Correspondencia
Actitudes y barreras en el asma inicialmente no controlada en España. Estudio Abanico
Attitudes and barriers uncontrolled asthma in Spain. Abanico study
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España
b Servicio de Neumología, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España
c Servicio de Neumología, Hospital Universitario Santa Creu i Sant Pablo, Barcelona, España
d Servicio de Alergología, Hospital La Paz Health Research Institute (IdiPAZ), Madrid, España
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En las guías clínicas del asma (GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y GINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>) se dan recomendaciones para aumentar el grado de control de la enfermedad, pero existen evidencias de que hay una brecha significativa entre los objetivos del tratamiento y el grado real del control conseguido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>. Según estudios realizados en asmáticos españoles, el porcentaje de pacientes mal controlados podría alcanzar el 30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, el reto pendiente es definir estrategias para asegurar que se logre y mantenga el control del asma. En este contexto se llevó a cabo una encuesta epidemiológica cuyo objetivo fue obtener la opinión de un panel de especialistas (neumólogos y alergólogos) respecto al diagnóstico, tratamiento y seguimiento del asma no controlada.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los meses de junio y octubre de 2014 se diseñó un proceso de consulta a través de la puesta <span class="elsevierStyleItalic">online</span> de un cuestionario estructurado de 22 preguntas. Para la selección de los participantes, se utilizó un muestreo intencionado <span class="elsevierStyleItalic">(purpose sampling)</span> que consiste en seleccionar una muestra de acuerdo con el conocimiento que tiene el sujeto sobre el tema de estudio. La muestra obtenida recibe el calificativo de seudoaleatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respondieron 324 especialistas, con amplia representación geográfica; el 72,5% eran neumólogos y el 27,5% alergólogos. La edad de la mayoría estaba comprendida entre los 41-60 años. Entre el 21-40% del total de pacientes que atendían habitualmente eran asmáticos; y de ellos, la proporción de pacientes mal controlados estaba comprendida entre el 10-40%.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los procedimientos disponibles para la atención de los pacientes asmáticos, la mayoría tenían acceso a espirometría con prueba broncodilatadora (98,5%), pruebas cutáneas de alergia (95,1%), cuestionarios estandarizados de control (91,0%), medidores del flujo espiratorio máximo (90,7%) y espirometría en el momento de la consulta (86,4%). Sin embargo, solo el 35,8 y el 34,9% podían acceder a programas de educación estandarizados y recuento de células inflamatorias en esputo, respectivamente. La entrevista clásica (96,9%), la espirometría (75%) y los cuestionarios clínicos (68,8%) fueron las pruebas más utilizadas para establecer el control del asma.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En opinión de los participantes, son diversos los motivos por los cuales los pacientes tienen un asma mal controlada; entre los más frecuentes se encuentra un tratamiento insuficiente de mantenimiento y un mal cumplimiento del tratamiento. Entre los factores responsables de la mala adherencia terapéutica destaca, según el 80%, una educación escasa del paciente respecto a su enfermedad. Otros factores como la preocupación por la aparición de efectos adversos, la percepción de falta de eficacia de las medicaciones y las mejorías parciales de los síntomas, fueron calificadas como importantes por alrededor del 50% de los especialistas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 de las preguntas del cuestionario se abordó el manejo de fármacos en situaciones de práctica clínica. La primera hacía referencia al modo de actuación ante un paciente que con una combinación de agonista β2-adrenérgico de acción larga (LABA) y glucocorticoide inhalado (GCI) a dosis altas no alcanzaba el control. La opción mayoritariamente indicada fue la de «añadir montelukast» (67%), seguida por la de «añadir tiotropio» (35,8%). Menos frecuentemente se acostumbra a cambiar la combinación por otra con diferentes fármacos (14,5%), a incrementar aún más la dosis del GCI en otro inhalador independiente (19,1%) o «añadir omalizumab» (11,7%). La opción «añadir teofilina» fue la menos empleada (2,8%). La segunda pregunta se refería a la actuación ante un paciente en tratamiento con la misma combinación anterior que alcanzaba y mantenía el control. La mayoría (67,3%) prefería descender la dosis del GCI, manteniendo el LABA.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, y con relación al tratamiento actual del asma, alrededor de 2 tercios de los especialistas participantes estaban «totalmente de acuerdo» con la siguientes afirmaciones: «Muchos pacientes están sobretratados porque no se hace una evaluación ajustada de las verdaderas necesidades terapéuticas», «En un porcentaje elevado de pacientes con asma no se plantea la reducción del tratamiento una vez alcanzado el control», y «Cierto número de pacientes no consiguen controlar su asma porque no se tiene en cuenta los posibles desencadenantes y factores agravantes».</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría (83%) consideraba que se precisan nuevos tratamientos para el asma. Avanzar en el desarrollo de marcadores biológicos y desarrollar nuevas terapias, que reviertan los cambios estructurales en las vías respiratorias, deberían ser aspectos prioritarios según el 88,6 y el 85,2% de los consultados.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación al seguimiento de los pacientes con asma mal controlada, son varios los factores relevantes a tener en cuenta en cada visita. Los más destacados fueron la mala adherencia al tratamiento (89,5%), una técnica de inhalación deficiente (78,4%) y la educación insuficiente (76,2%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, las principales dificultades que afrontaban los encuestados en el seguimiento de estos pacientes fueron: eliminar la medicación de rescate, mantener una función pulmonar próxima a la normalidad y eliminar las limitaciones que presentan los pacientes para la realización de las actividades cotidianas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, en opinión de los participantes en la encuesta, el porcentaje de pacientes con asma no controlada en consultas especializadas es aún significativo. La principal causa de ese mal control está relacionada con la mala adherencia al tratamiento y esta, a su vez, se debe a la poca educación del paciente con relación al asma. Por todo ello, la evaluación sistemática de la adherencia al tratamiento, la instauración de programas de educación y autocuidado, y la utilización de nuevos fármacos incorporados al arsenal terapéutico, deben ser algunas de las medidas a implantar para mejorar el control del asma.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones del estudio conviene destacar que al tratarse de una consulta que refleja la práctica clínica, no se concretó el concepto de asma mal controlada, por lo que las opiniones pueden referirse a pacientes con perfiles distintos de mal control.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigación ha contado con el soporte de laboratorios Boehringer.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xack264409" "titulo" => "Agradecimientos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1750 "Ancho" => 2724 "Tamanyo" => 341308 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores responsables del mal control del asma.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for severe uncontrolled asthma [Article in English, Spanish]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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