REVISIÓN
Infección por virus Zika durante los Juegos Olímpicos de Río: ¿alarma o riesgo real?
Zika virus infection during the Olympic Games in Rio: A fear or an actual risk?
M. Díaz-Menéndez
, E. Trigo, F. de la Calle-Prieto, M. Arsuaga
Autor para correspondencia
Unidad de Medicina Tropical y del Viajero, Hospital Universitario La Paz-CarlosIII Madrid, España
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En 2007 se produjo el primer brote importante en la isla de Yap y en otras islas cercanas a los Estados Federados de Micronesia, con más de 8000 afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Posteriormente, en 2013 se describió también un número inusual de casos en algunas islas de la Polinesia Francesa, llegando a detectarse ZIKV en sangre mediante reacción en cadena de la polimerasa positiva hasta en el 3% de los donantes de sangre nativos, independientemente de que hubieran presentado síntomas o no en el momento de la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La entrada de ZIKV al continente americano se produjo en 2014 a través de la Isla de Pascua, distribuyéndose a lo largo de 2015 y 2016 a la mayor parte de los países de América Central, Caribe y América del Sur. Actualmente en 42 países de América se han registrado casos autóctonos de infección por ZIKV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por ZIKV constituye un problema de salud pública debido a su relación causal con microcefalia y otras alteraciones neurológicas en niños nacidos de madres infectadas durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, y con el síndrome de Guillain–Barré en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por otro lado, se ha documentado la posibilidad de la vía sexual en la transmisión de ZIKV. Todo ello ha generado una gran alarma social, por lo que en febrero de 2016 la Organización Mundial de la Salud (OMS) decretó la epidemia actual de ZIKV como «<span class="elsevierStyleItalic">Emergencia de Salud Pública de Interés Internacional</span>»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el aumento explosivo de la enfermedad por ZIKV ha dado lugar a la aparición de casos importados a Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> y España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Esto supone un problema añadido en términos de Salud Pública en los países receptores que pueden tener el vector transmisor de la enfermedad. La infección por ZIKV se transmite fundamentalmente por la picadura de mosquito del género <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span>. En concreto <span class="elsevierStyleItalic">Aedes aegypti (Ae. aegypti)</span> ha demostrado ser el más competente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, aunque se han escrito casos asociados a otras especies de <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span>, como <span class="elsevierStyleItalic">Aedes albopictus</span> (<span class="elsevierStyleItalic">Ae</span>. <span class="elsevierStyleItalic">albopictus)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> (presente en la Península Ibérica), <span class="elsevierStyleItalic">Aedes henselli</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o <span class="elsevierStyleItalic">Aedes senegalese</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> entre otros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a y b). La distribución mundial de <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span> hace temer que la infección por ZIKV pueda extenderse a otras localizaciones geográficas en las que la enfermedad actualmente no está presente. Un hecho similar ya se produjo con otras arboviriasis vehiculizadas por <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span>, como es el caso de la transmisión autóctona de los virus del chikungunya y dengue en Italia y Francia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Riesgo de enfermedad por virus Zika durante los Juegos Olímpicos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista epidemiológico, es un hecho bien conocido que la congregación de personas que acuden a eventos multitudinarios pone a miles de viajeros internacionales en riesgo de adquirir enfermedades infecciosas, con la posibilidad posterior de importarlas a sus lugares de procedencia donde pueda estar presente un vector competente para la transmisión de las mismas. Numerosos estudios han descrito brotes de enfermedades infecciosas después de grandes aglomeraciones humanas, tales como eventos religiosos (peregrinación anual a la Meca, Jornada Mundial de la Juventud), festivales al aire libre (conciertos, carnavales) o deportivos (Olimpiadas, competiciones internacionales de fútbol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En este sentido, la posible diseminación explosiva de la enfermedad por ZIKV constituyó un reto en términos de salud pública en cuanto a preparación y vigilancia ante los Juegos Olímpicos y Paralímpicos que se llevaron a cabo del 5 de agosto al 18 de septiembre en Brasil.