REVISIÓN
La ecografía en el diagnóstico de la hiperuricemia asintomática y la gota
Ultrasound in the diagnosis of asymptomatic hyperuricaemia and gout
J. García Puiga,
, L. Beltrána, C. Mejía Chewa, R. Torresb, D. Tebar Márquezc, A. Pose Reinod
Autor para correspondencia
a Unidad Metabólico-Vascular, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Servicio de Bioquímica Clínica, Instituto de Investigación Sanitaria, Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ, Madrid, España
c Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
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(A) Obtaining an ultrasound longitudinal image of the femoral cartilage. (B) Healthy patient; the lower line corresponds to the cortical bone touching the hyaline cartilage. The upper line corresponds to the surface of the hyaline cartilage exposed to the synovial liquid. (C) Double contour sign in the patient with asymptomatic hyperuricemia described in <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Table 2</a>. The upper hyperechoic line is due to the MUS deposit on the hyaline cartilage. (D) Ultrasound longitudinal image of the first metatarsophalangeal joint in the patient with gout, apparently not tophaceous, described in <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Table 2</a>. (E) Irregular hyperechoic line (arrows) corresponding to the cortical bone. A hyperechoic cloudy area (line of points) can be observed and is due to the MUS deposit (tophus). An anechoic surrounding halo (points of arrows) can be observed. 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B) Sujeto sano; la línea inferior corresponde a la cortical ósea en contacto con el cartílago hialino. La línea superior corresponde a la superficie del cartílago hialino expuesta al líquido sinovial. C) Signo del doble contorno en el paciente con hiperuricemia asintomática descrito en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. La línea hiperecoica superior se debe al depósito de UMS sobre el cartílago hialino. D) Imagen longitudinal ecográfica de la primera articulación metatarsofalángica en el paciente con gota, aparentemente no tofácea, descrito en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. E) Línea hiperecoica irregular (flechas) que corresponde a la cortical ósea. Se aprecia un área hiperecoica («hyperechoic cloudy area», línea de puntos) debida al depósito de UMS (tofo). Sobre esta área se aprecia un halo circundante anecoico (puntas de flechas). F) Señal doppler («árbol de Navidad») sugestiva de respuesta inflamatoria importante.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperuricemia es el aumento de la concentración sérica de urato monosódico (UMS) (ácido úrico). La gota es secundaria a la respuesta inflamatoria que suscita el depósito de UMS en los tejidos. La gota es la artropatía inflamatoria más frecuente en la población general. La prevalencia de hiperuricemia y de gota aumentan con la edad y dependen de la población objeto de estudio. En la población general del área de Madrid la prevalencia de hiperuricemia (>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) es del 11,3% (intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 8,3-13,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los sujetos con hiperuricemia mostraron una prevalencia de síndrome metabólico del 53,1 frente al 24,4% de los pacientes con normouricemia (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las concentraciones séricas de UMS se relacionaron de forma significativa con todos los componentes del síndrome metabólico (obesidad, presión arterial, descenso de HDL, aumento de triglicéridos y de glucosa), pero la relación directa más intensa fue con el perímetro abdominal (r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,455; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de gota alcanza el 7% en los hombres de más de 75 años y el 3% en las mujeres de más de 85 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se ha estimado que los años de vida con discapacidad atribuibles a la gota se habían incrementado de 76.000 (IC 95%: 48-112) en 1990 a 114.000 (IC 95%: 72-167) en el año 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este aumento de la prevalencia de hiperuricemia y gota puede estar relacionada con la epidemia de sobrepeso y obesidad de los países desarrollados y con las modificaciones dietéticas tendentes a un mayor consumo de alimentos ricos en purinas, bebidas con alcohol (cerveza) y refrescos edulcorados con fructosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En la mayoría de los enfermos, el aumento de la concentración sérica de UMS se debe a una disminución de la excreción renal de ácido úrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> que, en muchos casos, está determinada por un aumento o disminución de la funcionalidad de ciertos transportadores renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> e intestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La hiperuricemia no solo conlleva un mayor riesgo de gota, también se ha asociado a enfermedades cardiacas, renales, y puede ser expresión de una arteriosclerosis generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Desde hace años, se han descrito importantes variaciones circadianas de las concentraciones de UMS en sangre, opuestas a las modificaciones circadianas del óxido nítrico. Esto podría tener no solo relevancia en la fisiopatología de las enfermedades relacionadas, sino implicaciones cronoterapéuticas en el manejo de las enfermedades asociadas a la hiperuricemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Parece, pues, oportuno conocer la fase o estadio en que puede hallarse un determinado paciente con hiperuricemia o gota, en toda su extensión.