PROS Y CONTRAS
Duración del tratamiento anticoagulante. A favor de plazos cortos
Anticoagulant therapy duration. In favour of short-term courses
J.A. Nieto Rodríguez
, J.C. Ramírez Luna
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, España
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For a more adjusted comparison, we must subtract 0.14% (0.06–0.26%) of annual deaths that occur if these patients were not anticoagulated from the number of deaths by hemorrhage. <span class="elsevierStyleItalic">Abbreviations</span>: PE: pulmonary embolism; DVT: deep vein thrombosis. <span class="elsevierStyleItalic">Source</span>: RIETE registry (unpublished data) and Castellucci et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.A. Nieto Rodríguez, J.C. Ramírez Luna" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Nieto Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.C." 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Se identifican las células tumorales con puntas de flecha. En el riñón se identificó la presencia de estructuras fúngicas formadas por esporas y pseudohifas, compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp. (D, Grocott), y en los alvéolos pulmonares existían signos sugerentes de lesión citopática por citomegalovirus (E, punta de flecha).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L. Corral Gudino, M.Á. Cruz Sánchez, S. Argenta Fernández, M. Belhassen García" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Corral Gudino" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.Á." "apellidos" => "Cruz Sánchez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Argenta Fernández" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." 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Para una comparación más ajustada, al número de fallecimientos por hemorragia hay que restar 0,14% (0,06-0,26%) de fallecimientos anuales que ocurrirían si estos pacientes no estuvieran anticoagulados.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EP: embolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: registro RIETE (datos no publicados) y Castellucci et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Introducción</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los últimos años se ha observado una tendencia a prolongar la anticoagulación oral (ACO), tanto en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) «provocada» como «no provocada». En el estudio EINSTEIN solo el 12% de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) y el 5% con embolia pulmonar (EP) recibieron tratamiento durante 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En el Registro Informatizado de Enfermedad Trombo-Embólica (RIETE), que recoge información de nuestra práctica clínica, más del 50% de los pacientes con ETEV provocada prolongan el tratamiento más allá de los 3 meses (datos no publicados). Uno de los motivos es que, al suspender la anticoagulación, el 22,6% de los pacientes tendrá un nuevo episodio en 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, la implicación de factores de riesgo permanentes, como los antecedentes familiares, la obesidad, los déficits neurológicos, la trombofilia o el síndrome postrombótico, genera dudas sobre el pronóstico. Esto ocasiona que bastantes clínicos se sientan más cómodos prolongando la anticoagulación, incluso en la ETEV provocada.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Balance de recurrencias y hemorragias</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETEV es una enfermedad crónica recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y la anticoagulación prolongada es una medida eficaz para prevenirla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. El objetivo del tratamiento anticoagulante es reducir la incidencia de recurrencias al mínimo, pero manteniéndolo el menor tiempo posible para evitar el riesgo hemorrágico. Parece claro que la ACO durante solo 4-6 semanas se asocia a un riesgo elevado de recurrencia tras la suspensión del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Con periodos de ACO algo más prolongados se reduce el riesgo de recurrencia y el número de sangrados relacionados con el tratamiento sigue siendo pequeño comparado con el número de nuevos episodios de tromboembolia que se previenen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En un análisis de 7 ensayos clínicos con diferentes tiempos de anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se comprobó que 3 meses es el tiempo límite de ACO, por debajo del cual las recurrencias aumentan (HR 1,52; 1,14-2,02), mientras que no hay diferencias con duraciones entre 3 y 6 meses (HR 1,19; 0,86-1,65). Después del plazo mínimo, la ACO solo protege mientras el paciente está anticoagulado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y prolongar el tratamiento no confiere una protección extra cuando este se suspende.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al suspender la ACO, el riesgo de recurrencia respecto a los pacientes que continúan anticoagulados es 2,23 (intervalo de confianza del 95% [IC del 95%], 1,71-2,91) durante los 2 primeros meses y 1,49 (IC del 95%, 1,08-2,05) entre el segundo y el cuarto meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, lo que confirma que las recurrencias se concentran en los primeros meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La reducción del riesgo con el paso del tiempo probablemente se debe a que la exposición a los factores de riesgo temporales también se va reduciendo. La hipercoagulabilidad de rebote al suspender los anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, o la existencia de lesiones pretrombóticas asintomáticas que se tornarían clínicamente evidentes al suspender la ACO, también podrían explicar parte del fenómeno.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Muertes por hemorragia y embolia pulmonar</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, existe beneficio de la ACO cuando se reduce la ETEV recurrente en mayor medida de lo que aumentan las hemorragias graves; en particular, cuando las muertes por EP que previene superan a las causadas por hemorragia. Se sabe que pasados los 10 primeros días de tratamiento anticoagulante los fallecimientos por hemorragia superan a los de EP fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, especialmente en los pacientes diagnosticados de TVP. Pasados los primeros 90 días de tratamiento, la diferencia es aún más evidente en cualquiera de las presentaciones de la ETEV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Aunque la mortalidad relacionada con la ETEV es pequeña y se reduce con el paso del tiempo, la de las hemorragias se mantiene constante, por lo que el beneficio neto es progresivamente menor.