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante este escenario, el 20 de mayo de 2016 un centenar de médicos y científicos de diversos países, incluido Brasil, emitieron una carta abierta sugiriendo a Margaret Chan, Directora General de la OMS, que se replanteara retrasar o cambiar de ubicación los Juegos Olímpicos y Paralímpicos de Brasil, debido al riesgo para la salud pública de atletas y público en general en cuanto a la adquisición de ZIKV. Tras evaluar la situación, la OMS emitió un comunicado de prensa el 28 de mayo de 2016 en el que determinó que «<span class="elsevierStyleItalic">la cancelación o modificación de la ubicación de los Juegos Olímpicos de 2016 no alterará significativamente la propagación internacional del virus de Zika</span>»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. A continuación se exponen las evidencias que apoyan esta decisión.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preocupación sobre la salud de los deportistas y espectadores que acuden a un evento deportivo que se va a llevar a cabo en regiones con infecciones transmisibles no es nueva. Un hecho similar ya ocurrió en relación con el riesgo de dengue para turistas y atletas que viajaron a Brasil en 2014 durante la celebración de la Copa del Mundo de fútbol. Para ese acontecimiento deportivo, que se llevó a cabo entre los meses de junio y julio de 2014, había una previsión de 400.000 visitantes internacionales y más de 600.000 visitantes brasileños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En ese contexto se elaboró un modelo matemático que estimó que el riesgo individual de dengue para los turistas se situaba entre 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">–5</span> y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">–4</span>, lo que representaba un riesgo esperado de infecciones entre turistas de entre 3 y 59 casos de dengue sintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Afortunadamente, 2014 fue un año con una incidencia inusualmente baja de dengue en las ciudades en las que se celebraron competiciones futbolísticas, y finalmente las autoridades brasileñas solo documentaron 3 casos de dengue en turistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el mosquito <span class="elsevierStyleItalic">Ae. aegypti</span> está presente todo el año, la capacidad de transmisión vectorial se reduce de manera importante cuando la temperatura mínima se sitúa por debajo de 22-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Bajo estas condiciones, el periodo de incubación extrínseco, definido como el tiempo durante el cual el mosquito es capaz de transmitir la enfermedad, se extiende a más de dos semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Temperaturas mínimas por encima de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C solo se prevén para mediados de noviembre. Por ello, las enfermedades trasmitidas por este vector son menos frecuentes durante los meses de invierno.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, se considera que <span class="elsevierStyleItalic">Ae. aegypti</span> tiene una distribución estacional, ya que es más abundante en los meses de verano austral (de enero a febrero en Río) y menor en el invierno (entre julio y agosto), cuando las temperaturas son algo más templadas (varían entre 19°-26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) y las precipitaciones disminuyen considerablemente. Se ha estimado que el riesgo individual de ser picado por un mosquito <span class="elsevierStyleItalic">Ae. aegypti</span> en Río de Janeiro durante las tres semanas en las que se celebraron los Juegos Olímpicos es de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">–2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. El riesgo individual de infección sintomática por virus del dengue para turistas durante ese mismo periodo se estima en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">–4</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Teniendo en cuenta una llegada de turistas entre 350.000 y 500.000, según los modelos matemáticos, supondría un total de 4 (1-36) casos de dengue sintomáticos. Este supuesto se lleva a cabo asumiendo que la población turista tiene un nivel de exposición similar al de los residentes. Sin embargo, es muy probable que los visitantes estén más protegidos debido al mayor uso de métodos de barrera frente a la picadura de mosquitos (repelentes, mosquiteras, aire acondicionado en los hoteles, etc.). Además, era previsible que los turistas circunscribieran sus visitas a las zonas en las que se llevaron a cabo los Juegos y otras zonas eminentemente turísticas de la ciudad, que a su vez estaban más controladas en cuanto a densidad del vector (fumigación, eliminación de criaderos de larvas, etc.), evitando zonas de la periferia de la ciudad donde el riesgo es mayor. La parte más al norte de Río, donde se ha descrito que la incidencia de dengue (y también de ZIKV) es más elevada de manera histórica no fue el epicentro de las distintas disciplinas olímpicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estimaciones relacionadas con la infección por ZIKV son más complicadas de realizar, ya que su incidencia real es desconocida. Esto se debe fundamentalmente a la falta de test diagnósticos rápidos disponibles, a la necesidad de recursos de laboratorio costosos y especializados y a la presencia de síntomas leves e inespecíficos o, más comúnmente, a la ausencia por completo de síntomas. Se estima que en 2015 se produjeron entre 500.000 y 1.500.000 infecciones (tanto sintomáticas como asintomáticas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Basándose en este dato, algunos autores postulan que el riesgo de infección por ZIKV en agosto