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Estadios clínicos de la hiperuricemia y la gota</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda enfermedad discurre por diversos estadios evolutivos; de ahí la diversidad de manifestaciones clínicas. La expresión clínica más típica de la gota es una crisis inflamatoria aguda (<24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) que compromete a la primera articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie (podagra)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La presentación inicial puede afectar a otras articulaciones como antepié, tobillos, rodillas, codos, muñecas, metacarpofalángicas o interfalángicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La patogenia del proceso inflamatorio reside en la fagocitosis de los cristales de UMS, depositados en las articulaciones («microtofos»), que pueden permanecer asintomáticos durante muchos años.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas técnicas de imagen han demostrado que muchos pacientes con hiperuricemia asintomática (ecografia, tomografía computarizada de doble energía) o con gota (radiografía simple, tomografía computarizada o tomografía computarizada de doble energía, resonancia nuclear magnética, ecografía), aparentemente no tofácea, presentan depósitos de UMS («microtofos»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía, por ser una prueba de imagen muy accesible en la práctica clínica, es la que más se ha estudiado en este contexto. Los hallazgos derivan de la presencia de depósitos de UMS en el tejido subcutáneo y en las zonas intra- y periarticulares (cartílagos, tendones, ligamentos y bursas). Existen 2 hallazgos específicos de los depósitos de UMS: 1) el realce de ecogenicidad del margen condrosinovial del cartílago, independientemente del ángulo de insonación (signo del doble contorno) y 2) la presencia de agregados hiperecogénicos, los cuales, a su vez, pueden tener 3 formas de presentación: puntos hiperecogénicos (<1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) dentro de un derrame articular, «áreas algodonosas» (<1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) homogéneas sin sombra acústica posterior y tofos de mayor tamaño, heterogéneos, con calcificaciones y sombra acústica posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples estudios han investigado las áreas en las que se debe realizar la ecografía para obtener la mejor sensibilidad y especificidad en la detección de depósitos de UMS. Naredo et al. demostraron que es con la exploración de 12 áreas anatómicas con la que la sensibilidad y especificidad son mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Sin embargo, una exploración tan larga puede resultar difícil de incorporar a la práctica clínica habitual. Más práctico es el abordaje propuesto por Peitado et al., sobre la exploración bilateral de rodillas y metatarsofalángicas, que permite detectar signos ecográficos de gota en el 97% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este conocimiento generado por la ecografía ha permitido proponer una nueva clasificación de la hiperuricemia y la gota en 4 estadios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Como se desarrolla a continuación, la información que ofrece la ecografía puede suponer una revolución conceptual para el diagnóstico y tratamiento de la hiperuricemia y la gota.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hiperuricemia asintomática: ¿una entidad benigna?</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperuricemia asintomática se asocia con frecuencia a trastornos que aumentan el riesgo vascular (obesidad, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, síndrome metabólico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y también se ha postulado como factor de riesgo vascular independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Con independencia de su etiopatogenia, la hiperuricemia asintomática se considera una entidad benigna que solo ocasionalmente evoluciona a gota. La probabilidad de que esto suceda es proporcional a la concentración sérica de UMS y a su tiempo de evolución. Cuando la uricemia es ≥10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL se produce gota, al cabo de 5 años, en cerca del 50% de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Las guías europeas y americanas no recomiendan el tratamiento hipouricemiante en sujetos con hiperuricemia asintomática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21–24</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace años propusimos la hipótesis de que una uricemia elevada (≥7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, límite de solubilidad en suero) de forma prolongada podría producir cristales de UMS e inflamación subsiguiente. Documentamos por primera vez que 1/3 de los enfermos con hiperuricemia asintomática presentan depósitos silentes de UMS («microtofos») y que un 25% de estos enfermos muestran signos ecográficos de inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, caso de hiperuricemia asintomática) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Posteriormente, 3 estudios adicionales en pacientes con hiperuricemia asintomática prolongada (≥2 años) han confirmado que el 34-42% presentan depósitos de UMS y el 24% inflamación en el estudio doppler<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26–28</span></a>. Finalmente, un estudio reciente ha observado que la presencia de depósitos de UMS por ecografía en pacientes con hiperuricemia asintomática se asocia con un mayor grado de calcificación coronaria e indica que dicho hallazgo se debe a la inflamación mediada por los depósitos de cristales de UMS. Una explicación plausible, pero todavía sin confirmación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas observaciones promueven 2 importantes preguntas: a) si un sujeto con «hiperuricemia asintomática» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, A) presenta tofos en las técnicas de imagen, ¿debería ser considerado un enfermo con gota asintomática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, B)? y b) si un enfermo con hiperuricemia y tofos asintomáticos tiene signos ecográficos de inflamación (doppler), ¿debería ser tratado con fármacos hipouricemiantes?