del tratamiento de 7&#44;8 d&#237;as&#46; La administraci&#243;n de tolvapt&#225;n se asoci&#243; a un incremento de las concentraciones de sodio y a un aumento de la diuresis&#46; La natremia aument&#243; significativamente a las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; pasando de 126&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;2 a 134&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l al final del tratamiento&#46; En esta serie&#44; al igual que en otras&#44; el uso de tolvapt&#225;n en pacientes con IC parece asociarse a una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; lo que podr&#237;a reflejar un mayor grado de descongesti&#243;n sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en situaciones donde se han agotado los dem&#225;s recursos terap&#233;uticos el tolvapt&#225;n puede ser de utilidad para mejorar la congesti&#243;n&#44; muchos de los interrogantes actuales sobre el beneficio sintom&#225;tico y de la funci&#243;n renal de este f&#225;rmaco est&#225;n por resolver&#46; En el estudio TACTICS-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> la adici&#243;n del tolvapt&#225;n al tratamiento diur&#233;tico est&#225;ndar no mejor&#243; los s&#237;ntomas congestivos a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; a pesar de la p&#233;rdida de peso y del aumento de la diuresis&#46; El AQUAMARINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; que incluir&#225; pacientes congestivos con deterioro de la funci&#243;n renal&#44; podr&#225; ayudar a resolver cu&#225;l es el papel del tolvapt&#225;n en esta situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ra&#237;z de los resultados con tolvapt&#225;n en la hiponatremia hipervol&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36&#44;38&#44;39</span></a>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; aprob&#243; su uso en la IC congestiva con hiponatremia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l o menos marcada si es sintom&#225;tica y resistente a la restricci&#243;n h&#237;drica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Las gu&#237;as europeas de IC consideran su utilizaci&#243;n en pacientes congestivos con hiponatremia resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Algoritmo de actuaci&#243;n en el paciente congestivo con hiponatremia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo expuesto anteriormente y bas&#225;ndose en la propia experiencia cl&#237;nica de los autores&#44; se propone el siguiente algoritmo para el uso del tolvapt&#225;n en pacientes con IC congestiva e hiponatremia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#225; utilizar tolvapt&#225;n en pacientes en los que persiste la cl&#237;nica congestiva de IC e hiponatremia a pesar del tratamiento con dosis m&#225;ximas toleradas de diur&#233;ticos convencionales y restricci&#243;n h&#237;drica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Se sugiere la supresi&#243;n de las tiacidas por el riesgo de agravar la hiponatremia&#46; La adici&#243;n de suero salino hipert&#243;nico &#40;SSH&#41; en pacientes que reciben altas dosis de diur&#233;ticos de asa i&#46;v&#46; ha demostrado que mejora los signos cl&#237;nicos de congesti&#243;n con buen perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; por lo que se podr&#237;a considerar su uso previamente al tolvapt&#225;n o cuando este no ha conseguido los resultados deseados&#46; Como en la hiponatremia euvol&#233;mica&#44; consideramos que el SSH se debe reservar para situaciones con Nap &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l y riesgo vital&#44; en las que la correcci&#243;n r&#225;pida de la natremia es fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; De esta forma evitaremos fen&#243;menos de sobrecarga de volumen y sobrecorrecci&#243;n de la natremia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con tolvapt&#225;n se iniciar&#225; con el paciente hospitalizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de Nap debe ser &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de inicio recomendable de tolvapt&#225;n ser&#225; de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; pudiendo incrementarse hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la dosis de inicio&#44; la titulaci&#243;n se har&#225; en funci&#243;n de la respuesta obtenida a las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del tratamiento y bas&#225;ndose en las gu&#237;as del uso del f&#225;rmaco en SIADH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta insuficiente&#46;</span> Si aumento de la concentraci&#243;n de Nap &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; incrementar la dosis a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta adecuada&#46;</span> Si aumento de Nap entre 3-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o entre 5-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; seguir con la misma dosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta excesiva&#46;</span> Si aumento de Nap &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; reducir la dosis de tolvapt&#225;n o suspender el tratamiento&#46; En este caso se podr&#225;n valorar medidas correctoras&#44; como el aporte de l&#237;quidos por v&#237;a oral o i&#46;v&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja una monitorizaci&#243;n diaria de la diuresis&#44; de los iones en suero y de la funci&#243;n renal durante el tratamiento con tolvapt&#225;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se permitir&#225; una ingesta h&#237;drica libre&#46; No obstante&#44; si la respuesta con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a es escasa&#44; se podr&#237;a asociar la restricci&#243;n h&#237;drica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n habitual del tratamiento ser&#225; de 5-7 d&#237;as&#44; o inferior si se consigui&#243; normalizar la natremia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ser&#225; necesario ajustar las dosis en aquellos pacientes con insuficiencia renal leve-moderada&#44; ni tampoco en insuficiencia hep&#225;tica en los grupos A y B de la clasificaci&#243;n Child-Pugh&#46; No hay informaci&#243;n disponible en pacientes con insuficiencia renal grave o insuficiencia hep&#225;tica grupo C de Child-Pugh&#46; En pacientes con aclaramiento de creatinina entre 20 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; las concentraciones s&#233;ricas de tolvapt&#225;n no fueron significativamente distintas que las de pacientes con una funci&#243;n renal normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; No se ha evaluado el tolvapt&#225;n en quienes tienen un aclaramiento de creatinina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y por lo tanto&#44; se desconocen tanto la eficacia como la seguridad en esta situaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la retirada de tolvapt&#225;n se debe valorar la reinstauraci&#243;n de la restricci&#243;n h&#237;drica y evaluar peri&#243;dicamente al paciente para evitar recurrencias&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2017.02.013

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