sería entre 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">–6</span> y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">–5</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Esto supondría un riesgo 15 veces menor de infección por ZIKV que por dengue, según el modelo planteado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Estudios entomológicos sugieren que <span class="elsevierStyleItalic">Ae. aegypti</span> de Río de Janeiro es menos eficiente transmitiendo ZIKV que dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por ello, las estimaciones anteriores podrían estar incluso sobredimensionadas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riesgo del aumento de casos de ZIKV importados, hay modelos que han calculado que durante todo 2016 se podrían producir entre 508-1779 infecciones por ZIKV importadas a Europa, de las cuales entre 116-355 serían sintomáticas. Las previsiones indican que los países que recibirían más casos de ZIKV importados serían Francia, Portugal e Italia (específicamente en España se diagnosticarían entre 54 y 189 casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Según la última actualización del centro europeo de control y prevención de enfermedades (2 de agosto), se han registrado 1.136 casos de ZIKV importados en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En España, a fecha de 8 de agosto de 2016 se han notificado 219 casos de ZIKV importados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Riesgo de exportación de la enfermedad por ZIKV a Europa y España</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diseminación explosiva de la enfermedad por todo Centro y Sudamérica ha despertado el temor de que ZIKV pueda llegar a otras zonas más alejadas del planeta y continuar su expansión hacia zonas del mundo donde existe el vector competente y la población es «naive» a esta infección. Ya se han registrado los primeros casos de infección por ZIKV autóctonos en Estados Unidos de América<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y el temor de que los asistentes a los Juegos Olímpicos pudieran exportar la enfermedad a Europa es un hecho a considerar.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La llegada del verano en Europa, momento en el que la población de mosquito <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span> estará en su pico máximo y la replicación viral en el vector será más eficiente, puede facilitar la aparición de casos autóctonos, de la misma manera que ya ocurrió con dengue y chikungunya con pequeños brotes epidémicos de transmisión autóctona en Francia o Italia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS estratifica el riesgo de transmisión de ZIKV a Europa en verano, de bajo a moderado. La isla portuguesa de Madeira, Georgia y la parte sur de la Federación Rusa son las zonas de mayor riesgo, ya que presentan en sus territorios el vector primario de la transmisión (<span class="elsevierStyleItalic">Ae. aegypti).</span> Pero la OMS también alerta del riesgo, más moderado, en 18 países fundamentalmente mediterráneos, donde está presente el vector secundario (<span class="elsevierStyleItalic">Ae. albopictus)</span>, que incluyen Francia, Grecia, Italia, Turquía y España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario hacer mención de la vía sexual como fuente potencial de transmisión de la enfermedad, lo cual incrementa el riesgo de exportación de la enfermedad en zonas distantes del lugar de adquisición de la misma. Esta vía de transmisión está ya perfectamente documentada, tanto de varón infectado a mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, a otro varón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y de mujer infectada a varón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Este escenario supone un nuevo reto en términos de salud pública.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anteriormente señalado, las medidas encaminadas al control vectorial (fumigación selectiva, eliminación de criaderos, etc.) deben ser reforzadas para evitar que sujetos que pudieran llegar en fase virémica puedan comenzar la cadena de transmisión autóctona en nuestro país.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riesgo específico de transmisión de ZIKV desde Brasil en 2016, cabe señalar que el mayor riesgo de diseminación y, por tanto, de exportación de la enfermedad tuvo lugar durante la celebración del Carnaval de Río de dicho año, cuando la actividad por ZIKV se encontraba en niveles máximos. En febrero de 2016, más de un millón de turistas visitaron Río de Janeiro, lo que supone cerca del doble de la población de turistas estimada para los Juegos Olímpicos. Durante esas fechas, no solo la infección por ZIKV estaba en su pico máximo de incidencia, sino que la mayor parte de las actividades del carnaval se realizaron al aire libre, aumentando la exposición del turista al vector.