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EP «no provocada» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) a los que se suspende la ACO tienen una incidencia aproximada de ETEV recurrente del 7-15%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a> en el primer año (7,5% en forma de EP sintomáticas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La mortalidad de estos episodios es del 9-18%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10-14</span></a>, con una proporción anual de fallecimientos del 0,7-1,3%. En el análisis de datos agrupados procedentes de ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>, tanto la incidencia de EP mortal como la mortalidad de los episodios son llamativamente más bajas, en torno al 0,13-0,3 y el 3,6% (1,9-5,7%), respectivamente, probablemente debido a la selección de los pacientes incluidos. En contraste, la incidencia de hemorragia grave en pacientes anticoagulados es del 1,35-3,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> al año y la de muerte por hemorragia del 0,2-0,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> (ensayos clínicos y vida real). Parece claro que en estos pacientes con EP «no provocada» la anticoagulación es beneficiosa.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la EP «provocada» las cifras son algo inferiores: 3-6%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a> de recurrencia global, 2-4% de recurrencia como EP y 0,3-0,5% de mortalidad por EP; esta última parecida a la de la hemorragia. Si se trata de una TVP, el exceso de mortalidad por hemorragias es más evidente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Hemorragias durante el tratamiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACO aumenta 5 veces el riesgo de hemorragia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, especialmente durante el primer mes de tratamiento. De todas las localizaciones, la hemorragia intracraneal tiene la mayor mortalidad. El sangrado digestivo es más frecuente, pero su mortalidad es mucho menor. En pacientes del RIETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, la incidencia de hemorragia grave y mortal durante los 3 primeros meses fue del 2,2 y el 0,56%, respectivamente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos anticoagulantes orales de acción directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> reducen un 40% la incidencia de hemorragias graves y un 65% tanto la hemorragia intracraneal como las muertes por hemorragia, por lo que la valoración del tiempo de tratamiento debe hacerse específicamente para el tipo de anticoagulante utilizado. No sería de extrañar que las recomendaciones futuras sean menos restrictivas cuando haya más experiencia con estos fármacos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Recomendaciones actuales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La guía del American College of Chest Physicians (ACCP) de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> recomienda 3 meses de ACO de forma general para todos los pacientes y, cumplido este plazo, hacer una evaluación individual del riesgo de recurrencia y sangrado. Este tiempo se ha establecido teniendo en cuenta el balance entre las consecuencias del tratamiento anticoagulante y la evolución natural de la enfermedad, que puede cambiar con el tiempo y debe reevaluarse periódicamente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las categorías de mayor riesgo de ETEV y bajo riesgo de sangrado se sugiere la ACO indefinida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Destaca que la guía no establece diferencias entre la TVP y la EP, cuando la recurrencia como EP (y la consiguiente mortalidad) es más de 3 veces mayor si la presentación inicial fue una EP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3,10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ETEV «provocada», si no hay factores adicionales a considerar, 3 meses de tratamiento pueden ser suficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Cuanto más evidente es el desencadenante, más probabilidad hay de que al desaparecer su efecto se reduzca el riesgo de recurrencia. Por ejemplo, en la ETEV tras cirugía (circunstancia que aumenta el riesgo de ETEV 22 veces) las recurrencias en los 2 años siguientes a la interrupción de la ACO son solo del 0,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En estos casos, prolongar la anticoagulación expone a los pacientes a un riesgo desproporcionado de hemorragia grave (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TVP «no provocada» los tratamientos de 3 meses están especialmente indicados si la carga trombótica es baja (p. ej., TVP distal, que tiene una recurrencia del 51% menor que la proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>), la reserva cardiopulmonar es buena y el riesgo de sangrado elevado. Sin embargo, en otros casos la decisión es más compleja. Para clarificar qué hacer en este escenario se aleatorizó a 749 pacientes con ETEV sin factores de riesgo asociados en 2 brazos, que recibieron ACO durante 3 o 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El estudio comprobó que no hubo diferencias entre los 2 grupos en cuanto al número de fallecimientos (2 y 3, respectivamente) o recurrencias durante el primer año (sumado el tiempo con y sin ACO fue del 8% en ambos grupos), pero sí más hemorragias graves en el grupo anticoagulado 6 meses (el 0% frente al 2,1%). La conclusión final fue que hubo diferencias a favor del tratamiento corto, por lo que estaría justificado limitarlo a 3 meses en muchos de los pacientes.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de dímero D después de suspender el tratamiento puede ayudar en la toma de decisiones. Este dato, sumado a otras consideraciones de riesgo, puede orientar la decisión de reanudar la ACO (o prescribir dosis bajas de nuevos anticoagulantes) o mantener al paciente sin tratamiento ACO. En cualquier caso, es importante hacer controles durante el periodo de mayor riesgo (primer año) y extremar siempre las medidas de prevención de nuevos episodios (p. ej., inmovilización, cirugía, viajes).