Editorial
La edad como factor diferencial en el paciente con bacteriemia
Age as a differential factor in patients with bacteremia
J. de la Fuente Aguado
, J.L. Lamas Ferreiro
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Povisa Hospital, Vigo, Pontevedra, España
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Según el informe del Instituto Nacional de Estadística de 2014, el porcentaje de la población mayor de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años en España, que actualmente se sitúa en el 18,2%, pasará a ser del 24,9% en 2029 y del 38,7% en 2064<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades infecciosas son uno de los principales motivos de asistencia sanitaria en los hospitales, y las que cursan con bacteriemia constituyen un problema creciente, con una incidencia anual estimada de 166-189 casos por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En los pacientes ancianos la mayor incidencia de bacteriemias es posiblemente el reflejo no solo de la inmunosenescencia y el incremento de comorbilidades asociadas a la edad, sino también de la aplicación de procedimientos y técnicas diagnóstico-terapéuticas invasivas, disruptoras de los mecanismos de defensa frente a la infección, y a cambios en la microbiota<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El artículo de Toyas et al. publicado en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span> pone de manifiesto un hecho epidemiológico constatado previamente por otros autores de nuestro país: a medida que aumenta la edad disminuyen las bacteriemias de origen comunitario y se incrementan las relacionadas con los cuidados sanitarios, debido a la mayor institucionalización y dependencia funcional de los pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4-8</span></a>. Estos pacientes suelen estar mayoritariamente ingresados en servicios médicos y el foco de infección asociado en orden de frecuencia es urológico, digestivo, respiratorio y vascular. Los aislamientos microbiológicos y el patrón de susceptibilidad antibiótica reflejarán tanto el origen como el foco de infección asociada. Independientemente del lugar de adquisición de la infección, <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> es el microorganismo aislado con mayor frecuencia en los hemocultivos. El segundo microorganismo varía en función del origen: <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> en las de origen comunitario, y estafilococos coagulasa negativos y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span> en las no comunitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4-8</span></a>. En tercera posición suelen estar implicados <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span> y otros bacilos gramnegativos aeróbicos distintos de <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> (<span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">Serratia</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumani</span>) que pueden ser productores de beta-lactamasas, e incluso carbapenemasas, lo que restringe las opciones terapéuticas y obliga a medidas de aislamiento estrictas para evitar la aparición de brotes nosocomiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4-8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha incidido en trabajos previos que los pacientes añosos tienen quizás una menor o más atenuada respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección, y que la presentación clínica podría ser con relativa frecuencia más sutil o paucisintomática, con solo alguno de los siguientes síntomas o signos: hipotensión, hipotermia, taquicardia, debilidad aguda, caída, síndrome confusional o alteración analítica. En estos casos se debe tener una alta sospecha diagnóstica para solicitar la extracción de hemocultivos e instaurar el tratamiento antibiótico junto a las medidas de soporte lo antes posible, como recomienda la <span class="elsevierStyleItalic">Surviving Sepsis Campaign</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Algunos autores sugieren en este contexto de incertidumbre, sobre todo en unidades de críticos, determinar los niveles séricos de procalcitonina, cuyo valor predictivo negativo es muy alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En la actualidad estamos asistiendo a la implantación progresiva en los hospitales de métodos rápidos de identificación microbiológica, como el sistema de espectrometría de masas MALDI-TOF o los métodos automatizados de amplificación de ácidos nucleicos, que no requieren una gran cualificación y permiten determinar de forma rápida, fiable y precisa tanto la presencia de bacterias en sangre como la de plásmidos que codifican genes de resistencia antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras esto ocurre, antes de implementar el tratamiento antibiótico empírico es obligado por una parte revisar en la historia clínica los ingresos, aislamientos microbiológicos y tratamientos antibióticos previos y, por otra, conocer los patrones locales de resistencia antibiótica. Los pacientes ancianos institucionalizados o con reingresos frecuentes tienen un incremento en el porcentaje de microorganismos resistentes. Las tasas de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp. resistente a vancomicina pueden ser el doble en pacientes de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años o más comparados con los pacientes más jóvenes, y el triple para las bacterias gramnegativas multirresistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, a pesar de la relevancia que tiene la edad en la incidencia y la evolución clínica de la bacteriemia, los pacientes ancianos están infrarrepresentados en la literatura médica y, muy especialmente, en ensayos clínicos sobre terapia antimicrobiana.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trabajo de Toyas et al. se pone un especial énfasis en la influencia del estado funcional en la evolución de los pacientes. El índice de Barthel disminuye con la edad y, aunque la forma de presentación clínica no fue más grave en los pacientes mayores de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, la mortalidad intrahospitalaria de este grupo duplicó a la observada en los pacientes de menor edad. Es importante subrayar el marcado incremento de la mortalidad en los pacientes con peor estado funcional: los pacientes con un índice de Barthel menor a 20 tuvieron una mortalidad 6 veces superior. Más allá de que haya podido influir un posible componente de limitación del esfuerzo terapéutico por parte del personal médico responsable de estos pacientes, este resultado resalta la complejidad que supone el manejo de la bacteriemia en los pacientes ancianos con multimorbilidad y mala situación funcional basal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a considerar en una época de restricción del gasto sanitario son los costes añadidos de la bacteriemia, especialmente la de origen nosocomial, que representa la principal causa de alargamiento de la estancia hospitalaria y restricción de camas disponibles por necesidad de aislamientos. Este exceso de costes en nuestro país se ha estimado en una media de 15.151<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que nos vemos abocados a tratar a una población cada vez mayor y más compleja, es fundamental establecer estrategias adecuadas tanto para la prevención y diagnóstico precoz como para el manejo óptimo de las infecciones bacteriémicas, y que estas sean acordes a la situación funcional y a los deseos anticipados de los pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "INE. 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