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Otros potenciales riesgos de salud durante los Juegos Olímpicos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario tener en cuenta que las arboviriasis no son el único riesgo sanitario para atletas y otros viajeros. Un análisis de las enfermedades importadas por viajeros a Brasil realizado por la red Geosentinel entre 1997 y 2013 reflejó que la patología cutánea fue la más prevalente entre viajeros retornados (sobre todo <span class="elsevierStyleItalic">larva migrans</span> y picaduras de insectos), seguida de la digestiva (diarrea aguda y subaguda) y del síndrome febril (fundamentalmente síndrome febril inespecífico, seguido de dengue)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor medida para prevenir la adquisición de ZIKV es ofrecer información veraz y fiable acerca de la enfermedad, poniendo especial énfasis en las medidas de protección individual frente a las picaduras de mosquito. Es necesario enfatizar la necesidad de uso del preservativo para prevenir esta y otras enfermedades de transmisión sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y seguir la recomendación internacional de evitar el viaje a estas zonas endémicas por parte de mujeres embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Las autoridades sanitarias de los países endémicos, por su lado, deben incrementar los esfuerzos para minimizar la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Ae. aegypti</span>, tales como la fumigación selectiva o la eliminación de criaderos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres821263" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec818252" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres821264" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec818253" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Riesgo de enfermedad por virus Zika durante los Juegos Olímpicos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Riesgo de exportación de la enfermedad por ZIKV a Europa y España" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Otros potenciales riesgos de salud durante los Juegos Olímpicos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack275571" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-07-04" "fechaAceptado" => "2016-10-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec818252" "palabras" => array:5 [ 0 => "Virus Zika" 1 => "Flavivirus" 2 => "Arboviriasis" 3 => "Microcefalia" 4 => "Guillain-Barré" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec818253" "palabras" => array:5 [ 0 => "Zika virus" 1 => "Flavivirus" 2 => "Arbovirosis" 3 => "Microcephaly" 4 => "Guillain-Barré" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El brote reciente de infección por virus Zika en Brasil ha despertado gran interés mediático por su asociación a malformaciones neurológicas en niños nacidos de madres infectadas y a síndrome de Guillain-Barré en el adulto. Esta relación ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a declarar la actual epidemia como «<span class="elsevierStyleItalic">Emergencia de Salud Pública de Interés Internacional</span>». Incluso surgió la polémica sobre la conveniencia de retrasar o cambiar de ubicación los Juegos Olímpicos y Paralímpicos que se celebraron en el pasado mes de agosto en distintas ubicaciones de Brasil. En el presente artículo se revisa la evidencia disponible sobre el riesgo que existe de infección por virus Zika y Dengue en personas que viajen a países endémicos, especialmente por eventos multitudinarios.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The recent outbreak of Zika virus infection in Brazil has aroused considerable media interest due to its association with neurological malformations in children born from mothers infected by the virus and to its association with Guillain-Barre syndrome in adults. This relationship has led to the World Health Organisation declaring the current epidemic as a “<span class="elsevierStyleItalic">Public Health Emergency of International Concern</span>”. Controversy also emerged on the advisability of delaying or changing the location of the Olympic and Paralympic Games, which were held in August at various locations in Brazil. In this article, we review the available evidence on the risk of Zika and dengue virus infection in individuals who travel to endemic countries, especially for multitudinous events.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3262 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 408537 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Países y territorios de las Américas con casos autóctonos confirmados de enfermedad por ZIKV (transmisión vectorial) 2015-2016. Fuente: PAHO/WHO, figura propia. (Disponible en: <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content%26id=11599%26Itemid=41691%26lang=es">http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&id=11599&Itemid=41691⟨=es</span>. Consultado 20 Jun 2016).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1193 "Ancho" => 3334 "Tamanyo" => 350495 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de <span class="elsevierStyleItalic">Aedes aegyp</span>ti a) y <span class="elsevierStyleItalic">Aedes albopictus</span> b) en Europa. Fuente: ECDC, figura propia. (Dispinible en: <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/vectors/vector-maps/Pages/VBORNET_maps.aspx">http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/vectors/vector-maps/Pages/VBORNET_maps.aspx</span>. Consultado 20 Jun 2016).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Molecular evolution of Zika virus during its emergence in the 20th century" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "O. Faye" 1 => "C.C.M. Freire" 2 => "A. Iamarino" 3 => "O. Faye" 4 => "J.V.C. de Oliveira" 5 => "M. 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