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres875397" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec863568" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres875396" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec863569" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Balance de recurrencias y hemorragias" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Muertes por hemorragia y embolia pulmonar" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Hemorragias durante el tratamiento" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recomendaciones actuales" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-12-29" "fechaAceptado" => "2017-02-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec863568" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tromboembolia venosa" 1 => "Duración del tratamiento" 2 => "Anticoagulación" 3 => "Recurrencias" 4 => "Hemorragias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec863569" "palabras" => array:5 [ 0 => "Venous thromboembolism" 1 => "Treatment duration" 2 => "Anticoagulation" 3 => "Relapses" 4 => "Haemorrhages" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Durante los últimos años se ha observado una tendencia a prolongar la duración del tratamiento anticoagulante en los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Esto expone a los pacientes a un mayor riesgo de hemorragias graves y mortales que, en determinadas situaciones, superan los beneficios relacionados con la reducción de recurrencias de la enfermedad. En esta revisión se repasan las evidencias a favor de reducir al mínimo el tratamiento anticoagulante, especialmente en los pacientes con ETEV «provocada» por factores de riesgo transitorios, con trombosis venosa profunda aislada, y con ETEV «no provocada» y riesgo alto de hemorragia.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In recent years, we have observed a tendency to extend anticoagulant therapy for patients with venous thromboembolism disease (VTE). This practice exposes patients to a greater risk of severe and fatal haemorrhage, which, in certain conditions, outweighs the benefits related to the reduction in disease recurrence. This review examines the evidence in favour of reducing anticoagulant therapy as much as possible, especially for patients with VTE “caused” by temporary risk factors, with isolated deep vein thrombosis and with unprovoked VTE and a high risk of haemorrhage.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1837 "Ancho" => 2344 "Tamanyo" => 125585 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acontecimientos adversos durante el seguimiento en pacientes con enfermedad tromoboembólica venosa, tratados. Incidencia de fallecimientos por embolia pulmonar (líneas negras) y hemorragia (líneas claras) en 53.222 pacientes diagnosticados de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda, a partir del tercer mes después del diagnóstico.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las muertes por hemorragia en todo momento superan a las de embolia pulmonar. Para una comparación más ajustada, al número de fallecimientos por hemorragia hay que restar 0,14% (0,06-0,26%) de fallecimientos anuales que ocurrirían si estos pacientes no estuvieran anticoagulados.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EP: embolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: registro RIETE (datos no publicados) y Castellucci et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EP: embolia pulmonar; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A. Incidencia sin<br>tratamiento anticoagulante</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B. Incidencia con<br>tratamiento anticoagulante</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ETEV recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EP recurrente sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EP<br>mortal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemorragia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemorragia mortal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idiopática</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,74% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1-0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7-1,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8-3,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3-0,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1-0,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,4-2,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3-0,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Provocada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3-0,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8-3,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3-0,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,15-0,23% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,4-2,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3-0,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EP poscirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,05-0,09% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8-3,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3-0,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1477610.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Incidencia (sin contar muertes súbitas) durante el primer año de suspensión de la anticoagulación oral; en los años siguientes, la incidencia se reduce aproximadamente a la mitad.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Valores aproximados si los pacientes mantuvieran la anticoagulación con fármacos antivitamina K. Los nuevos anticoagulantes reducen la incidencia de hemorragia grave un 40% y las muertes por hemorragia un 64%. Fuente: van del Hulle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Incidencia de episodios recurrentes de tromboembolia venosa, embolia pulmonar recurrente sintomática y embolia pulmonar mortal después de finalizar el tratamiento anticoagulante mantenido durante 3-6 meses. B. Incidencia de hemorragia grave y mortal en pacientes con ETEV y anticoagulación prolongada</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "The EINSTEIN Investigators" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1007903" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." 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