</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la respuesta a ambas preguntas es afirmativa, estaríamos ante un gran cambio de paradigma; sería conveniente efectuar ecografía articular a todo enfermo con hiperuricemia asintomática de larga evolución, como en el caso referido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Los hallazgos y el tratamiento instaurado bien podrían modificar el curso clínico de la «hiperuricemia asintomática», lo que divergería completamente de lo preconizado en la actualidad por las guías europeas y americanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21–24</span></a>. En este sentido, debemos resaltar que la indicación terapéutica aprobada por la Agencia Europea del Medicamento para febuxostat (el segundo fármaco inhibidor de la enzima xantina oxidasa comercializado, tras el alopurinol) es literalmente: «tratamiento de la hiperuricemia crónica en situaciones con depósitos de uratos», lo que posibilitaría iniciar tratamiento hipouricemiante con independencia de la constatación de crisis agudas de gota, aunque tomar dicha medida precisa de ensayos clínicos que demuestren su beneficio. La gestión de los recursos necesarios para efectuar una ecografía articular a todo paciente con hiperuricemia relevante (≥8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) durante un tiempo dilatado (p. ej. ≥2 años) es aceptable, ya que una versión abreviada de esta exploración puede realizarse en menos de 10 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. No obstante, es necesario realizar estudios prospectivos para contestar a estas preguntas.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Gota: ¿tofácea o no tofácea?</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los clínicos sabemos bien que las manifestaciones de las enfermedades dependen, en gran medida, de la sagacidad del observador y de la disponibilidad de pruebas complementarias. En una revisión de 14 estudios, cerca de la mitad de los enfermos con gota presentaban tofos cuando fueron examinados con ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Por tanto, el diagnóstico clínico de «gota no tofácea» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, C), hoy en día, es cuestionable si no se realiza una ecografía. ¿Qué supondría implantar el examen ecográfico de rodillas y articulaciones metatarsofalángicas a todo paciente con gota? Mencionaremos 2 beneficios aparentes: 1) modificaría la clasificación (un paciente con gota no tofácea sería reclasificado en el grupo de gota tofácea [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, C pasaría a D]) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, caso clínico de gota) y 2) en los pacientes con depósitos de uratos el tratamiento hipouricemiante se modularía en 2 aspectos. Por un lado, procuraríamos matener una uricemia inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, para conseguir una completa reabsorción de los tofos lo antes posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Incluso a los 2 años de haber iniciado el tratamiento hipouricemiante muchos enfermos con gota presentan tofos y signos de inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Por otro lado, el hallazgo de tofos y signos de inflamación obliga a que al tratamiento hipouricemiante se añada la profilaxis adecuada para prevenir crisis de inflamación aguda, supuestamente desencadenadas por la reabsorción de los cristales de urato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Cuando se detectan tofos, el seguimiento ecográfico permitiría conocer su evolución y establecer la intensidad del tratamiento hipouricemiante, las concentraciones de uricemia más aconsejables y si es o no pertinente mantener un tratamiento profiláctico mientras haya tofos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. La disponibilidad actual de la ecografía hace prever que en no mucho tiempo podremos disponer de los estudios necesarios para verificar estos posibles «aparentes beneficios» derivados de su empleo sistemático.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reflexión final: las técnicas de imagen pueden ayudar a una mejor clasificación clínica de la hiperuricemia asintomática y la gota, y tal vez a un tratamiento más racional, pero nunca sustituirán el buen juicio clínico y el tratamiento individualizado. En esto consiste el arte de la MedicinSa.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo es fruto del proyecto de investigación «La ecografía del internista», Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital Universitario La Paz, FIBHULP, PI 1471, y ha sido posible gracias al FIS (15/01000) y a la Mutua Madrileña.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Unidad Metabólico-Vascular del Hospital Universitario La Paz está desarrollando un programa educativo basado en la enseñanza práctica de la ecografía clínica para médicos internistas que está siendo financiado por Laboratorios Menarini.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres750261" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec753011" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres750262" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec753010" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Estadios clínicos de la hiperuricemia y la gota" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Hiperuricemia asintomática: ¿una entidad benigna?" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Gota: ¿tofácea o no tofácea?" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-03-18" "fechaAceptado" => "2016-05-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec753011" "palabras" => array:4 [ 0 => "Gota" 1 => "Hiperuricemia" 2 => "Signo del doble contorno" 3 => "Tofos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec753010" "palabras" => array:4 [ 0 => "Gout" 1 => "Hyperuricaemia" 2 => "Double contour sign" 3 => "Tophi" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El aumento de la concentración sérica de uratos (hiperuricemia, mayor o igual a 7,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) ocasiona cristales que promueven inflamación y lesión articular. La ecografía puede poner de manifiesto estos depósitos de urato. Su presencia obliga a considerar que un paciente con hiperuricemia en realidad padece gota asintomática, y que un enfermo con gota sin tofos subcutáneos puede tener gota tofácea. La información que ofrece la ecografía (signo del «doble contorno» y de concreciones hiperecogénicas simulando nubes) posibilita una clasificación de la hiperuricemia y de la gota más precisas. Además, esta información puede dar lugar a modificaciones relevantes en cuanto al proceder diagnóstico y terapéutico en los enfermos con hiperuricemia y gota.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The increase in serum urate concentrations (hyperuricaemia, ≥7.0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) creates crystals, which promote inflammation and joint lesions. Ultrasonography can reveal these urate deposits. The presence of crystals suggests that a patient with hyperuricaemia is actually experiencing asymptomatic gout, and that a patient with gout without subcutaneous tophi could experience tophaceous gout. The information offered by ultrasound (double contour sign and hyperechoic concretions mimicking clouds) enables a more specific classification of hyperuricaemia and gout. Additionally, this information can lead to relevant changes in terms of the diagnosis and therapeutic approach for patients with hyperuricaemia and gout.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 821 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 160591 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales hallazgos ecográficos indicativos del depósito de urato monosódico (UMS) en los pacientes referidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Obtención de una imagen longitudinal ecográfica del cartílago femoral. B) Sujeto sano; la línea inferior corresponde a la cortical ósea en contacto con el cartílago hialino. La línea superior corresponde a la superficie del cartílago hialino expuesta al líquido sinovial. C) Signo del doble contorno en el paciente con hiperuricemia asintomática descrito en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. La línea hiperecoica superior se debe al depósito de UMS sobre el cartílago hialino. D) Imagen longitudinal ecográfica de la primera articulación metatarsofalángica en el paciente con gota, aparentemente no tofácea, descrito en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. E) Línea hiperecoica irregular (flechas) que corresponde a la cortical ósea. Se aprecia un área hiperecoica («hyperechoic cloudy area», línea de puntos) debida al depósito de UMS (tofo). Sobre esta área se aprecia un halo circundante anecoico (puntas de flechas). F) Señal doppler («árbol de Navidad») sugestiva de respuesta inflamatoria importante.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hiperuricemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A. Pacientes con aumento de la concentración sérica de uratos, sin evidencia ecográfica de depósitos de urato monosódico (p. ej. insuficiencia cardiaca, síndrome metabólico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B. Pacientes con aumento de la concentración sérica de uratos y evidencia ecográfica de depósitos de urato monosódico (p. ej. mismos enfermos de A, con «microtofos») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Gota</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C. 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Fue diagnosticado de hipotiroidismo no autoinmune y tratado con terapia sustitutiva hasta alcanzar la normofunción tiroidea. Durante los 7 años siguientes sus niveles de uratos oscilaron entre 7,7 y 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (media de 21 determinaciones, 9,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL). Nunca tuvo dolor articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hallazgo ecográfico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En la ecografía articular de rodillas se detecta el «signo del doble contorno» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la articulación metatarsofalángica del pie derecho se evidencian depósitos tofáceos con signo doppler positivo; ambos signos inequívocos de depósitos de urato monosódico (tofos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Perspectivas</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">¿Debería ser diagnosticado de «hiperuricemia asintomática» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, A) o más bien el diagnóstico correcto debería ser el de gota asintomática/gota tofácea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, B o D)? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Deberíamos iniciar tratamiento hipouricemiante para reducir los depósitos de uratos y la inflamación, considerando que solo tiene 31 años y que su expectativa de vida en nuestro medio es de unos 50 años adicionales? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Cuál debería ser el objetivo terapéutico, uricemia <5 o <6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Durante cuánto tiempo deberíamos mantener profilaxis para evitar una crisis de artritis gotosa aguda? ¿Hasta conseguir el objetivo de uricemia establecido o hasta que desaparezcan los depósitos de uratos en la ecografía de seguimiento? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1239688.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gota</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingeniero de minas de 65 años diagnosticado de obesidad, hipertensión arterial sistólica aislada con hipertrofia ventricular izquierda moderada y oligoalbuminuria, 2 ictus lacunares sin secuelas neurológicas, síndrome de apnea obstructiva durante el sueño (SAOS) y síndrome metabólico (HDL normal). 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